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外伤性肝破裂的综合外科治疗外伤性肝破裂的综合外科治疗
广东省深圳市龙岗区坑梓人民医院普外科(广东深圳518122)蒋可松林平信
湖南省永州市第一人民医院蒋小剑
【摘要】目的提高外伤性肝破裂的外科治疗水平.方法回顾分析1987年9月至2001年1月间我科收
治的外伤性肝破裂210例所采取的外科处理原则,手术术式的选择,治疗的结果,以及手术治疗的指征.结果
本组病例采取综合手术治疗198例,存活182例,其治愈率92%;非手术治疗12例,全部治愈,主要死亡原因为严
重合并伤,严重休克.结论综合选择手术术式可以明显提高手术成功率及减少并发症,严格掌握非手术治疗的
适应症可以提高治愈率,清创加大网膜填塞修补术,肝修补术,选择性肝动脉结扎及清创性肝切除术为解决肝破
裂的主要手段.
关键词肝破裂;外科手术;止血;非手术治疗
[中图分类号]R657.3+2[文献标识码]A[文章编号]1008-1372(2002)02-0149-03
ComprehensiveSurgicalTherapyforTraumaticHepaticBreak
JIANGKe-song,LINPin-xin,JIANGShao-jian.DepartmentofSurgery,ThePeople''sHospitalofKenzi,LongganDis-
trictofSengzengcity518122,China
【Abstract】ObjectiveToraiselevelofsurgicaltherapyforpatientswithtraumatichepaticbreak.MethodsWeret-
rospectiveanalyzed210casesoftraumatichepaticbreakatadmissionfromSep1987toJan2001.ResultAmong198patients
comprehensiveoperation,182werecured,thecureratewas92%.12patientswereallcuredbyconservativetreatment.Severe
shockandthemainreasonsofdeathwereseveretraumaticcomplications.ConclusionsComprehensiveoperationcangreatly
improvethesuccesfulrateandreducethecomplication,strictlygraspingtheindicationofconservativetreatmentcangreatlyim-
provethecurerate,weconsiderthatthedebridementpluspackingwiththebigomentam,selectiveligationofhepaticarteryand
debridinghepatectomyaremainlyproceduresforthetreatmentofthepatientswithtramatichepaticrupture.
KeywordsHepaticbreak;Surgical,operation;Hemostasis;Conservativetreatment
肝破裂在腹部损伤中约占15%～20%,是腹部损
伤中出血最汹涌,死亡率最高的急腹症.为了降低肝
破裂术后的死亡率并发症,其手术治疗的基本要求是
彻底清创,确切止血,清除胆汁溢漏和建立通畅的引
流.对于较严重的肝破裂采用单一的术式往往难于以
达到以上要求,以至于术后发生再出血,感染等,甚至
将导致灾难性后果.我科自1987年9月至2001年1
月收治肝破裂患者210例,采取综合外科治疗,取得良
好效果,现将手术处理方法,术后疗效,非手术治疗适
应症等作如下报道.
1材料与方法
1 1一般资料本组病例共210例,其中男155例,
女55例,最大年龄78岁,最小年龄4岁,平均39岁.
致伤原因:交通事故伤147例,工伤事故为42例,斗殴
伤14例,枪弹伤3例,爆炸伤4例.合并伤:脾破裂71
例,肠管破裂11例,膀胱破裂4例,肾破裂及挫伤8
例,肋骨骨折23例,血气胸16例,肺挫伤9例,颅脑损
伤13例,四肢骨折14例.入院时出现休克者91例,
腹腔穿刺抽得不凝固血液者186例,行B超或CT检查
者23例.
1 2损伤程度根据美国外科创伤协会为肝损伤分
级制定的标准[1].结合我科收治的本组病例进行B
超或CT及术中探查结果,将肝破裂分为:轻度肝外伤
95例(Ⅰ级26例,Ⅱ级69例),重度肝外伤115例(Ⅲ
级58例,Ⅳ级45例,V级12例).
