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通路流量可预测透析人工内瘘的血栓形成通路流量可预测透析人工内瘘的血栓形成
Graft flow as a predictor of thrombosis in hemodialysis grafts
Peter J. Bosman, Frans T.J. Boereboom, Bert C. Eikelboom, Hein A. Koomans, and Peter J. Blankestijn
Departments of Nephrology and Vascular Surgery, University Hospital Utrecht, The Netherlands.
背景知识:我们主要通过测量静脉壶压来判断通路是否存在静脉狭窄,从而减少人工内瘘的血栓发生率.这个研究的目的是评估使用超声稀释技术测量人工内瘘流量是否有助于我们辨识有血栓形成风险的患者.
方法:我们测量了50位建有人工内瘘患者的内瘘流量和静脉壶压,测量时透析机的血流量均设定在200ml/min.这些血流量测量结果既不用于患者的筛选也不用于诊断或治疗过程.所有的血栓事件和(放射科或外科的)干预措施都登记在册.
结果:50位患者中,通路流量≤600ml/min的有13位,中位随访时间为22天;通路流量>600ml/min的有37位,中位随访时间为76天,累积随访时间为17个病人年(patient-years).有17位患者实施了干预措施,18位患者发生了血栓.血流量600ml/min的患者相比(N=37;比率为7.2;95%置信区间为2.84到18.24, P<0.001),前者的血栓形成率高于后者.在血流量测定开始的两个月内,血流量600ml/min的患者中有5个实施了干预措施.在剩下的32名患者中只有2名发生了自发性血栓.值得注意的是没有发现静脉壶压在人工内瘘血流量>或135到140mmHg),透析机的血流量不能保持在规定范围(200到300ml/min)或是对人工内瘘进针出现困难.通常诊断后紧接着就是放射科或外科干预.在这个研究中,我们还使用了超声稀释技术,测量了这50个病人的通路血流量并加以记录.这些通路血流量测量结果并没有明确应用于诊断或是筛选病人进行治疗或干预.
在开始测量通路血流量之后,人工内瘘被密切观察并且所有的血栓相关事件和干预措施都有记录.接下来就是至少两个月的随访观察期,直到发生血栓事件或是实施干预措施为止.选择两个月是原因是这一时期被认为是临床可反复对人工内瘘进行通路血流量测量的合理时间段.资料收集是由一位不参与临床诊断过程的调查员来完成的.
测量方法
我们使用人工内瘘流量测量设备是Transonic血液透析监护仪(Transonic Systems Inc. Ithaca, NY, USA).这项技术的理论背景,法律认证和体内认证在以前的论文[18,19]中已有详细描述.每位患者在一次透析期间进行五次单独的血流量测量,最后取其平均值作为血流量测定值.所有测量都是在透析机的血流量设定在200ml/min的情况下进行的.为了避免在测量期间出现血液浓缩现象,在开始测量前三分钟就要关闭超滤.
接下来Gambro AK100透析机会显示静脉压力测量值,配套使用的是标准Gambro导管设备和两个15G×25mm的穿刺针.这一设备的数字显示屏上能实时显示循环的静脉壶压(VP),便于监测.在透析机的血流量设定在200ml/min的情况下进行静脉压测量.取显示屏上10次连续读数的测量平均值.所有测量都以标准方式进行,使通路处于静脉壶的水平.流量和压力测量都在同一透析过程的前30分钟内完成.
资料分析
过去已发表的使用超声稀释法或其他方法测量通路血流量的文献提示:当血流量在600到800ml/min以下时,人工内瘘就有发生血栓的危险.因此,本研究我们把600ml/min和800ml/min定为阈值水平.患者如在研究过程中发生栓塞则研究中止.在随访观察结束前没有发生血栓的人工内瘘所占的比例为通路开发率.这个研究的主要兴趣是集中在血栓形成上.那些实施过选择性干预措施的患者还要接受检查.然后计算血栓形成前的通路开放率并按阈值水平进行分组比较.血栓形成率和实施干预率均以件/病人年(patient-years)为单位进行计算.
通路开放率用Kaplan Meier分析法进行计算.通路开放率的差别性检验使用的是对数等级检验.血栓形成率和实施干预率之间的差别用泊松回归来分析.Mann-Whitney U-检验被用来比较两不相关组群间的变量分布.P值<0.05时认为结果有显著的统计学意义.除非另有规定,结果一律表达为均数±标准差的形式.
