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二尖瓣狭窄(Mitral二尖瓣狭窄(Mitral Stenosis:MS)
作者:陈姮文95/12/15
定义:
二尖瓣位在左心房和左心室中间,分前大后小共两叶构造.正常成年人的二尖瓣开口约4~6平方公分,当口径变小到正常一半的时候,是有意义性的阻塞,会导致左心房到左心室的阻力增加,左心房需要有较高的压力才能将血液推向左心室.当二尖瓣开口仅1.5平方公分时,左心房增高的压力又会引起肺静脉压与肺微血管压上升.
病因与流行病学:
大多是因风湿性心脏病引起,因为几次的风湿性心脏病复发,会使二尖瓣膜纤维化而肥厚,瓣膜受损而产生结痂,使得前后叶连在一起,造成开口缩小变成二尖瓣狭窄.先天性的狭窄较少见,但年老而引起的瓣膜钙化则常见.
纯二尖瓣狭窄约占所有二尖瓣病变的三分之二,女性患此病的机率为男性的四倍.没有症状的二尖瓣狭窄病患平均十年存活率大於80%,但若发生症状十年存活率只有0~15%,若合并严重肺动脉高压平均存活率不到三年.
临床症状:
因为左心房的压力增高,进而影响肺静脉,肺微血管和肺动脉的压力上升,产生呼吸困难和气喘的现象.有时因为肺泡的微血管过分的充血而破裂,出现咳血的症状,是二尖瓣狭窄最基本的症状.另外,心房颤动甚为常见,在严重的二尖瓣狭窄中,约有40%的病人会有心房颤动,而且随者年纪增加,或是左心房变大,比例还会上升,当心房颤动发作时会有心悸感,以及心输出量减少产生胸痛或疲倦感.因为血液滞留在左心房,易形成血块,当血块脱落后会随著血流进入左心室再流到动脉系统,形成动脉栓塞,造成脑中风或是周边血管阻塞.少数病患会有声音沙哑,心房变大的症状.
临床诊断:
听诊:可在左胸前听诊出锐利而强大的第一心音和心杂音.
心电图:可看见左心房扩大及因肺动脉高压引起之右心室肥大及右心房扩大.导程Ⅱ,Ⅲ,aVF可见P波切迹,在V1可见P波负向部分变深加长.偶而可见右轴偏向及V1之R波增高的情形,额面QRS轴及V1导程QRS的波形分析常可供判定二尖瓣狭窄的严重程度.约三分之一病患其心律为心房纤维颤动.
胸部X光:可见左心房扩大,肺动脉高压及右心室肥大.左心房扩大使右边心脏边缘呈现双重影像,左心耳扩大使左边心脏边缘呈现一直线.肺静脉压力的增加有时会使肺底部靠近横隔膜处纤维化及淋巴管扩张,形成一条条横线,称为Kerley氏B线.临床上胸部X光片的仔细观察有利於选择需要外科手术的二尖瓣狭窄病人.
心音图:若第二心音与二尖瓣开瓣音间的间隔愈短,表示二尖瓣狭窄的程度愈严重.二尖瓣狭窄的心音图表现,有第一心音锐利而强大,强大的肺动脉第二心音,二尖瓣开瓣音及舒张中期隆隆杂音.
心脏超音波:有M型心脏超音波,双轴心脏超音波,杜卜勒彩色超音波及经食道超音波心图可以评估心脏瓣膜的变化与其程度,部分血行力学的生理变数以及二尖瓣开口面积等.
心导管检查:血行力学诊断为左心房压力增高,经二尖瓣在心舒末期左心房及左心室之压力差增加,严重者肺动脉压也会增高.可用Gorlin式公式计算二尖瓣开口面积.
治疗:
(一),内科治疗:
1,风湿热治疗:若是因风湿热引起要接受抗生素治疗,首选药物是盘尼西林.不过抗生素不会改变风湿热的病程,对心脏炎也不发生作用,但可根除A群链球菌,且可避免再传染给别人.
