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索前列醇用于产后出血的RCT报告索前列醇用于产后出血的RCT报告
结果
口服米索前列醇片对照安慰剂/无治疗组(四项研究,1765名妇女)
在四项有关口服米索前列醇片和安慰剂的对照研究中,有三个试验米索剂量为600μg[28-
30],两个试验剂量为400μg[28,30].其中一个试验分三组比较-600μg,400μg和安慰剂
组[28].在一项研究[28]中报道患者用600μg米索前列醇治疗后会显著增加严重出血(≥
1000ml)的风险,但在其他研究中[31]显示两组间并没有差异.总的效果显示口服米索前
列醇片剂600μg后可增加严重产后出血的危险,但这一结果没有统计学上意义(RR1.52,
95%CI 0.51~4.51).有两项研究比较了400μg米索前列醇和安慰剂的效果,其中有一项
显示米索可明显增加产后出血率[28],但另一项研究[31]报道显示和对照组相比,米索可减
少严重产后出血(≥1000ml)病例.总体的治疗效果显示应用400μg米索前列醇后产后
出血的危险升高,但没有统计学上意义(RR 1.27,95%CI 0.32～5.04).这两项研究的
结果有显著的不同(Chi2=6.20,p=0.01).在一项研究结果中[29]显示,和安慰剂组相
比米索前列醇(600μg)治疗组发生产后出血(≥500ml)的危险较低,但结果没有统计
学上意义(RR0.44,95%CI 0.09~2.10).和安慰剂组相比,口服米索前列醇片剂组(400
和600μg)较少使用其他宫缩剂(分别为RR 0.88,95%CI 0.47~1.66;RR 0.84,95%CI
0.48~1.47).
和无治疗或安慰剂组相比,患者口服400和600μg米索前列醇治疗后会显著增加发抖的危
险(总治疗效果分别为RR 2.70,95%CI 1.61~4.53;RR 3.40,95%CI 2.39~4.85).包含
内的有关三项研究中只有两项结果评估精确.第三项研究[Surbek1999]结果并不精确,
这可能是由于研究标本量较少所致.在这项研究中没有发现有发热的副作用.另有三项研究
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和安慰剂组比较后发现口服400μg或600μg米索前列醇片可显著增加发热的危险(分别为
RR 5.60,95%CI 2.21~14.21;RR 7.55,95%CI 4.70~12.15).在发抖和发热副作用方面
的结果并没有显著不同.所有的研究都显示以这两种剂量口服米索前列醇片均可显著增加上
述副作用的危险.
口服米索前列醇片对照注射宫缩剂(8项研究,25402名妇女)
共有8项对照口服米索前列醇片和注射宫缩剂的研究.它们的标本大小分布从40至
18403.有5项研究应用了600μg剂量[5,7,23,25,32],有一项研究用500μg[33],还有
3项用了400μg[6,32,34].有一项试验[32]比较了口服600μg,400μg米索前列醇片剂和
肌注催产素10IU的结果.注射用宫缩剂包括肌注或静脉用催产素,合成麦角,麦角新碱和
甲基麦角新碱.由WHO对18530个研究对象对照口服米索前列醇片600μg和注射用催
产素10IU的随机研究主导了研究结果[5].
各项研究间对于严重产后出血(≥1000ml)的初期结局都没有统计学上差异.分别和注射
宫缩剂相比,三种剂量的口服米索前列醇片的效果都相同或略低.只有WHO的研究显示
口服米索前列醇片600μg可显著增加严重产后出血的危险.然而,总体的治疗效果在统计
学上没有显著差异.600μg和400μg的研究间发生产后出血(≥500ml)及加用宫缩剂的
情况有显著差异.和注射宫缩剂相比,口服米索前列醇片600μg对于防止产后出血的作用
明显降低(RR 1.27,95%CI 1.01~1.58).500μg和400μg剂量组的总体治疗效果显示可
轻微增加产后出血的危险,但这并没有统计学上意义.和注射宫缩剂相比,所有三种剂量的
口服米索前列醇对于加用宫缩剂防止出血的风险均增高,但只有口服米索600μg的总体效
果有统计学上意义(RR 1.30,95%CI 1.03~1.65).
有证据表明两种副作用都具有量效反应.分别以三种剂量口服米索均可显著增加发抖的风险
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(总的治疗效应:600μg 组为RR 2.62,95%CI 2.03~3.40;500μg组为RR 1.94,95%CI
1.69~2.22; 400μg组为RR 1.77,95%CI 1.20~2.62).600μg和400μg组的结果有显著
不同.然而,除两项外的所有研究都显示以这三种剂量口服米索均可增加发抖的危险.剩下
的两项研究显示发抖的危险有所增加,但该差异没有统计学上意义.口服米索600μg可显
著增加发热的危险(RR 5.84,95%CI 3.91~8.73).总的治疗效应显示较低剂量的米索比
注射宫缩剂更易增加发热的危险,但该差异没有统计意义.对于400μg剂量的各项研究结
果间存在显著差异.
