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先天性马蹄内翻足治疗进展 综 述
先天性马蹄内翻足治疗进展
何 荣综述 张德文审校
中图分类号 R682. 16 文献标识码 A 文章编号 1005 - 8478(2003)17 - 1204 - 02
作者单位:重庆医科大学儿童医院骨外科, 400014
作者简介:何荣(19722),男,四川绵阳人,在读硕士.研究方向:先
天畸形.电话:(023)63632756×3615 .
先天性马蹄内翻足(Congenital Clubfoot ,CCF)是足部常见
的一种先天性畸形,其发病率占1‰.男孩约为女孩的两倍,
单侧略多于双侧.以前足内收,足内翻,跖屈和马蹄足为特征.
可孤立存在,也可和其他畸形,如染色体异常,脑瘫,脊柱裂,
关节挛缩症等同时存在.
现在认为在胎龄9～10周时,继发于一种自发"旋转-抬
升"机制的缺陷.可能是基因,神经,肌肉,环境和毒素等因素
影响了胚胎的发育.解剖和病理研究发现"跟骨前足阻滞,距
舟关节双属"现象,认为畸形主要是由距,舟,跟骨血运减少导
致发育受限引起 1 .有人用灌注法证明CCF有胫前动脉发育
不良或缺如.吉士俊 2 等用镀银法对小腿肌肉运动神经支配
进行观察,发现胫前肌,腓肠肌和腓骨肌运动神经支配均有异
常,提出CCF可能是一种神经源性疾病.还有人沉淀挛缩组
织进行培养,用中和抗体法测得生长因子转化生长因子β和
血小板源生长因子表达受阻,可能导致CCF ,并认为可能是
一种潜在治疗方法 3 .研究很多,但原因仍未明确,临床治疗
也未有一套完整的治疗方案能广泛使用于临床,后遗畸形,矫
形遗漏和畸形复发仍是一大难题.经多年实践,总结出不少
治疗方案,不断试用,改进和完善.现综述如下:
1 非手术治疗
一般认为出生后即应手法治疗,采用轻柔的手法矫正,
用Kite矫形石膏固定,随小儿生长发育更换石膏.普遍认为
50 % ,
跗骨排列恢复或接近正常解剖位,且无严重并发症.他认为
伊氏外固定器便于调整,能够三维延长,压缩,扭转各部件间
距,从而起矫形作用.且有缓慢,持续的逐渐矫形作用,不影
响中足的发育.有延长中足的效应,且操作简便.
Rezzouk ,J 8 等人对用伊氏外固定器治疗CCF的病人进
行随访发现从疼痛,形态学,负重和穿鞋尺寸方面,优良率达
到85. 7 % ,平均6年随访无复发.此法还适于大龄,严重的
CCF病人的治疗.但有针道感染,屈趾肌紧张,屈肌紧张,矫形
后期足部疼痛,延长受限等不足,所以此法不是治疗CCF的
首选方法.
2. 2 软组织松解术
分析了病理改变,矫形专家们提出了手术矫正病变组织.
由于对足解剖和病理认识不同,形成了主要有Turco的后内,
Mckay后,中,侧和足底部松解和Simons距下松解等方法.分
述如下:
2. 2. 1 Turco后内松解术
对CCF的病理改变,认为是后内侧各种软组织挛缩所
致,早期骨改变只是继发性的位置改变,而形态大小没有改
变.提出早期手术年龄为6个月左右.最佳手术年龄1～2岁,
1～6岁也能获满意效果.
原理是彻底松解后内侧一切挛缩软组织,舟骨复位,跟
腱延长,距下松解,甚至骰骨截骨.但常不能完全松解矫正,
某些病例容易矫枉过正,常发生足趾下垂,内收残余畸形,二
次手术率高达33. 3 % ,复发率高达56 %.
2. 2. 2 Mckay的后,中,侧和足底松解术
80年代初, Mckay提出CCF的距跟关节在三个面上均有
旋转的新概念,即在矢状面上的足下垂,冠状面的跟骨内翻,
水平面的旋转.采用Cincinnati切口,进行广泛松解,切开挛
缩的关节囊,屈肌腱延长,跟腱延长,松解后,内,外侧和足底
软组织,最后克氏针固定于矫形位.
