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感染性心内膜炎感染性心内膜炎
infective endocarditis
南昌大学第二临床学院
Infective endocarditis (IE)
概念:
微生物
microbe
心内膜
endocardium
赘生物
vegetation
瓣膜
间隔缺损 腱索 心壁内膜
动脉内膜
血小板纤维素团块
微生物
炎症细胞
Infective endocarditis (IE)
分类:
数周至数月
数天至数周
病 程
草绿色链球菌
金葡菌
病 原 体
少见
多见
感染迁移
轻
明 显
中毒症状
亚 急 性
subacute
急 性
acute
特 征
Infective endocarditis (IE)
※自体瓣膜心内膜炎
native valve endocarditis
人工瓣膜心内膜炎
prothetic valve endocarditis
静脉药瘾者心内膜炎
endocarditis in intravenous drug abusers
病 因 etiology :
葡萄球菌 25% 急 性—金黄
链球菌 65% 亚急性—草绿色
少见微生物为肺炎球菌,A链,淋球菌,流感杆菌;肠球菌,表皮葡萄球菌;
10%真菌及立克次体,衣原体.
链球菌
葡萄球菌
高压腔
瓣口
先天缺损
低压腔
病理机制(亚急性):
一,血流动力学(器质性心脏病)
赘生物形成
内膜灌注减少,内膜损伤,易于微生物沉积,感染
二闭:心房
主闭:心室
室缺:右室
病理机制(亚急性):
二,NBTE(非细菌性血栓性心内膜炎):
内皮受损—胶原暴露—血小板聚集—血小板沉积—非细菌赘生物形成
三,菌血症:皮肤粘膜感染—细菌入血
四,细菌感染无菌赘生物,并定居,繁
殖:频度,数量,能力
急性IE特点
主要累及正常瓣膜
主动膜瓣常受累
病原菌数量大
毒力强
高度侵袭性
高度粘附能力
病理 pathogenesis and pathology:
心内感染和局部扩散
赘生物碎片脱落致栓塞
血源性播散
免疫系统激活
※临床表现clinical manifestations:
发热(多在2w内)午后晚上高<39度
全身不适,食欲不振,盗汗,
头痛,背痛
急性高热寒战,常心衰和栓塞症状.
心脏杂音80%-85%
基础心脏病
继发瓣膜损害
关闭不全杂音
※临床表现clinical manifestations:
线状出血
Osler结节
Janeway损害
Roth斑
瘀点
周围体征
三,周围体征
瘀点
petechia
指和趾甲下线状出血
splinter hemorrhage
Roth斑:视网膜卵圆形出血斑,中央为白色
Osler结节
指(趾)垫处红紫色痛性结节
Janeway损害
手掌,足底无痛性出血红斑
※临床表现clinical manifestations:
动脉栓塞(20%-40%)
脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞
非特异性症状
1 脾大splenomegaly(15%-50%)
2 贫血anaemia
3 杵状指/趾
__________________________________________________________________________________________
并发症complication
急性
心肌梗死
化脓性
心包炎
心肌炎
心肌脓肿
心力衰竭
心脏
一,心脏
并发症complication
二,细菌性动脉瘤
脑,内脏, 四肢
近端主动脉
并发症complication
三,迁移性脓肿
肝,脾,骨髓,神经系统
并发症complication
四,神经系统:
脑栓塞
脑细菌性动脉瘤
脑出血
中毒性脑病
脑脓肿
化脓性脑膜炎
并发症complication
五,肾脏
1,肾动脉栓塞,
肾梗死
2,局灶性和弥漫性
肾小球肾炎
3,肾脓肿
实验室和辅助检查
Laboratory and assistant examination
常规检验
1)血尿,轻度蛋白尿
2)贫血
3)血沉
免疫学
高丙球25%,免疫复合物80%
类风湿因子50% 补体低
实验室和辅助检查
Laboratory and assistant examination
血培养Blood Culture
血培养Blood Culture
诊断菌血症和IE的最重要方法
阳性率可达95%以上
无需体温升高时采血
每次抽血10-20ml
2周内用过抗生素或采血,培养技术不当可降低阳性率
血培养
亚急性
未经治疗:第1日间隔1小时采血3次培养
次日无细菌生长再采血3次即
开始治疗
已用抗生素:停药2—7日采血治疗;
急性:入院即采血3次,之后马上治疗.
