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1例气管异物并发严重皮下及纵隔气肿患儿的急救护理
李晓静,林晔
(温州医学院附属第二医院 胸外科,浙江 温州 325027)
小儿气管异物是儿科急症之一,多发生于5岁以下儿童.气管异物的并发症较多,但以皮下气肿和纵隔气肿危险性较大,往往会引起呼吸及循环衰竭,其特点是病情发展快,危险性大.其发病率为0.4%[1],可发生于异物呛入时,或几天后,还可发生于手术过程中[2],也可发生于手术后.若治疗不及时常危及患儿生命.我院于2004年1月收住1例气管异物并发严重皮下气肿和纵隔气肿患儿,经及时抢救而转危为安.现将抢救护理体会报道如下.
病例简介
患儿,男,3岁.2004年1月7日下午吃核桃仁时曾出现呛咳,但家长未予重视;10日上午9时起床后发现颈部肿胀,并有气促,咳嗽,咳白色粘痰;11时颈部肿胀加重,出现口唇发绀,呼吸费力,在当地县医院诊断为"肺炎",经治疗无好转,且进行性加重,遂于晚9时送至我院抢救.入院时体温38.4℃,脉搏144次/min,呼吸52次/min,血压72/46mmHg;神志尚清,精神极度萎靡,口唇发绀,颈部和全胸腹部重度肿胀,并可触及明显捻发感.听右侧呼吸音减低,右下肺可闻及细湿罗音.四肢末梢湿冷,发绀,肌张力减低.急诊查胸片提示:"右下肺感染,纵隔气肿,皮下气肿";胸部CT提示:"右下肺感染,纵隔气肿并发皮下气肿,气管异物 "
急救处理
迅速置患儿平卧,给氧,建立静脉通路予罗氏芬抗感染.入院1h后,患儿发绀有明显好转,血氧饱和度从81%上升至91%,但呼吸费力,皮下气肿不见改善,血压和四肢末梢循环亦无好转,于是在全麻下施"胸骨上窝切开纵隔排气术".术后定时挤压气肿部位,挤压后气肿能明显减轻,患儿气促症状亦有所改善,但2h左右皮下气肿又恢复.经追问病史,综合分析临床症状和体征,疑存在气管异物,故于次日上午9时在全麻下经支气管镜行"气管异物取出术":在右支气管入口处取出5mm×5mm×3mm大小核桃仁颗粒.但次日上午皮下气肿再次加重,除颈部和全胸腹部外,颜面部及阴囊亦重度气肿,双眼不能睁开,患儿烦躁不安;检查发现硅胶导管堵塞,予拔管,并用手指分离胸骨后组织.此后,患儿皮下气肿逐渐减轻,入院第6日,患儿皮下气肿明显消失;
[作者简介] 李晓静(1978-),女,安徽埠阳人,2002年毕业于蚌埠医学院护理系,本科学历,护师.
第10日患儿精神良好,呼吸平稳,皮下气肿基本消失,胸骨上窝切口基本闭合出院.1月26日来院复查胸片显示:右下肺感染和纵隔气肿已完全吸收.
3 护理
3.1氧气吸入,保持呼吸通畅 吸氧是纠正缺氧,减轻呼吸困难的重要措施,同时可降低肺泡及毛细血管内的氧分压,加快皮下和纵隔内气体的吸收.一般主张高浓度面罩吸氧,氧流量以6～8L/min为宜.(湿化瓶内盛温水, 湿化气管分泌物, 以易咳出.)本例患儿入院后即予面罩6L/min吸氧,及时清除患儿口腔内分泌物,防止窒息;在氧疗过程中密切观察呼吸频率及深度,紫绀,是否有CO2潴留等改变;同时警惕氧中毒的发生,如出现头晕,头痛,恶心,进行性呼吸困难等,及时报告医师,并调整给氧.可监测经皮血氧饱和度,床边备气管插管及呼吸机.