此法至今仍被广泛采用.但后遗畸形仍存在,且距骨缺
血坏死,骨化中心延迟出现或不规则,平顶距经常发生 9 .
2. 2. 3 Simons的完全距下松解术
Simons在1985年提出了完全距下松解,此法包括了后内
4021 中国矫形外科杂志 2003年9月第11卷第17期 Ort hop J Chin , Vol. 11 ,No . 17 September 2003
侧松解和传统的距舟关节侧方松解.与Mckay相似,但更完
善.最大区别不是松解结构的特殊,而是足骨的重新排列定
位以及用术中摄X线片核实矫正情况和术后很好的护理.
用Cincinnati切口,行跟腱延长,打开屈肌腱鞘,胫后肌腱
延长,韧带松解,跟骰切骨或跟骨切骨等,克氏针固定跟舟,跟
距和跟骰及足底松解,根据术中透视摄片,修复肌腱.Tuncay
C等 10 对Turco术式,Simons术式和跟距侧方松解进行了临
床比较,也得出了Simons术式是最有效方法.但容易矫枉过
正是其主要不足.
2. 2. 4 其他
Golder 4 分析提出:距骨相对于前足旋转,距骨头和颈相
对于滑车轴偏离,这些畸形导致了旋前和旋后运动,而不是
足的跖屈和仰伸.从而提出后,中,足底和侧边松解.Cahuzac
J P 15 等通过MR I分析则对CCF足解剖提出:冠状面舟骨和
骰骨中间大部错位,失状面轻微旋前,严重病例侧边半脱位,
距骨骨化中心减小,舟骨中部相对于双踝轴旋转.而Ponseti
通过组织学研究得出:跗骨形状,尺寸,关系改变;跟腱,胫后
肌腱远端增粗;踝后,中部的韧带由于严重的足底跖屈和内翻
靠在一起,距骨移位,胫舟和足底跟腱韧带增粗变短.但临床
报道均不多,具体还有待于研究.
2. 3 肌力平衡
早在1940年就有人提出用胫前肌转移治疗CCF.50年
代初,有人通过对CCF的胚胎学和解剖生理学研究,肯定了
肌力不平衡的观点.我国学者陆裕朴等根据临床病理研究结
果,认为CCF有肌力不平衡,胫前肌等内翻肌阻碍矫正,提
出早期纠正畸形,并在此基础上作胫前肌(或胫后肌)外移建
立动态肌力平衡的手术治疗方法,取得满意疗效.在此基础
上完全和部分肌腱转移,经临床证实两者并无区别.但肌力
平衡一般不作为单独治疗,常须与其它手术方法一起实施.
肌附丽点选择不当,行胫不直接,固定不牢,肌力不足,易致
矫形失败.
2. 4 截骨矫形
一般认为跟骨内翻,前足跖屈内收畸形严重,跖筋膜挛缩
明显,在10岁以上可以采用跟骨截骨作辅助矫正手段.Bary2
luk M等 11 用骰骨截骨对严重残留前足内收进行矫形,可使
95 %的病人内收获得矫正.根据临床观察,提出患儿年龄应
> 4岁,或中间楔骨骨化中心发育良好的病例是截骨矫形术
附加条件.LettsM等 12 则将之用于治疗僵硬型CCF ,认为截
骨是严重病例,僵硬型CCF矫形的有效辅助手段,根据不同
矫形需要采取不同部位和不同方式截骨,借以补充软组织松
解的不足.
2. 5 骨融合矫正
Hoke在1921年首先创用三关节融合术,后来又有各种
改良三关节融合术和距骨头大部切除,借以增加足背伸的程
度.15岁以后CCF的治疗不满意,软组织松解不能达到预期
目的或严重足下垂未经治疗者适合三关节融合术已成为大家
共识.亦常用于10～12岁残留畸形和僵硬型CCF及复发病
例或与其他矫形一起运用.Lehman WB等 13 用完全软组织松
解与跟骰骨融合治疗较大儿童CCF ,获得长期很好效果.但
融合容易影响骨的发育,所以必须考虑患儿生理特点.
综合文献,不难看出, CCF的矫形,主要根据是足的病理
改变,畸形组成,软化,松解挛缩软组织,恢复紊乱的跗骨排
列和恢复功能.形成了非手术治疗及以上不断完善的软组织
松解方法和辅以不同骨和肌手术的改良手术.但至今仍没有
能完全解决畸形复发,残留和远期疗效肯定的手术方案.并且
临床发现肌肉纤维化,肌纤维变性也易导致复发和畸形残留.