实验室和辅助检查
Laboratory and assistant examination
X线:
肺栓塞,肺炎,肺淤血,肺水肿等
CT 脑梗死,出血等
肺栓塞
肺水肿
5,心电图electrocardiography
急性心肌梗死
传导异常
实验室和辅助检查
Laboratory and assistant examination
实验室和辅助检查
Laboratory and assistant examination
六,心脏彩超
赘生物:经胸壁 50%~75%
经食道 95%
基础疾病:瓣膜病,先心病
心内并发症:瓣膜关闭不全,穿孔,腱索断裂,
瓣周脓肿,心包积液
主动脉瓣赘生物
主动脉瓣赘生物
主动脉瓣赘生物
二尖瓣及主动脉瓣赘生物
PDA 并肺动脉内赘生物
血培养阳性
发热,心脏杂音(主闭杂音),贫血,血尿,脾大,白细胞增高,或栓塞
超声心动图检出赘生物
※诊断diagnosis
Duke诊断标准
两项主要诊断标准
一项主要诊断标准和三项次要诊断标准
五项次要诊断标准
主要诊断标准
两次血培养阳性,而且病原菌完全一致,为典型的感染性心内膜炎致病菌.
超声心动图发现赘生物,或新的瓣膜关闭不全
次要诊断标准
基础心脏病或静脉滥用药物史
发热,体温≥38℃
血管现象:栓塞,细菌性动脉瘤,颅内出血,结膜瘀点及Janeway损害
免疫反应:肾小球肾炎,Osler结节,Roth斑及类风湿因子阳性
血培养阳性,但不符合主要诊断标准
超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准
鉴别诊断differential diagnosis
急 性—金黄色葡萄球菌,淋球菌,
肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症
亚急性—急性风湿热,系统性红斑狼疮,
左房粘液瘤,淋巴瘤腹腔内感染,
结核病等
系统性红斑狼疮
急性风湿热
※治疗treatment
一,抗微生物药物治疗原则:
早期应用
充分用药:杀菌性,大剂量,长疗程
静脉用药为主
病原微生物不明时:急性者针对金葡菌,链球菌,革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素,亚急性针对链球菌
病原微生物已分离时,据药敏结果
※治疗treatment
经验治疗:
急性 萘呋西林 2g q4h iv/ivgtt
加氨苄西林 2g q4h iv 或
庆大霉素 160～240mg qd iv
亚急性 青霉素 320～400万 q 4～6h
或加庆大霉素
疗程 4～6w
※治疗treatment
已知致病微生物
青霉素 敏感 首选青霉素
耐药 青霉素加庆大,万古
葡菌:甲氧西林 敏感 萘呋西林或苯唑西林
耐药 万古霉素
真菌感染 两性霉素B
※治疗treatment
二,人工瓣膜置换术适应症
严重瓣膜返流致心力衰竭
真菌性内膜炎
血培养持续阳性或反复复发
反复发作大动脉栓塞,赘生物≥10mm
主动脉受累致AVB
心肌或瓣环脓肿需手术引流
预后prognosis
自然病程: 急性 4周内死亡
亚急性 ≥6月
死因:心衰,肾衰,动脉瘤破裂,感染
细菌学治愈 五年存活率 60%~70%
复发:10%在治疗后数月或数年再发
预后prognosis
不良因素:
※心力衰竭
主动脉瓣损害
肾功能衰竭
革兰阴性杆菌或真菌致病
瓣环或心肌脓肿
老年
预防prevention
易患因素
短暂性菌血症
预防
人工瓣膜置换术后
感染性心内膜炎史
体—肺循环分流术后
心脏瓣膜病
先天性心脏病
链球菌
口腔,上呼吸道
泌尿,生殖,消化道
肠球菌
人工瓣膜心内膜炎
prothetic valve endocarditis
亚急性
急性暴发
起 病
链球菌
草绿色
葡萄球菌
表皮多于金黄
致病菌
术后60天以后
术后60天内
时 间
晚期
早期
人工瓣膜心内膜炎
prothetic valve endocarditis
诊断:发热,新杂音,脾大或周围栓塞征
血培养同一种细菌阳性结果至少2次
预后不良
难治愈:前者基础上延长6-8w,加庆大
早期手术:瓣膜功能不全致中重度心衰;真菌感染;充分抗生素仍持续性菌血症;急性瓣膜梗阻; X线示人工瓣膜不稳定;新发生的心脏传导阻滞
静脉药瘾者心内膜
endocarditis in intravenous drug abusers
年轻男性
皮肤:金黄色葡萄球菌
正常瓣膜,三尖瓣50%
急性,有迁移性感染灶
脓毒性肺栓塞
治疗:萘呋西林或苯唑西林 2g q4h iv/ivgtt 4w 加妥布霉素 1mg/kg q8h ivgtt 2w
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·下一篇：感染性心内膜炎之护理
infective endocarditis
南昌大学第二临床学院
Infective endocarditis (IE)
概念:
微生物
microbe
心内膜
endocardium
赘生物
vegetation
瓣膜
间隔缺损 腱索 心壁内膜
动脉内膜
血小板纤维素团块
微生物
炎症细胞
Infective endocarditis (IE)
分类:
数周至数月
数天至数周
病 程
草绿色链球菌
金葡菌
病 原 体
少见
多见
感染迁移
轻
明 显
中毒症状
亚 急 性
subacute
急 性
acute
特 征
Infective endocarditis (IE)
※自体瓣膜心内膜炎
native valve endocarditis
人工瓣膜心内膜炎
prothetic valve endocarditis
静脉药瘾者心内膜炎
endocarditis in intravenous drug abusers
病 因 etiology :
葡萄球菌 25% 急 性—金黄
链球菌 65% 亚急性—草绿色
少见微生物为肺炎球菌,A链,淋球菌,流感杆菌;肠球菌,表皮葡萄球菌;
10%真菌及立克次体,衣原体.