3.2 严密观察病情,监察生命体征 皮下气肿患儿,面部,颈部,胸部,腹部,甚至阴囊均可出现肿胀,触及有捻发感.为便于观察,将气肿范围予以标记,每2～4h观察1次,了解气肿发展情况和治疗的疗效.纵隔气肿最严重并发症就是大量积气压迫心包和上,下腔静脉,阻碍静脉回流,引起循环衰竭.此时,患儿可出现呼吸急促,紫绀,烦躁不安,拒食,哭闹不止等.本例患儿入院后虽经面罩高流量吸氧,患儿氧饱和度有明显上升,但心率,呼吸次数不见减慢,检查时发现心浊音界缩小或消失,心音微弱遥远,心前区可听到爆裂音及气泡音和脉搏的变化.值班护士及时报告病情,医生当机立断施行了"胸骨上窝切开纵隔排气术".术后尽量要保持硅胶导管通常,严防脂肪粒,出凝血,渗出液等堵塞导管而加重病情.由于本科室值班护士对导管通常与否的细心观察,及时发现问题,所以没有影响该患儿的康复.并且术后定时挤压气肿部位,一般每2～4h挤压1次,促使气肿排除.方法是沿气肿部位最下界,自下而上按压推挤皮肤,此时可见气体自切口不断溢出.通过挤压,气肿明显减轻,患儿气促,发绀症状明显改善.因此,严密细致地观察病情,及时地进行皮下切开引流气体是抢救成功的关键所在.
3.3 肺部感染的护理 本例患儿入院时已有肺部感染,故保持患儿病室整洁,安静,保持室温在18℃～22℃,相对湿度在50～60%相当重要;每日定期开窗通风( 忌对流风),紫外线空气消毒.因患儿呼吸急促加上进食少等因素,使呼吸道分泌物粘稠,干燥,不易咳出,护士予患儿定时翻身拍背及呼吸道湿化,及时清除呼吸道分泌物,既可保持呼吸道通畅,又能减轻肺部瘀血.在清除呼吸道分泌物时选择粗细适宜的吸痰管,吸痰时动作轻柔,以免患儿出现哭闹和剧烈咳嗽等症状,加重病情.
3.4 胸骨上切迹皮肤切口的护理 胸骨上切迹皮肤切口处保持清洁,用无菌纱布覆盖,不宜包扎,利于气体逸出,定期消毒切口,更换敷料,预防切口感染.在本例的护理中笔者发现,潮湿的敷料严重影响了皮肤切口的排气功能,因此切口处如有渗血或渗液应及时更换敷料,每日至少2次.3.5心理护理 本例患儿由于气促,对医院的陌生感等因素导致其精神紧张,恐惧,烦躁不安;特别是气肿向面颈部皮下扩散,使该处皮肤肿胀,紫绀,眼裂缩小,影响视物时,患儿烦躁哭闹不止.因考虑到哭吵势必加重气肿的发展,首先护士从生活上及心理上接近,安慰患儿,给患儿讲故事;在其他治疗的同时用录音机给患儿放儿歌或故事磁带,尽量让患儿放松.由于医护人员的主动关心,取得了患儿的信任和配合,不再哭闹.
3.6其它 加强术后的基础护理,预防感染;注意保暖;保持口腔清洁,必要时禁食,予静脉营养,无需禁食者注意补充高蛋白,富含维生素,易消化的软食;由于术后疼痛反应,患儿易躁动,要注意安全,防止坠床等意外发生.
3.7相关知识宣教,加强健康教育 小儿气管异物的发病率农村远高于城市.这与生活环境,文化水平低有关.气管异物常常在小儿边跑边吃食物时或口含食物摔跤或哭笑时发生;以及在饭桌上大人说教,打骂,因哭闹或惊吓将食物误吸发生等.所以有必要对患儿的家长做仔细的宣教,培养儿童吃饭时不能随便跑,养成集中注意力吃饭的习惯.对于4～8岁的儿童,可采取正面教育,如讲故事,看电视,听广播,读报纸等形式,让其明白吃饭时说话,口含东西的危险性.
参考文献
[1] 张亚梅,张振英.特殊类型的小儿气管支气管异物的处理[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2001,36(3):231～234.
[2] 赵绯,张振英..皮下气肿及纵隔气肿25例分析[J].北京医学,1997,19(1):32～33.
