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性肾脏病之原发性疾病介绍:
肾丝球肾炎,糖尿病,高血压,
间小管间质性肾炎
大医院肾脏科陈永铭
Oct 21, 2006
前言
398
120
478
136
568
156
670
175
784
190
933
242
1058
256
1171
270
1271
283
1370
314
1426
328
1449
321
0
250
500
750
1000
1250
1500
199019911992199319941995199619971998199920002001
Prevalence rate
Incidence rate
台湾 区1990年至2003年透析病患
发生率和盛行率
Calendar Year
NHI
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2003
1630
352
4.1 X
2.9 X
台湾透析现况(2003)
至民国92年12月31日止台湾 区共有36,860名末期
肾衰竭病患接受长期透析治疗(男性46.8%,
女性53.2%)
血液透析病患34,132名(92.6%)
腹膜透析病患2,728名(7.4%)
盛行率1,630 /百万 口
发生率352 /百万 口(N=7,957)
台湾慢性肾脏病之 口
针对 高资料库以simplified MDRD公式计算
6599 位受检者之eGFR,依慢性肾脏病(CKD)
定义(第 期至第五期,含GFR 30-60,15-
30,
234"$>
"6758!".
78/56/34/9:;@
AB!"#
五大新发生尿毒症之成因
糖尿病(肾病变)38.7%
慢性肾丝球肾炎30.3%
高血压肾病变6.2%
慢性肾小管间质性肾炎1.8%
多囊性肾脏1.1%
六大高危险族群
1.65 岁以 民众
2.糖尿病者
3.蛋白尿者肾丝球肾炎
4.高血压者
5.有肾脏病家族史者
6.长期服用药方者
",-".
无症状之血尿
q定义:> 3-4 RBCs/高倍视野
q肾丝球性-各种肾丝球肾炎
如IgA肾病变,
遗传性肾炎,
薄基底膜肾病
非肾丝球性-结石, 恶性肿瘤, 结核, 摄护腺炎, 外伤
功能性-生理期, 运动, 发烧
无症状之蛋白尿
q定义:> 150 mg/日
q正常范围:30-150 mg/日(白蛋白
3.5 g/日),肾功能恶化过程缓慢.
n肾炎症候群, 包括IgA肾病变,膈细胞或内皮细胞增
生型之肾丝球肾炎,以及新月型肾丝球肾炎.这类疾病常
有血尿存在,可能出现快速进行性或急性肾衰竭.
(Comprehensive Clinical Nephrology, 2000)
Nephrotic($/) vs
Nephritic ('9) 012
'3
ij
=>
klm>
no#
=#
p=.qrs
=tono
局部肾丝球硬化症(FSGS)
n自然病史
肾病症候群者高达50%, 10 年后演变成ESRD
n治疗
* 类固醇prednisolone1-2 mg/kg/d x 3 月, 接著0.5-1
mg/kg/d x 3 月, 高达40% 会完全缓解, 5 年肾脏存活>
95%
* 类固醇依赖或无效者: cyclosporine 5 mg/kg/d 4-12月,
唯减量时常复发
膜性肾病变(MN)
n自然病史
10 年肾脏存活65-75%, 15 年肾脏存活60%
n治疗
* 单用类固醇可能较不易有效
* 蛋白尿≥4 to 8 g/d: cyclosporine 5 mg/kg/d x 12 月
IgA肾病变
n自然病史
IgA肾病变是东方 最常见的肾丝球肾炎, 过去认为10 年肾
脏存活86%, 20年肾脏存活76%;但也有报告高达50%病
会在20年内进行至尿毒症或重度慢性肾衰竭
n治疗
* 蛋白尿>3 g/d 且CCr>70 ml/min: 口服类固醇
prednisolone1 mg/kg/d x 4-6 月
* 蛋白尿>1 g/d 且CCr<70 ml/min: fish oil
* 控制血压(<130/80 mmHg, or
糖尿病肾病变之自然病史
尿
病
无
微
白
蛋
白
尿
微
白
蛋
白
尿
蛋
白
尿
末
期
肾
衰
竭
无症状期
5-15 年
超高过滤率
& 结构改变:
↑细胞大小
↑肾小球基底膜
↑膈间质
↑肾小管基底膜
确立期
5-7 年
大量白蛋白尿
高血压
↑肌酸甘
GFR 降低
↑↑心血管死亡