链球菌
葡萄球菌
高压腔
瓣口
先天缺损
低压腔
病理机制(亚急性):
一,血流动力学(器质性心脏病)
赘生物形成
内膜灌注减少,内膜损伤,易于微生物沉积,感染
二闭:心房
主闭:心室
室缺:右室
病理机制(亚急性):
二,NBTE(非细菌性血栓性心内膜炎):
内皮受损—胶原暴露—血小板聚集—血小板沉积—非细菌赘生物形成
三,菌血症:皮肤粘膜感染—细菌入血
四,细菌感染无菌赘生物,并定居,繁
殖:频度,数量,能力
急性IE特点
主要累及正常瓣膜
主动膜瓣常受累
病原菌数量大
毒力强
高度侵袭性
高度粘附能力
病理 pathogenesis and pathology:
心内感染和局部扩散
赘生物碎片脱落致栓塞
血源性播散
免疫系统激活
※临床表现clinical manifestations:
发热(多在2w内)午后晚上高<39度
全身不适,食欲不振,盗汗,
头痛,背痛
急性高热寒战,常心衰和栓塞症状.
心脏杂音80%-85%
基础心脏病
继发瓣膜损害
关闭不全杂音
※临床表现clinical manifestations:
线状出血
Osler结节
Janeway损害
Roth斑
瘀点
周围体征
三,周围体征
瘀点
petechia
指和趾甲下线状出血
splinter hemorrhage
Roth斑:视网膜卵圆形出血斑,中央为白色
Osler结节
指(趾)垫处红紫色痛性结节
Janeway损害
手掌,足底无痛性出血红斑
※临床表现clinical manifestations:
动脉栓塞(20%-40%)
脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞
非特异性症状
1 脾大splenomegaly(15%-50%)
2 贫血anaemia
3 杵状指/趾
__________________________________________________________________________________________
并发症complication
急性
心肌梗死
化脓性
心包炎
心肌炎
心肌脓肿
心力衰竭
心脏
一,心脏
并发症complication
二,细菌性动脉瘤
脑,内脏, 四肢
近端主动脉
并发症complication
三,迁移性脓肿
肝,脾,骨髓,神经系统
并发症complication
四,神经系统:
脑栓塞
脑细菌性动脉瘤
脑出血
中毒性脑病
脑脓肿
化脓性脑膜炎
并发症complication
五,肾脏
1,肾动脉栓塞,
肾梗死
2,局灶性和弥漫性
肾小球肾炎
3,肾脓肿
实验室和辅助检查
Laboratory and assistant examination
常规检验
1)血尿,轻度蛋白尿
2)贫血
3)血沉
免疫学
高丙球25%,免疫复合物80%
类风湿因子50% 补体低
实验室和辅助检查
Laboratory and assistant examination
血培养Blood Culture
血培养Blood Culture
诊断菌血症和IE的最重要方法
阳性率可达95%以上
无需体温升高时采血
每次抽血10-20ml
2周内用过抗生素或采血,培养技术不当可降低阳性率
血培养
亚急性
未经治疗:第1日间隔1小时采血3次培养
次日无细菌生长再采血3次即
开始治疗
已用抗生素:停药2—7日采血治疗;
急性:入院即采血3次,之后马上治疗.
