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腹腔镜结直肠肿瘤手术探讨
王存川 陈 均金 徐以浩 李传行
暨南大学医学院第一附属医院腹腔镜外科(广州510630)
【摘要】 目的 探讨腹腔镜结直肠肿瘤手术的可行性,优缺点.方法 经腹腔镜行结直肠肿瘤手术53例,包括右
半结肠切除,横结肠癌根治,Dixon手术,乙状结肠癌姑息切除,左半结肠切除,Miles手术,乙状结肠腺瘤切除,乙状结肠
造瘘和腹腔镜探查术.结果 52例成功完成手术,肿瘤侵犯十二指肠及胰头而中转开腹1例.手术时间平均151. 3
min.术后平均30. 5 h胃肠功能恢复,术后无并发症发生,术后平均住院7. 7 d.术后随访1～66个月.结论 腹腔镜结
直肠肿瘤手术技术上是可行的,具有手术创伤小,术后恢复快,胃肠道干扰小,术后疼痛轻,瘢痕小等优点,手术后的长
期效果有待进一步观察.
【关键词】 腹腔镜 结肠 直肠 肿瘤 外科 手术
腹腔镜结直肠肿瘤手术在我国的发展比较缓慢,一
些医生怀疑该手术的肿瘤根治彻底性,开展的医院也比
较少,为了探讨其可行性,扩大腹腔镜外科手术的范围,
我们自1995年5月以来,共进行了腹腔镜结直肠肿瘤手
术53例(含作者在外院的手术病例),取得了比较满意的
效果,现报道如下.
1 资料和方法
1. 1 一般资料 本组53例,其中女18例,男35例;年龄
5113(17～79)岁,结直肠腺癌51例,结肠腺瘤2例.1例
患者8年前行开腹胆囊切除术;1例乙结肠下端息肉1月
前行电切术,术后并大出血再行开腹止血术,术后病理报
告息肉有恶变.1例乙结肠癌伴有肠梗阻及左股骨颈骨
折.1例结肠肝曲腺瘤恶变患者8年前曾行胆囊切除术.
疾病种类及手术方式见表1.
表1 53例腹腔镜结直肠肿瘤手术术式分类
疾病种类 手术方式 例数
直肠升结肠癌右半结肠切除术15
横结肠癌横结肠癌根治术3
乙状结肠癌伴肝转移乙状结肠癌姑息切除+肝转移癌固化术2
直乙结肠癌Dixon手术20
直乙结肠癌直乙结肠癌姑息切除2
乙状结肠腺瘤乙状结肠部分切除术2
直肠癌Miles手术6
降结肠癌左半结肠切除术1
盲肠癌伴腹膜广泛转移腹腔探查术1
晚期乙状结肠癌乙状结肠造瘘1
1. 2 手术方法 气管插管全麻51例,硬膜外麻2例.手
术前准备同常规开腹手术.人工气腹压2 kPa.脐孔处
置观察孔,操作孔及辅助操作孔视病灶位置而改变,一般
2～4个.术毕于直视下拔除.在右半结肠切除时,用电
凝分离剪或者超声刀剪开升结肠右侧腹膜及肝结肠韧
带,游离盲肠,升结肠至右结肠动脉根部,于此处丝线或
End - GIA或超声刀切断肠系膜及血管至回肠及横结肠
预切断处,并于此处用牵引线结扎作标志,由横结肠预切
断处纵行切断大网膜,将回肠牵引线由右中腹套管针处
牵出,由此处穿刺口根据肿瘤的大小纵行切开到3～7 cm
大小的切口,用一段关节镜套环绕保护切口,由牵引线提
出回肠并切断,将近端回肠暂时封闭放回腹腔(牵引线放
于体外),逐渐提出病变肠段,切断横结肠,于体外用丝线
行回肠-横结肠端端吻合或者用吻合器行端侧吻合,缝
合腹璧切口,建立气腹,丝线缝合系膜裂孔.如果是横结
肠癌根治,同样在镜下游离横结肠及系膜,切断系膜,上
中腹腹壁作一条5 cm左右微小切口,牵出病变肠段,体
外切除吻合后放回腹腔,缝合关闭系膜.在Dixon手术
时,分离侧腹膜后,于肠系膜下血管根部切断血管,游离
直肠乙状结肠及直肠后间隙,用End - GIA分次离断直肠
或乙状结肠下段,于左下腹作一长3～5 cm切口,将病变
肠段牵出体外切除,近端结肠置入吻合器抵钉座,缝合后
放回腹腔,缝合腹壁切口,重新气腹,从肛门伸入端端吻
合器,其尖头从肠断端刺入对合抵钉座,行端-端吻合.
