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喉罩及靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼在脑功能区手术唤醒麻醉的应用2例
黑龙江省大庆油田总医院集团大庆油田总医院麻醉科 163001
张寒莉 杨宝会
【摘 要】 目的 应用神经外科术中唤醒麻醉方法配合手术医师精确定位并切除脑功能区占位性病变,减少神经功能障碍并发症的发生,提高患者生存质量.探讨喉罩插管丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注全静脉麻醉在唤醒麻醉中的临床意义.方法 对2例脑功能区占位病变患者诱导给予静脉注射芬太尼2μg/kg,异丙酚靶控输注(Diprifusor靶控输注泵) 4μg.ml-1,患者入睡后置入喉罩,麻醉维持给予异丙酚靶控输注,靶浓度为2-4μg.ml-1,瑞芬太尼0.7-1μg/kg-1·min-1持续泵入.行术中唤醒,在清醒状态下通过皮质诱发电位监测及电刺激进行脑功能区定位和病灶切除,然后再次实施静脉全麻进行关颅.结果 2例患者均顺利经过喉罩插管下全麻,术中唤醒,再全麻的过程,呼吸和循环指标平稳,镇痛完善,完全配合术者要求,进行脑功能区定位及病灶切除,无术后神经功能障碍发生.结论 应用喉罩插管丙泊酚靶控输注复合瑞芬太尼输注的全麻唤醒技术,麻醉诱导迅速,维持平稳,停药后患者清醒快,有助于最大程度地切除脑功能区病灶并尽量保持正常脑功能,提高患者术后生存质量.
【关键词】 喉罩;靶控输注;术中唤醒
例1女患,43岁,体重61kg.患者于4日前突发剧烈头晕,站立不稳,伴有双侧耳鸣,完全性失语达1分钟,无恶心,呕吐,抽搐等,经CT检查诊断为左侧颞叶脑膜瘤,未经系统治疗,症状自行缓解,但家属发现病人反应迟钝,记忆力减退,自觉时感耳鸣.既往健康,一般情况良.例2男患,60岁,体重65kg.患者自诉近四年来感觉间断性右侧肢体麻木,每次持续时间不等,约为数分钟左右,自五年前发现左侧额颞部颅骨向外凸起.患者自发病以来无头痛,头晕,无肢体活动障碍,CT和MRI提示左侧额颞部占位.既往健康,曾因白内障行左眼手术.两患者专科检查未见阳性体征.术前访视病人了解病情及肿瘤大小,有无高颅压症状及了解病人全身状况,向患者讲述手术过程和注意事项,取得患者的同意和配合.术前30分钟肌内注射东莨菪碱0.3mg.患者入室后,开放静脉,应用PHILIPS多功能监测仪监测SpO2,BP,HR,ECG,Aspect Medical systemsA-1000持续监测脑电双频指数BIS值,温毯保温.用0.25%布比卡因行眶上神经,耳颞神经,枕大神经和枕小神经阻滞,分别给予2.5ml,2.5ml,4ml和3ml,阻滞效果满意后进行诱导.诱导给予静脉注射芬太尼2μg/kg,异丙酚靶控输注(Diprifusor靶控输注泵)为4μg.ml-1,患者入睡后置入喉罩(LMA-ClassicTM 4#,英国),充气40-50ml,经听诊和观察确认其位置正确后接麻醉机(Datex-Ohmeda S/5 Arance)行同步间歇指令通气(SIMV),监测呼气末CO浓度.在脑科头架的支持点位置均使用0.25%布比卡因行头皮局部麻醉(布比卡因总量不超过2mg.kg-1).麻醉维持给予异丙酚靶控输注,靶浓度为2-4μg.ml-1,瑞芬太尼0.7-1μg/kg-1·min-1持续泵入,维持BIS值在40-60之间.