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择期胸腔术中并发症处理与预防
孙东江
我院于1998～2002年共实施择期胸腔手术342例,其
中在术中发生并发症62例,为保证择期胸腔手术病人围术
期的安全,现将此类病人术中并发症的处理及预防进行分析
讨论如下.
1 临床资料
本组62例,男34例,女28例,年龄16～70岁.行食道
手术24例,肺手术26例,纵膈手术12例,除4例为良性病
外,其余为中晚期肿瘤.手术入路:后外侧切口35例,前外
侧切口4例,胸骨正中剖开23例.其中2次开胸手术3例.
2 讨论
211 术中意外或并发症的处理 ①对侧胸膜损伤17例.
其中大部分为纵膈肿瘤侵犯对侧胸膜在剥离瘤体过程中误
伤,此情况一般不需缝合,可暂时用纱布填塞,防止血液和气
体进入对侧胸腔,麻醉医师应适当加强呼吸管理及监测,如
气体血液流向对侧过多,形成液气胸时,应将裂口开大,以利
引流.②气管隆突部或支气管损伤11例.多为食管或纵膈
肿瘤侵及气管,在清扫气管支气管旁淋巴结时易损伤气管,
支气管.一旦发现气管或支气管损伤应及时修补,缝合线以
无创线为好,可避免肉芽形成.如为前外侧入路,因为主动
脉弓阻挡,修补气管下段或隆突时常有困难,此时常须切断
结扎3～4对肋间动脉,以纱条将主动脉弓向前下方牵开,显
露气管下段或隆突部,必要时取部分心包组织片修补缺损.
③心包或大血管损伤8例,系分离巨大纵膈肿瘤时损伤,其
中行2次开胸的1例,病人在第2次剖胸行复发肿瘤切除
时,损伤了心包后行心包开窗术.④心律失常18例,由于手
作者单位:671000云南大理州医院麻醉科
术操作的刺激,挤压,牵拉等引起反射性心动过缓或低血压.
偶发的早搏可不予处理,如出现频发早搏等,则应立即停止
手术,酌情使用利多卡因,美西律等,等心律恢复正常后再继
续手术,如发现心率< 55次/ min ,窦性停搏时间超过2 s ,窦
房传导或房室传导阻滞,都应及时应用麻黄碱,阿托品等,手
术手法轻柔,快捷,随时准备作心脏挤压起搏,早期应用利尿
剂,血管扩张剂预防心功能不全.⑤急性肺水肿6例.一旦
发生,应积极进行综合治疗,利尿,强心,吸氧,大剂量地使用
肾上腺皮质激素,适量应用β2受体兴奋剂,山莨菪碱有利于
缓解肺血管平滑肌痉挛,降低毛细血管通透性.⑥术中少尿
2例.此2例术前均留置导尿管,术中尿量少于50 ml ,经检
查导尿管通畅,如无肾功能障碍,应考虑容量不足,及时补充
血容量.
212 术前准备和术中并发症的预防 ①术前麻醉医师应亲
自检查病人,了解各种术前检查情况,评估心肺和各器官功
能,且指导术中用药.麻醉前应检查病人口腔,取下义齿和
松动的牙齿;术中要特别注意适宜的麻醉深度,尽可能减少
对循环,呼吸系统的干扰,加强血压,呼吸,心功能的监护,保
持血压,呼吸,脉率的平稳.手术过程中,在不妨碍手术操作
的情况下,尽量保持肺的适当膨胀,调整麻醉的深浅,纠正通
气障碍因素,充分供氧,以保持呼吸循环系统功能稳定,是防
止术中并发症的重要因素.②熟练掌握基本功.防止剖胸
术中的并发症,关键在手术者必须是经正规培训的胸外专科
医师,有较扎实的专业理论知识和熟练的手术操作技巧,对
术中出现的意外有一定的应变能力.另外,麻醉医师和外科
医师的协调也是预防术中并发症的关键.