1 3综合处理方法根据术中探查肝损伤的情况,我
们采取一种或多种手术措施.其中破裂缝合修补术
128例次,明胶海绵或大网膜填塞加缝合术55例次,
清创性肝切除后缝合术16例次,结扎肝内出血的血管
及胆管25例次,选择肝动脉结扎16例次,脾动脉结扎
术3例,肝周填塞21例次,直接压迫阻断受损下腔静
脉进行修补2例次,本组198例肝破裂的综合处理方
941中国医师杂志2002年2月第4卷第2期
式见表1
表1198例肝破裂综合手术术式选择
手术术式例数存活例数
单纯肝缝合修补9188
清创加明胶海绵或大网膜填塞加缝合术4542
清创性肝切除后缝合术1614
结扎肝内出血的血管及胆管加缝合修补术1515
选择性肝动脉结扎加修补术53
脾动脉结扎加修补术32
肝周填塞加修补术107
肝周填塞加选择性肝动脉结扎术119
无血状态下下腔静脉修补术22
2结果本手术组治愈182例,死亡16例,治愈率92%,主
要死亡原因为严重合并伤,严重休克.其中5例死于
合并严重颅脑外伤所致呼吸循环衰竭,5例死于严重
的肝脾肾破裂所致严重失血性休克,3例死于术后
MOF,2例死于肾衰,1例合并肺挫伤血气胸死亡.手
术组并发症发生率为13%,其中并发膈下感染7例,
肝脓肿5例,再出血4例,腹腔脓肿3例,胆瘘3例,应
激性溃疡出血2例,经治疗后均治愈.非手术组1例
并发膈下感染,经治愈.
3讨论肝破裂是腹部外伤中出血最汹涌,死亡率最高的
急腹症,早期诊断,及时手术以及正确合理选择术式是
提高治愈率,减少并发症的关键.肝破裂特别是伴有
其它严重合并症的患者,入院时大多伴有休克表现,我
们认为入院后要立即抗休克等积极抢救,同时收集详
细的病史,体格检查,必要的腹腔诊断性穿刺,对需要
手术的肝破裂往往能作出正确诊断,腹腔抽出不凝固
鲜血同时伴有血液动力学不稳定是决定剖腹探查的重
要依据.一旦有手术指征要不失时机地尽快剖腹探
查,切勿追求血压回升或行B超或CT检查作出定位
性诊断后再手术.我们对血液动力学稳定者才行必要
的B超或CT检查.开腹后尽快进行正确的探查,我
们的外科处理原则是:根据肝受伤的部位,程度来选择
合理确切的术式来进行确切的止血,清创,正确处理肝
外伤的创面,清除胆汁溢漏,建立通畅的引流.
3 1单纯肝缝合修补术适用Ⅰ,Ⅱ级肝损伤,裂伤
长度小于10cm,深度小于3cm的浅裂伤,清除伤口边
缘无生机的,失去血供的组织后水平褥式缝合,效果满
意.91例采用本法,术后无1例出现再出血.但2例
因合并严重脑外伤而死亡.1例合并严重肺挫伤,血
气胸而死亡.
3 2清创加明胶海绵或大网膜填塞加修补术适用
于Ⅲ级及部分Ⅳ级肝损伤.因为这类肝损伤的伤口内
往往有失活的肝组织碎块或异物.这时伤口深部常有
活动性出血及胆管损伤,若不予以彻底清创,清除失活
的肝组织碎块或异物,不进行伤口内止血及处理损伤
的胆管,而满足于裂伤口的封闭,术后会导致再出血,
感染等不良后果[2].对这类病例,我们在缝合前先作
彻底清创.清创时经常常温下阻断第一肝门,控制创
面处出血,手指法离断失活的肝组织,寻找受损伤血管
及胆管,直视下予结扎或缝扎,清除失活的肝组织碎块
或异物,因创面的损伤较大,为消灭死腔及减少缝合时
的困难,取一条带蒂的大网膜填入创口内,褥式法予以
缝合,置双腔引流管于肝创伤处周围引流.阻断第一
肝门的时间不超过30min.采用此法45例,42例治
愈,1例死于术后MOF,2例死于合并颅脑外伤所致呼
吸循环衰竭,仅1例出现胆瘘及再出血.