手术开始时静脉注射地塞米松10mg,于暴露硬脑膜前输注20%甘露醇250ml.硬脑膜表面喷洒局麻药.外科医师从肿瘤中心将肿瘤部分切除后,要求唤醒.唤醒时先开始停止异丙酚输注,将瑞芬太尼减为0.1μg/kg-1·min-1,一分钟后停止瑞芬太尼泵入,例1患者在停止异丙酚输注后5分钟能呼唤睁眼,拔出喉罩,在停止异丙酚输注后6分钟完全清醒,例2患者停止异丙酚输注后7分钟能呼唤睁眼,拔出喉罩,停止异丙酚输注后9分钟完全清醒.在唤醒过程中两患者均回答问题清晰准确,无疼痛感觉.进行皮层体感诱发电位(SEP),运动区或语言区皮层刺激术(CS)定位病灶周围脑功能区,在显微镜下行病灶切除术,再次监测SEP并行CS以确定大脑功能区是否受损,疗效确切后,恢复异丙酚靶控输注,靶浓度为2-4μg/ml,瑞芬太尼0.7-1μg/kg-1·min-1持续泵入,重新置入喉罩,接麻醉机行同步间歇指令通气至手术结束.唤醒分别持续20分钟和30分钟,清醒期间病人能配合术者进行言语和肢动反应.2例患者的麻醉及手术过程顺利.麻醉诱导,维持及复苏期呼吸及循环监测指标平稳,未发生高碳酸血症,镇痛完善,喉罩置入过程顺利.术中唤醒期无血流动力学改变.术后随访患者,例1女性患者能够准确描述术中清醒时的感觉,无任何不适.例2男性患者对术中清醒时的情况记忆不清,也无任何疼痛回忆.
讨论:
脑功能区部位病变手术极易造成患者术后出现重要神经功能障碍,如何将其准确定位, 既要最大限度地切除病灶,同时又尽可能保护正常脑功能,是神经外科临床工作的一个难题.较早有人用局部麻醉使病人在清醒状态下开颅手术切除病灶,但对病人造成恐惧,镇痛不全及一些并发症使这一方法未能被临床彻底接受[1].Duffau[2]和Gumprecht[3]提出在患者清醒状态下用神经导航和神经电生理技术进行术中神经解剖功能定位切除肿瘤等病灶的手术新策略,但同时对与其配合的麻醉技术提出新的课题,要求在病灶定位及切除过程中使患者处于完全清醒状态,不用任何麻醉药和肌松药,既避免了麻醉药和肌松药对神经电生理监测的干扰,又能使患者对指令(嘱其言语或肢动)反应自如.
理想的神经外科手术麻醉要求麻醉诱导迅速,维持镇痛充分,降低颅内压和脑代谢.停药后患者清醒迅速而无躁动,无呼吸抑制和残余药物作用.μ受体激动药瑞芬太尼时-量相关半衰期不受输注时间长短影响[4],具有镇痛效果好,作用时间短和可控性好等特点.而丙泊酚可通过收缩脑血管和减少脑血流量而降低颅内压和脑组织代谢,丙泊酚TCI可控性好,易调整麻醉深度,停药后意识恢复快而完全,不会出现烦躁,恶心,呕吐不良反应,可消除开颅和关颅时病人的不适.使用丙泊酚专用输注泵,操作简单方便.停止输注后,根据丙泊酚药代动力学可显示预计清醒时间.Mertens等[5]证实全静脉麻醉时异丙酚,瑞芬太尼具有协同作用,两者合用可降低各自药物剂量.是目前较理想的全凭静脉麻醉的麻醉药.
虽然单纯全凭静脉麻醉能解决术中镇静和快速清醒的问题,但不利于呼吸管理,术中易出现高碳酸血症致脑容积增加而降低了手术的安全性.使用喉罩有利于呼吸道的管理和进行辅助通气,可以避免术中出现高碳血症和误吸.且拔出及插入过程中对咽喉的刺激性小,喉罩所致的咽喉反射也不如气管插管那样强烈,即使是清醒状态仍可以耐受.当功能区肿瘤手术切除后,在清醒状态下,我们采用了先令患者张口将喉罩置入口中,同时快速麻醉,等患者意识消失后,再将喉罩置入正确位置,使置入喉罩比较顺利.