结果
所用患者(其中有14位男性)在都使用前臂人工内瘘(19个使用聚四氟乙烯人工内瘘和31个使用同种异体静脉),主要在肱动脉与头静脉之间作袢式搭桥,其中有3例患者作挠动脉与头静脉的直桥或搭桥.
平均人工内瘘血流量是967±584ml/min(范围从89到2745,中位数813 ml/min),平均VP200是116±31mmHg(范围从57到203,中位数116 mmHg).PTFE及静脉人工内瘘的静脉压力和血流量的测量结果都显示并无显著的统计学差异.累计随访观察期为17个病人年(patient-years).共有13位患者实施了放射科干预,4位患者实施了外科干预.13例放射科干预过程中有12例进行静脉吻合术中的血管成形术,还有一例进行上臂静脉狭窄的血管成形术.有三例在静脉套管进针位点上游的狭窄也得到了治疗.四例外科干预过程分别是两例静脉吻合术中的血管成形术,一例动脉吻合术和一例动脉瘤切除术合并动脉吻合矫正.这些患者有13位伴有高静脉压力,余下的患者或者有套管插入困难或者难以获得足够的血流量进行透析.有18位患者发生了血栓.
以600ml/min作为分组阈值计算血栓形成前的通路开放率和相关风险.血流量600ml/min的患者相比(N=37),尽管低流量组有更高的干预率,但其通路开放率要低于高流量组(P<0.001;图1).血流量<600ml/min的患者其血栓发生比率为7.2(95%的置信区间是2.84到18.24,P<0.001).当以800ml/min为分组阈值时,血流量800ml/min的患者(N=28),但是这一差别在统计学上意义不显著(P=0.06).血流量<800ml/min的患者血栓发生的比率是2.15(95%的置信区间是0.85到5.44,P<0.11).因此我们下一步的分析使用600ml/min作为分组阈值.
图1:在通路发生栓塞前流量600ml/min(实线)的患者的通路开放率和相关风险度比较
人工内瘘流量600ml/min的患者有37位,其平均通路血流量是1192±511 ml/min,平均VP200是114±29 mmHg(图2).与流量600ml/min
P值
随访(年数)
1.7
15.3
总人数
13
37
无干预或栓塞人数
0
15
干预
5
12
栓塞
8
10
发生率(事件/人/年)
干预事件
2.9
0.9
0.012
栓塞事件
4.7
0.7
<0.001
血流量监测开始后两个月这段时间是临床上可行的通路血流量重复测量的合理时段.所以我们监测该时段内发生的栓塞或治疗的情况.13个血流量600ml/min的37名患者中有5名实施了干预.在剩下的32名患者中有2个发生了自发性血栓.因此,37名患者有19%或者实施干预或者发生自发性血栓.两例发生血栓的患者既没能通过VP200测量值的不断升高得到预报也没有伴随人工内瘘的低血流量(图2,箭头所指).
发生自发性血栓的8个病人中,有6个 (75%)因通路血流量<600ml/min得到辨识.在这8个病人中有两个出现高的VP200测量值,但是在实施干预前就发生了血栓.6个病人的VP200测量值<135到140mmHg(图.2B).
讨论
这个研究得出的主要结论是VP200测量值正常的患者仍然有很大一部分有发生人工内瘘血栓的危险.而这些病人往往可以通过人工内瘘的低血流量得到辨识.
在人工内瘘内直接测量或是由透析机测量静脉压力来评价通路情况已经被广泛推崇.实际上有两个研究都表明用VP200或是透析机0血流量时的静脉压力值筛选出来的病人一般都伴有静脉流出道狭窄.更重要的是这两个研究结果都显示当被筛选出来的病人进行血管造影并治疗狭窄后,患者的血栓发生率确能减少.
