文件类型：DOC/Microsoft Word 文件大小：字节
先天性心脏病贫困患者医疗救助活动申请表
先天性心脏病贫困患者医疗救助活动申请表
患者情况登记表
姓名
性 别
出生日期
年 月 日
民 族
户口所在地
省(市) 市(县)
身份证号
病情诊断
单纯室间隔缺损(VSD),房间隔缺损(ASD),动脉导管未闭(PDA),或肺动脉瓣狭窄
家庭所在地区情况
家庭年总收入
家庭人口
家庭劳动力人口
当地人均年收入
家庭所在地区居委会或乡(镇)政府
负责人
电话/手机
申请人的户口或身份证明粘贴处:
申报日期: 年 月 日
附件一 经济状况证明
申请人家庭经济收入状况证明:
上一年度全年经济收入状况
全年固定收入
其他收入
说明
父亲
母亲
其他有经济收入的家庭成员
合计
本年度当前经济收入状况
月平均固定收入
其他收入
说明
父亲
母亲
其他有经济收入的家庭成员
合计
单位,乡(镇)政府或街道居民委员会盖章
年 月 日
附件二 术后小结
手术医疗报告:
术后回访报告:
注:术后回访一般安排在手术出院六个月之后
中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部
先心病医疗救助申请表
——————————————————————————————————
救助咨询热线: 5301106(威海市红十字会)
404医院心内科:地址:威海市宝泉路8号404医院住院部5楼
5344104,5344047(科室电话).
13646317707(穆瑞斌主任) 13806316653(陆冬良副主任)
电子信箱:muruibinhe@163.com 邮编:264200
先天性心脏病贫困患者医疗救助申请表
395105
·上一篇：先天性婴儿鱼鳞病护理
·下一篇：孙子患有先天性心脏病
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民 族
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病情诊断
单纯室间隔缺损(VSD),房间隔缺损(ASD),动脉导管未闭(PDA),或肺动脉瓣狭窄
家庭所在地区情况
家庭年总收入
家庭人口
家庭劳动力人口
当地人均年收入
家庭所在地区居委会或乡(镇)政府
负责人
电话/手机
申请人的户口或身份证明粘贴处:
申报日期: 年 月 日
附件一 经济状况证明
申请人家庭经济收入状况证明:
上一年度全年经济收入状况
全年固定收入
其他收入
说明
父亲
母亲
其他有经济收入的家庭成员
合计
本年度当前经济收入状况
月平均固定收入
其他收入
说明
父亲
母亲
其他有经济收入的家庭成员
合计
单位,乡(镇)政府或街道居民委员会盖章
年 月 日
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手术医疗报告:
术后回访报告:
注:术后回访一般安排在手术出院六个月之后
中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部
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救助咨询热线: 5301106(威海市红十字会)
404医院心内科:地址:威海市宝泉路8号404医院住院部5楼
5344104,5344047(科室电话).
13646317707(穆瑞斌主任) 13806316653(陆冬良副主任)
电子信箱:muruibinhe@163.com 邮编:264200
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