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双极性精神失调疾病之介绍
大林慈济医院
药剂科 王耀贤药师
简介
双极性精神失调疾病(bipolar disorder)
一般又被称为躁郁症(manic-depressive-
illness),是属於情绪失调疾病(mood disorder)
的一种病症.它是一种阵发性且伴随有许多情
绪变化的长期性精神疾病,病人的情绪,思想
会出现躁动以及忧郁两种非常极端的精神状
态.躁动状态像是亢奋,自以为是,情绪激动,
活动力增加,思想灵活及精力充沛等;忧郁状
态则会有悲伤,无精打采,内疚自责,感觉生
活没有乐趣,烦恼忧愁等症状.每一次情绪波
动发作持续的时间短至数小时,数天,长则可
达数周或几个月之久.1 症状严重的病人可能
还会因此无法工作而导致失业或是无法从事
正常的社交活动及课业,甚至还会有自杀或是
伤害他人的倾向.幸运的是,经过适当的治疗
能够让躁郁症患者的病情得到良好的控制,使
病人能够维持正常的社交生活及工作.依据美
国心理协会(American Psychiatric Association)
的统计,在美国约有3百万人患有躁郁症,其
发病率和性别,种族,阶级均没有特别的关系
存在;而根据研究指出,躁郁症发作的平均年
龄约在21岁左右.2,3 一般来说,男性病患第
一次的发作以躁动的行为较多,而女性患者首
次发作的症状则以忧郁状态较常见.目前已知
躁郁症和遗传有很密切的关系,两者之间的原
因仍不清楚,推测可能是因为基因表现的失调
而产生躁郁症.4 如果家族中有人曾经得到躁
郁症,其发生躁郁症的机率就比一般人高
15-35%.另外,季节转换,环境压力,使用
抗忧郁药物(antidepressants)或是曾做过电疗
(electroconvulsive therapy, ECT)的病人也都
属於躁郁症的高危险群,这些资讯可以提供医
师在诊断时作为有用的参考依据.
病因
关於躁郁症的致病机转到现在仍不清
楚,主要的理论是认为在脑部中枢神经的神经
传递物质(neurotransmitters)如norepinephrine
(NE),serotonin (5-HT),dopamine(DA)
在神经突触(synapse)间的调控失去平衡所
造成,另外acetylcholine(Ach)和
gamma-aminobutyric acid(GABA)的异常作
用可能也是造成躁郁症的原因之一.
临床症状
躁郁症患者的行为在平时和一般人并没
有差别,可是症状发作时就会出现异常的精神
状态或是行为.主要出现的症状就是躁动以及
忧郁这两种异常的精神状态.不同病人所表现
出来的症状,严重度及发作时间也因人而异.
根据美国心理协会(American Psychiatric
Association)所公布的DSM-Ⅳ,5 双极性失
调疾病依照发作的状态可分为bipolar Ⅰ,
bipolar Ⅱ,cyclothymic disorder及bipolar
disorder not otherwise specified (NOS)四种
类型,这四种类型是根据病人出现的异常情绪
状态及发作的次数来分类(表一).5 而在躁
郁症患者出现的情绪状况依照DSM-Ⅳ公布的
诊断原则可分为忧郁型发作(Major depressive-
episode),躁动型发作(Manic episode),次躁动
性发作(Hypomanic episode)及混合型发作
(Mixed episode)四种型态.5 躁郁症病患常见
的临床症状列於表二.
治疗
由於躁郁症病人表现出来的症状与其他
精神疾病相似,所以患者有时会被误诊为其他
的精神疾病而得到错误的治疗,致使病情不但
没有好转反而更加严重.因此,为了达到有效
治疗躁郁症的目的,首先需要临床医师的正确
诊断,这部分也需要病患及家属的完全配合.
虽然躁郁症到目前还无法被完全治愈,但是有
效的治疗可以降低发作的次数以及死亡率.治
疗的目标主要是减少躁动或是忧郁的频率及
程度以及改善病患平时的精神状态,使病人可
以从事正常的社交生活而不会对自己及周围
的人造成伤害和困扰.在一些病情较为严重或
是已有很长病史的病人,可能需要一些特殊的
心理重建治疗.由於每一位躁郁症病患发作的
次数以及发病时所表现出来的症状和严重程
度都有非常大的个体差异,因此在治疗上是非
常复杂而且困难的一项挑战.通常必须依据每
一个病患的情形而选择最适合的治疗方法,并
且根据病患对治疗的反应性随时进行调整.以
下简介临床上用於治疗躁郁症的几种主要药
品.
精神安定剂(Mood stabilizers)
目前用在治疗躁郁症病人的药物主要有
锂盐(lithium),valproate(VPA)及
carbamazepine(CBZ)三种,这类药物也被称
为精神安定剂(mood stabilizers).锂盐
(lithium)一直是作为治疗躁郁症的首选药
物,也是首先被FDA通过用来治疗躁郁症的
药物.躁郁症病人持续服用锂盐可以有效的控
制躁动和忧郁的症状,而且也可以减少再度发
作的次数.目前对於锂盐的作用机转仍不清
楚,各种对於lithium的研究仍在进行当中.
由於lithium可能会造成甲状腺功能低下
(hypothyroidism),而甲状腺功能低下又可能
会使病患产生忧郁的情形,因此服用lithium
的躁郁症患者产生忧郁的情形时,须小心评估
是否是因为服用lithium而引起的甲状腺功能
低下所造成,因此躁郁症病人须定期追踪甲状
腺功能.此外,使用lithium治疗躁郁症的病
人须注意的一件事情是,突然停药可能会使原
本控制良好的病情出现复发的情况,而且发作
的情形可能会比之前更严重,即使恢复使用
lithium可能也没有治疗效果.使用其他精神安
定剂治疗的病人是否也会出现如lithium这种
情形目前则不清楚.6 锂盐的治疗浓度范围狭
窄,使用时须进行严格的药物血中浓度监测以
防止因血中浓度过高产生药物副作用.锂盐所
造成的药物副作用有体重增加(weight
gain),颤抖(tremor),多尿(excessive
urination);较严重的副作用则有精神混乱
(confusion),痉挛(seizure)等,也因此常
常使得病患的服药顺从性(compliance)降低.
