文件类型：DOC/Microsoft Word 文件大小：字节
全麻苏醒延迟分析与处理
申黎光
桂林市第二人民医院麻醉科 广西桂林市541001
Shen Liguang
Department of Anesthesiology, Second People's Hospital of Guilin,
关键词: 全身麻醉 苏醒延迟
全麻停止给药后90min以上意识仍不恢复即可认为全麻后苏醒延迟[1].麻醉苏醒延迟并不少见,现将我科施行全麻后发生苏醒延迟11例分析如下.
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男7例,女4例,均为术前神志清楚的非神经外科患者,年龄3月～82岁.
1.2 麻醉方法 本组全凭静脉复合麻醉 8例;静吸复合麻醉3例;均以咪唑安定,芬太尼,琥珀胆碱按常规用量依次静注后行气管内插管,气管插管后行IPPV.全凭静脉复合麻醉以丙泊酚,维库溴胺微量泵注射,间断追加芬太尼维持麻醉;静吸复合麻醉则术中辅助吸入安氟醚.手术结束前15～30min停麻醉药.手术麻醉期间监测血压(Bp),心率(HR),血氧饱和度(SpO2),心电图(ECG),尿量及出血量,未监测体温.手术历时2～5h.
1.3处理 根据苏醒延迟原因及采取对相应的措施.术后发生苏醒延迟时,作多项检查,及时查明原因和确诊,常规监测ECG,SpO2,PETCO2,血气,电解质,体温,肌松弛情况,以帮助确定苏醒延迟原因.
2 结果
11例在全麻下,均能顺利完成手术,手术过程中患者呼吸,心跳,血压等监护,均在正常范围内,未发现由麻醉引起的不良反应.在手术结束前15～30min即停止麻醉,停止麻醉后的苏醒时间,最短3 h,最长10 h.停麻醉到苏醒时间平均为3.15～5.55h.其中自手术结束到苏醒时间为3～4h 7 例,5～6 h 2 例,7h以上 2 例.
无后遗症,康复出院.
3 讨论
麻醉苏醒延迟并不少见,因此,正确判断麻醉苏醒延迟及其原因,有助于对因治疗.麻醉苏醒延迟的原因可分为三类,即麻醉药物的残余作用,代谢性脑病和神经损害.某些手术亦可能与感觉和(或)运动延迟性损害有关[2].
3.1 全麻药相对过量.有2例,其中1例系男性82岁高龄患者,因结肠癌肠梗阻,肝肾功能较差, 在全身麻醉下手术,术后苏醒延迟, 查自主呼吸,通气量,电解质,酸碱指标及呼吸空气时SpO2均为正常,经输血,利尿及用纳洛酮,至停麻醉后9h才自然清醒.本例麻醉用药并未超过常规用量,但因老年,体质差,肝肾功能障碍等导致全麻药代谢率下降,血浆半衰期延长, 苏醒延迟可能是麻醉药物相对过量引起.提示我们对存在高龄,恶病质,尤其肝,肾功能不全等使药物代谢缓慢原因的病例,应酌情使用麻醉药,即简单配伍并减少剂量.苏醒延迟时可选用催醒药,必要时采取输血利尿等措施.
3.2 麻醉药使用不当.1例系男性27岁患者,在全麻下行肠梗阻松解术.术前血压 120 /83 mmHg,无高血压病史.手术开始后血压升至180 / 97 mmHg,认为是麻醉浅所致,即以4%的安氟醚吸入来加深麻醉,当血压降至150 / 90mmHg时,安氟醚浓度改为3%,由于麻醉者未注意调整吸入浓度,至术毕前20min才停止吸入,术中患者吸入大量安氟醚,术毕又未加大通气量促使安氟醚排泄.术后2 h未见清醒,病人呼吸恢复但呈喘息样呼吸,并可见气管拖曳现象,瞳孔散大.在排除苏醒延迟的其它原因后,考虑为麻醉药过量所致.立即更换钠石灰,后经加大氧流量通气,并作开放式呼吸,经2 h的观察处理,病人意识恢复,呼吸平稳后拔除气管导管.对术中血压升高未查明原因并未采取其它降压措施,盲目靠加深麻醉来降血压,长时间吸入高浓度的安氟醚,而发生苏醒延迟.