通过这两例术中唤醒麻醉中,我们的想法是1,术前的访视很重要,一定要与患者进行沟通,讲明术中进行唤醒的重要性,最主要是要讲清楚术中怎样配合,克服患者的恐惧心理.2,头皮部位的局麻是术中唤醒的重点之一,良好的局麻可以使唤醒时患者不会感到疼痛.3,体位要舒适,避免患者不必要的不适而引起烦躁.4,注意保温,避免寒战.5,异丙酚靶控输注,短效镇痛药瑞芬太尼的应用及喉罩技术的使用可很好地满足术中唤醒的要求,使患者在安全无痛的前提下满足术者所需的相应条件,使手术顺利进行.
参考文献
1,Danks RA,Rogers M,Aglio LS,et al. Patient tolerance of craniotomy performed with the patient under loca lanesthesia and monitored conscious sedation.Neurosurgery,199842:28-36
2,Duffau H,Capelle L,Sichez J,et al. Intra-operative direct electrical stimulations of the central nervous system:the Salpetriere experience with 60 patients. Acta Neurochir(Wien),1999,141:1157-1167.
3,Gumprecht H,Ebel GK,Auer DP,et al. Neuronavigation and functional MRI for surgery in patients with lesion in eloquent brain areas.Minim Invasive Neurosurg,2002,45:151-153.
4,Westmoreland CL,Hoke JF,Sebel PS,et al. Pharmacokinetics of remifentanil(GI87084B) and its major metabolite(GI90291) in patients undergoing elective in patient surgery. Anesthesiology,1993,79(5):8935
5,Mertens MJ,Olofsen E,Engbers FH,et, al. Propofol reduces perioperative remifentanil requirements in a synergistic manner:response surface modeling of perioperative remifentanil-propofol interactions Anesthesiology,2003,99(2):347
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黑龙江省大庆油田总医院集团大庆油田总医院麻醉科 163001
张寒莉 杨宝会
【摘 要】 目的 应用神经外科术中唤醒麻醉方法配合手术医师精确定位并切除脑功能区占位性病变,减少神经功能障碍并发症的发生,提高患者生存质量.探讨喉罩插管丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注全静脉麻醉在唤醒麻醉中的临床意义.方法 对2例脑功能区占位病变患者诱导给予静脉注射芬太尼2μg/kg,异丙酚靶控输注(Diprifusor靶控输注泵) 4μg.ml-1,患者入睡后置入喉罩,麻醉维持给予异丙酚靶控输注,靶浓度为2-4μg.ml-1,瑞芬太尼0.7-1μg/kg-1·min-1持续泵入.行术中唤醒,在清醒状态下通过皮质诱发电位监测及电刺激进行脑功能区定位和病灶切除,然后再次实施静脉全麻进行关颅.结果 2例患者均顺利经过喉罩插管下全麻,术中唤醒,再全麻的过程,呼吸和循环指标平稳,镇痛完善,完全配合术者要求,进行脑功能区定位及病灶切除,无术后神经功能障碍发生.结论 应用喉罩插管丙泊酚靶控输注复合瑞芬太尼输注的全麻唤醒技术,麻醉诱导迅速,维持平稳,停药后患者清醒快,有助于最大程度地切除脑功能区病灶并尽量保持正常脑功能,提高患者术后生存质量.