对於以锂盐治疗没有反应及无法忍受锂盐副
作用的躁郁症患者,可以考虑其它的精神安定
剂,如valproate(VPA)或carbamazepine
(CBZ).
Va l p r o a t e(VPA)目前尚未被FDA核准
治疗躁郁症,但其钠盐化合物divalproex
sodium(Depakote )则在1995年被FDA核
准用在急性躁郁症的治疗.Divalproex sodium
於胃中分解成valproate,由於使用於躁动型发
作的病人不但可以得到与lithium相同的治疗
效果,且副作用较lithium少,所以目前已经
有越来越多的躁郁症病患改用VPA来治疗.
7,8 另外在混合型(mixed)及快速循环型
(rapid cycle)的躁郁症病人使用VPA来治疗
也有不错的疗效.9 病人对VPA有较佳的耐受
性,同时副作用的发生率也较少,最常发生的
不良反应为肠胃不适及镇静作用,解决的方法
包括服药时可以与食物一起服用或是从低剂
量慢慢调高.另外也可使用缓释剂型来避免副
作用的产生,在肝功能异常的病人以及怀孕的
妇女应尽量避免使用VPA来治疗.
Carbamazepine(CBZ)原本是用来治疗
癫痫(epilepsy)及三叉神经痛(trigeminal
neuralgia)的药物.一些研究显示CBZ在严
重躁动型(severe mania),快速循环型(rapid
cycle)及混合型(mixed)的躁郁症病患能够
产生与lithium相同的治疗效果.虽然CBZ治
疗躁郁症的急性发作能够有不错的效果产
生,但是有报告指出其治疗的效果会随著治疗
时间的增加而减低,因此,长期使用CBZ的
效果仍须进一步的研究才能证实.最常发生的
副作用为中枢神经系统异常如疲倦,晕眩,头
痛,运动失调等症状,通常会发生在刚开始治
疗的时期.解决的方法可以先从低剂量开始投
与,之后再慢慢调高到合适的剂量.由於使用
CBZ可能会产生白血球减少(leukopenia)的
情形,因此病患须定期检查白血球的数量.
抗精神病药物(Antipsychotic agents)
非典型的抗精神病药物(atypical
antipsychotics),如:clozapine,olanzapine,
risperidone也可用来治疗躁郁症.一些研究显
示clozapine对於使用锂盐及抗癫痫药物治疗
没有反应的躁郁症患者有不错的疗效.10
Olanzapine在最近已被FDA核准可用於治疗
躁郁症病患的急性躁动及精神性忧郁状态.
Risperidone的疗效也还在进行评估中.
其他药物(Other agents)
Benzodiazepines可以帮助解除躁郁症病
人的失眠(insomnia)或焦虑(anxiety)状态,
但是benzodiazepine类的药物长期使用容易产
生心理及生理上的依赖性,所以使用时主要以
短期治疗为主.11,12 若是重复躁动性发作的
病患,可考虑选择lithium,valproate,
carbamazepine其中一种作为主要的治疗药
物,然后再加上一个benzodiazepine类药物作
为辅助治疗.对於严重躁动伴随有精神混乱或
是不安的症状发作病人的药物治疗通常需要
一种精神安定剂加上一种抗精神病药物
(antipsychotics),一直到症状解除;假如经
过2-4个星期之后,病情没有改善,则会再加
入另一种精神安定剂;若是病人仍没有反应,
则会考虑改换另一个精神安定剂或是进行电
疗来达到快速缓解症状的目的.一些研究使用
较新的抗癫痫药物如lamotrigine,gabapentin,
topiramate治疗较严重的躁郁症患者,结果发
现有不错的治疗效果,但仍需要更大型的临床
试验及长期的评估.
当症状解除之后,大部分的病人接下来就
需要预防性的长期治疗,以避免再一次的发
作.4 对於发作两次以上或是发作时特别严重
的病人都建议进行维持性的治疗,另外在有家
族病史以及经常发作(每年超过一次)的病人
也需要进行长期性的治疗来避免再次的发
作.虽然有合适的维持性治疗,但是病人有时
候还是会有忧郁或是轻度躁动(hypomanic)
的发作产生,因此可能需要短期性的使用抗精
神病药物或是抗忧郁药物作为辅助性治疗来
稳定病患的情绪.躁郁症的长期治疗主要以单
一精神安定剂药物疗法为主,lithium是目前唯
一经过FDA核准使用在躁郁症病人维持性治
疗的药物,但是在一些特殊情形的病人例如混
合型(mixed episodes)及快速循环型(rapid
cyclers)的病人可能须要使用两种精神安定剂
合并治疗.7,12 另外在难治型(refractory)或
是重复发作(continuous cyclers)的病人,治
疗药物包括一种精神安定剂及抗精神病药物
或是benzodiazepine类的药物合并使用.
结论
即使躁郁症病患有固定服用药物控制病
情,仍然可能会有再发的情形,因此,在躁郁
症的治疗过程中须随时根据病人的精神状态
来调整适当的治疗策略.由於治疗躁郁症的药
物常会与其他药品及食物产生交互作用,因此
病人须告诉医师目前正在服用哪些药物及营
养补充剂,同时病患在接受治疗的过程中也须
跟医疗团队密切的配合,确实地说明目前的病
情并且进行充分的沟通,若是服药之后有产生
不适的情形,须尽快告知医师及药师,找出问
题的根源及处理的办法,切勿随意停药或是乱
服其他未经医师同意的药品.躁郁症是一种需
要长期治疗的疾病,确实的遵照治疗计划及持
续的追踪病情,不但可以减少病患再次发作的
机会,而且也能有效地控制病情,如此才能真
正做到改善病患生活品质的目的.
表一 双极性精神失调疾病之分类与发作情形.
分 类 发 作 情 形
第一型双极性精神失调疾病(TypeⅠ
bipolar disorder)
典型的忧郁型(depressive)症状伴随有躁动
(manic)或是混合型(mixed)的症状.
第二型双极性精神失调疾病(TypeⅡ
bipolar disorder)
典型的忧郁型(depressive)症状伴随有次躁
动型(hypomanic)的症状.