(2003207204收稿)
门诊药师如何做好药学服务
付宗宏
自1999年以来,我国实行了医疗保险制度改革,将公费
医疗的形式改变为国家,单位,个人按比例分摊,将从对口定
点医疗单位形式改变为允许病人挑选医院就诊,加之社会经
济水平的提高,使病人的卫生服务需求在内容和质量上都发
生了重大改变.医院药学正在向着以病人为中心,运用药学
专业知识开展药学服务的方向发展.为了适应这一转变,门
诊药师在日常工作实践中,应从以下几方面考虑.
1 药品发放交待工作
111 交待药品名称和用法用量 同一成分药品不同的生产
作者单位:232038安徽淮南铁路医院
厂家会有不同的商品名,会有多种剂型和剂量,这常会导致
医生处方上的药名与发给病人的药品名称不一致的现象,使
病人感觉疑惑,这时应主动交待清楚.五官,皮肤科制剂应
交待清楚用药部位及涂药的先后步骤.
112 交待最佳的服药时间 为使药物发挥最佳疗效,应告
知病人应何时服药,如空腹,饭前,饭后,睡前,特别是糖皮质
激素药,降压药,利尿药,强心苷药,抗心绞痛药,抗癌药,抗
生素,抗溃疡药,抗组胺药,解热镇痛药的择时服用,相当重
要.
113 交待病人服药后的反应 告诉病人服药后可能出现的
副作用,如嗜睡,胃肠道反应,面部潮红,唾液,尿液,大便颜
721 中国基层医药2004年1月第11卷第1期 Chinese Journal of Primary Medicine and Pharmacy ,J anuary 2004 ,Vol . 11 ,No . 1
1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.
色的改变,服药后的饮食禁忌等.
2 面向门诊病人开展药物咨询
近年国内某医院出台了"病人自选用药制度",在处方药
里选出品种,医生开出的处方,如果自选用药,就只写出药品
的通用名,而要选择什么品牌和价位的药,病人在取药时可
以自己拿主意.显然,这一举措增加了门诊医师的咨询内
容,门诊药师应抓住这个施展自己专业优势的机会,开展合
理选药宣传,提高病人对药品的了解.
针对病人提出的问题开展药物知识讲座,设立用药咨询
电话,门诊开辟宣传栏,提供新药介绍,用药常识,药品价格
信息等.在门诊导医台旁设立药物咨询台,同时以《药讯》的
形式,将各种新药说明书粘贴其中,或利用院内的局域网络,
为临床医生用药当好参谋.对特殊疾病分发用药指导手册,
对出院转入门诊治疗的病人进行用药跟踪指导.
3 门诊药师更新和补充专业知识
医学的日新月异,新药的层出不穷,用药复杂性越来越
高,药源性疾病逐渐增加.随着病人自我保护意识不断增
强,自我药疗的形式兴起,病人用药急需门诊药师"零距离"
指导.如何搞好药学服务,已迫在眉睫.由于我国药学教育
体制方面的原因,药师普遍缺乏临床医学和药物治疗学方面
的知识.目前,门诊药师整日忙于领药,发药,调配等日常事
务性工作,没有足够的时间钻研和更新专业知识,这两者之
间的矛盾日益突出.
随着"药师就在病人身边"服务理念的提出,药师应抓住
契机,找准自己的位置,克服畏难情绪,通过继续教育的办法
弥补自身知识结构老化的问题.医院也应组织主管药师以
上及业务骨干参加院校培训;或请专家来院授课,补充有关
临床方面的知识;或到临床药学开展好的医院进修,并充分
利用计算机网络获取信息.通过以上种种办法,来促进药师
专业素质的迅速提高.为实现以病人为中心,药品为手段,
提供全方位,高质量的药学服务而不懈努力.
