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绵阳市红十字会先天性心脏病儿童患者免费手术申请表绵阳市红十字会先天性心脏病儿童患者免费手术申请表
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
民 族
诊断(附检查单)
父 亲
工作单位
联系电话
母 亲
工作单位
联系电话
家庭年收入
通讯地址
申
请
书
申请人:
年 月 日
乡(镇)政府或单位证明
(盖 章)
年 月 日
所在县(市,区)红十字会意见
(盖 章)
年 月 日
市红
十字
会意
见
(盖 章)
年 月 日
395102
·上一篇：学校有一名严重先天性心脏病学童
·下一篇：先天性软骨发育不全的产前诊断
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出生年月
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诊断(附检查单)
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申
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申请人:
年 月 日
乡(镇)政府或单位证明
(盖 章)
年 月 日
所在县(市,区)红十字会意见
(盖 章)
年 月 日
市红
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会意
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