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李晓静,林晔
(温州医学院附属第二医院 胸外科,浙江 温州 325027)
小儿气管异物是儿科急症之一,多发生于5岁以下儿童.气管异物的并发症较多,但以皮下气肿和纵隔气肿危险性较大,往往会引起呼吸及循环衰竭,其特点是病情发展快,危险性大.其发病率为0.4%[1],可发生于异物呛入时,或几天后,还可发生于手术过程中[2],也可发生于手术后.若治疗不及时常危及患儿生命.我院于2004年1月收住1例气管异物并发严重皮下气肿和纵隔气肿患儿,经及时抢救而转危为安.现将抢救护理体会报道如下.
病例简介
患儿,男,3岁.2004年1月7日下午吃核桃仁时曾出现呛咳,但家长未予重视;10日上午9时起床后发现颈部肿胀,并有气促,咳嗽,咳白色粘痰;11时颈部肿胀加重,出现口唇发绀,呼吸费力,在当地县医院诊断为"肺炎",经治疗无好转,且进行性加重,遂于晚9时送至我院抢救.入院时体温38.4℃,脉搏144次/min,呼吸52次/min,血压72/46mmHg;神志尚清,精神极度萎靡,口唇发绀,颈部和全胸腹部重度肿胀,并可触及明显捻发感.听右侧呼吸音减低,右下肺可闻及细湿罗音.四肢末梢湿冷,发绀,肌张力减低.急诊查胸片提示:"右下肺感染,纵隔气肿,皮下气肿";胸部CT提示:"右下肺感染,纵隔气肿并发皮下气肿,气管异物 "
急救处理
迅速置患儿平卧,给氧,建立静脉通路予罗氏芬抗感染.入院1h后,患儿发绀有明显好转,血氧饱和度从81%上升至91%,但呼吸费力,皮下气肿不见改善,血压和四肢末梢循环亦无好转,于是在全麻下施"胸骨上窝切开纵隔排气术".术后定时挤压气肿部位,挤压后气肿能明显减轻,患儿气促症状亦有所改善,但2h左右皮下气肿又恢复.经追问病史,综合分析临床症状和体征,疑存在气管异物,故于次日上午9时在全麻下经支气管镜行"气管异物取出术":在右支气管入口处取出5mm×5mm×3mm大小核桃仁颗粒.但次日上午皮下气肿再次加重,除颈部和全胸腹部外,颜面部及阴囊亦重度气肿,双眼不能睁开,患儿烦躁不安;检查发现硅胶导管堵塞,予拔管,并用手指分离胸骨后组织.此后,患儿皮下气肿逐渐减轻,入院第6日,患儿皮下气肿明显消失;
[作者简介] 李晓静(1978-),女,安徽埠阳人,2002年毕业于蚌埠医学院护理系,本科学历,护师.
第10日患儿精神良好,呼吸平稳,皮下气肿基本消失,胸骨上窝切口基本闭合出院.1月26日来院复查胸片显示:右下肺感染和纵隔气肿已完全吸收.
3 护理
3.1氧气吸入,保持呼吸通畅 吸氧是纠正缺氧,减轻呼吸困难的重要措施,同时可降低肺泡及毛细血管内的氧分压,加快皮下和纵隔内气体的吸收.一般主张高浓度面罩吸氧,氧流量以6～8L/min为宜.(湿化瓶内盛温水, 湿化气管分泌物, 以易咳出.)本例患儿入院后即予面罩6L/min吸氧,及时清除患儿口腔内分泌物,防止窒息;在氧疗过程中密切观察呼吸频率及深度,紫绀,是否有CO2潴留等改变;同时警惕氧中毒的发生,如出现头晕,头痛,恶心,进行性呼吸困难等,及时报告医师,并调整给氧.可监测经皮血氧饱和度,床边备气管插管及呼吸机.