循环发作型情绪失调疾病(Cyclothymic
disorder)
持续有出现次忧郁型(subsyndromal
depressive)及次躁动型(hypomanic)的情
绪起伏症状.(成人须持续两年,儿童及青
少年须持续一年.)
非特异性双极性精神失调疾病(Bipolar
disorder not otherwise specified)
其余不符合上列三种分类的情况均属之.
表二 双极性精神失调疾病之临床表现症状.
忧郁型(Depression)的症状及表现 躁动型(Mania)的症状及表现
常常感到空虚(empty mood)或是悲伤
(sad),焦虑(anxious)并持续一段时间
常常表现过度愉快(euphoric),高兴的情绪
感觉到内疚(guilt),无用(worthlessness),
无力(helplessness)
不会承认错误的事物
对日常生活中的事物感觉到没有兴趣 言语快速,思考灵活
缺乏活力,容易觉得疲倦 活力充沛,情绪不易稳定
无法集中注意力,且记忆力降低 精神散漫,注意力降低
激动(restlessness)或躁动(irritability) 情绪激动
无法入睡或是睡得很久 不想睡觉
食欲减退或是出现未预期的体重变化 喜欢狂欢作乐
常常感觉到不是因为疾病或伤口所造成的
长期性疼痛
出现与平常判若两人的行为并持续一段时
间
出现自杀的想法或行为 酗酒,吸毒或是滥用具有成瘾性的药品
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主动脉剥离及其病例讨论
花莲慈济医院
药剂科 左瑞美药师
病例介绍
陈先生66岁,於91年4月25日晚上9
点发生撕裂般的胸痛,此疼痛会辐射至背部,
陈先生即到台东地区医院就诊,经胸部电脑断
层扫描结果研判为主动脉剥离,即转介至本院
做进一步治疗.至本院急诊时,陈先生血压为
194/83毫米汞柱,先注射Labetalol以控制血
压,并立即送入加护病房严密观察.
陈先生过去病史已有多年高血压,长期以
来皆不定期用药物控制,且有抽烟喝酒习惯,
但无其他特殊病史或过敏记录.
陈先生於入院第一天(4月26日),经MRA
显示,其主动脉剥离目前局限於下行支
( descending aorta ),是属於Type B,故先以内
科疗法来治疗.注射Labetalol使收缩压维持
於130毫米汞柱以下,并每天口服1次
Candesartan 8mg及3次Nifedipine 10mg以控
制血压( 用药记录如表一 );当天由於陈先生
体温升高为39.8oC,且白血球也偏高至13.1 x
103/ul,随即抽血两套做细菌培养.
入院第二天,将Nifedipin 10mg改为长效
型20mg每12小时服用一次,并加入Atenolol
100mg每日1次以维持收缩压在130毫米汞柱
以下;陈先生的体温仍高至39 oC,经收集尿
液分析发现,尿液呈混浊,且尿中含有杆菌,
C反应蛋白( C-reactive protein )高至
25.5mg/dl,认为可能为尿道感染,一般尿道感
染常见菌种为大肠杆菌,即以经验疗法先给予
Cephapirin 1g q6h.
入院第三天,陈先生血压已较稳定,故渐
渐将Labetalol剂量调低,准备将Labetalol停
用改成其他口服药.
入院第四天,Labetalol停用后,改成每天
口服1次Carvedilol 25mg;陈先生的生命徵象
皆很稳定,即转至一般普通病房.
入院第十一天,陈先生已无发烧现象,白
血球也於入院第六天降至9,000/ul,且排尿一
切正常,故将抗生素Cephapirin停用;陈先生
於用药当中,使用两种乙型阻断剂
( beta-blockers ),即Atenolol及Carvedilol,经
药师与医师沟通之后,医师於入院第十一天将
Atenolol停用改成Carvedilol 50mg服用.
陈先生收缩压皆能控制在130毫米汞柱
之下,一切生命徵象皆很稳定,且无任何不
适,故於入院第十五天出院.
主动脉剥离简介
发生率
主动脉剥离是属於突发性的一种急症,若
无适当治疗,其致死率每小时可超过一个百分
比;一般而言,主动脉剥离的好发年龄为60
至70岁,其中男与女的比率为3比1.
致病原因
主动脉剥离的病因有两种说法:一,主动
脉中层有血肿形成,造成主动脉内层与外层的
分离,因此形成一个假腔( false lumen );二,
主动脉内层( intima )的突然撕裂,使得血液流
入血管内层与中层间,造成内层与中层之分
离,因此形成假腔.
危险因子
一般造成主动脉剥离的危险因子为:高血
压,外因性血管伤害,使用cocaine,孕妇及
先天性疾病( 如Marfan syndrome )等.以陈先
生而言,高血压没有控制得宜,此乃造成主动
脉剥离的最大原因.
分类
主动脉剥离在临床上有两种分类,若以
DeBakey分类可分为三型,主动脉剥离位置涵
盖上行支( ascending aorta )和下行支,即属於
Type I,主动脉剥离位置只限於上行支,即属
於TypeII,主动脉剥离位置於下形支,即为
Type III;另一分类为Stanford,可分为两型,
即Type I和Type II属於Type A,而Type III属
於Type B.( 请参考图一 )
治疗方法
一般治疗方法,Type A需外科手术,Type
B则以内科疗法为主,但若主动脉即将或已破
裂,遭主动脉剥离压迫而造成缺血性肠病变或
下肢麻痹,或血压无法控制等,则应施行外科
手术.本案例陈先生,主动脉剥离只局限於下
行支( descending aorta ),是属於Type B,且无
主动脉即将或已破裂等上述现象,故以内科疗
法即可.
临床表徵
主动脉剥离的临床表徵,主要以突发性撕
裂般胸痛来表现,此疼痛可能会转移至背部或
颈部,若疼痛只在胸前,一般为上行支
( ascending aorta )剥离,若疼痛延至颈部或下
颚,应为主动脉弓( aortic arch )剥离,若疼痛
延至背部,则大都属於下行支剥离,但此只能
当作参考,仍应以影像检查为主,可是有少数
病患是以无痛性来呈现;一般病患都会有高血
压现象,但若主动脉剥离造成主动脉瓣逆流而
形成心脏衰竭,可能会以低血压来表现;其他
临床表徵尚有无力,半身偏瘫,昏厥,急性心
脏衰竭,下肢缺血等现象;以陈先生为例,撕
裂般胸痛至背部,且血压高至194/83毫米汞
柱为其主要临床表徵.