实验室和辅助检查
Laboratory and assistant examination
X线:
肺栓塞,肺炎,肺淤血,肺水肿等
CT 脑梗死,出血等
肺栓塞
肺水肿
5,心电图electrocardiography
急性心肌梗死
传导异常
实验室和辅助检查
Laboratory and assistant examination
实验室和辅助检查
Laboratory and assistant examination
六,心脏彩超
赘生物:经胸壁 50%~75%
经食道 95%
基础疾病:瓣膜病,先心病
心内并发症:瓣膜关闭不全,穿孔,腱索断裂,
瓣周脓肿,心包积液
主动脉瓣赘生物
主动脉瓣赘生物
主动脉瓣赘生物
二尖瓣及主动脉瓣赘生物
PDA 并肺动脉内赘生物
血培养阳性
发热,心脏杂音(主闭杂音),贫血,血尿,脾大,白细胞增高,或栓塞
超声心动图检出赘生物
※诊断diagnosis
Duke诊断标准
两项主要诊断标准
一项主要诊断标准和三项次要诊断标准
五项次要诊断标准
主要诊断标准
两次血培养阳性,而且病原菌完全一致,为典型的感染性心内膜炎致病菌.
超声心动图发现赘生物,或新的瓣膜关闭不全
次要诊断标准
基础心脏病或静脉滥用药物史
发热,体温≥38℃
血管现象:栓塞,细菌性动脉瘤,颅内出血,结膜瘀点及Janeway损害
免疫反应:肾小球肾炎,Osler结节,Roth斑及类风湿因子阳性
血培养阳性,但不符合主要诊断标准
超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准
鉴别诊断differential diagnosis
急 性—金黄色葡萄球菌,淋球菌,
肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症
亚急性—急性风湿热,系统性红斑狼疮,
左房粘液瘤,淋巴瘤腹腔内感染,
结核病等
系统性红斑狼疮
急性风湿热
※治疗treatment
一,抗微生物药物治疗原则:
早期应用
充分用药:杀菌性,大剂量,长疗程
静脉用药为主
病原微生物不明时:急性者针对金葡菌,链球菌,革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素,亚急性针对链球菌
病原微生物已分离时,据药敏结果
※治疗treatment
经验治疗:
急性 萘呋西林 2g q4h iv/ivgtt
加氨苄西林 2g q4h iv 或
庆大霉素 160～240mg qd iv
亚急性 青霉素 320～400万 q 4～6h
或加庆大霉素
疗程 4～6w
※治疗treatment
已知致病微生物
青霉素 敏感 首选青霉素
耐药 青霉素加庆大,万古
葡菌:甲氧西林 敏感 萘呋西林或苯唑西林
耐药 万古霉素
真菌感染 两性霉素B
※治疗treatment
二,人工瓣膜置换术适应症
严重瓣膜返流致心力衰竭
真菌性内膜炎
血培养持续阳性或反复复发
反复发作大动脉栓塞,赘生物≥10mm
主动脉受累致AVB
心肌或瓣环脓肿需手术引流
预后prognosis
自然病程: 急性 4周内死亡
亚急性 ≥6月
死因:心衰,肾衰,动脉瘤破裂,感染
细菌学治愈 五年存活率 60%~70%
复发:10%在治疗后数月或数年再发
预后prognosis
不良因素:
※心力衰竭
主动脉瓣损害
肾功能衰竭
革兰阴性杆菌或真菌致病
瓣环或心肌脓肿
老年
预防prevention
易患因素
短暂性菌血症
预防
人工瓣膜置换术后
感染性心内膜炎史
体—肺循环分流术后
心脏瓣膜病
先天性心脏病
链球菌
口腔,上呼吸道
泌尿,生殖,消化道
肠球菌
人工瓣膜心内膜炎
prothetic valve endocarditis
亚急性
急性暴发
起 病
链球菌
草绿色
葡萄球菌
表皮多于金黄
致病菌
术后60天以后
术后60天内
时 间
晚期
早期
人工瓣膜心内膜炎
prothetic valve endocarditis
诊断:发热,新杂音,脾大或周围栓塞征
血培养同一种细菌阳性结果至少2次
预后不良
难治愈:前者基础上延长6-8w,加庆大
早期手术:瓣膜功能不全致中重度心衰;真菌感染;充分抗生素仍持续性菌血症;急性瓣膜梗阻; X线示人工瓣膜不稳定;新发生的心脏传导阻滞
静脉药瘾者心内膜
endocarditis in intravenous drug abusers
年轻男性
皮肤:金黄色葡萄球菌
正常瓣膜,三尖瓣50%
急性,有迁移性感染灶
脓毒性肺栓塞
治疗:萘呋西林或苯唑西林 2g q4h iv/ivgtt 4w 加妥布霉素 1mg/kg q8h ivgtt 2w
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