3.2 严密观察病情,监察生命体征 皮下气肿患儿,面部,颈部,胸部,腹部,甚至阴囊均可出现肿胀,触及有捻发感.为便于观察,将气肿范围予以标记,每2～4h观察1次,了解气肿发展情况和治疗的疗效.纵隔气肿最严重并发症就是大量积气压迫心包和上,下腔静脉,阻碍静脉回流,引起循环衰竭.此时,患儿可出现呼吸急促,紫绀,烦躁不安,拒食,哭闹不止等.本例患儿入院后虽经面罩高流量吸氧,患儿氧饱和度有明显上升,但心率,呼吸次数不见减慢,检查时发现心浊音界缩小或消失,心音微弱遥远,心前区可听到爆裂音及气泡音和脉搏的变化.值班护士及时报告病情,医生当机立断施行了"胸骨上窝切开纵隔排气术".术后尽量要保持硅胶导管通常,严防脂肪粒,出凝血,渗出液等堵塞导管而加重病情.由于本科室值班护士对导管通常与否的细心观察,及时发现问题,所以没有影响该患儿的康复.并且术后定时挤压气肿部位,一般每2～4h挤压1次,促使气肿排除.方法是沿气肿部位最下界,自下而上按压推挤皮肤,此时可见气体自切口不断溢出.通过挤压,气肿明显减轻,患儿气促,发绀症状明显改善.因此,严密细致地观察病情,及时地进行皮下切开引流气体是抢救成功的关键所在.
3.3 肺部感染的护理 本例患儿入院时已有肺部感染,故保持患儿病室整洁,安静,保持室温在18℃～22℃,相对湿度在50～60%相当重要;每日定期开窗通风( 忌对流风),紫外线空气消毒.因患儿呼吸急促加上进食少等因素,使呼吸道分泌物粘稠,干燥,不易咳出,护士予患儿定时翻身拍背及呼吸道湿化,及时清除呼吸道分泌物,既可保持呼吸道通畅,又能减轻肺部瘀血.在清除呼吸道分泌物时选择粗细适宜的吸痰管,吸痰时动作轻柔,以免患儿出现哭闹和剧烈咳嗽等症状,加重病情.
3.4 胸骨上切迹皮肤切口的护理 胸骨上切迹皮肤切口处保持清洁,用无菌纱布覆盖,不宜包扎,利于气体逸出,定期消毒切口,更换敷料,预防切口感染.在本例的护理中笔者发现,潮湿的敷料严重影响了皮肤切口的排气功能,因此切口处如有渗血或渗液应及时更换敷料,每日至少2次.3.5心理护理 本例患儿由于气促,对医院的陌生感等因素导致其精神紧张,恐惧,烦躁不安;特别是气肿向面颈部皮下扩散,使该处皮肤肿胀,紫绀,眼裂缩小,影响视物时,患儿烦躁哭闹不止.因考虑到哭吵势必加重气肿的发展,首先护士从生活上及心理上接近,安慰患儿,给患儿讲故事;在其他治疗的同时用录音机给患儿放儿歌或故事磁带,尽量让患儿放松.由于医护人员的主动关心,取得了患儿的信任和配合,不再哭闹.
3.6其它 加强术后的基础护理,预防感染;注意保暖;保持口腔清洁,必要时禁食,予静脉营养,无需禁食者注意补充高蛋白,富含维生素,易消化的软食;由于术后疼痛反应,患儿易躁动,要注意安全,防止坠床等意外发生.
3.7相关知识宣教,加强健康教育 小儿气管异物的发病率农村远高于城市.这与生活环境,文化水平低有关.气管异物常常在小儿边跑边吃食物时或口含食物摔跤或哭笑时发生;以及在饭桌上大人说教,打骂,因哭闹或惊吓将食物误吸发生等.所以有必要对患儿的家长做仔细的宣教,培养儿童吃饭时不能随便跑,养成集中注意力吃饭的习惯.对于4～8岁的儿童,可采取正面教育,如讲故事,看电视,听广播,读报纸等形式,让其明白吃饭时说话,口含东西的危险性.
参考文献
[1] 张亚梅,张振英.特殊类型的小儿气管支气管异物的处理[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2001,36(3):231～234.
[2] 赵绯,张振英..皮下气肿及纵隔气肿25例分析[J].北京医学,1997,19(1):32～33.
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