口服米索前列醇溶液对照肌注催产素(两项研究,897名妇女)
在两项研究中将米索前列醇片溶解至50ml水中制成水溶液给妇女服用.其中一项研究的使
用剂量为400μg[15],另一项为600μg[14].两种剂量的米索均分别和肌注10IU催产素相
比较.
在口服400μg溶液的研究中显示和给予催产素的妇女相比,其产后出血率(RR
0.19,95%CI0.01~4.02)和加用宫缩剂的机会(RR 0.77,95%CI 0.27~2.17)均降低.口服
600μg溶液的研究中显示了相反的结果,增加了产后出血的危险(RR 3.02,95%CI
0.32~28.88)和加用缩宫素的机会(RR 1.16,95%CI 0.71~1.88).这两项研究结果都没
有统计学上意义.
两项研究都证实口服米索溶液后发抖的风险增加4倍(分别为RR 4.06,95%CI
2.93~5.62;RR 3.90,95%CI 2.01~7.57).然而,发热具有量效反应,600μg有增加发热
的趋势(RR 3.02,95%CI 0.32~28.88)而400μg则有保护作用(RR 0.77,95%CI
0.27~2.17).这两项结果都没有统计意义.
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肛塞米索前列醇对照安慰剂或注射缩宫素(6项研究,3975名妇女)
只有一项研究对照肛塞400μg米索前列醇和安慰剂组的结果[35].严重产后出血(≥
1000ml)倾向发生于米索直肠给药,但该结果没有统计学上意义(RR0.69,95%CI
0.35~1.37).
共有四项试验比较了米索400μg直肠给药和注射宫缩剂的效果[4,24,26,27].有一项研究
将总量600μg的米索以400μg,100μg和100μg分次给药,宫缩剂组则在30分钟内静
脉输注催产素10IU [22].
和注射催产素相比,米索直肠给药具有更高的发生严重产后出血(≥1000ml)和产后出血
(≥500ml)的危险,但在剂量为400μg和600μg时结果没有统计意义.和注射催产素的
患者相比,肛塞米索400μg治疗的患者更明显多见加用宫缩剂(RR 1.63,95%CI
1.16~2.30).肛塞米索600μg和静脉用催产素相比,其发生严重产后出血,产后出血和加
用缩宫素的危险增加,但差异没有统计学上意义.然而,如果静滴催产素和肌注甲基麦角新
碱联合应用,则在防止严重产后出血(RR 2.47,95%CI 1.03~5.88),产后出血(RR
2.83,95%CI 1.56~5.13)和加用缩宫素(RR 3.72,95%CI 1.80~7.68)方面比肛塞米索
600μg显著有效.
分别将两种剂量肛塞米索和注射催产素相比,米索组的发抖均明显增多(400μg:RR
2.01,95%CI 1.34~3.04; 600μg:RR 3.02,95%CI 1.74~5.23).和注射催产素相比,米
索600μg直肠给药也引起更多的发热(RR 2.74,95%CI 1.08~6.93).然而,这一差异在
肛塞米索400μg时缺乏统计意义(RR 1.71,95%CI 0.88~3.33).
结论
目前,和安慰剂或无治疗组相比,没有证据显示任何途径给予米索前列醇是更有效的促进子
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宫收缩的药物.和注射宫缩剂相比,口服米索前列醇片600μg防止产后出血(≤500ml)
的效果明显降低,加用宫缩剂方面的效果亦不佳.如不加用宫缩剂,肛塞米索400μg和注
射宫缩剂相比有效性更低.有良好的证据表明,任何途径给予米索400-600μg都可增加
发抖的危险.如果米索的剂量超过400μg,也将明显增加发热的危险.
换句话说,目前在催产素和米索前列醇之间预防产后出血的首要选择为催产素.
建议
基于目前的证据和研究发现,我们建议在常规预防产后出血方面不需要再进行更多临床试验
来比较口服单剂量米索前列醇和注射缩宫素间的效果.口服或肛塞米索可作为辅助药物同其
他药物一起使用以便更早地产生作用,但可能并不适合常规单独应用.另一方面,还需要进
一步的研究来确定是否舌下含服或口服溶液可加快产生作用的时间.为了避免过多的副作
用,我们建议应用低剂量的米索.然而,必须有有力的临床试验来证实这些治疗有同等的效
力或至少药效并不降低.