2,慢性风湿热的药物治疗:治疗的要点是避免风湿热的再发,预防感染性心内膜炎.治疗心房纤维颤动合并心室速率过快,可以给予及毛地黄(digoxin)或β阻断剂以减缓心跳,预防动脉栓塞症而给予抗凝血剂治疗,若有心脏衰竭者则可以并用利尿剂;但对二尖瓣狭窄患者来,使用β阻断剂争论仍多,不管怎样,不应用於明显右心衰竭或是有严重肺高压的病人,这些人用了以后心输出量会暴跌,发生很厉害的低血压.
3,经皮二尖瓣气球扩张术(percutaneous transvenous mitralcommissurotomy, PTMC):以经冠状动脉血管整形术进行二尖瓣气球扩张术,将特制的气球导管置放於瓣膜或血管的狭窄处,再将气球撑大,将狭窄处撑开而达到治疗的效果.此术的并发症不多,约有五分之一的病患会发生二尖瓣闭锁不全.另外因心房中隔穿刺引起的心包填塞,导管进行中引起的动脉栓塞症等均很少见,紧急手术或死亡的病例极少.对於单独二尖瓣狭窄的病患较适合这种治疗方法,适用於(1)有症状但没有严重二尖瓣逆流或左心房血栓(2)没有症状但是已经有左心房压力增高合并新发生的心房颤动,或是肺动脉压力增高(休息时大於50mmHg,运动时大於60mmHg).但第三度或第四度的二尖瓣闭锁不全和有巨大的左心房血栓不适合此手术.
(二),外科治疗:
1,瓣膜切开术:二尖瓣狭窄之瓣膜若无严重的变形或钙化,而只有瓣膜交连及腱索粘合时,可用开心手术,经左心房进行交连切开术,将粘合的二尖瓣交连及腱索和乳头肌切开.
2,瓣膜置换术:当二尖瓣狭窄到有严重的变形或破损或钙化,就须将瓣膜切除,进行瓣膜置换术.美国心脏学会建议当病患二尖瓣大小小於1.5平方公分,或是肺动脉压高於60~80mmHg,需要积极进行瓣膜置换术.瓣膜种类分为金属瓣膜和组织瓣膜,优缺点如下:
瓣膜种类
金属瓣膜
组织瓣膜
血栓并发症发生率
较高
较低
需终生服用抗凝血剂
是
不一定
声响
较大
小
血液成分之破坏
有
无
耐用性
较高
较低,可能须再手术
二尖瓣狭窄病人之左心室由於开刀前血流进入比较少,因此左心室显得比较小,长期二尖瓣狭窄的病人甚至左心室壁厚度比较薄,开刀后僧帽瓣狭窄一旦解除,大量血液冲入左心室,左心室会显得负荷不起而容易衰竭,因此术后可以选择使用Isuprel来增加心输出量.
护理措施:
在照护二尖瓣狭窄病患时,主要是协助病患促进心脏帮浦功能,减少心脏工作负荷,提供病患心理支持及提供讯息以增加病患自我照顾的能力.
(一)促进心脏帮浦功能:
1.监测血液动力学之变化.
2.监测血压及心跳速率和节律,并注意EKG之变化.
3.听诊心音.
4.观察意识状态,若出现意识混淆,不安等症状应特别留意是否心输出量不足造成.
5.评估皮肤颜色和温度,湿冷或发绀表示心输出量不足.
6.观察周边水肿情形,可藉由体重或输出入量评估之.
7.依医嘱给予强心剂及血管扩张剂等,但必需特别注意给药剂量并密切观察其效果及副作用.
(二)减少心脏工作负荷:
1.依医嘱选择适合之给氧方式,给予适合的氧流量,以增加心肌供氧.
2.安排安静舒适之环境,适度限制访客,避免增加心脏耗氧量.
3.控制水分及钠的摄取.钠控制在2-3公克为佳.