病例讨论
以下针对内科疗法之选择,及病患出院后
定期追踪做一简略讨论.
因主动脉剥离为突发紧急性之疾病,病患
应被尽速诊断出,并住进加护病房严密观察.
除非发生低血压情形,否则一般治疗原则为降
低心脏收缩力,并降低全身动脉阻力为主.若
於急性降血压,一般以Nitroprusside并用乙型
阻断剂或labetalol为主;若需长期控制血压及
降低心收缩力,则以乙型阻断剂并用其他降血
压剂,如血管升压素转换脢抑制剂
(Angiotensin-converting enzyme inhibitors)或
钙离子通道阻断剂( Calcium channel blockers )
等.以陈先生为例,於急性期控制血压的药物
为Labetalol,其出院带药为乙型阻断剂
( Carvedilol 50mg qd ),血管升压素接受器阻
断剂( Candesartan 8mg qd ) 及钙离子通道阻
断剂( Nifedipine 20mg q12h ).
於急性期使用降压剂,应该选择
Nitroprusside或Labetalol,乃属於见仁见智问
题.Nitroprusside是直接作用,造成动脉及静
脉血管扩张,也因此形成反射性心跳过速,造
成心脏收缩力增加,对血管形成极大张力及切
线力( shearing force or dp/dt ),反而会恶化主
动脉剥离,故需加入乙型阻断剂以中和此副作
用.一般常并用的乙型阻断剂为Propranolol
或Esmolol;Propranolol为非选择性乙型阻断
剂,一般剂量为每4至6小时注射50-150
mcg/kg;Esmolol为超短效具选择性乙型阻断
剂,半衰期约为9分钟,其速效剂量为每分钟
每公斤250-500微克给予1分钟,再给予每公
斤每分钟50微克4分钟,若效果不佳,可每
隔5分钟再给予1次,最高可重复给予4次.
Nitroprusside输注方式为每分钟每公斤1
微克或每分钟25-50微克,但需注意氰化物蓄
积问题.当Nitroprusside进入体内后,会形成
cyanmethemoglobin及氰化物( cyanide ),氰化
物再由肝脏代谢成thiocyanate,再经由尿液排
泄.若Nitroprusside剂量太大,输注时间超过
每分钟每公斤2微克( 2 mcg/kg/min )或病患有
肝肾衰竭现象,则易造成氰化物及thiocyanate
蓄积,故应小心使用.Nitroprusside在输注过
程中,需以避光纸或锡箔纸包住输注液瓶,但
输注的管子( IV tube )则不需特别避光.
Labetalol为甲型及非选择性乙型阻断剂
( combined α, β blockers ),速效剂量为20毫
克,连续输注剂量为每分钟2毫克,依期望收
缩压维持於100-120毫米汞柱来调整药物剂
量,最高可至每分钟5-20毫克.以陈先生而
言,因主治医师期望收缩压维持於130毫米汞
柱以下,故Labetalol依血压调整为每分钟
210-833微克.
定期追踪
主动脉剥离病患於出院后,应於第1年每
隔3个月回诊做放射线检查,於第2年每隔半
年做1次,之后每年做1次检查.也有些学者
建议,应每隔6-12个月回诊做影像检查,如
电脑断层摄影或磁振造影术等.陈先生於5月
10日出院后,已於5月17日回诊,回诊当日
血压为130/80毫米汞柱,除了叮咛陈先生要
按时服药,定期量血压及定期回诊外,并应避
免过度剧烈运动,以降低主动脉剥离复发之可
能性.
结论
主动脉剥离为紧急突发性疾病,若未迅速
诊断出而适当治疗,其死亡率相当高,所以当
临床医师高度怀疑有主动脉剥离时,应立即谨
慎给予内科疗法,如Nitroprusside并用乙型阻
断剂或Labetalol等,并立刻安排影像学检查,
以确定是否有紧急手术之必要,并即刻送至加
护病房严密观察;待病情稳定之后,病患除了
须要长期接受降压剂治疗外,还应定期追踪及
避免过度剧烈运动,以降低主动脉剥离复发之
可能性.
图一 主动脉剥离之分类
表一 病患用药记录表
Drug names 4/26 27 28 29 30 5/1-2 3-5 6-7 8 9-10
Labetalol 1.25mg/ml 10-40
ml/hr
30-20
ml/hr
taperdc
MgO 250mg tid -------- -------- ---- --- --- ------ --- dc
Candesartan 8mg qd -------- -------- ---- --- --- ------ --- ---- ---- ----
Nifedipine 10mg tid -------- 20mg
q12h
---- --- --- ------ --- ---- ---- ----
Atenolol 100mg qd -------- ---- --- --- ------ --- dc
Cephapirin 1g q6h -------- ---- --- --- ----- --- dc
Carvedilol 25mg qd --- --- ------ --- 2#qd ---- ----
Bisacodyl 10mg hs --- ------ --- + 1#
tid
1#
tid
----
Simethicone 80mg tid --- ---- ---- ----
Lactulose 15ml tid ---- dc
Estazolam 2mg hs ---- 0.5#
BP 153
/70
149
/49
157
/59
148
/59
110
/80
154
/98
130
/80
122
/80
126
/74
100
/50
BT ( oC ) 39.8 39 38.5 38 37.5 37 38 37 37 37
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5.Harrison's : Principles of Internal Medicine
15th edition
( 特别感谢本院心脏内科骆惠铭医师校稿 )
药物Q&A-不可和葡萄柚汁并用的药物
花莲慈济医院
药剂科 王琼佩药师
前言
1989年Bailey 等人发现钙离子通道阻断
剂felodipine与市售的葡萄柚汁一起服用会减
少口服felodipine的代谢,导致AUC上升,进
而增加felodipine 的药效学效应.接著有超过
200篇探讨关於葡萄柚汁与药物交互作用的相
关文献发表.这些研究的结果不尽相同,而造
成这些分歧结论主要是因为各个药物特性,所
选用的葡萄柚汁来源和使用量,以及各个研究
使用的药物受葡萄柚汁影响的程度皆不同.在
此把会与葡萄柚汁发生交互作用的药物以及
相关资料加以讨论整理,帮助药师,医师等医
疗从业人员对这些交互作用有更清楚的了
解,以提供民众优质的医疗照护.