(2003209210收稿)
病例报告
急性心肌梗死并发急性结肠假性梗阻1例
李 冀
1 临床资料
病人,男, 52岁.因心前区持续性压榨性疼痛6 h ,于
2002年11月5日入院.体格检查: T 3517℃, P 72次/ min ,
R 20次/ min ,B P 76/ 46 mmHg.颈静脉无怒张,双肺呼吸音
清,第一心音低钝,未闻及杂音,腹部正常.心电图:Ⅱ,Ⅲ,
aV F,Ⅴ5,Ⅴ6ST明显抬高, T波高耸.肌钙蛋白定量0116
ng/ ml ,心肌酶: AST 46 U/ L ,LDH 163 U/ L , C K 426 U/ L.
诊断急性下壁后壁心肌梗死,心源性休克.经治疗后心衰肺
水肿控制,病情缓解.11月14日出现腹胀,腹痛,肛门停止
排气排便.查体:双下肺湿罗音,心音低钝,腹隆起,张力高,
全腹轻压痛,未触及包块,叩诊鼓音,肠鸣音弱.停用吗啡,
予多潘立酮(吗叮啉),大黄,开塞露,胃肠减压等治疗后效果
差.腹平片:回盲部升,横,降结肠及乙状结肠积气明显,结
肠直径8～10 cm ,未见液平.电解质正常.血常规WBC
1014×109/ L ,N 8516 % , Hb 130g/ L , PL T 514×109/ L.诊
断:急性结肠假性梗阻,低位机械性肠梗阻待排除.于11月
17日在全麻下行剖腹探查术,术中见整段结肠及直肠上段
明显扩张,肠管变薄,结肠扩张直径达8 cm ,横结肠及乙状
结肠可见四处浆膜层破裂,粘膜及肌层完整.结肠及直肠以
积气为主,小肠轻度积气积液,未见肠管坏死及肿物.行乙
状结肠造瘘术+横结肠浆膜破裂修补术,并将结肠内大量气
体挤出.术后确诊急性结肠假性梗阻.
2 讨论
急性结肠假性梗阻是一种急性可逆性疾病,病因不明
作者单位:570311海口,海南省人民医院加强治疗科
确,文献报道[ 1～3 ]可能与交感,副交感神经功能不平衡有关.
大都在住院治疗其他疾病的过程中发生.主要病因为脑血
管意外,帕金森病,充血性心力衰竭,产后及术后.典型病例
常有中至重度腹胀,下腹部痉挛性疼痛,恶心,呕吐不常见.
有便秘或肛门停止排气或腹泻,可闻及肠鸣音,腹部有轻压
痛,白细胞高,电解质紊乱,体温基本正常,腹部平片可见盲
肠,升结肠和横结肠积气扩张,降结肠积气扩张较少,偶见小
肠扩张.本例病人于急性心肌梗死治疗过程中发生,有典型
腹部症状及X线表现,剖腹探查排除机械性梗阻,故急性结
肠假性梗阻诊断明确.急性结肠假性梗阻可因肠管过度扩
张而导致盲肠或结肠穿孔,出现急性弥漫性腹膜炎.治疗关
键是早期诊断和早期正确有效治疗,避免结肠穿孔的发生.
文献报道[ 2 ]当盲肠直径达9 cm时就有盲肠穿孔的危险;当
盲肠直径超过12 cm则禁忌保守治疗而应积极行盲肠造瘘
术;只要无穿孔且直径小于12 cm都可保守治疗.本病例结
肠扩张直径仅为8 cm ,但术中发现浆膜层破裂,已有造瘘指
征.本病例发生于急性心肌梗死并急性左心衰,心源性休克
后,且治疗过程使用过吗啡,咪唑安定等镇静剂,推测其发病
可能与此有关.
参考文献
1 Marvin L C ,吕厚山1结肠与直肠外科学1第4版,北京:人民卫
生出版社,2002 :352～354
2 陈大伟,王强1急性结肠假性梗阻1中国实用外科杂志,1998 ,18
(8):502～503
3 Trevisani GT. Dis Colon Rect um ,2000 ,43(5):599
(2003209210收稿)
821 中国基层医药2004年1月第11卷第1期 Chinese Journal of Primary Medicine and Pharmacy ,J anuary 2004 ,Vol . 11 ,No . 1
1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.