3 3清创性肝切除术适用Ⅳ,V级严重肝损伤,这
类肝损伤患者肝的一部分或段叶呈粉碎性损伤,往往
失去活性无法修补.我们采取清创性肝切除,即不规
则性肝切除,将失去血液供应的,无法修补的肝组织切
除.此法手术难度不大,手术死亡率低,采用此法治疗
16例,术后死亡2例,死亡率12.5%.Balasegaram报道
手术死亡率10.6%,Pachter[3]报道肝切除术的死亡率
高达52%,其中包括肝规则性切除.我们的体会是,
对严重肝损伤行规则性切除,过多地切除正常肝组织
不仅毫无必要,而且增加手术的危险性及难度,增加手
术死亡率,故应尽量避免.
3 4选择性肝动脉结扎肝脏由动脉及门静脉系统
两道供血,选择性结扎肝动脉后,由门静脉供应的血及
数小时内建立的侧支循环血运足以满足肝脏的营养,
该方法结合其它处理方法,可收到满意止血效果,适用
于伤口小而深的出血,又不能找到出血的血管.必需
注意的是在结扎肝动脉前,一定要先行试验性阻断,证
实伤口内出血停止后再结扎.行肝右动脉结扎时,应
连同胆囊一并切除,以防术后胆囊缺血坏死.对术中
发现有肝硬变者应慎用.
3 5肝周填塞法起初此法因术后再出血及感染发
生率高,需再次或多次手术,因而曾一度被废弃.后
来,许多学者又相继报道了采用此法取得确切止血成
功,肝周填塞法重新得以应用.适用Ⅳ,V级严重肝损
伤患者,本组21例术中探查见肝叶广泛性损伤及肝包
膜下广泛性血肿,其中6例有肝静脉损伤,5例有肝后
下腔静脉损伤,4例有肝内门静脉裂伤.当时因病情
051JournalofChinesePhysician,February,2002,Vol4,No2
危垂,血源又不充足,无法进行复杂的术式,为尽快结
束手术,挽救病人的生命,我们进行了肝周填塞术并结
合其它方法.结果16例成活,其中1例在复苏成功后
行二次手术修补破裂的血管,3例术后死于合并严重
脾肾破裂所致严重休克,1例死于术后MOF,1例死于
肾衰,与国内文献报道[4]一样满意效果.采用此法,我
们的体会是:⑴填塞之前,将带蒂的大网膜尽量覆盖住
肝创面上,用干纱垫填塞肝周,术后在血液动力学稳
定,体温正常,凝血机能正常后采取出,一般术后48～
72h取出,以减少术后再出血或肝周脓肿的发生.⑵
肝周填塞是一种救命措施,且止血确切可靠,术中发现
肝损伤严重,出血汹涌,病情危重,为挽救病人生命,应
果断采用此法,也为进一步争取外援或转上一级医院
治疗赢得生机.
3 6无血状态下下腔静脉修补术本组2例术中探
查为右肝破裂并肝后下腔静脉损伤出血,我们采取直
接压迫阻断受损肝后下腔静脉并阻断第一肝门,在无
血状态下缝合修补破损的下腔静脉,均获得成功.操
作要点:延长切口足以充分暴露肝脏受损部,立即用纱
垫填塞暂时压迫止血,快速吸尽腹腔内积血后,快速切
断结扎在肝圆韧带,镰状韧带,右三角韧带,肝肾韧带
与右冠状韧带,钝性分离肝裸区与膈肌间的疏松结缔
组织,直达肝后下腔静脉右后方,用纱布垫填塞,并自
右后至左前压迫肝后下腔静脉阻断血流,这时阻断第
一肝门,在无血状态下小心探查深部创口,找到下腔静
脉破裂口,1例长约1.5cm,1例长约2cm,用1号丝线
将下腔静脉破裂的两侧连同附着其上的肝组织作间断
外翻缝合,以下腔静脉内膜对合好而无漏血为准.松
解压迫,恢复血流,观察无明显出血后处理肝损伤,并
行肝周引流,术后2例均治愈.术后均行B超或CT检
查,证实下腔静脉均通畅无阻.
3 7非手术治疗本组12例均采用非手术治疗,均
治愈.我们认为非手术治疗的指征为:⑴入院后血液
动力学稳定,收缩压在12kPa以上,脉率在100次/min
以下,⑵经B超或CT检查肝损伤程度为Ⅰ～Ⅱ级,腹
腔积血少.⑶入院时患者神志清楚,或伴有轻度的休
克状态,经快速扩容后,血压迅速上升且平稳⑷排除腹
内其它合并伤.在非手术治疗过程中,我们要严密观
察病情的变化,一旦发现手术指征,要及时转手术治
疗.而且,对于非手术治疗的指征掌握不准确时,要尽
量采取剖腹探查,以免延误手术时机.