临床与科学研究
葡萄柚汁含有许多天然物质,其中的
furanocounarin衍生物会抑制代谢酵素CYP450
(cytochromeP450)一族中的CYP3A的作用.在
少量葡萄柚汁存在的环境下,只有属於CYP3A
这一群的代谢酵素和药物的交互作用在临床
上有重要影响,其他的CYP450 的代谢酵素则
必须在大量葡萄柚汁存在下才有可能受影
响.Furanocounarin衍生物抑制存在於小肠黏
膜细胞中的CYP3A酵素的作用机转请参阅图
一,反应分为可逆与不可逆两种.不可逆反应
需要还原酵素来恢复CYP3A酵素的功能,所
需时间通常是从最后一次饮用葡萄柚汁算起
的48至72小时.肝脏CYP3A酵素则只会受
到葡萄柚汁轻微影响或没有影响.
药物和葡萄柚汁间的交互作用有两大特
点:一是药物只有在口服的情况下才会受影
响;二是受影响的药物大部分在口服吸收过程
中被CYP3A酵素氧化分解.当葡萄柚汁抑制
了酵素分解药物的功能,将会使AUC上升,
导致过量的药物引起过度的生物效应,轻则诱
发药物不良反应,重则可能造成中毒.即使是
经由CYP3A酵素代谢的物质,若以注射等非
口服的方式给予则不受葡萄柚汁的影响.
另外相同药理分类的药物和葡萄柚汁间
的交互作用有些是重要,需要特别注意的,有
些影响的程度较小.例如HMG-CoA 还原酵素
抑制剂simvastatin 或lovastatin和葡萄柚汁产
生交互作用后对人体的影响较明显,然而同一
类的pravastatin或fluvastatin 和葡萄柚汁并用
后产生的副作用则比较不严重.造成这些差异
的原因不只与药物暴露在肠道CYP3A酵素的
时间长短,而且和肠道CYP3A酵素的表现量
也有关系,Lown 等人也曾经发表,重覆给予
葡萄柚汁可能会增加对於肠道CYP3A酵素的
抑制.
大众健康的启示
拜现今传播媒体发达所赐,许多用药资讯
能被快速且详尽的报导,但媒体往往对药物与
食物或中药间的交互作用同时做了过多夸大
不实的报导.虽然科学家们无法研究葡萄柚汁
和所有药物间是否有交互作用,但是对大多数
的事件而言,交互作用是可以根据已经建立的
药物代谢途径和药物动力学特性加以预测和
确认的(参阅表一) .为了避免发生严重的药物
不良反应,在服用可能会和葡萄柚汁产生交互
作用的药品时,在用药后数小时内或甚至药物
治疗期间都应避免饮用葡萄柚汁.目前学者们的研究重点在探讨葡萄柚汁是否会影响transport
proteins (例如P-glycoprotein)的功能,并且正试著规范药物和葡萄柚汁或其他溶剂间交互作用的
临床评估标准.
图一 口服药物经CYP3A代谢的途径
药物的首渡代谢(first-pass metabolism)分别经由存在肠道黏膜细胞或肝脏中代谢酵素的作
用,葡萄柚汁中含有的化合物会抑制肠道CYP3A酵素的作用,但对於肝脏CYP3A酵素的抑制
却很轻微甚至没有影响.
口服药物
CYP3A 葡萄柚汁
参考文献
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CYP3A protein expression. J Clin Invest 1997;
99: 2545-53
肠胃道
门脉循环
肝脏CYP3A
全身循环
表一 已知参与和葡萄柚汁交互作用的药物
交互作用之程度
严重 中度 轻微
Calcium-channel antagonists Felodipine
Nicardipine
Nifedipine
Nimodipine
Nisoldipine
Isradipine
HMG-CoA reductase
inhibitors
Lovastatin
Simvastatin
Atorvastatin
Cerivastatin
Fluvastatin
Pravastatin
Immunosuppressants Cyclosporin
Tacrolimus
Sirolimus
Sedative-hypnotic and
anxiolytic agents
Buspirone Triazolam
Midazolam
Zaleplon
Alprazolam
Clonazepam
Zolpidem
Temazepam
Lorazepam
Other psychotropic agents Carbamazepine
Trazodone
Nefazodone
Quetiapine
SSRI antidepressants
Clozapine
Haloperidol
Antihistamines Terfenadine
Astemizole
Loratadine Fexofenadine
Cetirizine
Diphenhydramine
Human immunodeficiency
virus protease inhibitors
Saquinavir
Ritonavir
Nelfinavir
Amprenavir
Indinavir
Hormones Ethinyl estradiol
Methylprednisolone
Prednisone
Prednisolone
Other drugs Amiodarone Sildenafil
Cisapride
Clarithromycin
Quinidine
Omeprazole
中药园地-从三伏天谈冬病夏治
花莲慈济医院
中医科 柯建新医师
每当秋冬季节交替或寒流来袭时,医院就
门庭若市,不但慢性病会发作,过敏性鼻炎及
过敏性气喘患者尤其痛苦,国中以下的学童更
易因寒冷的刺激而诱发过敏.奇妙的是,夏天
一到,这些慢性病都会逐渐好转.因此自古以
来,医师们就特别强调夏季调养,利用夏季阳
气旺的特点,来改善体质,增强免疫力,使病
情好转,甚至不再发病,此即「冬病夏治」的
基本观念.