【关键词】 喉罩;靶控输注;术中唤醒
例1女患,43岁,体重61kg.患者于4日前突发剧烈头晕,站立不稳,伴有双侧耳鸣,完全性失语达1分钟,无恶心,呕吐,抽搐等,经CT检查诊断为左侧颞叶脑膜瘤,未经系统治疗,症状自行缓解,但家属发现病人反应迟钝,记忆力减退,自觉时感耳鸣.既往健康,一般情况良.例2男患,60岁,体重65kg.患者自诉近四年来感觉间断性右侧肢体麻木,每次持续时间不等,约为数分钟左右,自五年前发现左侧额颞部颅骨向外凸起.患者自发病以来无头痛,头晕,无肢体活动障碍,CT和MRI提示左侧额颞部占位.既往健康,曾因白内障行左眼手术.两患者专科检查未见阳性体征.术前访视病人了解病情及肿瘤大小,有无高颅压症状及了解病人全身状况,向患者讲述手术过程和注意事项,取得患者的同意和配合.术前30分钟肌内注射东莨菪碱0.3mg.患者入室后,开放静脉,应用PHILIPS多功能监测仪监测SpO2,BP,HR,ECG,Aspect Medical systemsA-1000持续监测脑电双频指数BIS值,温毯保温.用0.25%布比卡因行眶上神经,耳颞神经,枕大神经和枕小神经阻滞,分别给予2.5ml,2.5ml,4ml和3ml,阻滞效果满意后进行诱导.诱导给予静脉注射芬太尼2μg/kg,异丙酚靶控输注(Diprifusor靶控输注泵)为4μg.ml-1,患者入睡后置入喉罩(LMA-ClassicTM 4#,英国),充气40-50ml,经听诊和观察确认其位置正确后接麻醉机(Datex-Ohmeda S/5 Arance)行同步间歇指令通气(SIMV),监测呼气末CO浓度.在脑科头架的支持点位置均使用0.25%布比卡因行头皮局部麻醉(布比卡因总量不超过2mg.kg-1).麻醉维持给予异丙酚靶控输注,靶浓度为2-4μg.ml-1,瑞芬太尼0.7-1μg/kg-1·min-1持续泵入,维持BIS值在40-60之间.手术开始时静脉注射地塞米松10mg,于暴露硬脑膜前输注20%甘露醇250ml.硬脑膜表面喷洒局麻药.外科医师从肿瘤中心将肿瘤部分切除后,要求唤醒.唤醒时先开始停止异丙酚输注,将瑞芬太尼减为0.1μg/kg-1·min-1,一分钟后停止瑞芬太尼泵入,例1患者在停止异丙酚输注后5分钟能呼唤睁眼,拔出喉罩,在停止异丙酚输注后6分钟完全清醒,例2患者停止异丙酚输注后7分钟能呼唤睁眼,拔出喉罩,停止异丙酚输注后9分钟完全清醒.在唤醒过程中两患者均回答问题清晰准确,无疼痛感觉.进行皮层体感诱发电位(SEP),运动区或语言区皮层刺激术(CS)定位病灶周围脑功能区,在显微镜下行病灶切除术,再次监测SEP并行CS以确定大脑功能区是否受损,疗效确切后,恢复异丙酚靶控输注,靶浓度为2-4μg/ml,瑞芬太尼0.7-1μg/kg-1·min-1持续泵入,重新置入喉罩,接麻醉机行同步间歇指令通气至手术结束.唤醒分别持续20分钟和30分钟,清醒期间病人能配合术者进行言语和肢动反应.2例患者的麻醉及手术过程顺利.麻醉诱导,维持及复苏期呼吸及循环监测指标平稳,未发生高碳酸血症,镇痛完善,喉罩置入过程顺利.术中唤醒期无血流动力学改变.术后随访患者,例1女性患者能够准确描述术中清醒时的感觉,无任何不适.例2男性患者对术中清醒时的情况记忆不清,也无任何疼痛回忆.