在最近的横断面研究中,我们证实了有静脉流出道狭窄的患者比没有狭窄的患者的平均静脉压力更高.但是我们也发现两组的静脉压力测量值差异并不是很明显而且VP200和人工内瘘自然流量之间没有相互关系.换句话说就是高静脉压力未必伴随有人工内瘘低血流量,而一些研究发现低血流量意味着即将发生血栓.此外,我们也发现并非所有低血流量的人工内瘘都显示有高静脉压力.有动脉流入道或者人工内瘘中段狭窄的患者以及整个动脉供血系统都处于功能不良状态的患者是很可能逃过静脉压力测量筛选的.基于以上考虑,我们这样假设:有发生血栓危险而又无法通过静脉压力测量辨别的病人可以使用通路血流量测量来识别.现在实验的结果强烈提示上面这个假设实属正确.诚然,我们不能排除这种可能:如果我们使用的是三次或多次连续治疗后的VP200测量值,其诊断价值可能会增加.
人工内瘘血栓尤其多发于血流量<600ml/min的患者.研究发现这个低流量组有更高的血栓人年发生率.此外还发现这些血栓事件多发于通路血流测量的早期.在通路流量测量开始的两个月内,有4个血流量600ml/min的那组32名未治疗的患者中只有2例发生了人工内瘘血栓.这就提示在辨识有血栓危险的患者方面通路血流量测定确有临床价值.因此,我们相信定期的人工内瘘流量评估,例如说每两个月测量一次,能够帮助我们降低血栓发生率.
根据现在的资料,还不可能给出使用人工内瘘流量测量来进行人工内瘘的监测的最佳方法.应该考虑到没有干预的流量<600ml/min的九个病人中有三个(33%)没有发生自发性血栓.其次,发生自发性血栓的八个患者中有两个不能通过人工内瘘血流量<600ml/min得到预测.但不管怎样,如何进一步通过人工内瘘流量测定带来更多的益处都是值得研究的课题.可以相信的是当这项测量和VP200联合应用而不是VP200单独应用时,对通路血栓的预测价值将会增加.作为一种选择,我们可以考虑更频繁的进行人工内瘘流量测量,但是这也许不比反复的VP200测量更有价值,毕竟VP200测量值可以在每次透析过程中轻松获取.所以以后的研究要解决的就是这个问题.
总的来说现在的资料表明使用超声稀释技术的血流量测量在筛选有发生血栓危险的患者方面有辅助的临床价值.更进一步的研究需要界定出人工内瘘血流量测量用于监测透析人工内瘘时的最佳频率和有效价值.
鸣谢:
本研究由Dutch Kidney Foundation支持(C94-1356).
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Graft flow as a predictor of thrombosis in hemodialysis grafts
Peter J. Bosman, Frans T.J. Boereboom, Bert C. Eikelboom, Hein A. Koomans, and Peter J. Blankestijn
Departments of Nephrology and Vascular Surgery, University Hospital Utrecht, The Netherlands.
背景知识:我们主要通过测量静脉壶压来判断通路是否存在静脉狭窄,从而减少人工内瘘的血栓发生率.这个研究的目的是评估使用超声稀释技术测量人工内瘘流量是否有助于我们辨识有血栓形成风险的患者.
方法:我们测量了50位建有人工内瘘患者的内瘘流量和静脉壶压,测量时透析机的血流量均设定在200ml/min.这些血流量测量结果既不用于患者的筛选也不用于诊断或治疗过程.所有的血栓事件和(放射科或外科的)干预措施都登记在册.
结果:50位患者中,通路流量≤600ml/min的有13位,中位随访时间为22天;通路流量>600ml/min的有37位,中位随访时间为76天,累积随访时间为17个病人年(patient-years).有17位患者实施了干预措施,18位患者发生了血栓.血流量600ml/min的患者相比(N=37;比率为7.2;95%置信区间为2.84到18.24, P<0.001),前者的血栓形成率高于后者.在血流量测定开始的两个月内,血流量600ml/min的患者中有5个实施了干预措施.在剩下的32名患者中只有2名发生了自发性血栓.值得注意的是没有发现静脉壶压在人工内瘘血流量>或135到140mmHg),透析机的血流量不能保持在规定范围(200到300ml/min)或是对人工内瘘进针出现困难.通常诊断后紧接着就是放射科或外科干预.在这个研究中,我们还使用了超声稀释技术,测量了这50个病人的通路血流量并加以记录.这些通路血流量测量结果并没有明确应用于诊断或是筛选病人进行治疗或干预.
在开始测量通路血流量之后,人工内瘘被密切观察并且所有的血栓相关事件和干预措施都有记录.接下来就是至少两个月的随访观察期,直到发生血栓事件或是实施干预措施为止.选择两个月是原因是这一时期被认为是临床可反复对人工内瘘进行通路血流量测量的合理时间段.资料收集是由一位不参与临床诊断过程的调查员来完成的.