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孙东江
我院于1998～2002年共实施择期胸腔手术342例,其
中在术中发生并发症62例,为保证择期胸腔手术病人围术
期的安全,现将此类病人术中并发症的处理及预防进行分析
讨论如下.
1 临床资料
本组62例,男34例,女28例,年龄16～70岁.行食道
手术24例,肺手术26例,纵膈手术12例,除4例为良性病
外,其余为中晚期肿瘤.手术入路:后外侧切口35例,前外
侧切口4例,胸骨正中剖开23例.其中2次开胸手术3例.
2 讨论
211 术中意外或并发症的处理 ①对侧胸膜损伤17例.
其中大部分为纵膈肿瘤侵犯对侧胸膜在剥离瘤体过程中误
伤,此情况一般不需缝合,可暂时用纱布填塞,防止血液和气
体进入对侧胸腔,麻醉医师应适当加强呼吸管理及监测,如
气体血液流向对侧过多,形成液气胸时,应将裂口开大,以利
引流.②气管隆突部或支气管损伤11例.多为食管或纵膈
肿瘤侵及气管,在清扫气管支气管旁淋巴结时易损伤气管,
支气管.一旦发现气管或支气管损伤应及时修补,缝合线以
无创线为好,可避免肉芽形成.如为前外侧入路,因为主动
脉弓阻挡,修补气管下段或隆突时常有困难,此时常须切断
结扎3～4对肋间动脉,以纱条将主动脉弓向前下方牵开,显
露气管下段或隆突部,必要时取部分心包组织片修补缺损.
③心包或大血管损伤8例,系分离巨大纵膈肿瘤时损伤,其
中行2次开胸的1例,病人在第2次剖胸行复发肿瘤切除
时,损伤了心包后行心包开窗术.④心律失常18例,由于手
作者单位:671000云南大理州医院麻醉科
术操作的刺激,挤压,牵拉等引起反射性心动过缓或低血压.
偶发的早搏可不予处理,如出现频发早搏等,则应立即停止
手术,酌情使用利多卡因,美西律等,等心律恢复正常后再继
续手术,如发现心率< 55次/ min ,窦性停搏时间超过2 s ,窦
房传导或房室传导阻滞,都应及时应用麻黄碱,阿托品等,手
术手法轻柔,快捷,随时准备作心脏挤压起搏,早期应用利尿
剂,血管扩张剂预防心功能不全.⑤急性肺水肿6例.一旦
发生,应积极进行综合治疗,利尿,强心,吸氧,大剂量地使用
肾上腺皮质激素,适量应用β2受体兴奋剂,山莨菪碱有利于
缓解肺血管平滑肌痉挛,降低毛细血管通透性.⑥术中少尿
2例.此2例术前均留置导尿管,术中尿量少于50 ml ,经检
查导尿管通畅,如无肾功能障碍,应考虑容量不足,及时补充
血容量.
212 术前准备和术中并发症的预防 ①术前麻醉医师应亲
自检查病人,了解各种术前检查情况,评估心肺和各器官功
能,且指导术中用药.麻醉前应检查病人口腔,取下义齿和
松动的牙齿;术中要特别注意适宜的麻醉深度,尽可能减少
对循环,呼吸系统的干扰,加强血压,呼吸,心功能的监护,保
持血压,呼吸,脉率的平稳.手术过程中,在不妨碍手术操作
的情况下,尽量保持肺的适当膨胀,调整麻醉的深浅,纠正通
气障碍因素,充分供氧,以保持呼吸循环系统功能稳定,是防
止术中并发症的重要因素.②熟练掌握基本功.防止剖胸
术中的并发症,关键在手术者必须是经正规培训的胸外专科
医师,有较扎实的专业理论知识和熟练的手术操作技巧,对
术中出现的意外有一定的应变能力.另外,麻醉医师和外科
医师的协调也是预防术中并发症的关键.