参考文献
1PachterHL,SpencerFC,HofstetterS.Significanttrendsinthefreatmentof
hepatictrauma,experiencewith411injuries[J].AnnSury,1992,215:492
2陈孝平,戴植本,裘法祖.肝损伤112例外科处理体会[J].临床肝胆
病杂志,1989,5:33
3PachterHL,SpencenFC.Themanagementorcomplexhepatictrauma.
Philadephia[J].Saunders,1983,241～249
4赵景明,蔺锡候,刘彦复.闭后性肝损伤的诊断和治疗方法选择[J].
中国实用外科杂志,1999,98
[收稿日期:2001-10-11]
(上接第148页)在同一密度的percoll中不能完全分
开,而细胞碎片,红细胞中性粒细胞的密度与单个核细
胞相差较大,因而易于分开.由于肿瘤细胞主要密集
在单个核细胞层,虽未能与淋巴细胞分开,但已在很大
程度上为发现病理细胞提供了可能,本实验结果也说
明该方法既浓缩了病理细胞,又尽可能地减少了红细
胞,细胞碎片对观察的影响与传统方法相比,明显提高
了病理细胞的阳性率.同时证明了percoll的等渗,无
毒,低粘特性,在临床胸水的病理细胞等诊断中有一定
的应用价值.
从本实验中,我们也受到一定的启发,即对临床工
作中遇到的可疑恶性胸水患者,虽经多次常规细胞病
理学检查均未发现病理细胞,但其临床资料,包括影像
学,症状,体症均提示为恶性胸水的患者,将其胸水按
本实验进行了密度梯度离心法,进一步浓缩病理细胞,
以此提高病理细胞总数,可能有助于部分可疑恶性胸
水的确诊.今后的工作应放在肿瘤细胞的分离,纯化
等相关研究上.
参考文献
1JarviOH,KunnasRJ,LaitioMT,etal.Theaccuracyandsignificanceofcyto-
logiccancerdiagnosisinpleuraleffusions[J].ActaCytol,1972,16:152～
157
2DonaldSears,StevenJH.Thecytologicdiagnosisofmalignantneoplasmsin
pleuralandperitonealeffusions[J].Actacytol,1987,31(2):85～77
3叶安霞,向旭东,谭国姣,等.密度梯度离心法在癌性胸腔积液细胞
病理学检测中的应用[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24:420
4朱立平,陈学清,主编.免疫学常用实验方法[M].北京:人民军医出
版社,2000,153～155
5巴德年,主编.当代免疫学技术与应用[M].北京:北京医科大学,中
国协和医科大学联合出版社,1998,156～158
6杨镇,主编.肿瘤免疫学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998,143
～145
[收稿日期:2001-10-26]
151中国医师杂志2002年2月第4卷第2期
393901
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广东省深圳市龙岗区坑梓人民医院普外科(广东深圳518122)蒋可松林平信
湖南省永州市第一人民医院蒋小剑
【摘要】目的提高外伤性肝破裂的外科治疗水平.方法回顾分析1987年9月至2001年1月间我科收
治的外伤性肝破裂210例所采取的外科处理原则,手术术式的选择,治疗的结果,以及手术治疗的指征.结果
本组病例采取综合手术治疗198例,存活182例,其治愈率92%;非手术治疗12例,全部治愈,主要死亡原因为严
重合并伤,严重休克.结论综合选择手术术式可以明显提高手术成功率及减少并发症,严格掌握非手术治疗的
适应症可以提高治愈率,清创加大网膜填塞修补术,肝修补术,选择性肝动脉结扎及清创性肝切除术为解决肝破
裂的主要手段.