3.3 麻醉机活瓣失灵.男,60岁.在全麻下行腹腔肿瘤切除术,术毕时呼吸已恢复但微弱,潮气量仅150ml,术后3 h未见清醒.经用新斯的明,纳洛酮催醒无效.经查血气:发现PaCO2 高达180mmHg,诊为高碳血症.检查发现麻醉机活瓣失灵,立即排除故障并更换钠石灰,适当过度换气.在PaCO2 降至 62mmHg时病人渐清醒,PaCO 2 降至44mmHg 时病人完全清醒而拔除气管导管.围术期患者缺氧或/和CO2蓄积,可显著延迟患者麻醉苏醒,全麻下缺氧和CO2蓄积典型症状表现不明显,仅有血压增高,术野出血增多,唾液分泌等,且易与高血压症及浅麻醉征象相混淆,因而PETCO2作为全麻患者常规监测非常必要[3].无条件情况下密切观察钠石灰温度及颜色变化,在机控呼吸改手控呼吸后血压下降等现象,可尽早做出诊断.在全麻病人术中,术毕均应注意通气的有效性.本例是术中观察不够,未能发现由于呼吸机活瓣失灵导致CO2重复吸入,且术毕辅助呼吸做的不够,仅靠病人微弱的自主呼吸通气,加重了CO2积.因此需加强基本功训练,提高麻醉管理质量.
3.4 代谢紊乱.本组中糖尿病2例,术前血糖分别为8.5mmol/L和9.1mmol/L,未作任何处理,苏醒延迟后用纳洛酮催醒无效,急查血糖分别为19.5mmol/L和24.5mmol/L,血气分析为代谢性酸中毒合并高碳酸血症,并出现循环抑制,立即静滴胰岛素-氯化钾液,纠正酸中毒并加强呼吸管理,患者逐渐苏醒.高血糖高渗性非酮症昏迷2例老年患者手术,术前血糖正常,发生苏醒延迟后用纳洛酮,氨茶碱催醒无效,急查血糖分别为27.5mmol/L,尿糖,尿酮(—),电解质正常,考虑到高渗性非酮性高血糖昏迷.经用低渗或等渗氯化钠加小剂量胰岛素静脉滴注后分别于40min和15min后清醒.本症多发生于非胰岛素依赖老年患者[4],由于此类患者尚有足够的胰岛素分泌故不发生酮症,但因对胰岛素的敏感性降低可出现高血糖,高渗血症.糖尿病患者常在手术,创伤等应激状态下诱发或加重,在确诊并予正确处理后多能很快苏醒.其中1例术前有血糖偏高,轻度白内障并伴有夜尿增多,这些情况表明有隐性糖尿病的可能,但术前未加以重视,手术刺激引起应激性血糖增高.
3.5 麻醉后体温过低.多见于小儿与老年患者.体温降低影响全麻药的代谢致苏醒困难.由于室温过低,手术时间长,输入冷库血,腹腔冷水冲洗,可使体温下降2～3℃[5].有2例老年患者术毕温度下降至34.9℃与35℃,四肢冰冷发绀, 两侧瞳孔散大,无对光反射,当时监测室温和患者的体温,发现室温为21℃,患者体温为32℃,立即采取升高体温措施,经电热毯加温,提高室温等方法后使患者体温得以回升逐渐苏醒.1例婴儿手术虽然在夏季,但腹腔冷水冲洗并因睡在湿冷的敷料上致体温下降.对手术患者(尤其是小儿,老年及长时间手术患者)应持续监测体温,根据患者的体温采取调节手术室内的温度,输入液体温度及利用电热毯等升温措施,以防止因低体温而引起的苏醒延迟及并发症[6].