(2003207204收稿)
门诊药师如何做好药学服务
付宗宏
自1999年以来,我国实行了医疗保险制度改革,将公费
医疗的形式改变为国家,单位,个人按比例分摊,将从对口定
点医疗单位形式改变为允许病人挑选医院就诊,加之社会经
济水平的提高,使病人的卫生服务需求在内容和质量上都发
生了重大改变.医院药学正在向着以病人为中心,运用药学
专业知识开展药学服务的方向发展.为了适应这一转变,门
诊药师在日常工作实践中,应从以下几方面考虑.
1 药品发放交待工作
111 交待药品名称和用法用量 同一成分药品不同的生产
作者单位:232038安徽淮南铁路医院
厂家会有不同的商品名,会有多种剂型和剂量,这常会导致
医生处方上的药名与发给病人的药品名称不一致的现象,使
病人感觉疑惑,这时应主动交待清楚.五官,皮肤科制剂应
交待清楚用药部位及涂药的先后步骤.
112 交待最佳的服药时间 为使药物发挥最佳疗效,应告
知病人应何时服药,如空腹,饭前,饭后,睡前,特别是糖皮质
激素药,降压药,利尿药,强心苷药,抗心绞痛药,抗癌药,抗
生素,抗溃疡药,抗组胺药,解热镇痛药的择时服用,相当重
要.
113 交待病人服药后的反应 告诉病人服药后可能出现的
副作用,如嗜睡,胃肠道反应,面部潮红,唾液,尿液,大便颜
721 中国基层医药2004年1月第11卷第1期 Chinese Journal of Primary Medicine and Pharmacy ,J anuary 2004 ,Vol . 11 ,No . 1
1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.
色的改变,服药后的饮食禁忌等.
2 面向门诊病人开展药物咨询
近年国内某医院出台了"病人自选用药制度",在处方药
里选出品种,医生开出的处方,如果自选用药,就只写出药品
的通用名,而要选择什么品牌和价位的药,病人在取药时可
以自己拿主意.显然,这一举措增加了门诊医师的咨询内
容,门诊药师应抓住这个施展自己专业优势的机会,开展合
理选药宣传,提高病人对药品的了解.
针对病人提出的问题开展药物知识讲座,设立用药咨询
电话,门诊开辟宣传栏,提供新药介绍,用药常识,药品价格
信息等.在门诊导医台旁设立药物咨询台,同时以《药讯》的
形式,将各种新药说明书粘贴其中,或利用院内的局域网络,
为临床医生用药当好参谋.对特殊疾病分发用药指导手册,
对出院转入门诊治疗的病人进行用药跟踪指导.
3 门诊药师更新和补充专业知识
医学的日新月异,新药的层出不穷,用药复杂性越来越
高,药源性疾病逐渐增加.随着病人自我保护意识不断增
强,自我药疗的形式兴起,病人用药急需门诊药师"零距离"
指导.如何搞好药学服务,已迫在眉睫.由于我国药学教育
体制方面的原因,药师普遍缺乏临床医学和药物治疗学方面
的知识.目前,门诊药师整日忙于领药,发药,调配等日常事
务性工作,没有足够的时间钻研和更新专业知识,这两者之
间的矛盾日益突出.
随着"药师就在病人身边"服务理念的提出,药师应抓住
契机,找准自己的位置,克服畏难情绪,通过继续教育的办法
弥补自身知识结构老化的问题.医院也应组织主管药师以
上及业务骨干参加院校培训;或请专家来院授课,补充有关
临床方面的知识;或到临床药学开展好的医院进修,并充分
利用计算机网络获取信息.通过以上种种办法,来促进药师
专业素质的迅速提高.为实现以病人为中心,药品为手段,
提供全方位,高质量的药学服务而不懈努力.