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394971
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结果
口服米索前列醇片对照安慰剂/无治疗组(四项研究,1765名妇女)
在四项有关口服米索前列醇片和安慰剂的对照研究中,有三个试验米索剂量为600μg[28-
30],两个试验剂量为400μg[28,30].其中一个试验分三组比较-600μg,400μg和安慰剂
组[28].在一项研究[28]中报道患者用600μg米索前列醇治疗后会显著增加严重出血(≥
1000ml)的风险,但在其他研究中[31]显示两组间并没有差异.总的效果显示口服米索前
列醇片剂600μg后可增加严重产后出血的危险,但这一结果没有统计学上意义(RR1.52,
95%CI 0.51~4.51).有两项研究比较了400μg米索前列醇和安慰剂的效果,其中有一项
显示米索可明显增加产后出血率[28],但另一项研究[31]报道显示和对照组相比,米索可减
少严重产后出血(≥1000ml)病例.总体的治疗效果显示应用400μg米索前列醇后产后
出血的危险升高,但没有统计学上意义(RR 1.27,95%CI 0.32～5.04).这两项研究的
结果有显著的不同(Chi2=6.20,p=0.01).在一项研究结果中[29]显示,和安慰剂组相
比米索前列醇(600μg)治疗组发生产后出血(≥500ml)的危险较低,但结果没有统计
学上意义(RR0.44,95%CI 0.09~2.10).和安慰剂组相比,口服米索前列醇片剂组(400
和600μg)较少使用其他宫缩剂(分别为RR 0.88,95%CI 0.47~1.66;RR 0.84,95%CI
0.48~1.47).
和无治疗或安慰剂组相比,患者口服400和600μg米索前列醇治疗后会显著增加发抖的危
险(总治疗效果分别为RR 2.70,95%CI 1.61~4.53;RR 3.40,95%CI 2.39~4.85).包含
内的有关三项研究中只有两项结果评估精确.第三项研究[Surbek1999]结果并不精确,
这可能是由于研究标本量较少所致.在这项研究中没有发现有发热的副作用.另有三项研究
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和安慰剂组比较后发现口服400μg或600μg米索前列醇片可显著增加发热的危险(分别为
RR 5.60,95%CI 2.21~14.21;RR 7.55,95%CI 4.70~12.15).在发抖和发热副作用方面
的结果并没有显著不同.所有的研究都显示以这两种剂量口服米索前列醇片均可显著增加上
述副作用的危险.
口服米索前列醇片对照注射宫缩剂(8项研究,25402名妇女)
共有8项对照口服米索前列醇片和注射宫缩剂的研究.它们的标本大小分布从40至
18403.有5项研究应用了600μg剂量[5,7,23,25,32],有一项研究用500μg[33],还有
3项用了400μg[6,32,34].有一项试验[32]比较了口服600μg,400μg米索前列醇片剂和
肌注催产素10IU的结果.注射用宫缩剂包括肌注或静脉用催产素,合成麦角,麦角新碱和
甲基麦角新碱.由WHO对18530个研究对象对照口服米索前列醇片600μg和注射用催
产素10IU的随机研究主导了研究结果[5].
各项研究间对于严重产后出血(≥1000ml)的初期结局都没有统计学上差异.分别和注射
宫缩剂相比,三种剂量的口服米索前列醇片的效果都相同或略低.只有WHO的研究显示
口服米索前列醇片600μg可显著增加严重产后出血的危险.然而,总体的治疗效果在统计
学上没有显著差异.600μg和400μg的研究间发生产后出血(≥500ml)及加用宫缩剂的
情况有显著差异.和注射宫缩剂相比,口服米索前列醇片600μg对于防止产后出血的作用
明显降低(RR 1.27,95%CI 1.01~1.58).500μg和400μg剂量组的总体治疗效果显示可
轻微增加产后出血的危险,但这并没有统计学上意义.和注射宫缩剂相比,所有三种剂量的
口服米索前列醇对于加用宫缩剂防止出血的风险均增高,但只有口服米索600μg的总体效
果有统计学上意义(RR 1.30,95%CI 1.03~1.65).
有证据表明两种副作用都具有量效反应.分别以三种剂量口服米索均可显著增加发抖的风险
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(总的治疗效应:600μg 组为RR 2.62,95%CI 2.03~3.40;500μg组为RR 1.94,95%CI
1.69~2.22; 400μg组为RR 1.77,95%CI 1.20~2.62).600μg和400μg组的结果有显著
不同.然而,除两项外的所有研究都显示以这三种剂量口服米索均可增加发抖的危险.剩下
的两项研究显示发抖的危险有所增加,但该差异没有统计学上意义.口服米索600μg可显
著增加发热的危险(RR 5.84,95%CI 3.91~8.73).总的治疗效应显示较低剂量的米索比
注射宫缩剂更易增加发热的危险,但该差异没有统计意义.对于400μg剂量的各项研究结
果间存在显著差异.