因此,人们就把矫形重点放在功能恢复上,提出了以功能恢
复评定疗效.但长期随访观察很少,阻碍了CCF最佳治疗方
法,手术类型,最佳手术介入年龄和复发畸形治疗的探讨.所
以随访非常必要,直到生长稳定,既成年以后,及时纠正,可
以巩固远期疗效 1 .矫形医生必须根据患儿不同的病理,生理
特点,畸形组成作具体分析.采取具体的方法,以期达到满意
的治疗效果.
参考文献:
〔1〕 Sering R.Congenital equinovarus clubfoot J . Acta Ort hop Belg ,
1999 ,5(2):127～53 .
〔2〕 吉士俊,陈秋,张成普,等.先天性马蹄内翻足病因学研究J .中
华小儿外科杂志,1996 ,17(2):108～111 .
〔3〕 Cat herineLi ,Quang N , William G ,et al . Potential t reat ment for club2
foot based ongrowt h factor blokadeJ . J Pediat r Ort hop ,2001 ,21 :
372～377 .
〔4〕 Yamamoto H ,Muneta T , Morita S. Nonsurgical t reat ment for con2
genital clubfoot wit h manipulation ,cast ,and modified Denis Browne
splint J . J Pediat r Ort hop ,1998 ,18(4):538～542 .
〔5〕 Van Campenhout A ,Molenaers G , Moens P , et al . Does f unctional
t reat ment reduce t he indication for surgery Call for a widely ac2
ceped rating systemJ . J Pediat r Ort hop(Br),2001 ,10(4): 315～
318 .
〔6〕 Marek N .Clinical and radiograp hic appearance of congenital talipes
quinovarus after successf ul nonoperative t reat ment J . J Pediat r Or2
t hop ,1996 ,6 :67～72 .
〔7〕 潘少川,邓京城.伊氏外固定器治疗小儿马蹄内翻足J .中华小
儿外科杂志,1996 ,17(2):112～114 .
〔8〕 Rezzouk J ,Laville J M.Long2term outcome after Ilizarov corrective
fixation for severe foot deformity J . Rev2chir2ort hop2reparat rice2
Appar2Mot ,2001 ,87(1):61～66 .
〔9〕 R J ay C ,Christop her J ,Bashore ,et al . Avascular necrosis of t he talus
after Mckay clubfoot release for idiopat hic congenital clubfoot J . J
Pediat r Ort hop ,2001 ,21(2):221～224 .
〔10〕Tuncay C ,Erdem B , Tahir O ,et al . Comparison of t he soft2tissue re2
lease met hod in idiopat hic clubfoot J . J Pediat r Ort hop , 2000 , 20 :
648～651 .
〔11〕Baryluk M ,Baryluk A , Lopata P. Residual clubfoot correction by
means of lateral cuboid resection J . Chir Narzadow Ruchu Ortop
Pol ,2001 ,66(3):269～273 .
〔12〕Lett s M ,Davidson D. The role of bilateral talectomy in t he manage2
ment of bilateral rigid clubfoot J . Am J Ort hop ,1999 ,28(2):106～
10 .
〔13〕Lehman WB ,Atar D , Bash J , et al . Result s of complete soft tissue
clubfoot release combined wit h calcaneocuboid f ussion in t he 42year to
82year agegroup following failed clubfoot release J . J Pediat r Or2
t hop(Br),1999 ,8(3):181～186 .
〔14〕Kowalczyk B ,Lejman T. Pat hologic anatomy of congenital clubfoot2
review of t he literat ure andpersonal observations J . Chir Naradow
Ruchu Ot hop Pol ,2002 ,11(2):134～138 .
〔15〕Cahuzac J P ,Navascues J , Bauninc. Assessment of t he navicular by
t hree2dimensional magnetic resonance imaging in infant foot deformi2
tiesJ . J Pediat r Ort hop(Br),2002 ,11(2):134～138 .