3.6 严重贫血合并低蛋白血症.因贫血血浆蛋白浓度降低,使药物的血浆蛋白结合率降低,血中游离药物浓度增高,麻醉药物的活性增强,时效延长,导致患者苏醒延迟.有2例,其中1例55岁男性,肝硬化病史5年入院前突然呕血约1200ml.总蛋白4.1g/L,白蛋白 2.5g/L,Hb55g/L.行胃底静脉结扎手术,术后苏醒延迟后重复使用纳洛酮0.8mg无反应,查自主呼吸,通气量,电解质,酸碱指标及呼吸空气时SpO2均正常,体温38.5℃,保留气管插管送恢复室用导管给氧, 经药物催醒,输注新鲜血,补液及利尿等治疗后患者于术后11h清醒.本例提示,对于严重贫血和低蛋白血症的患者,应输注全血,血浆,白蛋白等胶体予以积极救治,以保障患者的生命安全.
苏醒延迟的最常见原因除本文的几种情况外,低钾血症,输液过量,代谢性酸中毒,手术并发症,脑血管疾病,肝肾功能衰竭,尿毒症及心跳骤停复苏后等均可引起苏醒延迟[7],苏醒延迟在正确处理后多能苏醒,根据苏醒延迟原因及采取对相应的措施.术后发生苏醒延迟时,应尽快作多项检查,及时查明原因和确诊.心电,血压,血氧饱和度等监测有时较难发现某些异常征象.如麻醉期间的CO 2蓄积更无特异性体征,尤其在吸入高浓度氧条件下,提高了机体的耐受性,给识别带来了困难.因此应将血糖,PETCO2,血气,电解质,体温,肌松弛情况,麻醉药浓度等作为全麻中的常规监测项目,以帮助确定苏醒延迟原因.根据病人用药史与既往全身疾病史以及手术经过,常常可确定苏醒延迟的最常见原因.
应用特异性拮抗剂可逆转麻醉性镇痛药和抗胆碱能药物引起的中枢神经系统抑制.通过分次静注钠络酮可鉴别诊断麻醉性镇痛药引起的嗜睡.氟马泽尼可特异性拮抗苯二氮卓类药物引起的嗜睡.不主张使用非特异性兴奋剂,因为非特异性兴奋剂的危害(如抽搐或重新意识丧失)可能大于其诊断价值[3].
全麻后患者能否及时苏醒是判断麻醉质量的标志之一.从本组发生的苏醒延迟原因看,除与患者本身原因外,与麻醉管理有着密切关系.应强调术前加强麻醉医师会诊制度,仔细询问病史,以免遗漏,而引发不良后果[8],做好术前准备,加强术中麻醉管理,严密监测生命体征,及时处理并发症.术后发生苏醒延迟时,应尽快作多项检查,以及时查明原因和确诊,并予正确处理后多能苏醒.
参考文献
1 庄心良,曾因明,陈伯銮主编.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2003.1037
2 邓小明.麻醉苏醒延迟的原因及处理.人民军医,1998,41(7):396-397
3 姚明,常向阳,方芬.全身麻醉苏醒延迟8例的教训与处理.临床麻醉学杂志,1998,14(3):20
4 应诗达,主编.疑难合并症麻醉学.第1版.北京:中国医药科技出版社,1996.169
5 刘白莎. 全麻苏醒延迟12例分析. 中国误诊学杂志,2003,3(9):1407
6 康吉龙,李成福,金文哲.延边大学医学学报. 低温引起的苏醒延迟1例.2003,26(1):39-41.
7 胡国昌,王多友,主编.麻醉意外急救手册.第1版.上海:上海医科大学出版社,1998.123
8 应诗达.全麻后中枢神经系统并发症.中华麻醉学杂志,2000,20(5):638.