如果探查见结肠肿瘤已侵犯髂血管等周围脏器,无法切
除,就在其近端结肠,将系膜分离开一小孔,穿过一粗布
带,提起布带,将左下腹穿刺口扩大至3 cm ,行双腔造瘘.
2 结果
52例成功完成手术,1例结肠肝曲癌术中见肿瘤侵
犯十二指肠及胰头中转开腹.手术时间60～240 min ,平
均151. 3 min.Dukes分期:A期13例,B期18例,C期12
例,D期8例.切除的结肠肿瘤最大11 cm×8 cm×8 cm ,
切除标本淋巴结平均7. 2粒,2例乙状结肠癌手术前B
超,CT未发现肿瘤转移,手术中腹腔镜探查发现肝左外
叶表面分别有2个小转移灶,电刀固化.手术中出血5～
200 ml.无手术后并发症.患者术后平均30. 5 h恢复胃
肠道功能及下床活动并进食.12例需要止痛药.手术后
平均住院7. 7 d(5～17 d).49例切除肿瘤的结肠癌术后
随访1～66个月,1例横结肠癌于术后23个月出现肺转
移,32个月死亡;1例乙状结肠癌伴肝转移术后23个月出
365 广东医学 2001年7月第22卷第7期
现右肝转移(开腹右半肝切除);其他患者未见转移及复
发.
3 讨论
腹腔镜结直肠手术的目的是为了在获得开腹手术相
同的治疗效果的基础上减少手术本身的创伤,缩短术后
恢复时间.在手术适应症方面,广义讲结肠良性病变及
结直肠癌都可以进行腹腔镜手术,从结肠造瘘到全结直
肠切除加回肠贮袋肛管吻合术[ 1 ],几乎所有结直肠手术
都有成功进行腹腔镜手术的报告.腹腔镜结直肠肿瘤手
术具有腹壁切口小,胃肠道干扰小,手术后痛苦少,下床
活动早,胃肠道功能恢复快,并且手术中肿瘤受挤压小,
手术后恢复快,免疫功能受影响小,术后可较早接受其他
治疗等优点.但是其手术技术要求高,并且手术费用也
高.并发症的发生也与手术者的手术技巧与技术密切相
关.腹腔镜结直肠肿瘤的禁忌症包括心肺功能差,严重
的败血症等情况无法耐受腹腔镜手术的长时间气腹者,
以及合并有妊娠,病态肥胖,肠梗阻和严重的腹腔粘连
者,伴有门静脉高压症及凝血障碍性疾病等难以控制性
疾病的患者.
早期文献报告发生穿刺口肿瘤种植转移的比较
多[ 2 ],可能与气腹,穿刺口或器械污染,缺血,脱离肿瘤细
胞等有关系,但是,较大系列的腹腔镜结直肠手术病例报
告并没有显示出现过高的穿刺口复发率[ 3 ],我们的50来
例患者也没有发生这种问题,我们认为腹壁小切口的长
度不要太小;用塑料套保护切口,于套内牵引出病变肠
管,防止大肿块强行通过无保护的腹壁小切口,缝合腹壁
切口前用5 - FU侵泡5 min ;如果怀疑小切口有癌细胞种
植,要用无水酒精反复搽洗处理切口;另外,手术中要注
意防止肿瘤破裂,对于浆膜层有侵犯的患者,先用电凝棒
凝固破坏该处的肿瘤,避免瘤细胞脱离随气流而转移.