(收稿: 2003202226 修回: 2003203224)
5021 中国矫形外科杂志 2003年9月第11卷第17期 Ort hop J Chin , Vol. 11 ,No . 17 September 2003
395109
·上一篇：先天性梅毒致先天性肾病综合征临床分析
·下一篇：先天性马蹄内翻足不同年龄外科治疗
先天性马蹄内翻足治疗进展
何 荣综述 张德文审校
中图分类号 R682. 16 文献标识码 A 文章编号 1005 - 8478(2003)17 - 1204 - 02
作者单位:重庆医科大学儿童医院骨外科, 400014
作者简介:何荣(19722),男,四川绵阳人,在读硕士.研究方向:先
天畸形.电话:(023)63632756×3615 .
先天性马蹄内翻足(Congenital Clubfoot ,CCF)是足部常见
的一种先天性畸形,其发病率占1‰.男孩约为女孩的两倍,
单侧略多于双侧.以前足内收,足内翻,跖屈和马蹄足为特征.
可孤立存在,也可和其他畸形,如染色体异常,脑瘫,脊柱裂,
关节挛缩症等同时存在.
现在认为在胎龄9～10周时,继发于一种自发"旋转-抬
升"机制的缺陷.可能是基因,神经,肌肉,环境和毒素等因素
影响了胚胎的发育.解剖和病理研究发现"跟骨前足阻滞,距
舟关节双属"现象,认为畸形主要是由距,舟,跟骨血运减少导
致发育受限引起 1 .有人用灌注法证明CCF有胫前动脉发育
不良或缺如.吉士俊 2 等用镀银法对小腿肌肉运动神经支配
进行观察,发现胫前肌,腓肠肌和腓骨肌运动神经支配均有异
常,提出CCF可能是一种神经源性疾病.还有人沉淀挛缩组
织进行培养,用中和抗体法测得生长因子转化生长因子β和
血小板源生长因子表达受阻,可能导致CCF ,并认为可能是
一种潜在治疗方法 3 .研究很多,但原因仍未明确,临床治疗
也未有一套完整的治疗方案能广泛使用于临床,后遗畸形,矫
形遗漏和畸形复发仍是一大难题.经多年实践,总结出不少
治疗方案,不断试用,改进和完善.现综述如下:
1 非手术治疗
一般认为出生后即应手法治疗,采用轻柔的手法矫正,
用Kite矫形石膏固定,随小儿生长发育更换石膏.普遍认为
50 % ,
跗骨排列恢复或接近正常解剖位,且无严重并发症.他认为
伊氏外固定器便于调整,能够三维延长,压缩,扭转各部件间
距,从而起矫形作用.且有缓慢,持续的逐渐矫形作用,不影
响中足的发育.有延长中足的效应,且操作简便.
Rezzouk ,J 8 等人对用伊氏外固定器治疗CCF的病人进
行随访发现从疼痛,形态学,负重和穿鞋尺寸方面,优良率达
到85. 7 % ,平均6年随访无复发.此法还适于大龄,严重的
CCF病人的治疗.但有针道感染,屈趾肌紧张,屈肌紧张,矫形
后期足部疼痛,延长受限等不足,所以此法不是治疗CCF的
首选方法.
2. 2 软组织松解术
分析了病理改变,矫形专家们提出了手术矫正病变组织.
由于对足解剖和病理认识不同,形成了主要有Turco的后内,
Mckay后,中,侧和足底部松解和Simons距下松解等方法.分
述如下:
2. 2. 1 Turco后内松解术
对CCF的病理改变,认为是后内侧各种软组织挛缩所
致,早期骨改变只是继发性的位置改变,而形态大小没有改
变.提出早期手术年龄为6个月左右.最佳手术年龄1～2岁,
1～6岁也能获满意效果.
原理是彻底松解后内侧一切挛缩软组织,舟骨复位,跟
腱延长,距下松解,甚至骰骨截骨.但常不能完全松解矫正,
某些病例容易矫枉过正,常发生足趾下垂,内收残余畸形,二
次手术率高达33. 3 % ,复发率高达56 %.
2. 2. 2 Mckay的后,中,侧和足底松解术
80年代初, Mckay提出CCF的距跟关节在三个面上均有
旋转的新概念,即在矢状面上的足下垂,冠状面的跟骨内翻,
水平面的旋转.采用Cincinnati切口,进行广泛松解,切开挛
缩的关节囊,屈肌腱延长,跟腱延长,松解后,内,外侧和足底
软组织,最后克氏针固定于矫形位.