27135
·上一篇：全髋关节置换术后病人健康相关生存质量评估
·下一篇：全身及局部副作用均较低本组1例面部治疗6个
申黎光
桂林市第二人民医院麻醉科 广西桂林市541001
Shen Liguang
Department of Anesthesiology, Second People's Hospital of Guilin,
关键词: 全身麻醉 苏醒延迟
全麻停止给药后90min以上意识仍不恢复即可认为全麻后苏醒延迟[1].麻醉苏醒延迟并不少见,现将我科施行全麻后发生苏醒延迟11例分析如下.
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男7例,女4例,均为术前神志清楚的非神经外科患者,年龄3月～82岁.
1.2 麻醉方法 本组全凭静脉复合麻醉 8例;静吸复合麻醉3例;均以咪唑安定,芬太尼,琥珀胆碱按常规用量依次静注后行气管内插管,气管插管后行IPPV.全凭静脉复合麻醉以丙泊酚,维库溴胺微量泵注射,间断追加芬太尼维持麻醉;静吸复合麻醉则术中辅助吸入安氟醚.手术结束前15～30min停麻醉药.手术麻醉期间监测血压(Bp),心率(HR),血氧饱和度(SpO2),心电图(ECG),尿量及出血量,未监测体温.手术历时2～5h.
1.3处理 根据苏醒延迟原因及采取对相应的措施.术后发生苏醒延迟时,作多项检查,及时查明原因和确诊,常规监测ECG,SpO2,PETCO2,血气,电解质,体温,肌松弛情况,以帮助确定苏醒延迟原因.
2 结果
11例在全麻下,均能顺利完成手术,手术过程中患者呼吸,心跳,血压等监护,均在正常范围内,未发现由麻醉引起的不良反应.在手术结束前15～30min即停止麻醉,停止麻醉后的苏醒时间,最短3 h,最长10 h.停麻醉到苏醒时间平均为3.15～5.55h.其中自手术结束到苏醒时间为3～4h 7 例,5～6 h 2 例,7h以上 2 例.
无后遗症,康复出院.
3 讨论
麻醉苏醒延迟并不少见,因此,正确判断麻醉苏醒延迟及其原因,有助于对因治疗.麻醉苏醒延迟的原因可分为三类,即麻醉药物的残余作用,代谢性脑病和神经损害.某些手术亦可能与感觉和(或)运动延迟性损害有关[2].
3.1 全麻药相对过量.有2例,其中1例系男性82岁高龄患者,因结肠癌肠梗阻,肝肾功能较差, 在全身麻醉下手术,术后苏醒延迟, 查自主呼吸,通气量,电解质,酸碱指标及呼吸空气时SpO2均为正常,经输血,利尿及用纳洛酮,至停麻醉后9h才自然清醒.本例麻醉用药并未超过常规用量,但因老年,体质差,肝肾功能障碍等导致全麻药代谢率下降,血浆半衰期延长, 苏醒延迟可能是麻醉药物相对过量引起.提示我们对存在高龄,恶病质,尤其肝,肾功能不全等使药物代谢缓慢原因的病例,应酌情使用麻醉药,即简单配伍并减少剂量.苏醒延迟时可选用催醒药,必要时采取输血利尿等措施.
3.2 麻醉药使用不当.1例系男性27岁患者,在全麻下行肠梗阻松解术.术前血压 120 /83 mmHg,无高血压病史.手术开始后血压升至180 / 97 mmHg,认为是麻醉浅所致,即以4%的安氟醚吸入来加深麻醉,当血压降至150 / 90mmHg时,安氟醚浓度改为3%,由于麻醉者未注意调整吸入浓度,至术毕前20min才停止吸入,术中患者吸入大量安氟醚,术毕又未加大通气量促使安氟醚排泄.术后2 h未见清醒,病人呼吸恢复但呈喘息样呼吸,并可见气管拖曳现象,瞳孔散大.在排除苏醒延迟的其它原因后,考虑为麻醉药过量所致.立即更换钠石灰,后经加大氧流量通气,并作开放式呼吸,经2 h的观察处理,病人意识恢复,呼吸平稳后拔除气管导管.对术中血压升高未查明原因并未采取其它降压措施,盲目靠加深麻醉来降血压,长时间吸入高浓度的安氟醚,而发生苏醒延迟.