腹腔镜结肠手术切除结直肠大的良性肿瘤可以得到
满意的效果,本组的2例患者经腹腔镜行肿瘤段结肠部
分切除后,效果很满意.但是对于结直肠癌的患者,仍然
存在着争议,比较多的医生怀疑其肿瘤根治的彻底性,如
淋巴结清扫是否彻底, Hoffman[ 4 ]通过对比腹腔镜结肠切
除和开腹结肠切除的手术标本,发现两者淋巴结个数及
其手术根治标准无明显差别,前者淋巴结数还多于后者,
我们也体会到腹腔镜手术中手术空间大,视野宽阔,手术
的彻底性关键取决于手术医生是否严格按照肿瘤手术的
无瘤原则进行手术操作,只要手术者手术中严格执行肿
瘤手术原则,理论上腹腔镜手术一样可以达到根治目的,
当然这与手术者的腹腔镜技术掌握程度及经验也有比较
密切的关系.我们的手术例数不是很多,术后随访的时
间还不是很长,手术的长期效果还有待进一步的观察与
随访.
腹腔镜结直肠肿瘤手术也有一定的中转开腹比例,
分为主动中转与被迫中转开腹两种情况,主要因为腹腔
内广泛致密的粘连,肿瘤巨大或者比较广泛的转移,手术
操作困难或肿瘤的清扫估计较难彻底时,局部解剖不清
楚或很困难时;手术器械不全或者器械不合适时,以及内
脏损伤或大出血时等.本组的1例中转患者是因为肿瘤
侵犯了胰头和十二指肠,如果在镜下处理,有可能引起十
二指肠损伤,所以中转处理.及时的中转开腹是正确的
选择,是对患者的负责,该中转时不中转,强行追求腹腔
镜手术的成功比例的做法是错误的.对于比较大的结肠
肿瘤,在腹腔镜下可以比较容易被发现,而在腹腔镜下使
用吸引管或分离钳等器械,靠肉眼找寻一个不很明显的
病变如结肠小息肉或小肿瘤,则是一个对术者的挑战,对
于肥胖患者更加困难,本组有一例患者,术中以为发现病
灶,切除后发现肠管内无肿瘤,被迫再切除一段肠管.术
前结肠镜下在结肠壁或者病变处注射美兰等染料,腹腔
镜术中靠颜色探查发现病灶是不容易的[ 5 ].我们认为术
前的结肠镜对肿瘤的定位是很不准确的,钡灌肠片对肿
瘤的定位才比较准确,而术前的正确定位对腹腔镜术中
寻找肿瘤是很重要的,如果术中定位困难不能够确定位
置,需要术中结肠镜检查帮助寻找肿瘤.
参考文献
1 Oliveira L , Reissman P , Wexner SD. Laparoscopic creation of stomas. Surg
Endosc , 1997 , 11 : 19
2 Nduka CC , Monson J RT. Abdominal wall metastasis following laparoscopy.
Br J Surg , 1994 ,81 : 648
3 Kwok SPY , Lau WY , Carey PD , et al . Prospective evaluation of laparoscopic
- assisted large bowel excision for cancer. Ann Surg 1996 ,223 :170
4 Hoffman GC , Baker J W , Fitchett CW , et al . Laparoscopic - assisted colec2
tomy : Inital experience. Ann Surg , 1994 , 219 : 732
5 Marema RT. Die Laparoskopische Kolonresektion : Eine Ubersicht uber 50
Falle. Chir Gastroenterol ,1993 ,9 :20
(收稿日期:2001 - 05 - 18)
影响因子的概念及算法
影响因子是一个国际上通行的期刊评价指标,是E1加菲尔德于1972年提出的.由于它是一个相对统计量,所以可公平地评
价和处理各类期刊.通常,期刊影响因子越大,它的学术影响力和作用也越大.具体算法为:
影响因子=
该刊前两年发表论文在统计当年被引用的总次数
该刊前两年发表论文总数
465 Guangdong Medical Journal J ul . 2001 , Vol . 22 , No . 7
67632
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·下一篇：全结肠息肉状浆细胞型淋巴肉瘤!例
王存川 陈 均金 徐以浩 李传行
暨南大学医学院第一附属医院腹腔镜外科(广州510630)
【摘要】 目的 探讨腹腔镜结直肠肿瘤手术的可行性,优缺点.方法 经腹腔镜行结直肠肿瘤手术53例,包括右
半结肠切除,横结肠癌根治,Dixon手术,乙状结肠癌姑息切除,左半结肠切除,Miles手术,乙状结肠腺瘤切除,乙状结肠
造瘘和腹腔镜探查术.结果 52例成功完成手术,肿瘤侵犯十二指肠及胰头而中转开腹1例.手术时间平均151. 3
min.术后平均30. 5 h胃肠功能恢复,术后无并发症发生,术后平均住院7. 7 d.术后随访1～66个月.结论 腹腔镜结
直肠肿瘤手术技术上是可行的,具有手术创伤小,术后恢复快,胃肠道干扰小,术后疼痛轻,瘢痕小等优点,手术后的长
期效果有待进一步观察.