此法至今仍被广泛采用.但后遗畸形仍存在,且距骨缺
血坏死,骨化中心延迟出现或不规则,平顶距经常发生 9 .
2. 2. 3 Simons的完全距下松解术
Simons在1985年提出了完全距下松解,此法包括了后内
4021 中国矫形外科杂志 2003年9月第11卷第17期 Ort hop J Chin , Vol. 11 ,No . 17 September 2003
侧松解和传统的距舟关节侧方松解.与Mckay相似,但更完
善.最大区别不是松解结构的特殊,而是足骨的重新排列定
位以及用术中摄X线片核实矫正情况和术后很好的护理.
用Cincinnati切口,行跟腱延长,打开屈肌腱鞘,胫后肌腱
延长,韧带松解,跟骰切骨或跟骨切骨等,克氏针固定跟舟,跟
距和跟骰及足底松解,根据术中透视摄片,修复肌腱.Tuncay
C等 10 对Turco术式,Simons术式和跟距侧方松解进行了临
床比较,也得出了Simons术式是最有效方法.但容易矫枉过
正是其主要不足.
2. 2. 4 其他
Golder 4 分析提出:距骨相对于前足旋转,距骨头和颈相
对于滑车轴偏离,这些畸形导致了旋前和旋后运动,而不是
足的跖屈和仰伸.从而提出后,中,足底和侧边松解.Cahuzac
J P 15 等通过MR I分析则对CCF足解剖提出:冠状面舟骨和
骰骨中间大部错位,失状面轻微旋前,严重病例侧边半脱位,
距骨骨化中心减小,舟骨中部相对于双踝轴旋转.而Ponseti
通过组织学研究得出:跗骨形状,尺寸,关系改变;跟腱,胫后
肌腱远端增粗;踝后,中部的韧带由于严重的足底跖屈和内翻
靠在一起,距骨移位,胫舟和足底跟腱韧带增粗变短.但临床
报道均不多,具体还有待于研究.
2. 3 肌力平衡
早在1940年就有人提出用胫前肌转移治疗CCF.50年
代初,有人通过对CCF的胚胎学和解剖生理学研究,肯定了
肌力不平衡的观点.我国学者陆裕朴等根据临床病理研究结
果,认为CCF有肌力不平衡,胫前肌等内翻肌阻碍矫正,提
出早期纠正畸形,并在此基础上作胫前肌(或胫后肌)外移建
立动态肌力平衡的手术治疗方法,取得满意疗效.在此基础
上完全和部分肌腱转移,经临床证实两者并无区别.但肌力
平衡一般不作为单独治疗,常须与其它手术方法一起实施.
肌附丽点选择不当,行胫不直接,固定不牢,肌力不足,易致
矫形失败.
2. 4 截骨矫形
一般认为跟骨内翻,前足跖屈内收畸形严重,跖筋膜挛缩
明显,在10岁以上可以采用跟骨截骨作辅助矫正手段.Bary2
luk M等 11 用骰骨截骨对严重残留前足内收进行矫形,可使
95 %的病人内收获得矫正.根据临床观察,提出患儿年龄应
> 4岁,或中间楔骨骨化中心发育良好的病例是截骨矫形术
附加条件.LettsM等 12 则将之用于治疗僵硬型CCF ,认为截
骨是严重病例,僵硬型CCF矫形的有效辅助手段,根据不同
矫形需要采取不同部位和不同方式截骨,借以补充软组织松
解的不足.
2. 5 骨融合矫正
Hoke在1921年首先创用三关节融合术,后来又有各种
改良三关节融合术和距骨头大部切除,借以增加足背伸的程
度.15岁以后CCF的治疗不满意,软组织松解不能达到预期
目的或严重足下垂未经治疗者适合三关节融合术已成为大家
共识.亦常用于10～12岁残留畸形和僵硬型CCF及复发病
例或与其他矫形一起运用.Lehman WB等 13 用完全软组织松
解与跟骰骨融合治疗较大儿童CCF ,获得长期很好效果.但
融合容易影响骨的发育,所以必须考虑患儿生理特点.
综合文献,不难看出, CCF的矫形,主要根据是足的病理
改变,畸形组成,软化,松解挛缩软组织,恢复紊乱的跗骨排
列和恢复功能.形成了非手术治疗及以上不断完善的软组织
松解方法和辅以不同骨和肌手术的改良手术.但至今仍没有
能完全解决畸形复发,残留和远期疗效肯定的手术方案.并且
临床发现肌肉纤维化,肌纤维变性也易导致复发和畸形残留.