测量方法
我们使用人工内瘘流量测量设备是Transonic血液透析监护仪(Transonic Systems Inc. Ithaca, NY, USA).这项技术的理论背景,法律认证和体内认证在以前的论文[18,19]中已有详细描述.每位患者在一次透析期间进行五次单独的血流量测量,最后取其平均值作为血流量测定值.所有测量都是在透析机的血流量设定在200ml/min的情况下进行的.为了避免在测量期间出现血液浓缩现象,在开始测量前三分钟就要关闭超滤.
接下来Gambro AK100透析机会显示静脉压力测量值,配套使用的是标准Gambro导管设备和两个15G×25mm的穿刺针.这一设备的数字显示屏上能实时显示循环的静脉壶压(VP),便于监测.在透析机的血流量设定在200ml/min的情况下进行静脉压测量.取显示屏上10次连续读数的测量平均值.所有测量都以标准方式进行,使通路处于静脉壶的水平.流量和压力测量都在同一透析过程的前30分钟内完成.
资料分析
过去已发表的使用超声稀释法或其他方法测量通路血流量的文献提示:当血流量在600到800ml/min以下时,人工内瘘就有发生血栓的危险.因此,本研究我们把600ml/min和800ml/min定为阈值水平.患者如在研究过程中发生栓塞则研究中止.在随访观察结束前没有发生血栓的人工内瘘所占的比例为通路开发率.这个研究的主要兴趣是集中在血栓形成上.那些实施过选择性干预措施的患者还要接受检查.然后计算血栓形成前的通路开放率并按阈值水平进行分组比较.血栓形成率和实施干预率均以件/病人年(patient-years)为单位进行计算.
通路开放率用Kaplan Meier分析法进行计算.通路开放率的差别性检验使用的是对数等级检验.血栓形成率和实施干预率之间的差别用泊松回归来分析.Mann-Whitney U-检验被用来比较两不相关组群间的变量分布.P值<0.05时认为结果有显著的统计学意义.除非另有规定,结果一律表达为均数±标准差的形式.
结果
所用患者(其中有14位男性)在都使用前臂人工内瘘(19个使用聚四氟乙烯人工内瘘和31个使用同种异体静脉),主要在肱动脉与头静脉之间作袢式搭桥,其中有3例患者作挠动脉与头静脉的直桥或搭桥.
平均人工内瘘血流量是967±584ml/min(范围从89到2745,中位数813 ml/min),平均VP200是116±31mmHg(范围从57到203,中位数116 mmHg).PTFE及静脉人工内瘘的静脉压力和血流量的测量结果都显示并无显著的统计学差异.累计随访观察期为17个病人年(patient-years).共有13位患者实施了放射科干预,4位患者实施了外科干预.13例放射科干预过程中有12例进行静脉吻合术中的血管成形术,还有一例进行上臂静脉狭窄的血管成形术.有三例在静脉套管进针位点上游的狭窄也得到了治疗.四例外科干预过程分别是两例静脉吻合术中的血管成形术,一例动脉吻合术和一例动脉瘤切除术合并动脉吻合矫正.这些患者有13位伴有高静脉压力,余下的患者或者有套管插入困难或者难以获得足够的血流量进行透析.有18位患者发生了血栓.
以600ml/min作为分组阈值计算血栓形成前的通路开放率和相关风险.血流量600ml/min的患者相比(N=37),尽管低流量组有更高的干预率,但其通路开放率要低于高流量组(P<0.001;图1).血流量<600ml/min的患者其血栓发生比率为7.2(95%的置信区间是2.84到18.24,P<0.001).当以800ml/min为分组阈值时,血流量800ml/min的患者(N=28),但是这一差别在统计学上意义不显著(P=0.06).血流量<800ml/min的患者血栓发生的比率是2.15(95%的置信区间是0.85到5.44,P<0.11).因此我们下一步的分析使用600ml/min作为分组阈值.