所谓『冬病夏治』是在夏日做好疾病预防
措施,以减少好发於秋冬的疾病困扰,例如过
敏性气喘,鼻炎等.取『三伏天』作穴位药物
敷贴,乃是结合中医「运气医学」与「敷灸疗
法」的预防性治疗.因为三伏天气候炎热,腠
理开泄,加以选用一些辛温香窜,逐痰利气的
药物,贴敷於背部腧穴,有助於药物之经皮吸
收,并达到温阳利气,驱除肺中内伏寒痰之目
的.中医冬病夏治的方法,不只对过敏性气喘
疗效良好,同时对一些冬季常发的慢性病,如
老年性慢性支气管炎,过敏性鼻炎,异位性皮
肤炎,肺气肿等,都可依三伏天的调养治疗,
到了冬天,病情自然减轻,甚至痊愈.
中医认为过敏是因脾,肺,肾三脏腑虚
弱,加上「痰饮内停,外感邪气」所致.而所
谓「夏治」,是指「三分医药,七分调养」,从
而达到健脾,养肺,补肾的目的.患者除了依
照医师的指示按时用药外,生活上的照顾与饮
食控制也同样重要,唯有医师与病患共同努
力,才有治愈希望.冬病夏治的调养方法共有
四种,分别为伏针,中药敷贴,灸治及药膳食
疗.伏针及灸治须由医师施行,在此不多做介
绍,而采中药敷贴及药膳食疗的患者,则可在
家中DIY.例如气喘是多种因素所形成,包
括遗传,过敏原,环境因素,继发性疾病引发
等.气喘发作的临床表现主要是支气管痉挛,
伴随著阵发性呼气困难及喘鸣的现象;『气喘』
在中医辩证分类上相当於『哮证』,『喘证』,
就定义与症状表现较接近『哮证』---亦即出现
喉中哮鸣有声,呼吸气促困难,甚则喘息不能
平卧. 中医对於气喘的病因病机及治疗原则
有其相似之处.治疗上将此病分为发作期与缓
解期,并依照证型分类采取不同的治疗方法.
除常规的药物投予之外,辅以针灸治疗亦有相
当的疗效.一般在发作期可以定喘,天突,内
关,丰隆等穴作针灸或推拿使之缓和,或配合
耳针减少夜间发作以帮助睡眠或增加肺活
量;缓解期可以取肺腧,脾腧,肾腧,大椎,
足三裏等穴位治疗.
翻开今年的农民历,看到国历7月11日,
21日及8月10日上方标有「初伏」,「中伏」,
「末伏」的字样.其实,在24节气的小暑到
立秋之间,是一年中最炎热,阳气最旺的时
候,人称之为「伏夏」,又名「三伏天」.正确
的演算法,每年从夏至后第3个庚日为「初
伏」;第4个庚日为「中伏」;立秋后第1个庚
日为「末伏」.
一年之中最炎热的日子,阴气藏伏,中国
人称为伏天或者三伏天.英国人则叫这段日子
做dog days(狗的日子).狗和炎热究竟有甚麼
关系呢 这得由古罗马时代谈起了.每年七,
八月,大犬星座(Canis Major)裏的天狼星
(Sirius,the Dog Star)会跟太阳同时起落.古罗
马人相信,这两个月的酷热天气,是太阳加上
天狼星的热能造成的.所以,他们叫这日子做
caniculares dies,译成英文,就是canicular days
或 dog days了.现在,科学证明天狼星不是
七,八月酷热的原因,但是,人们还是沿用 dog
days 一词,例如∶The dog days will arrive
soon .We had better install an airconditioner.(三
伏天快要来了,我们最好安装一部冷气机.)
民间常说「最热三伏天」,据说在三伏日
里,「头伏饺子,二伏面,三伏烙饼摊鸡蛋」,
藉著滚烫的面饼,排出一身大汗,来消除体内
毒素,以及整肠清胃;这种以吃烫烫的烙饼,
来大量出汗的方式,成为古人在夏日里的保健
方法之一.说起来,此种加强新陈代谢的方
式,其实还满科学的.
冬病夏治调养方法共有三种提供参考:
一,灸治:用七星针在背部的大椎,定喘,风
门,肺俞,心俞,厥阴俞等穴位上常规叩
击后放血,将新鲜的姜片直径约3公分贴
在上述穴位上,再放上艾绒球,点燃艾
绒,隔姜灸治,每烧1次称为1壮,每穴
灸3壮,每周灸3次,在三伏天内约4周
共灸12次.
二,益元膏敷贴:趁夏季疾病缓解期时,对患
者治疗的一种方法,在三伏天时将「益元
膏」贴於背部特定穴位.「益元膏」作法
取灸白芥子,延胡各21克,甘逐,细辛
各12克,研成细末,这是每个人1年用
量,将13药量用姜汁调成膏状,分铺
在6块直径约3公分的蜡上,於背部双侧
肺俞,心俞,膈俞,再用胶布固定其上於
三伏天各1次,每次贴6小时,依此法连
续3年,每年在三伏天时做1遍.有治疗
气喘过敏兼有预防感冒的功效,经统计有
效率高达80%以上.
三,药膳食疗:药膳食疗的方法以改善体质,
但依病况的不同而稍有差别:
(一)养肺固本汤:黄耆 3钱,当归,
小茴香各1钱,粉光蔘, 人蔘,朱贝,
紫河车各 2钱,以上药材用5碗水熬成2
碗半,去渣取汤.鸡或鸽肉加上以上之药
汤,加适当的水约2到3碗水炖煮服用.
每周一次,连服3至4个月.以上为学童
之份量,成人再加二分之一量.健脾养肺
补肾功效之药膳,可改善过敏性体质之气
喘,鼻炎,异位性皮肤炎缓解期体质之调
理,并可促进生长发育.除流行性感冒发
烧咽喉炎时忌服,一般时间或稍有咳喘时
仍然可服.
(二)紫苏粥-粳米(即食用白米)50克,
苏叶10克(纱布包).先煮粥,将熟时放
入苏叶,再煮成粥.适用寒喘痰稀白.
(三)百合杏仁粥-百合50克,杏仁10
克,粳米50克,同粥煮.适用於脾肺虚
喘者.
(四)三子粥-苏子10克,莱菔子10克,
白芥子6克,粳米50克.先将前三味水
煎取汁,弃渣,放入粳米煮成粥.本方适
用於气喘痰多者.
(五)人参核桃煎-人参2克,核桃肉3
枚.二物煎汤服之.有补肾益气作用,适
用於缓解期肾虚者.