【关键词】 腹腔镜 结肠 直肠 肿瘤 外科 手术
腹腔镜结直肠肿瘤手术在我国的发展比较缓慢,一
些医生怀疑该手术的肿瘤根治彻底性,开展的医院也比
较少,为了探讨其可行性,扩大腹腔镜外科手术的范围,
我们自1995年5月以来,共进行了腹腔镜结直肠肿瘤手
术53例(含作者在外院的手术病例),取得了比较满意的
效果,现报道如下.
1 资料和方法
1. 1 一般资料 本组53例,其中女18例,男35例;年龄
5113(17～79)岁,结直肠腺癌51例,结肠腺瘤2例.1例
患者8年前行开腹胆囊切除术;1例乙结肠下端息肉1月
前行电切术,术后并大出血再行开腹止血术,术后病理报
告息肉有恶变.1例乙结肠癌伴有肠梗阻及左股骨颈骨
折.1例结肠肝曲腺瘤恶变患者8年前曾行胆囊切除术.
疾病种类及手术方式见表1.
表1 53例腹腔镜结直肠肿瘤手术术式分类
疾病种类 手术方式 例数
直肠升结肠癌右半结肠切除术15
横结肠癌横结肠癌根治术3
乙状结肠癌伴肝转移乙状结肠癌姑息切除+肝转移癌固化术2
直乙结肠癌Dixon手术20
直乙结肠癌直乙结肠癌姑息切除2
乙状结肠腺瘤乙状结肠部分切除术2
直肠癌Miles手术6
降结肠癌左半结肠切除术1
盲肠癌伴腹膜广泛转移腹腔探查术1
晚期乙状结肠癌乙状结肠造瘘1
1. 2 手术方法 气管插管全麻51例,硬膜外麻2例.手
术前准备同常规开腹手术.人工气腹压2 kPa.脐孔处
置观察孔,操作孔及辅助操作孔视病灶位置而改变,一般
2～4个.术毕于直视下拔除.在右半结肠切除时,用电
凝分离剪或者超声刀剪开升结肠右侧腹膜及肝结肠韧
带,游离盲肠,升结肠至右结肠动脉根部,于此处丝线或
End - GIA或超声刀切断肠系膜及血管至回肠及横结肠
预切断处,并于此处用牵引线结扎作标志,由横结肠预切
断处纵行切断大网膜,将回肠牵引线由右中腹套管针处
牵出,由此处穿刺口根据肿瘤的大小纵行切开到3～7 cm
大小的切口,用一段关节镜套环绕保护切口,由牵引线提
出回肠并切断,将近端回肠暂时封闭放回腹腔(牵引线放
于体外),逐渐提出病变肠段,切断横结肠,于体外用丝线
行回肠-横结肠端端吻合或者用吻合器行端侧吻合,缝
合腹璧切口,建立气腹,丝线缝合系膜裂孔.如果是横结
肠癌根治,同样在镜下游离横结肠及系膜,切断系膜,上
中腹腹壁作一条5 cm左右微小切口,牵出病变肠段,体
外切除吻合后放回腹腔,缝合关闭系膜.在Dixon手术
时,分离侧腹膜后,于肠系膜下血管根部切断血管,游离
直肠乙状结肠及直肠后间隙,用End - GIA分次离断直肠
或乙状结肠下段,于左下腹作一长3～5 cm切口,将病变
肠段牵出体外切除,近端结肠置入吻合器抵钉座,缝合后
放回腹腔,缝合腹壁切口,重新气腹,从肛门伸入端端吻
合器,其尖头从肠断端刺入对合抵钉座,行端-端吻合.