(1)每日量体重及详细纪录输出入量.
(2)教导低钠饮食的重要性,并提供可选用含钠低的食物种类.
(3)依医嘱给予严重病患适当的水分限制,且需教导病患和家属限之重要性.
(三)提供心理支持:
1.用沟通技巧,鼓励病患适当表达情绪.
2.对於病患病情的进展给予正向的鼓励.
3.协助病患了解自己的疾病,并学习注意到自己的进步.
4.鼓励家属餐与病患的照护,有助增强病患之支持系统.
(四)提供讯息:
1.提供病患与疾病相关的危险因素和情境.
2.教导病患了解异常状况及学习简易的自我评估技巧.
3.提供相关药物之服药指导.而服用毛地黄应教导可能的中毒症状,并学习测量脉搏,当心跳<60下/min时应暂停服药并就医.
4.保持愉悦的心情,避免过多压力和焦虑的重要性.
5.提供自我照护指导时,鼓励家属参与,有助增加病患的遵从性.
6.告知病患定期门诊之重要性.
参考资料:
朱树勋(2002).心脏手术后在加护室中的医疗.台北市:健康文化事业股份有限公司.
周幸生,欧惠美,蔡幸华等(2002) 新临床护理诊断 台北市:华杏.
梅约医学中心(2004) 心脏小百科 台北市:天下生活.
张尚宏(1999).当代心脏学.台北市:合记.
陈铭贤,林芬琼,吴德朗(1999) 杜卜勒心脏超音波的临床应用 内科新知,2(3), 7-26.
陈敏丽,燕翔,陈丽华(1999) 最新内外科护理学上册 台北市:永大.
黄光琪,王桂芸(2000) 心脏衰竭病患心输出量减少之护理 国防医学,30(5), 411-415.
蔡子禾等(2003) 心脏瓣膜疾病之手术适应症 临床医学,52(6),441-444.
廖佩妤,黄瑞琦(2006) 先天性心脏病病童的护理经验 护理学刊,2(1),23-32.
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作者:陈姮文95/12/15
定义:
二尖瓣位在左心房和左心室中间,分前大后小共两叶构造.正常成年人的二尖瓣开口约4~6平方公分,当口径变小到正常一半的时候,是有意义性的阻塞,会导致左心房到左心室的阻力增加,左心房需要有较高的压力才能将血液推向左心室.当二尖瓣开口仅1.5平方公分时,左心房增高的压力又会引起肺静脉压与肺微血管压上升.
病因与流行病学:
大多是因风湿性心脏病引起,因为几次的风湿性心脏病复发,会使二尖瓣膜纤维化而肥厚,瓣膜受损而产生结痂,使得前后叶连在一起,造成开口缩小变成二尖瓣狭窄.先天性的狭窄较少见,但年老而引起的瓣膜钙化则常见.
纯二尖瓣狭窄约占所有二尖瓣病变的三分之二,女性患此病的机率为男性的四倍.没有症状的二尖瓣狭窄病患平均十年存活率大於80%,但若发生症状十年存活率只有0~15%,若合并严重肺动脉高压平均存活率不到三年.
临床症状:
因为左心房的压力增高,进而影响肺静脉,肺微血管和肺动脉的压力上升,产生呼吸困难和气喘的现象.有时因为肺泡的微血管过分的充血而破裂,出现咳血的症状,是二尖瓣狭窄最基本的症状.另外,心房颤动甚为常见,在严重的二尖瓣狭窄中,约有40%的病人会有心房颤动,而且随者年纪增加,或是左心房变大,比例还会上升,当心房颤动发作时会有心悸感,以及心输出量减少产生胸痛或疲倦感.因为血液滞留在左心房,易形成血块,当血块脱落后会随著血流进入左心室再流到动脉系统,形成动脉栓塞,造成脑中风或是周边血管阻塞.少数病患会有声音沙哑,心房变大的症状.