四,穴道按摩:是针灸治疗的延伸若是选取正
确的穴位也可以达到针灸的治疗的效
果,兹介绍3组穴道以供选用:
(一)急性发作气喘时:持续轮流按压
灵台,身柱两穴位,并於左右两肩,施
以鼓手空拳来回轻拍,以助黏痰顺利咳
出.
(二)发作后缓解期:按压丰隆穴合谷
穴一日五次每次十分钟,主要能清热化
痰,助痰排出.
(三)保健预防气喘:用艾草灸足三里
穴,一日三次每次15分钟,兼能改善
体质,增强抵抗力.
注:灵台:督脉之穴道在第六,七胸椎
棘状突起间.
身柱:督脉之穴道在第三,四胸椎棘状
突起间.
丰隆:足阳明胃之经穴道在外踝上八
寸,与上巨虚并立,微上向外开五分
合谷:手阳明大肠经之穴道在第一,二
掌骨背侧岐骨间陷中.
足三裏:足阳明胃经之穴道在膝眼三寸
,两筋中间.
过敏体质者的夏季调养特别注意以下:
一, 避免受冷的刺激,保持良好的体能.虽
处夏季,生活上特别注意避免受冷气直
吹,食冷饮的刺激,例如睡时吹冷气应穿
著长袖睡衣,以免熟睡时身体暴露受冷的
刺激;洗澡或洗头发后,应尽快擦乾身体
及吹乾头发.也不要晨泳及淋雨.若病童
嬉戏时,追逐跑跳过度激烈时,应予以制
止,切勿过劳,尽量睡眠充足,以保持旺
盛之体力.
二, 避免接触过敏原.家中不要使用布窗帘,
地毯,布沙发,可用防尘枕头,被单等,
避免尘蹒诱发过敏.家中应不饲养宠物,
如猫,狗,小鸟,兔子,老鼠等因皆含过
敏原.避免吸二手烟或处在污浊空气的环
境中.
三, 禁寒凉食品,冷饮,烟酒.中医认为气
喘与大量食用生冷之物有关,饮食上应注
意禁忌食物包括水梨,西瓜,蕃茄,椰子,
香瓜,哈蜜瓜,大白菜,白萝卜等,以上
果菜皆属寒凉性质,食用过多影响身体抵
抗力;冷饮会引起脾胃运化失调,气喘发
作与多痰又与脾胃运化失职有关,故忌食
冷饮与疾病康复关系密切.又香烟,啤酒
及各种酒类皆为刺激之品亦应避免.
四, 积极方面应做规律的运动.如定期的登
山,健行,跑步,韵律舞或打球促进体能,
增加心跳,促使流汗可增进心肺功能的运
动为佳.一周三次为宜,每次20-30分钟
为度.游泳对气喘而言也是很好的运动,
但要注意游泳后要迅速穿衣服吹乾头发
以免受凉,照顾不周时反而诱发气喘的发
作.
药物与食物的交互作用
大林慈济医院
药剂科 林怡玮药师
前言
民众对於药物与药物之间会产生交互作
用已有普遍性的认知,和一般药物与药物之间
的交互作用一样,药物与食物之间的交互作用
也可能引起严重副作用造成临床用药的安全
问题,但此问题较不易察觉.除了食物的种类
外,病患本身的相关因素,如年纪,怀孕,营
养不良等也会影响药物与食物交互作用的严
重程度.此外,其它常见的危险因子,如多样
用药,饮食习惯,厌食或饮食混乱,经烹调流
失营养素,酗酒或药瘾,慢性消耗性疾病,肝
肾功能失调等也会直接或间接产生不同的交
互作用.身为临床药事服务人员,熟悉及警觉
病患本身可能会潜在影响药物与食物营养素
交互作用的相关危险因子,进而预防或减低因
交互作用所带来的不良结果是基本的专业责
任.以下将食物与药物之间常见的相互影响情
形加以讨论.
食物对药物的影响
包括从吸收,分布,代谢,及排泄,经由
不同的相互作用机转,造成后续不良结果(表
一至表四).
一,食物或营养素影响药物吸收:
食物造成胃排空时间改变:例如高脂食物
会延缓胃排空,造成Griseofulvin的溶解度增
加,而增加吸收量;而像Penicillin易受胃酸
破坏,若在胃中停留时间变长,反而吸收量减
少.
食物改变胃肠道的酸碱值:刺激胃酸分泌
会增加碱性药物的溶离进而增加碱性药物吸
收,但会破坏对酸不稳定的药物;刺激胆液分
泌会增加水不溶性药物的溶离使其吸收增
加,但会和Kanamycin,Polymyxin等抗生素
形成复合物而减少吸收.
食物中的成分会吸附药物,形成大分子复
合物,不易穿透肠道黏膜造成药物吸收减少:
如食物中的重金属离子与Tetracycline,
Penicillamine形成螯合物使溶解度降低造成吸
收减少;咖啡,茶等含黄嘌呤类生物碱,会使
抗精神病药(Fluphenazine,Haloperidol)形成失
去活性的不溶性沉淀物.食物阻碍药物与肠黏
膜接触:榖类含大量纤维会减少Digoxin的吸
收.
二,食物或营养素影响药物分布:
高脂肪食物在体内会分解成游离脂肪
酸,与药物竞争白蛋白结合造成游离态药物浓
度增加使药物的药效加强,甚至造成毒性,例
如:Warfarin.
三,食物或营养素影响药物代谢:
经由肝脏细胞色素P-450(cytochrome
P-450)代谢的药物如Theophylline,
Barbiturates,Phenytoin,Benzodiazepine易受
食物影响;葡萄柚汁会抑制细胞色素P-450代
谢进而抑制钙离子阻断剂(Felodipine,
Amlodipine)及Cyclosporine,Lovastatin等的
代谢造成药效增加,甚至造成毒性.有酒瘾
者,对许多药物的代谢会增加,但若是急性摄
取酒精的人,可能会抑制肝脏酵素的活性使药
效增加.