初始期
5-10 年
微量白蛋白尿
血压 升
↑心血管死亡
高糖及其衍生产物
血行动力学因素发炎因素
浸润活化/增生
嗜 性球内皮细胞
巨噬细胞膈细胞
淋巴球足细胞
肥大细胞肾小管细胞
化学激素
沾黏因子
生长因子
促纤维化因子
血管张力素II
肾小球高压
蛋白尿
(如TGF-β)
(如PDGF, bFGF, TGF-β)
↓肾元数量
细胞激素(如TNF, IL-1)
TNF
IL-1
PDGF
bFGF
TGF-β细胞激素
生长因子
促纤维因子
肾脏纤维化
糖尿病肾病变之恶化机转
高血压
皮质醛酮素
氧化压力
糖尿肾病变之关键致病因子
-血管张力素(angiotensinII)
q血行动力学作用:
@↑肾小球内压力
q非血行动力学作用:
@ ↑氧化伤害
@ ↑蛋白尿
@ ↑皮质醛酮素(aldosterone)
@ ↑发炎激素, 生长因子, 促纤维化
分子
糖尿肾病变之 大致病因素
血糖控制不佳
高血压–蛋白尿
基因决定
糖尿病肾病变的治疗
-血糖控制
尿
病
无
微
白
蛋
白
尿
微
白
蛋
白
尿
蛋
白
尿
末
期
肾
衰
竭
XX
DCCT/EDIC, 2002 (第 型)
Ohkubo et al, 1995 (第 型)
UKPDS, 1998 (第 型)
Not effective (第 型)
Steno, 2003 (第 型)
胰脏移植
血压控制
-低收缩压慢性肾病患者肾功能 降较缓和
130134138142146150154170180
收缩压(mmHg)
肾丝球过滤率(mL/min/year)
未治疗之高血压
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14
Am J Kidney Dis36:646-661, 2000
[&MN1!Z0'oST"UV
Kidney Int63:1468-1474, 2003
'
(
)
*
+
,
-
.
/
0
1(%)
no#
糖尿病肾病变的治疗
-ACEIsand ARBs
尿
病
无
微
白
蛋
白
尿
微
白
蛋
白
尿
蛋
白
尿
末
期
肾
衰
竭XXX
Lewis et al,1993 (ACEI)T1D
IDNT, 2001 (ARB)T2D
RENAAL, 2001 (ARB)T2D
EUCLID, 1997 (ACEI)T1D
Mathiesenet al, 1999 (ACEI)T1D
Ravidet al, 1996 (ACEI)T2D
MicroHOPE, 2000 (ACEI)T2D
IRMA2, 2001 (ARB)T2D
MARVAL, 2002 (ARB)T2D
DETAIL, 2004 (ARB)T2D
Ravidet al, 1998 (ACEI)T2D
BENEDICT, 2004 (ACEI) T2D
234
高血压肾脏病
Eyes
Retinopathy
Kidneys
Nephropathy
Vasculature
Peripheral arterial
disease
Cerebral
Stroke
Transient
ischemic attack
Heart Disease
Angina
Myocardial infarction
Left ventricular
hypertrophy
Heart failure
Arch Intern Med 157:2413-2446, 1997
肾脏病高血压
1.清除代谢废物不致恶心,呕吐
2.稳定体液恒定不致水肿
3.调节血压不致高血压
4.维持电解质平衡不致电解质异常
5.协助制造红血球不致贫血
6.合成维他命D不致软骨症,抽筋
7.排泄药物不致药物 毒
「肾性」高血压
肾实质性高血压–指因急慢性肾实质病变后由於体液容积
过多,或肾素血管张力素系统过度活化所引起之高血压,通常病 已
有显著之肾功能异常
肾血管性高血压–因血管病变导致肾脏血流量降低,刺激
肾素和血管张力素升高而引起高血压
原发性皮质醛酮症–过多的皮质醛酮素作用在肾脏远端
小管的矿物皮质素受器,进而引起钠盐大量吸收所致
综合分析
-低收缩压慢性肾病患者肾功能 降较缓和
130134138142146150154170180
收缩压(mmHg)
肾丝球过滤率(mL/min/year)
未治疗之高血压
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14
Am J Kidney Dis36:646-661, 2000
"6758!".