临床诊断:
听诊:可在左胸前听诊出锐利而强大的第一心音和心杂音.
心电图:可看见左心房扩大及因肺动脉高压引起之右心室肥大及右心房扩大.导程Ⅱ,Ⅲ,aVF可见P波切迹,在V1可见P波负向部分变深加长.偶而可见右轴偏向及V1之R波增高的情形,额面QRS轴及V1导程QRS的波形分析常可供判定二尖瓣狭窄的严重程度.约三分之一病患其心律为心房纤维颤动.
胸部X光:可见左心房扩大,肺动脉高压及右心室肥大.左心房扩大使右边心脏边缘呈现双重影像,左心耳扩大使左边心脏边缘呈现一直线.肺静脉压力的增加有时会使肺底部靠近横隔膜处纤维化及淋巴管扩张,形成一条条横线,称为Kerley氏B线.临床上胸部X光片的仔细观察有利於选择需要外科手术的二尖瓣狭窄病人.
心音图:若第二心音与二尖瓣开瓣音间的间隔愈短,表示二尖瓣狭窄的程度愈严重.二尖瓣狭窄的心音图表现,有第一心音锐利而强大,强大的肺动脉第二心音,二尖瓣开瓣音及舒张中期隆隆杂音.
心脏超音波:有M型心脏超音波,双轴心脏超音波,杜卜勒彩色超音波及经食道超音波心图可以评估心脏瓣膜的变化与其程度,部分血行力学的生理变数以及二尖瓣开口面积等.
心导管检查:血行力学诊断为左心房压力增高,经二尖瓣在心舒末期左心房及左心室之压力差增加,严重者肺动脉压也会增高.可用Gorlin式公式计算二尖瓣开口面积.
治疗:
(一),内科治疗:
1,风湿热治疗:若是因风湿热引起要接受抗生素治疗,首选药物是盘尼西林.不过抗生素不会改变风湿热的病程,对心脏炎也不发生作用,但可根除A群链球菌,且可避免再传染给别人.
2,慢性风湿热的药物治疗:治疗的要点是避免风湿热的再发,预防感染性心内膜炎.治疗心房纤维颤动合并心室速率过快,可以给予及毛地黄(digoxin)或β阻断剂以减缓心跳,预防动脉栓塞症而给予抗凝血剂治疗,若有心脏衰竭者则可以并用利尿剂;但对二尖瓣狭窄患者来,使用β阻断剂争论仍多,不管怎样,不应用於明显右心衰竭或是有严重肺高压的病人,这些人用了以后心输出量会暴跌,发生很厉害的低血压.
3,经皮二尖瓣气球扩张术(percutaneous transvenous mitralcommissurotomy, PTMC):以经冠状动脉血管整形术进行二尖瓣气球扩张术,将特制的气球导管置放於瓣膜或血管的狭窄处,再将气球撑大,将狭窄处撑开而达到治疗的效果.此术的并发症不多,约有五分之一的病患会发生二尖瓣闭锁不全.另外因心房中隔穿刺引起的心包填塞,导管进行中引起的动脉栓塞症等均很少见,紧急手术或死亡的病例极少.对於单独二尖瓣狭窄的病患较适合这种治疗方法,适用於(1)有症状但没有严重二尖瓣逆流或左心房血栓(2)没有症状但是已经有左心房压力增高合并新发生的心房颤动,或是肺动脉压力增高(休息时大於50mmHg,运动时大於60mmHg).但第三度或第四度的二尖瓣闭锁不全和有巨大的左心房血栓不适合此手术.
(二),外科治疗:
1,瓣膜切开术:二尖瓣狭窄之瓣膜若无严重的变形或钙化,而只有瓣膜交连及腱索粘合时,可用开心手术,经左心房进行交连切开术,将粘合的二尖瓣交连及腱索和乳头肌切开.