如果探查见结肠肿瘤已侵犯髂血管等周围脏器,无法切
除,就在其近端结肠,将系膜分离开一小孔,穿过一粗布
带,提起布带,将左下腹穿刺口扩大至3 cm ,行双腔造瘘.
2 结果
52例成功完成手术,1例结肠肝曲癌术中见肿瘤侵
犯十二指肠及胰头中转开腹.手术时间60～240 min ,平
均151. 3 min.Dukes分期:A期13例,B期18例,C期12
例,D期8例.切除的结肠肿瘤最大11 cm×8 cm×8 cm ,
切除标本淋巴结平均7. 2粒,2例乙状结肠癌手术前B
超,CT未发现肿瘤转移,手术中腹腔镜探查发现肝左外
叶表面分别有2个小转移灶,电刀固化.手术中出血5～
200 ml.无手术后并发症.患者术后平均30. 5 h恢复胃
肠道功能及下床活动并进食.12例需要止痛药.手术后
平均住院7. 7 d(5～17 d).49例切除肿瘤的结肠癌术后
随访1～66个月,1例横结肠癌于术后23个月出现肺转
移,32个月死亡;1例乙状结肠癌伴肝转移术后23个月出
365 广东医学 2001年7月第22卷第7期
现右肝转移(开腹右半肝切除);其他患者未见转移及复
发.
3 讨论
腹腔镜结直肠手术的目的是为了在获得开腹手术相
同的治疗效果的基础上减少手术本身的创伤,缩短术后
恢复时间.在手术适应症方面,广义讲结肠良性病变及
结直肠癌都可以进行腹腔镜手术,从结肠造瘘到全结直
肠切除加回肠贮袋肛管吻合术[ 1 ],几乎所有结直肠手术
都有成功进行腹腔镜手术的报告.腹腔镜结直肠肿瘤手
术具有腹壁切口小,胃肠道干扰小,手术后痛苦少,下床
活动早,胃肠道功能恢复快,并且手术中肿瘤受挤压小,
手术后恢复快,免疫功能受影响小,术后可较早接受其他
治疗等优点.但是其手术技术要求高,并且手术费用也
高.并发症的发生也与手术者的手术技巧与技术密切相
关.腹腔镜结直肠肿瘤的禁忌症包括心肺功能差,严重
的败血症等情况无法耐受腹腔镜手术的长时间气腹者,
以及合并有妊娠,病态肥胖,肠梗阻和严重的腹腔粘连
者,伴有门静脉高压症及凝血障碍性疾病等难以控制性
疾病的患者.
早期文献报告发生穿刺口肿瘤种植转移的比较
多[ 2 ],可能与气腹,穿刺口或器械污染,缺血,脱离肿瘤细
胞等有关系,但是,较大系列的腹腔镜结直肠手术病例报
告并没有显示出现过高的穿刺口复发率[ 3 ],我们的50来
例患者也没有发生这种问题,我们认为腹壁小切口的长
度不要太小;用塑料套保护切口,于套内牵引出病变肠
管,防止大肿块强行通过无保护的腹壁小切口,缝合腹壁
切口前用5 - FU侵泡5 min ;如果怀疑小切口有癌细胞种
植,要用无水酒精反复搽洗处理切口;另外,手术中要注
意防止肿瘤破裂,对于浆膜层有侵犯的患者,先用电凝棒
凝固破坏该处的肿瘤,避免瘤细胞脱离随气流而转移.