性肾脏病之常见病因
1.糖尿病代谢异常
2.肾丝球肾炎免疫异常
3.高血压血管伤害
4.尿路阻塞,结石,
感染,毒药物伤害感染,毒药害
5.多囊性肾脏遗传
长期感染肾小管间质性肾炎
泌尿道感染
急性细菌性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎
泌尿道感染
-泛指肾脏以外的感染症:
胱炎(膀胱-输尿管逆流)
尿道炎
摄护腺炎
!".".
9:;
!"#$%:Z
肾脏病可以预防吗
不 没有
不抽烟
不熬夜失眠
不用偏方,草药,或非处方药品
不憋尿,须适量喝水
没有啤酒肚,减肥多运动
避
避免感冒和过度疲累
避免会伤害肾脏的药物或检查
避免遗传性疾病,必要时进行遗传筛检
! !!!
[&MN1!Z0'o=>E
Diabetes44:1303-1309, 1995
]^!J
*P<0.05: normo-vsmicro-and macro-albuminuria
2
3
1
*T7no#
]ono#
(,ono#
性肾脏病之治疗标的
-目前学界共识
q血压
→蛋白尿< 1 克/日 1克/日< 120/80 mmHg
q蛋白尿< 0.5 克/日
q血糖糖化血色素< 7%
q低密度胆固醇< 100 mg/dL
q尿酸尽量正常
q生活型态改变&低蛋白饮食+ 「 避」
性肾脏病之治疗标的
-目前学界共识
q血压
→蛋白尿< 1 克/日 1克/日< 120/80 mmHg
q蛋白尿< 0.5 克/日
q血糖糖化血色素< 7%
q低密度胆固醇< 100 mg/dL
q尿酸尽量正常
q生活型态改变&低蛋白饮食+ 「 避」
59731
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肾丝球肾炎,糖尿病,高血压,
间小管间质性肾炎
大医院肾脏科陈永铭
Oct 21, 2006
前言
398
120
478
136
568
156
670
175
784
190
933
242
1058
256
1171
270
1271
283
1370
314
1426
328
1449
321
0
250
500
750
1000
1250
1500
199019911992199319941995199619971998199920002001
Prevalence rate
Incidence rate
台湾 区1990年至2003年透析病患
发生率和盛行率
Calendar Year
NHI
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2003
1630
352
4.1 X
2.9 X
台湾透析现况(2003)
至民国92年12月31日止台湾 区共有36,860名末期
肾衰竭病患接受长期透析治疗(男性46.8%,
女性53.2%)
血液透析病患34,132名(92.6%)
腹膜透析病患2,728名(7.4%)
盛行率1,630 /百万 口
发生率352 /百万 口(N=7,957)
台湾慢性肾脏病之 口
针对 高资料库以simplified MDRD公式计算
6599 位受检者之eGFR,依慢性肾脏病(CKD)
定义(第 期至第五期,含GFR 30-60,15-
30,
234"$>
"6758!".
78/56/34/9:;@
AB!"#
五大新发生尿毒症之成因
糖尿病(肾病变)38.7%
慢性肾丝球肾炎30.3%
高血压肾病变6.2%
慢性肾小管间质性肾炎1.8%
多囊性肾脏1.1%
六大高危险族群
1.65 岁以 民众
2.糖尿病者
3.蛋白尿者肾丝球肾炎
4.高血压者
5.有肾脏病家族史者
6.长期服用药方者
",-".
无症状之血尿
q定义:> 3-4 RBCs/高倍视野
q肾丝球性-各种肾丝球肾炎
如IgA肾病变,
遗传性肾炎,
薄基底膜肾病
非肾丝球性-结石, 恶性肿瘤, 结核, 摄护腺炎, 外伤
功能性-生理期, 运动, 发烧
无症状之蛋白尿
q定义:> 150 mg/日
q正常范围:30-150 mg/日(白蛋白
3.5 g/日),肾功能恶化过程缓慢.
n肾炎症候群, 包括IgA肾病变,膈细胞或内皮细胞增
生型之肾丝球肾炎,以及新月型肾丝球肾炎.这类疾病常
有血尿存在,可能出现快速进行性或急性肾衰竭.
