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股骨头坏死患者申请救助登记表股骨头坏死患者申请救助登记表
姓 名
性 别
出生日期
民 族
文化程度
邮 编
详细住址
联系电话
联系人
病 史
年
病 因
医生诊断
申请理由
(贫困证明)
县(区)慈善协会意见
(盖章)
年 月 日
市级慈善协会意见
(盖章)
年 月 日
注:1,本表由各市,县(区)慈善协会盖章,未成立协会的可盖民政局章.
2,申请理由栏填写贫困情况.
387103
·上一篇：犬股骨头坏死模型的建立及临床治疗研究
·下一篇：激素性骨坏死与血管内皮细胞功能状态关系的实验研究
姓 名
性 别
出生日期
民 族
文化程度
邮 编
详细住址
联系电话
联系人
病 史
年
病 因
医生诊断
申请理由
(贫困证明)
县(区)慈善协会意见
(盖章)
年 月 日
市级慈善协会意见
(盖章)
年 月 日
注:1,本表由各市,县(区)慈善协会盖章,未成立协会的可盖民政局章.
2,申请理由栏填写贫困情况.
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