关键词肝破裂;外科手术;止血;非手术治疗
[中图分类号]R657.3+2[文献标识码]A[文章编号]1008-1372(2002)02-0149-03
ComprehensiveSurgicalTherapyforTraumaticHepaticBreak
JIANGKe-song,LINPin-xin,JIANGShao-jian.DepartmentofSurgery,ThePeople''sHospitalofKenzi,LongganDis-
trictofSengzengcity518122,China
【Abstract】ObjectiveToraiselevelofsurgicaltherapyforpatientswithtraumatichepaticbreak.MethodsWeret-
rospectiveanalyzed210casesoftraumatichepaticbreakatadmissionfromSep1987toJan2001.ResultAmong198patients
comprehensiveoperation,182werecured,thecureratewas92%.12patientswereallcuredbyconservativetreatment.Severe
shockandthemainreasonsofdeathwereseveretraumaticcomplications.ConclusionsComprehensiveoperationcangreatly
improvethesuccesfulrateandreducethecomplication,strictlygraspingtheindicationofconservativetreatmentcangreatlyim-
provethecurerate,weconsiderthatthedebridementpluspackingwiththebigomentam,selectiveligationofhepaticarteryand
debridinghepatectomyaremainlyproceduresforthetreatmentofthepatientswithtramatichepaticrupture.
KeywordsHepaticbreak;Surgical,operation;Hemostasis;Conservativetreatment
肝破裂在腹部损伤中约占15%～20%,是腹部损
伤中出血最汹涌,死亡率最高的急腹症.为了降低肝
破裂术后的死亡率并发症,其手术治疗的基本要求是
彻底清创,确切止血,清除胆汁溢漏和建立通畅的引
流.对于较严重的肝破裂采用单一的术式往往难于以
达到以上要求,以至于术后发生再出血,感染等,甚至
将导致灾难性后果.我科自1987年9月至2001年1
月收治肝破裂患者210例,采取综合外科治疗,取得良
好效果,现将手术处理方法,术后疗效,非手术治疗适
应症等作如下报道.
1材料与方法
1 1一般资料本组病例共210例,其中男155例,
女55例,最大年龄78岁,最小年龄4岁,平均39岁.
致伤原因:交通事故伤147例,工伤事故为42例,斗殴
伤14例,枪弹伤3例,爆炸伤4例.合并伤:脾破裂71
例,肠管破裂11例,膀胱破裂4例,肾破裂及挫伤8
例,肋骨骨折23例,血气胸16例,肺挫伤9例,颅脑损
伤13例,四肢骨折14例.入院时出现休克者91例,
腹腔穿刺抽得不凝固血液者186例,行B超或CT检查
者23例.
1 2损伤程度根据美国外科创伤协会为肝损伤分
级制定的标准[1].结合我科收治的本组病例进行B
超或CT及术中探查结果,将肝破裂分为:轻度肝外伤
95例(Ⅰ级26例,Ⅱ级69例),重度肝外伤115例(Ⅲ
级58例,Ⅳ级45例,V级12例).
1 3综合处理方法根据术中探查肝损伤的情况,我
们采取一种或多种手术措施.其中破裂缝合修补术
128例次,明胶海绵或大网膜填塞加缝合术55例次,
清创性肝切除后缝合术16例次,结扎肝内出血的血管
及胆管25例次,选择肝动脉结扎16例次,脾动脉结扎
术3例,肝周填塞21例次,直接压迫阻断受损下腔静
脉进行修补2例次,本组198例肝破裂的综合处理方
941中国医师杂志2002年2月第4卷第2期
式见表1
表1198例肝破裂综合手术术式选择
手术术式例数存活例数
单纯肝缝合修补9188
清创加明胶海绵或大网膜填塞加缝合术4542
清创性肝切除后缝合术1614
结扎肝内出血的血管及胆管加缝合修补术1515
选择性肝动脉结扎加修补术53
脾动脉结扎加修补术32
肝周填塞加修补术107
肝周填塞加选择性肝动脉结扎术119
无血状态下下腔静脉修补术22
2结果本手术组治愈182例,死亡16例,治愈率92%,主
要死亡原因为严重合并伤,严重休克.其中5例死于
合并严重颅脑外伤所致呼吸循环衰竭,5例死于严重
的肝脾肾破裂所致严重失血性休克,3例死于术后
MOF,2例死于肾衰,1例合并肺挫伤血气胸死亡.手
术组并发症发生率为13%,其中并发膈下感染7例,
肝脓肿5例,再出血4例,腹腔脓肿3例,胆瘘3例,应
激性溃疡出血2例,经治疗后均治愈.非手术组1例
并发膈下感染,经治愈.