(Comprehensive Clinical Nephrology, 2000)
Nephrotic($/) vs
Nephritic ('9) 012
'3
ij
=>
klm>
no#
=#
p=.qrs
=tono
局部肾丝球硬化症(FSGS)
n自然病史
肾病症候群者高达50%, 10 年后演变成ESRD
n治疗
* 类固醇prednisolone1-2 mg/kg/d x 3 月, 接著0.5-1
mg/kg/d x 3 月, 高达40% 会完全缓解, 5 年肾脏存活>
95%
* 类固醇依赖或无效者: cyclosporine 5 mg/kg/d 4-12月,
唯减量时常复发
膜性肾病变(MN)
n自然病史
10 年肾脏存活65-75%, 15 年肾脏存活60%
n治疗
* 单用类固醇可能较不易有效
* 蛋白尿≥4 to 8 g/d: cyclosporine 5 mg/kg/d x 12 月
IgA肾病变
n自然病史
IgA肾病变是东方 最常见的肾丝球肾炎, 过去认为10 年肾
脏存活86%, 20年肾脏存活76%;但也有报告高达50%病
会在20年内进行至尿毒症或重度慢性肾衰竭
n治疗
* 蛋白尿>3 g/d 且CCr>70 ml/min: 口服类固醇
prednisolone1 mg/kg/d x 4-6 月
* 蛋白尿>1 g/d 且CCr<70 ml/min: fish oil
* 控制血压(<130/80 mmHg, or
糖尿病肾病变之自然病史
尿
病
无
微
白
蛋
白
尿
微
白
蛋
白
尿
蛋
白
尿
末
期
肾
衰
竭
无症状期
5-15 年
超高过滤率
& 结构改变:
↑细胞大小
↑肾小球基底膜
↑膈间质
↑肾小管基底膜
确立期
5-7 年
大量白蛋白尿
高血压
↑肌酸甘
GFR 降低
↑↑心血管死亡
初始期
5-10 年
微量白蛋白尿
血压 升
↑心血管死亡
高糖及其衍生产物
血行动力学因素发炎因素
浸润活化/增生
嗜 性球内皮细胞
巨噬细胞膈细胞
淋巴球足细胞
肥大细胞肾小管细胞
化学激素
沾黏因子
生长因子
促纤维化因子
血管张力素II
肾小球高压
蛋白尿
(如TGF-β)
(如PDGF, bFGF, TGF-β)
↓肾元数量
细胞激素(如TNF, IL-1)
TNF
IL-1
PDGF
bFGF
TGF-β细胞激素
生长因子
促纤维因子
肾脏纤维化
糖尿病肾病变之恶化机转
高血压
皮质醛酮素
氧化压力
糖尿肾病变之关键致病因子
-血管张力素(angiotensinII)
q血行动力学作用:
@↑肾小球内压力
q非血行动力学作用:
@ ↑氧化伤害
@ ↑蛋白尿
@ ↑皮质醛酮素(aldosterone)
@ ↑发炎激素, 生长因子, 促纤维化
分子
糖尿肾病变之 大致病因素
血糖控制不佳
高血压–蛋白尿
基因决定
糖尿病肾病变的治疗
-血糖控制
尿
病
无
微
白
蛋
白
尿
微
白
蛋
白
尿
蛋
白
尿
末
期
肾
衰
竭
XX
DCCT/EDIC, 2002 (第 型)
Ohkubo et al, 1995 (第 型)
UKPDS, 1998 (第 型)
Not effective (第 型)
Steno, 2003 (第 型)
胰脏移植
血压控制
-低收缩压慢性肾病患者肾功能 降较缓和
130134138142146150154170180
收缩压(mmHg)
肾丝球过滤率(mL/min/year)
未治疗之高血压
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14
Am J Kidney Dis36:646-661, 2000
[&MN1!Z0'oST"UV
Kidney Int63:1468-1474, 2003
'
(
)
*
+
,
-
.