讨论:
脑功能区部位病变手术极易造成患者术后出现重要神经功能障碍,如何将其准确定位, 既要最大限度地切除病灶,同时又尽可能保护正常脑功能,是神经外科临床工作的一个难题.较早有人用局部麻醉使病人在清醒状态下开颅手术切除病灶,但对病人造成恐惧,镇痛不全及一些并发症使这一方法未能被临床彻底接受[1].Duffau[2]和Gumprecht[3]提出在患者清醒状态下用神经导航和神经电生理技术进行术中神经解剖功能定位切除肿瘤等病灶的手术新策略,但同时对与其配合的麻醉技术提出新的课题,要求在病灶定位及切除过程中使患者处于完全清醒状态,不用任何麻醉药和肌松药,既避免了麻醉药和肌松药对神经电生理监测的干扰,又能使患者对指令(嘱其言语或肢动)反应自如.
理想的神经外科手术麻醉要求麻醉诱导迅速,维持镇痛充分,降低颅内压和脑代谢.停药后患者清醒迅速而无躁动,无呼吸抑制和残余药物作用.μ受体激动药瑞芬太尼时-量相关半衰期不受输注时间长短影响[4],具有镇痛效果好,作用时间短和可控性好等特点.而丙泊酚可通过收缩脑血管和减少脑血流量而降低颅内压和脑组织代谢,丙泊酚TCI可控性好,易调整麻醉深度,停药后意识恢复快而完全,不会出现烦躁,恶心,呕吐不良反应,可消除开颅和关颅时病人的不适.使用丙泊酚专用输注泵,操作简单方便.停止输注后,根据丙泊酚药代动力学可显示预计清醒时间.Mertens等[5]证实全静脉麻醉时异丙酚,瑞芬太尼具有协同作用,两者合用可降低各自药物剂量.是目前较理想的全凭静脉麻醉的麻醉药.
虽然单纯全凭静脉麻醉能解决术中镇静和快速清醒的问题,但不利于呼吸管理,术中易出现高碳酸血症致脑容积增加而降低了手术的安全性.使用喉罩有利于呼吸道的管理和进行辅助通气,可以避免术中出现高碳血症和误吸.且拔出及插入过程中对咽喉的刺激性小,喉罩所致的咽喉反射也不如气管插管那样强烈,即使是清醒状态仍可以耐受.当功能区肿瘤手术切除后,在清醒状态下,我们采用了先令患者张口将喉罩置入口中,同时快速麻醉,等患者意识消失后,再将喉罩置入正确位置,使置入喉罩比较顺利.
通过这两例术中唤醒麻醉中,我们的想法是1,术前的访视很重要,一定要与患者进行沟通,讲明术中进行唤醒的重要性,最主要是要讲清楚术中怎样配合,克服患者的恐惧心理.2,头皮部位的局麻是术中唤醒的重点之一,良好的局麻可以使唤醒时患者不会感到疼痛.3,体位要舒适,避免患者不必要的不适而引起烦躁.4,注意保温,避免寒战.5,异丙酚靶控输注,短效镇痛药瑞芬太尼的应用及喉罩技术的使用可很好地满足术中唤醒的要求,使患者在安全无痛的前提下满足术者所需的相应条件,使手术顺利进行.
参考文献
1,Danks RA,Rogers M,Aglio LS,et al. Patient tolerance of craniotomy performed with the patient under loca lanesthesia and monitored conscious sedation.Neurosurgery,199842:28-36
2,Duffau H,Capelle L,Sichez J,et al. Intra-operative direct electrical stimulations of the central nervous system:the Salpetriere experience with 60 patients. Acta Neurochir(Wien),1999,141:1157-1167.
3,Gumprecht H,Ebel GK,Auer DP,et al. Neuronavigation and functional MRI for surgery in patients with lesion in eloquent brain areas.Minim Invasive Neurosurg,2002,45:151-153.
4,Westmoreland CL,Hoke JF,Sebel PS,et al. Pharmacokinetics of remifentanil(GI87084B) and its major metabolite(GI90291) in patients undergoing elective in patient surgery. Anesthesiology,1993,79(5):8935
5,Mertens MJ,Olofsen E,Engbers FH,et, al. Propofol reduces perioperative remifentanil requirements in a synergistic manner:response surface modeling of perioperative remifentanil-propofol interactions Anesthesiology,2003,99(2):347
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