2,瓣膜置换术:当二尖瓣狭窄到有严重的变形或破损或钙化,就须将瓣膜切除,进行瓣膜置换术.美国心脏学会建议当病患二尖瓣大小小於1.5平方公分,或是肺动脉压高於60~80mmHg,需要积极进行瓣膜置换术.瓣膜种类分为金属瓣膜和组织瓣膜,优缺点如下:
瓣膜种类
金属瓣膜
组织瓣膜
血栓并发症发生率
较高
较低
需终生服用抗凝血剂
是
不一定
声响
较大
小
血液成分之破坏
有
无
耐用性
较高
较低,可能须再手术
二尖瓣狭窄病人之左心室由於开刀前血流进入比较少,因此左心室显得比较小,长期二尖瓣狭窄的病人甚至左心室壁厚度比较薄,开刀后僧帽瓣狭窄一旦解除,大量血液冲入左心室,左心室会显得负荷不起而容易衰竭,因此术后可以选择使用Isuprel来增加心输出量.
护理措施:
在照护二尖瓣狭窄病患时,主要是协助病患促进心脏帮浦功能,减少心脏工作负荷,提供病患心理支持及提供讯息以增加病患自我照顾的能力.
(一)促进心脏帮浦功能:
1.监测血液动力学之变化.
2.监测血压及心跳速率和节律,并注意EKG之变化.
3.听诊心音.
4.观察意识状态,若出现意识混淆,不安等症状应特别留意是否心输出量不足造成.
5.评估皮肤颜色和温度,湿冷或发绀表示心输出量不足.
6.观察周边水肿情形,可藉由体重或输出入量评估之.
7.依医嘱给予强心剂及血管扩张剂等,但必需特别注意给药剂量并密切观察其效果及副作用.
(二)减少心脏工作负荷:
1.依医嘱选择适合之给氧方式,给予适合的氧流量,以增加心肌供氧.
2.安排安静舒适之环境,适度限制访客,避免增加心脏耗氧量.
3.控制水分及钠的摄取.钠控制在2-3公克为佳.
(1)每日量体重及详细纪录输出入量.
(2)教导低钠饮食的重要性,并提供可选用含钠低的食物种类.
(3)依医嘱给予严重病患适当的水分限制,且需教导病患和家属限之重要性.
(三)提供心理支持:
1.用沟通技巧,鼓励病患适当表达情绪.
2.对於病患病情的进展给予正向的鼓励.
3.协助病患了解自己的疾病,并学习注意到自己的进步.
4.鼓励家属餐与病患的照护,有助增强病患之支持系统.
(四)提供讯息:
1.提供病患与疾病相关的危险因素和情境.
2.教导病患了解异常状况及学习简易的自我评估技巧.
3.提供相关药物之服药指导.而服用毛地黄应教导可能的中毒症状,并学习测量脉搏,当心跳<60下/min时应暂停服药并就医.
4.保持愉悦的心情,避免过多压力和焦虑的重要性.
5.提供自我照护指导时,鼓励家属参与,有助增加病患的遵从性.
6.告知病患定期门诊之重要性.
参考资料:
朱树勋(2002).心脏手术后在加护室中的医疗.台北市:健康文化事业股份有限公司.
周幸生,欧惠美,蔡幸华等(2002) 新临床护理诊断 台北市:华杏.
梅约医学中心(2004) 心脏小百科 台北市:天下生活.
张尚宏(1999).当代心脏学.台北市:合记.
陈铭贤,林芬琼,吴德朗(1999) 杜卜勒心脏超音波的临床应用 内科新知,2(3), 7-26.
陈敏丽,燕翔,陈丽华(1999) 最新内外科护理学上册 台北市:永大.
黄光琪,王桂芸(2000) 心脏衰竭病患心输出量减少之护理 国防医学,30(5), 411-415.
蔡子禾等(2003) 心脏瓣膜疾病之手术适应症 临床医学,52(6),441-444.
廖佩妤,黄瑞琦(2006) 先天性心脏病病童的护理经验 护理学刊,2(1),23-32.
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