口服米索前列醇溶液对照肌注催产素(两项研究,897名妇女)
在两项研究中将米索前列醇片溶解至50ml水中制成水溶液给妇女服用.其中一项研究的使
用剂量为400μg[15],另一项为600μg[14].两种剂量的米索均分别和肌注10IU催产素相
比较.
在口服400μg溶液的研究中显示和给予催产素的妇女相比,其产后出血率(RR
0.19,95%CI0.01~4.02)和加用宫缩剂的机会(RR 0.77,95%CI 0.27~2.17)均降低.口服
600μg溶液的研究中显示了相反的结果,增加了产后出血的危险(RR 3.02,95%CI
0.32~28.88)和加用缩宫素的机会(RR 1.16,95%CI 0.71~1.88).这两项研究结果都没
有统计学上意义.
两项研究都证实口服米索溶液后发抖的风险增加4倍(分别为RR 4.06,95%CI
2.93~5.62;RR 3.90,95%CI 2.01~7.57).然而,发热具有量效反应,600μg有增加发热
的趋势(RR 3.02,95%CI 0.32~28.88)而400μg则有保护作用(RR 0.77,95%CI
0.27~2.17).这两项结果都没有统计意义.
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肛塞米索前列醇对照安慰剂或注射缩宫素(6项研究,3975名妇女)
只有一项研究对照肛塞400μg米索前列醇和安慰剂组的结果[35].严重产后出血(≥
1000ml)倾向发生于米索直肠给药,但该结果没有统计学上意义(RR0.69,95%CI
0.35~1.37).
共有四项试验比较了米索400μg直肠给药和注射宫缩剂的效果[4,24,26,27].有一项研究
将总量600μg的米索以400μg,100μg和100μg分次给药,宫缩剂组则在30分钟内静
脉输注催产素10IU [22].
和注射催产素相比,米索直肠给药具有更高的发生严重产后出血(≥1000ml)和产后出血
(≥500ml)的危险,但在剂量为400μg和600μg时结果没有统计意义.和注射催产素的
患者相比,肛塞米索400μg治疗的患者更明显多见加用宫缩剂(RR 1.63,95%CI
1.16~2.30).肛塞米索600μg和静脉用催产素相比,其发生严重产后出血,产后出血和加
用缩宫素的危险增加,但差异没有统计学上意义.然而,如果静滴催产素和肌注甲基麦角新
碱联合应用,则在防止严重产后出血(RR 2.47,95%CI 1.03~5.88),产后出血(RR
2.83,95%CI 1.56~5.13)和加用缩宫素(RR 3.72,95%CI 1.80~7.68)方面比肛塞米索
600μg显著有效.
分别将两种剂量肛塞米索和注射催产素相比,米索组的发抖均明显增多(400μg:RR
2.01,95%CI 1.34~3.04; 600μg:RR 3.02,95%CI 1.74~5.23).和注射催产素相比,米
索600μg直肠给药也引起更多的发热(RR 2.74,95%CI 1.08~6.93).然而,这一差异在
肛塞米索400μg时缺乏统计意义(RR 1.71,95%CI 0.88~3.33).
结论
目前,和安慰剂或无治疗组相比,没有证据显示任何途径给予米索前列醇是更有效的促进子
PDF 档案使用 "pdfFactory Pro" 试用版本建立 www.ahasoft.com.tw/FinePrint
宫收缩的药物.和注射宫缩剂相比,口服米索前列醇片600μg防止产后出血(≤500ml)
的效果明显降低,加用宫缩剂方面的效果亦不佳.如不加用宫缩剂,肛塞米索400μg和注
射宫缩剂相比有效性更低.有良好的证据表明,任何途径给予米索400-600μg都可增加
发抖的危险.如果米索的剂量超过400μg,也将明显增加发热的危险.
换句话说,目前在催产素和米索前列醇之间预防产后出血的首要选择为催产素.
建议
基于目前的证据和研究发现,我们建议在常规预防产后出血方面不需要再进行更多临床试验
来比较口服单剂量米索前列醇和注射缩宫素间的效果.口服或肛塞米索可作为辅助药物同其
他药物一起使用以便更早地产生作用,但可能并不适合常规单独应用.另一方面,还需要进
一步的研究来确定是否舌下含服或口服溶液可加快产生作用的时间.为了避免过多的副作
用,我们建议应用低剂量的米索.然而,必须有有力的临床试验来证实这些治疗有同等的效
力或至少药效并不降低.
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394971
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