因此,人们就把矫形重点放在功能恢复上,提出了以功能恢
复评定疗效.但长期随访观察很少,阻碍了CCF最佳治疗方
法,手术类型,最佳手术介入年龄和复发畸形治疗的探讨.所
以随访非常必要,直到生长稳定,既成年以后,及时纠正,可
以巩固远期疗效 1 .矫形医生必须根据患儿不同的病理,生理
特点,畸形组成作具体分析.采取具体的方法,以期达到满意
的治疗效果.
参考文献:
〔1〕 Sering R.Congenital equinovarus clubfoot J . Acta Ort hop Belg ,
1999 ,5(2):127～53 .
〔2〕 吉士俊,陈秋,张成普,等.先天性马蹄内翻足病因学研究J .中
华小儿外科杂志,1996 ,17(2):108～111 .
〔3〕 Cat herineLi ,Quang N , William G ,et al . Potential t reat ment for club2
foot based ongrowt h factor blokadeJ . J Pediat r Ort hop ,2001 ,21 :
372～377 .
〔4〕 Yamamoto H ,Muneta T , Morita S. Nonsurgical t reat ment for con2
genital clubfoot wit h manipulation ,cast ,and modified Denis Browne
splint J . J Pediat r Ort hop ,1998 ,18(4):538～542 .
〔5〕 Van Campenhout A ,Molenaers G , Moens P , et al . Does f unctional
t reat ment reduce t he indication for surgery Call for a widely ac2
ceped rating systemJ . J Pediat r Ort hop(Br),2001 ,10(4): 315～
318 .
〔6〕 Marek N .Clinical and radiograp hic appearance of congenital talipes
quinovarus after successf ul nonoperative t reat ment J . J Pediat r Or2
t hop ,1996 ,6 :67～72 .
〔7〕 潘少川,邓京城.伊氏外固定器治疗小儿马蹄内翻足J .中华小
儿外科杂志,1996 ,17(2):112～114 .
〔8〕 Rezzouk J ,Laville J M.Long2term outcome after Ilizarov corrective
fixation for severe foot deformity J . Rev2chir2ort hop2reparat rice2
Appar2Mot ,2001 ,87(1):61～66 .
〔9〕 R J ay C ,Christop her J ,Bashore ,et al . Avascular necrosis of t he talus
after Mckay clubfoot release for idiopat hic congenital clubfoot J . J
Pediat r Ort hop ,2001 ,21(2):221～224 .
〔10〕Tuncay C ,Erdem B , Tahir O ,et al . Comparison of t he soft2tissue re2
lease met hod in idiopat hic clubfoot J . J Pediat r Ort hop , 2000 , 20 :
648～651 .
〔11〕Baryluk M ,Baryluk A , Lopata P. Residual clubfoot correction by
means of lateral cuboid resection J . Chir Narzadow Ruchu Ortop
Pol ,2001 ,66(3):269～273 .
〔12〕Lett s M ,Davidson D. The role of bilateral talectomy in t he manage2
ment of bilateral rigid clubfoot J . Am J Ort hop ,1999 ,28(2):106～
10 .
〔13〕Lehman WB ,Atar D , Bash J , et al . Result s of complete soft tissue
clubfoot release combined wit h calcaneocuboid f ussion in t he 42year to
82year agegroup following failed clubfoot release J . J Pediat r Or2
t hop(Br),1999 ,8(3):181～186 .
〔14〕Kowalczyk B ,Lejman T. Pat hologic anatomy of congenital clubfoot2
review of t he literat ure andpersonal observations J . Chir Naradow
Ruchu Ot hop Pol ,2002 ,11(2):134～138 .
〔15〕Cahuzac J P ,Navascues J , Bauninc. Assessment of t he navicular by
t hree2dimensional magnetic resonance imaging in infant foot deformi2
tiesJ . J Pediat r Ort hop(Br),2002 ,11(2):134～138 .
(收稿: 2003202226 修回: 2003203224)
5021 中国矫形外科杂志 2003年9月第11卷第17期 Ort hop J Chin , Vol. 11 ,No . 17 September 2003
395109
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