(2003209210收稿)
病例报告
急性心肌梗死并发急性结肠假性梗阻1例
李 冀
1 临床资料
病人,男, 52岁.因心前区持续性压榨性疼痛6 h ,于
2002年11月5日入院.体格检查: T 3517℃, P 72次/ min ,
R 20次/ min ,B P 76/ 46 mmHg.颈静脉无怒张,双肺呼吸音
清,第一心音低钝,未闻及杂音,腹部正常.心电图:Ⅱ,Ⅲ,
aV F,Ⅴ5,Ⅴ6ST明显抬高, T波高耸.肌钙蛋白定量0116
ng/ ml ,心肌酶: AST 46 U/ L ,LDH 163 U/ L , C K 426 U/ L.
诊断急性下壁后壁心肌梗死,心源性休克.经治疗后心衰肺
水肿控制,病情缓解.11月14日出现腹胀,腹痛,肛门停止
排气排便.查体:双下肺湿罗音,心音低钝,腹隆起,张力高,
全腹轻压痛,未触及包块,叩诊鼓音,肠鸣音弱.停用吗啡,
予多潘立酮(吗叮啉),大黄,开塞露,胃肠减压等治疗后效果
差.腹平片:回盲部升,横,降结肠及乙状结肠积气明显,结
肠直径8～10 cm ,未见液平.电解质正常.血常规WBC
1014×109/ L ,N 8516 % , Hb 130g/ L , PL T 514×109/ L.诊
断:急性结肠假性梗阻,低位机械性肠梗阻待排除.于11月
17日在全麻下行剖腹探查术,术中见整段结肠及直肠上段
明显扩张,肠管变薄,结肠扩张直径达8 cm ,横结肠及乙状
结肠可见四处浆膜层破裂,粘膜及肌层完整.结肠及直肠以
积气为主,小肠轻度积气积液,未见肠管坏死及肿物.行乙
状结肠造瘘术+横结肠浆膜破裂修补术,并将结肠内大量气
体挤出.术后确诊急性结肠假性梗阻.
2 讨论
急性结肠假性梗阻是一种急性可逆性疾病,病因不明
作者单位:570311海口,海南省人民医院加强治疗科
确,文献报道[ 1～3 ]可能与交感,副交感神经功能不平衡有关.
大都在住院治疗其他疾病的过程中发生.主要病因为脑血
管意外,帕金森病,充血性心力衰竭,产后及术后.典型病例
常有中至重度腹胀,下腹部痉挛性疼痛,恶心,呕吐不常见.
有便秘或肛门停止排气或腹泻,可闻及肠鸣音,腹部有轻压
痛,白细胞高,电解质紊乱,体温基本正常,腹部平片可见盲
肠,升结肠和横结肠积气扩张,降结肠积气扩张较少,偶见小
肠扩张.本例病人于急性心肌梗死治疗过程中发生,有典型
腹部症状及X线表现,剖腹探查排除机械性梗阻,故急性结
肠假性梗阻诊断明确.急性结肠假性梗阻可因肠管过度扩
张而导致盲肠或结肠穿孔,出现急性弥漫性腹膜炎.治疗关
键是早期诊断和早期正确有效治疗,避免结肠穿孔的发生.
文献报道[ 2 ]当盲肠直径达9 cm时就有盲肠穿孔的危险;当
盲肠直径超过12 cm则禁忌保守治疗而应积极行盲肠造瘘
术;只要无穿孔且直径小于12 cm都可保守治疗.本病例结
肠扩张直径仅为8 cm ,但术中发现浆膜层破裂,已有造瘘指
征.本病例发生于急性心肌梗死并急性左心衰,心源性休克
后,且治疗过程使用过吗啡,咪唑安定等镇静剂,推测其发病
可能与此有关.
参考文献
1 Marvin L C ,吕厚山1结肠与直肠外科学1第4版,北京:人民卫
生出版社,2002 :352～354
2 陈大伟,王强1急性结肠假性梗阻1中国实用外科杂志,1998 ,18
(8):502～503
3 Trevisani GT. Dis Colon Rect um ,2000 ,43(5):599
(2003209210收稿)
821 中国基层医药2004年1月第11卷第1期 Chinese Journal of Primary Medicine and Pharmacy ,J anuary 2004 ,Vol . 11 ,No . 1
1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.
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