腹腔镜结肠手术切除结直肠大的良性肿瘤可以得到
满意的效果,本组的2例患者经腹腔镜行肿瘤段结肠部
分切除后,效果很满意.但是对于结直肠癌的患者,仍然
存在着争议,比较多的医生怀疑其肿瘤根治的彻底性,如
淋巴结清扫是否彻底, Hoffman[ 4 ]通过对比腹腔镜结肠切
除和开腹结肠切除的手术标本,发现两者淋巴结个数及
其手术根治标准无明显差别,前者淋巴结数还多于后者,
我们也体会到腹腔镜手术中手术空间大,视野宽阔,手术
的彻底性关键取决于手术医生是否严格按照肿瘤手术的
无瘤原则进行手术操作,只要手术者手术中严格执行肿
瘤手术原则,理论上腹腔镜手术一样可以达到根治目的,
当然这与手术者的腹腔镜技术掌握程度及经验也有比较
密切的关系.我们的手术例数不是很多,术后随访的时
间还不是很长,手术的长期效果还有待进一步的观察与
随访.
腹腔镜结直肠肿瘤手术也有一定的中转开腹比例,
分为主动中转与被迫中转开腹两种情况,主要因为腹腔
内广泛致密的粘连,肿瘤巨大或者比较广泛的转移,手术
操作困难或肿瘤的清扫估计较难彻底时,局部解剖不清
楚或很困难时;手术器械不全或者器械不合适时,以及内
脏损伤或大出血时等.本组的1例中转患者是因为肿瘤
侵犯了胰头和十二指肠,如果在镜下处理,有可能引起十
二指肠损伤,所以中转处理.及时的中转开腹是正确的
选择,是对患者的负责,该中转时不中转,强行追求腹腔
镜手术的成功比例的做法是错误的.对于比较大的结肠
肿瘤,在腹腔镜下可以比较容易被发现,而在腹腔镜下使
用吸引管或分离钳等器械,靠肉眼找寻一个不很明显的
病变如结肠小息肉或小肿瘤,则是一个对术者的挑战,对
于肥胖患者更加困难,本组有一例患者,术中以为发现病
灶,切除后发现肠管内无肿瘤,被迫再切除一段肠管.术
前结肠镜下在结肠壁或者病变处注射美兰等染料,腹腔
镜术中靠颜色探查发现病灶是不容易的[ 5 ].我们认为术
前的结肠镜对肿瘤的定位是很不准确的,钡灌肠片对肿
瘤的定位才比较准确,而术前的正确定位对腹腔镜术中
寻找肿瘤是很重要的,如果术中定位困难不能够确定位
置,需要术中结肠镜检查帮助寻找肿瘤.
参考文献
1 Oliveira L , Reissman P , Wexner SD. Laparoscopic creation of stomas. Surg
Endosc , 1997 , 11 : 19
2 Nduka CC , Monson J RT. Abdominal wall metastasis following laparoscopy.
Br J Surg , 1994 ,81 : 648
3 Kwok SPY , Lau WY , Carey PD , et al . Prospective evaluation of laparoscopic
- assisted large bowel excision for cancer. Ann Surg 1996 ,223 :170
4 Hoffman GC , Baker J W , Fitchett CW , et al . Laparoscopic - assisted colec2
tomy : Inital experience. Ann Surg , 1994 , 219 : 732
5 Marema RT. Die Laparoskopische Kolonresektion : Eine Ubersicht uber 50
Falle. Chir Gastroenterol ,1993 ,9 :20
(收稿日期:2001 - 05 - 18)
影响因子的概念及算法
影响因子是一个国际上通行的期刊评价指标,是E1加菲尔德于1972年提出的.由于它是一个相对统计量,所以可公平地评
价和处理各类期刊.通常,期刊影响因子越大,它的学术影响力和作用也越大.具体算法为:
影响因子=
该刊前两年发表论文在统计当年被引用的总次数
该刊前两年发表论文总数
465 Guangdong Medical Journal J ul . 2001 , Vol . 22 , No . 7
67632
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