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沧州市红十字会贫困先天性骨病患儿医疗救助申请表沧州市红十字会贫困先天性骨病患儿医疗救助申请表
申请时间: 年 月 日
姓 名
性别
民族
出生年月
照
片
家庭住址
邮 编
患者病情
简要情况
发病时间,确诊为何病,现在何处住院与治疗,已花费治疗费用等情况.
患者家庭成员或亲属
姓 名
与患者关系
年龄
职业
月收入
健康状况
联系电话
患者家庭
特困现状
县(区)红十字会意见
盖 章
年 月 日
市红十字会意见
盖 章
年 月 日
注:请另附求助申请信,求助患儿户籍证明,县级甲等医院诊断证明和病例资料,求助患儿所在村委会及乡,镇政府出具的家庭经济状况证明及其他材料.
395100
·上一篇：泰州市先天性心脏病少年儿童登记表
·下一篇：学校有一名严重先天性心脏病学童
申请时间: 年 月 日
姓 名
性别
民族
出生年月
照
片
家庭住址
邮 编
患者病情
简要情况
发病时间,确诊为何病,现在何处住院与治疗,已花费治疗费用等情况.
患者家庭成员或亲属
姓 名
与患者关系
年龄
职业
月收入
健康状况
联系电话
患者家庭
特困现状
县(区)红十字会意见
盖 章
年 月 日
市红十字会意见
盖 章
年 月 日
注:请另附求助申请信,求助患儿户籍证明,县级甲等医院诊断证明和病例资料,求助患儿所在村委会及乡,镇政府出具的家庭经济状况证明及其他材料.
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