图1:在通路发生栓塞前流量600ml/min(实线)的患者的通路开放率和相关风险度比较
人工内瘘流量600ml/min的患者有37位,其平均通路血流量是1192±511 ml/min,平均VP200是114±29 mmHg(图2).与流量600ml/min
P值
随访(年数)
1.7
15.3
总人数
13
37
无干预或栓塞人数
0
15
干预
5
12
栓塞
8
10
发生率(事件/人/年)
干预事件
2.9
0.9
0.012
栓塞事件
4.7
0.7
<0.001
血流量监测开始后两个月这段时间是临床上可行的通路血流量重复测量的合理时段.所以我们监测该时段内发生的栓塞或治疗的情况.13个血流量600ml/min的37名患者中有5名实施了干预.在剩下的32名患者中有2个发生了自发性血栓.因此,37名患者有19%或者实施干预或者发生自发性血栓.两例发生血栓的患者既没能通过VP200测量值的不断升高得到预报也没有伴随人工内瘘的低血流量(图2,箭头所指).
发生自发性血栓的8个病人中,有6个 (75%)因通路血流量<600ml/min得到辨识.在这8个病人中有两个出现高的VP200测量值,但是在实施干预前就发生了血栓.6个病人的VP200测量值<135到140mmHg(图.2B).
讨论
这个研究得出的主要结论是VP200测量值正常的患者仍然有很大一部分有发生人工内瘘血栓的危险.而这些病人往往可以通过人工内瘘的低血流量得到辨识.
在人工内瘘内直接测量或是由透析机测量静脉压力来评价通路情况已经被广泛推崇.实际上有两个研究都表明用VP200或是透析机0血流量时的静脉压力值筛选出来的病人一般都伴有静脉流出道狭窄.更重要的是这两个研究结果都显示当被筛选出来的病人进行血管造影并治疗狭窄后,患者的血栓发生率确能减少.
在最近的横断面研究中,我们证实了有静脉流出道狭窄的患者比没有狭窄的患者的平均静脉压力更高.但是我们也发现两组的静脉压力测量值差异并不是很明显而且VP200和人工内瘘自然流量之间没有相互关系.换句话说就是高静脉压力未必伴随有人工内瘘低血流量,而一些研究发现低血流量意味着即将发生血栓.此外,我们也发现并非所有低血流量的人工内瘘都显示有高静脉压力.有动脉流入道或者人工内瘘中段狭窄的患者以及整个动脉供血系统都处于功能不良状态的患者是很可能逃过静脉压力测量筛选的.基于以上考虑,我们这样假设:有发生血栓危险而又无法通过静脉压力测量辨别的病人可以使用通路血流量测量来识别.现在实验的结果强烈提示上面这个假设实属正确.诚然,我们不能排除这种可能:如果我们使用的是三次或多次连续治疗后的VP200测量值,其诊断价值可能会增加.
人工内瘘血栓尤其多发于血流量<600ml/min的患者.研究发现这个低流量组有更高的血栓人年发生率.此外还发现这些血栓事件多发于通路血流测量的早期.在通路流量测量开始的两个月内,有4个血流量600ml/min的那组32名未治疗的患者中只有2例发生了人工内瘘血栓.这就提示在辨识有血栓危险的患者方面通路血流量测定确有临床价值.因此,我们相信定期的人工内瘘流量评估,例如说每两个月测量一次,能够帮助我们降低血栓发生率.
根据现在的资料,还不可能给出使用人工内瘘流量测量来进行人工内瘘的监测的最佳方法.应该考虑到没有干预的流量<600ml/min的九个病人中有三个(33%)没有发生自发性血栓.其次,发生自发性血栓的八个患者中有两个不能通过人工内瘘血流量<600ml/min得到预测.但不管怎样,如何进一步通过人工内瘘流量测定带来更多的益处都是值得研究的课题.可以相信的是当这项测量和VP200联合应用而不是VP200单独应用时,对通路血栓的预测价值将会增加.作为一种选择,我们可以考虑更频繁的进行人工内瘘流量测量,但是这也许不比反复的VP200测量更有价值,毕竟VP200测量值可以在每次透析过程中轻松获取.所以以后的研究要解决的就是这个问题.
总的来说现在的资料表明使用超声稀释技术的血流量测量在筛选有发生血栓危险的患者方面有辅助的临床价值.更进一步的研究需要界定出人工内瘘血流量测量用于监测透析人工内瘘时的最佳频率和有效价值.
鸣谢:
本研究由Dutch Kidney Foundation支持(C94-1356).
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