/
0
1(%)
no#
糖尿病肾病变的治疗
-ACEIsand ARBs
尿
病
无
微
白
蛋
白
尿
微
白
蛋
白
尿
蛋
白
尿
末
期
肾
衰
竭XXX
Lewis et al,1993 (ACEI)T1D
IDNT, 2001 (ARB)T2D
RENAAL, 2001 (ARB)T2D
EUCLID, 1997 (ACEI)T1D
Mathiesenet al, 1999 (ACEI)T1D
Ravidet al, 1996 (ACEI)T2D
MicroHOPE, 2000 (ACEI)T2D
IRMA2, 2001 (ARB)T2D
MARVAL, 2002 (ARB)T2D
DETAIL, 2004 (ARB)T2D
Ravidet al, 1998 (ACEI)T2D
BENEDICT, 2004 (ACEI) T2D
234
高血压肾脏病
Eyes
Retinopathy
Kidneys
Nephropathy
Vasculature
Peripheral arterial
disease
Cerebral
Stroke
Transient
ischemic attack
Heart Disease
Angina
Myocardial infarction
Left ventricular
hypertrophy
Heart failure
Arch Intern Med 157:2413-2446, 1997
肾脏病高血压
1.清除代谢废物不致恶心,呕吐
2.稳定体液恒定不致水肿
3.调节血压不致高血压
4.维持电解质平衡不致电解质异常
5.协助制造红血球不致贫血
6.合成维他命D不致软骨症,抽筋
7.排泄药物不致药物 毒
「肾性」高血压
肾实质性高血压–指因急慢性肾实质病变后由於体液容积
过多,或肾素血管张力素系统过度活化所引起之高血压,通常病 已
有显著之肾功能异常
肾血管性高血压–因血管病变导致肾脏血流量降低,刺激
肾素和血管张力素升高而引起高血压
原发性皮质醛酮症–过多的皮质醛酮素作用在肾脏远端
小管的矿物皮质素受器,进而引起钠盐大量吸收所致
综合分析
-低收缩压慢性肾病患者肾功能 降较缓和
130134138142146150154170180
收缩压(mmHg)
肾丝球过滤率(mL/min/year)
未治疗之高血压
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14
Am J Kidney Dis36:646-661, 2000
"6758!".
性肾脏病之常见病因
1.糖尿病代谢异常
2.肾丝球肾炎免疫异常
3.高血压血管伤害
4.尿路阻塞,结石,
感染,毒药物伤害感染,毒药害
5.多囊性肾脏遗传
长期感染肾小管间质性肾炎
泌尿道感染
急性细菌性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎
泌尿道感染
-泛指肾脏以外的感染症:
胱炎(膀胱-输尿管逆流)
尿道炎
摄护腺炎
!".".
9:;
!"#$%:Z
肾脏病可以预防吗
不 没有
不抽烟
不熬夜失眠
不用偏方,草药,或非处方药品
不憋尿,须适量喝水
没有啤酒肚,减肥多运动
避
避免感冒和过度疲累
避免会伤害肾脏的药物或检查
避免遗传性疾病,必要时进行遗传筛检
! !!!
[&MN1!Z0'o=>E
Diabetes44:1303-1309, 1995
]^!J
*P<0.05: normo-vsmicro-and macro-albuminuria
2
3
1
*T7no#
]ono#
(,ono#
性肾脏病之治疗标的
-目前学界共识
q血压
→蛋白尿< 1 克/日 1克/日< 120/80 mmHg
q蛋白尿< 0.5 克/日
q血糖糖化血色素< 7%
q低密度胆固醇< 100 mg/dL
q尿酸尽量正常
q生活型态改变&低蛋白饮食+ 「 避」
性肾脏病之治疗标的
-目前学界共识
q血压
→蛋白尿< 1 克/日 1克/日< 120/80 mmHg
q蛋白尿< 0.5 克/日
q血糖糖化血色素< 7%
q低密度胆固醇< 100 mg/dL
q尿酸尽量正常
q生活型态改变&低蛋白饮食+ 「 避」
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