3.3 麻醉机活瓣失灵.男,60岁.在全麻下行腹腔肿瘤切除术,术毕时呼吸已恢复但微弱,潮气量仅150ml,术后3 h未见清醒.经用新斯的明,纳洛酮催醒无效.经查血气:发现PaCO2 高达180mmHg,诊为高碳血症.检查发现麻醉机活瓣失灵,立即排除故障并更换钠石灰,适当过度换气.在PaCO2 降至 62mmHg时病人渐清醒,PaCO 2 降至44mmHg 时病人完全清醒而拔除气管导管.围术期患者缺氧或/和CO2蓄积,可显著延迟患者麻醉苏醒,全麻下缺氧和CO2蓄积典型症状表现不明显,仅有血压增高,术野出血增多,唾液分泌等,且易与高血压症及浅麻醉征象相混淆,因而PETCO2作为全麻患者常规监测非常必要[3].无条件情况下密切观察钠石灰温度及颜色变化,在机控呼吸改手控呼吸后血压下降等现象,可尽早做出诊断.在全麻病人术中,术毕均应注意通气的有效性.本例是术中观察不够,未能发现由于呼吸机活瓣失灵导致CO2重复吸入,且术毕辅助呼吸做的不够,仅靠病人微弱的自主呼吸通气,加重了CO2积.因此需加强基本功训练,提高麻醉管理质量.
3.4 代谢紊乱.本组中糖尿病2例,术前血糖分别为8.5mmol/L和9.1mmol/L,未作任何处理,苏醒延迟后用纳洛酮催醒无效,急查血糖分别为19.5mmol/L和24.5mmol/L,血气分析为代谢性酸中毒合并高碳酸血症,并出现循环抑制,立即静滴胰岛素-氯化钾液,纠正酸中毒并加强呼吸管理,患者逐渐苏醒.高血糖高渗性非酮症昏迷2例老年患者手术,术前血糖正常,发生苏醒延迟后用纳洛酮,氨茶碱催醒无效,急查血糖分别为27.5mmol/L,尿糖,尿酮(—),电解质正常,考虑到高渗性非酮性高血糖昏迷.经用低渗或等渗氯化钠加小剂量胰岛素静脉滴注后分别于40min和15min后清醒.本症多发生于非胰岛素依赖老年患者[4],由于此类患者尚有足够的胰岛素分泌故不发生酮症,但因对胰岛素的敏感性降低可出现高血糖,高渗血症.糖尿病患者常在手术,创伤等应激状态下诱发或加重,在确诊并予正确处理后多能很快苏醒.其中1例术前有血糖偏高,轻度白内障并伴有夜尿增多,这些情况表明有隐性糖尿病的可能,但术前未加以重视,手术刺激引起应激性血糖增高.
3.5 麻醉后体温过低.多见于小儿与老年患者.体温降低影响全麻药的代谢致苏醒困难.由于室温过低,手术时间长,输入冷库血,腹腔冷水冲洗,可使体温下降2～3℃[5].有2例老年患者术毕温度下降至34.9℃与35℃,四肢冰冷发绀, 两侧瞳孔散大,无对光反射,当时监测室温和患者的体温,发现室温为21℃,患者体温为32℃,立即采取升高体温措施,经电热毯加温,提高室温等方法后使患者体温得以回升逐渐苏醒.1例婴儿手术虽然在夏季,但腹腔冷水冲洗并因睡在湿冷的敷料上致体温下降.对手术患者(尤其是小儿,老年及长时间手术患者)应持续监测体温,根据患者的体温采取调节手术室内的温度,输入液体温度及利用电热毯等升温措施,以防止因低体温而引起的苏醒延迟及并发症[6].