3讨论肝破裂是腹部外伤中出血最汹涌,死亡率最高的
急腹症,早期诊断,及时手术以及正确合理选择术式是
提高治愈率,减少并发症的关键.肝破裂特别是伴有
其它严重合并症的患者,入院时大多伴有休克表现,我
们认为入院后要立即抗休克等积极抢救,同时收集详
细的病史,体格检查,必要的腹腔诊断性穿刺,对需要
手术的肝破裂往往能作出正确诊断,腹腔抽出不凝固
鲜血同时伴有血液动力学不稳定是决定剖腹探查的重
要依据.一旦有手术指征要不失时机地尽快剖腹探
查,切勿追求血压回升或行B超或CT检查作出定位
性诊断后再手术.我们对血液动力学稳定者才行必要
的B超或CT检查.开腹后尽快进行正确的探查,我
们的外科处理原则是:根据肝受伤的部位,程度来选择
合理确切的术式来进行确切的止血,清创,正确处理肝
外伤的创面,清除胆汁溢漏,建立通畅的引流.
3 1单纯肝缝合修补术适用Ⅰ,Ⅱ级肝损伤,裂伤
长度小于10cm,深度小于3cm的浅裂伤,清除伤口边
缘无生机的,失去血供的组织后水平褥式缝合,效果满
意.91例采用本法,术后无1例出现再出血.但2例
因合并严重脑外伤而死亡.1例合并严重肺挫伤,血
气胸而死亡.
3 2清创加明胶海绵或大网膜填塞加修补术适用
于Ⅲ级及部分Ⅳ级肝损伤.因为这类肝损伤的伤口内
往往有失活的肝组织碎块或异物.这时伤口深部常有
活动性出血及胆管损伤,若不予以彻底清创,清除失活
的肝组织碎块或异物,不进行伤口内止血及处理损伤
的胆管,而满足于裂伤口的封闭,术后会导致再出血,
感染等不良后果[2].对这类病例,我们在缝合前先作
彻底清创.清创时经常常温下阻断第一肝门,控制创
面处出血,手指法离断失活的肝组织,寻找受损伤血管
及胆管,直视下予结扎或缝扎,清除失活的肝组织碎块
或异物,因创面的损伤较大,为消灭死腔及减少缝合时
的困难,取一条带蒂的大网膜填入创口内,褥式法予以
缝合,置双腔引流管于肝创伤处周围引流.阻断第一
肝门的时间不超过30min.采用此法45例,42例治
愈,1例死于术后MOF,2例死于合并颅脑外伤所致呼
吸循环衰竭,仅1例出现胆瘘及再出血.
3 3清创性肝切除术适用Ⅳ,V级严重肝损伤,这
类肝损伤患者肝的一部分或段叶呈粉碎性损伤,往往
失去活性无法修补.我们采取清创性肝切除,即不规
则性肝切除,将失去血液供应的,无法修补的肝组织切
除.此法手术难度不大,手术死亡率低,采用此法治疗
16例,术后死亡2例,死亡率12.5%.Balasegaram报道
手术死亡率10.6%,Pachter[3]报道肝切除术的死亡率
高达52%,其中包括肝规则性切除.我们的体会是,
对严重肝损伤行规则性切除,过多地切除正常肝组织
不仅毫无必要,而且增加手术的危险性及难度,增加手
术死亡率,故应尽量避免.
3 4选择性肝动脉结扎肝脏由动脉及门静脉系统
两道供血,选择性结扎肝动脉后,由门静脉供应的血及
数小时内建立的侧支循环血运足以满足肝脏的营养,
该方法结合其它处理方法,可收到满意止血效果,适用
于伤口小而深的出血,又不能找到出血的血管.必需
注意的是在结扎肝动脉前,一定要先行试验性阻断,证
实伤口内出血停止后再结扎.行肝右动脉结扎时,应
连同胆囊一并切除,以防术后胆囊缺血坏死.对术中
发现有肝硬变者应慎用.
3 5肝周填塞法起初此法因术后再出血及感染发
生率高,需再次或多次手术,因而曾一度被废弃.后
来,许多学者又相继报道了采用此法取得确切止血成
功,肝周填塞法重新得以应用.适用Ⅳ,V级严重肝损
伤患者,本组21例术中探查见肝叶广泛性损伤及肝包
膜下广泛性血肿,其中6例有肝静脉损伤,5例有肝后
下腔静脉损伤,4例有肝内门静脉裂伤.当时因病情
051JournalofChinesePhysician,February,2002,Vol4,No2
危垂,血源又不充足,无法进行复杂的术式,为尽快结
束手术,挽救病人的生命,我们进行了肝周填塞术并结
合其它方法.结果16例成活,其中1例在复苏成功后
行二次手术修补破裂的血管,3例术后死于合并严重
脾肾破裂所致严重休克,1例死于术后MOF,1例死于
肾衰,与国内文献报道[4]一样满意效果.采用此法,我
们的体会是:⑴填塞之前,将带蒂的大网膜尽量覆盖住
肝创面上,用干纱垫填塞肝周,术后在血液动力学稳
定,体温正常,凝血机能正常后采取出,一般术后48～
72h取出,以减少术后再出血或肝周脓肿的发生.⑵
肝周填塞是一种救命措施,且止血确切可靠,术中发现
肝损伤严重,出血汹涌,病情危重,为挽救病人生命,应
果断采用此法,也为进一步争取外援或转上一级医院
治疗赢得生机.
3 6无血状态下下腔静脉修补术本组2例术中探
查为右肝破裂并肝后下腔静脉损伤出血,我们采取直
接压迫阻断受损肝后下腔静脉并阻断第一肝门,在无
血状态下缝合修补破损的下腔静脉,均获得成功.操
作要点:延长切口足以充分暴露肝脏受损部,立即用纱
垫填塞暂时压迫止血,快速吸尽腹腔内积血后,快速切
断结扎在肝圆韧带,镰状韧带,右三角韧带,肝肾韧带
与右冠状韧带,钝性分离肝裸区与膈肌间的疏松结缔
组织,直达肝后下腔静脉右后方,用纱布垫填塞,并自
右后至左前压迫肝后下腔静脉阻断血流,这时阻断第
一肝门,在无血状态下小心探查深部创口,找到下腔静
脉破裂口,1例长约1.5cm,1例长约2cm,用1号丝线
将下腔静脉破裂的两侧连同附着其上的肝组织作间断
外翻缝合,以下腔静脉内膜对合好而无漏血为准.松
解压迫,恢复血流,观察无明显出血后处理肝损伤,并
行肝周引流,术后2例均治愈.术后均行B超或CT检
查,证实下腔静脉均通畅无阻.
3 7非手术治疗本组12例均采用非手术治疗,均
治愈.我们认为非手术治疗的指征为:⑴入院后血液
动力学稳定,收缩压在12kPa以上,脉率在100次/min
以下,⑵经B超或CT检查肝损伤程度为Ⅰ～Ⅱ级,腹
腔积血少.⑶入院时患者神志清楚,或伴有轻度的休
克状态,经快速扩容后,血压迅速上升且平稳⑷排除腹
内其它合并伤.在非手术治疗过程中,我们要严密观
察病情的变化,一旦发现手术指征,要及时转手术治
疗.而且,对于非手术治疗的指征掌握不准确时,要尽
量采取剖腹探查,以免延误手术时机.
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[收稿日期:2001-10-11]
(上接第148页)在同一密度的percoll中不能完全分
开,而细胞碎片,红细胞中性粒细胞的密度与单个核细
胞相差较大,因而易于分开.由于肿瘤细胞主要密集
在单个核细胞层,虽未能与淋巴细胞分开,但已在很大
程度上为发现病理细胞提供了可能,本实验结果也说
明该方法既浓缩了病理细胞,又尽可能地减少了红细
胞,细胞碎片对观察的影响与传统方法相比,明显提高
了病理细胞的阳性率.同时证明了percoll的等渗,无
毒,低粘特性,在临床胸水的病理细胞等诊断中有一定
的应用价值.
从本实验中,我们也受到一定的启发,即对临床工
作中遇到的可疑恶性胸水患者,虽经多次常规细胞病
理学检查均未发现病理细胞,但其临床资料,包括影像
学,症状,体症均提示为恶性胸水的患者,将其胸水按
本实验进行了密度梯度离心法,进一步浓缩病理细胞,
以此提高病理细胞总数,可能有助于部分可疑恶性胸
水的确诊.今后的工作应放在肿瘤细胞的分离,纯化
等相关研究上.
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[收稿日期:2001-10-26]
151中国医师杂志2002年2月第4卷第2期
393901
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