3.6 严重贫血合并低蛋白血症.因贫血血浆蛋白浓度降低,使药物的血浆蛋白结合率降低,血中游离药物浓度增高,麻醉药物的活性增强,时效延长,导致患者苏醒延迟.有2例,其中1例55岁男性,肝硬化病史5年入院前突然呕血约1200ml.总蛋白4.1g/L,白蛋白 2.5g/L,Hb55g/L.行胃底静脉结扎手术,术后苏醒延迟后重复使用纳洛酮0.8mg无反应,查自主呼吸,通气量,电解质,酸碱指标及呼吸空气时SpO2均正常,体温38.5℃,保留气管插管送恢复室用导管给氧, 经药物催醒,输注新鲜血,补液及利尿等治疗后患者于术后11h清醒.本例提示,对于严重贫血和低蛋白血症的患者,应输注全血,血浆,白蛋白等胶体予以积极救治,以保障患者的生命安全.
苏醒延迟的最常见原因除本文的几种情况外,低钾血症,输液过量,代谢性酸中毒,手术并发症,脑血管疾病,肝肾功能衰竭,尿毒症及心跳骤停复苏后等均可引起苏醒延迟[7],苏醒延迟在正确处理后多能苏醒,根据苏醒延迟原因及采取对相应的措施.术后发生苏醒延迟时,应尽快作多项检查,及时查明原因和确诊.心电,血压,血氧饱和度等监测有时较难发现某些异常征象.如麻醉期间的CO 2蓄积更无特异性体征,尤其在吸入高浓度氧条件下,提高了机体的耐受性,给识别带来了困难.因此应将血糖,PETCO2,血气,电解质,体温,肌松弛情况,麻醉药浓度等作为全麻中的常规监测项目,以帮助确定苏醒延迟原因.根据病人用药史与既往全身疾病史以及手术经过,常常可确定苏醒延迟的最常见原因.
应用特异性拮抗剂可逆转麻醉性镇痛药和抗胆碱能药物引起的中枢神经系统抑制.通过分次静注钠络酮可鉴别诊断麻醉性镇痛药引起的嗜睡.氟马泽尼可特异性拮抗苯二氮卓类药物引起的嗜睡.不主张使用非特异性兴奋剂,因为非特异性兴奋剂的危害(如抽搐或重新意识丧失)可能大于其诊断价值[3].
全麻后患者能否及时苏醒是判断麻醉质量的标志之一.从本组发生的苏醒延迟原因看,除与患者本身原因外,与麻醉管理有着密切关系.应强调术前加强麻醉医师会诊制度,仔细询问病史,以免遗漏,而引发不良后果[8],做好术前准备,加强术中麻醉管理,严密监测生命体征,及时处理并发症.术后发生苏醒延迟时,应尽快作多项检查,以及时查明原因和确诊,并予正确处理后多能苏醒.
参考文献
1 庄心良,曾因明,陈伯銮主编.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2003.1037
2 邓小明.麻醉苏醒延迟的原因及处理.人民军医,1998,41(7):396-397
3 姚明,常向阳,方芬.全身麻醉苏醒延迟8例的教训与处理.临床麻醉学杂志,1998,14(3):20
4 应诗达,主编.疑难合并症麻醉学.第1版.北京:中国医药科技出版社,1996.169
5 刘白莎. 全麻苏醒延迟12例分析. 中国误诊学杂志,2003,3(9):1407
6 康吉龙,李成福,金文哲.延边大学医学学报. 低温引起的苏醒延迟1例.2003,26(1):39-41.
7 胡国昌,王多友,主编.麻醉意外急救手册.第1版.上海:上海医科大学出版社,1998.123
8 应诗达.全麻后中枢神经系统并发症.中华麻醉学杂志,2000,20(5):638.
27135
·上一篇：全髋关节置换术后病人健康相关生存质量评估
·下一篇：全身及局部副作用均较低本组1例面部治疗6个