四,食物或营养素影响药物排泄:
碱性食物如牛奶,杏仁,椰子会使身体保
留较多重碳酸根离子,使弱碱性药物
(Amitryptyline,Amphetamine,Meperidine,
Quinidine)在碱性尿液中呈非离子态造成再吸
收量高;弱酸性药物(Acetazolamide,
Salicylate,Phenobarbital)在碱性尿液中呈离
子态,所以很快的由尿液排出;而会酸化尿液
的食物如鱼,蛋,起士,作用则相反.
药物对食物的影响
药物也会经由不同的作用机转影响营养
素在人体的吸收,分布,代谢,及排泄,使营
养素或食物无法被良好的被人体运用.药物影
响食物吸收的机转主要可分为间接和直接,间
接机转如药物改变胃肠道的蠕动(例如
Anticholinergics)及药物造成吸收不良(例如
Neomycin).而直接机转如药物改变肠胃道酸
碱值(例如Antacids),药物改变生体可用率
(例如adsorption to drug—kaolin/pectin),药
物造成吸收延迟(例如Charcoal),药物结合
或螯合(例如阴离子交换树脂和铁,钙离子)
等.
其他
单胺氧化脢抑制剂(如Pargyline,
Isocarboxazid,Tranylcypromine)和含大量
Tyramine的食物(如乳酪)同时服用时,因为大
量的Tyramine未被代谢,累积在体内,促使
神经元内的儿茶酚胺释放,造成头痛,心搏过
速,恶心及高血压危象.因此要教育有使用单
胺氧化脢抑制剂的病患避免食用含有
Tyramine的食物.还有某些药物会改变味觉或
食欲,如Dextroamphetamine,Methylcellulose,
Methyldopa会降低食欲;Cyproheptadine,
Chlorpromazine,Insulin,Glucocorticoids会增
进食欲.此外,老年人由於其身体机能,结构
的退化,发生药物与食物交互作用的机转也与
一般健康成人不同,可能的交互作用机转有食
欲下降(厌食)或食欲增加,减少营养的吸收,
肾功能改变,降低营养使用,代谢抑制或促进
等等.
结论
临床上许多患者本身疾病状况,肠胃道内
存在的食物,老化,肝机能失调,及其他病理
因子皆会影响药物与营养素交互作用的重要
性和发生机率,因此临床医疗人员需要熟悉可
能的交互作用机转及病患完整的用药情况,以
便提供病人最适当的使用建议及预防措施.
表一 营养素或食物加速药物的吸收
药物 作用机转 建议
Carbamazepine 增加胆汁制造,食物会增加药物的溶解和吸收 与食物一起吃
Diazepam 食物会增加药物的肠肝循环及胃酸分泌 无
Dicumerol 增加胆汁分泌,延缓胃排空,食物会增加药物的溶解和
吸收
药物随餐服用
Erythromycin 未知 与食物一起吃
Griseofulvin 药物为脂溶性, 食物会增加药物的吸收 与高脂食物一起吃
Hydralazine 食物会减少首度排除及代谢,阻断肠胃道酵素转化 与食物一起吃
Hydrochlorothiazide 延缓胃排空,增加小肠吸收 与食物一起吃
Labetalol 食物会减少首度排除及代谢 与食物一起吃
Metaprolol 食物会减少首度排除及代谢 与食物一起吃
Nitrofurantoin 延缓胃排空,造成溶解及吸收增加 与食物一起吃
Phenytoin 延缓胃排空,增加胆汁制造改善溶解及吸收 药物随餐服用
Propoxyphene 延缓胃排空,改善溶解及吸收 与食物一起吃
药物 作用机转 建议
Propranolol 食物会减少首度排除及代谢 与食物一起吃
Spironolactone 延缓胃排空,造成溶解及吸收增加 与食物一起吃
表二 营养素或食物延迟或减少药物的吸收
药物 作用机转 建议
Acetaminophen 食物会吸附药物 若不是禁忌可空腹吃
Ampicillin 减少胃酸分泌 配水服用
Amoxicillin 减少胃酸分泌 配水服用
Aspirin 直接影响胃液酸碱值 空腹吃不适当
Atenolol 机转未知,可能物理障碍 若可容忍可空腹吃
Captopril 机转未知 餐前吃
Cephalosporins 机转未知 无
Chlorpromazine 药物经肝脏首度代谢,延缓胃排空影响身体可利
用率
无
Cimetadine 机转未知 无
Digoxin 高纤维,高果胶食物会与药物结合 避免与高纤维,高果胶食物并服
Erythromycin stearate 机转未知; 水也会影响 无
Glipizide 机转未知 会影响血糖,餐前半小时吃更有
效
Isoniazid 食物增加胃酸妨碍药物溶离及吸收,延缓胃排空若可容忍可空腹吃较好
Levodopa 药物与胺基酸竞争吸收与运输 避免与高蛋白食物一起吃
Lincomycin 机转未知 空腹吃,食物会损害吸收
Methyldopa 与食物竞争吸收 避免与高蛋白食物一起吃
Metronidazole 机转未知 无
Nafcillin 机转未知,可能改变胃液酸碱值 空腹服用
Penicillamine 可能与钙或铁离子螯合 避免与乳制品或富含铁食物并
服
Penicillin G 延缓胃排空,影响溶解 空腹服用
Penicillin VK 更迅速溶解於胃液 空腹配一整杯开水服用
Piroxicam 机转未知 无
Propantheline 机转未知 随餐服用
Quinidine 与蛋白结合 可与食物并服避免肠胃不适
Sulfonamides 机转未知; 可能物理障碍 随餐服用可延长胃排空
Tetracylines 与钙或铁离子螯合 饭前一小时或饭后二小时,不可
与牛奶一起吃
表三 酒精对药物的影响
药物 急性给予 慢性摄取 酒精戒断
安眠及镇定剂
Chlordiazepoxide 减少 - 减少
Diazepam 减少 - 减少
Lorazepam 减少 - -
Clorazepate 减少 - -
Meprobamate 减少 增加 -
Pentobarbital 减少 增加 -
药物 急性给予 慢性摄取 酒精戒断
Chlorpromazine 减少
Chloral hydrate 减少 - -
其他
Tolbutamide 减少 增加 -
Phenytoin 减少 增加 -
Warfarin 减少 增加 -
Antipyrine 减少 增加 -
Chlormethiazole 减少 - 减少
Acetaminophen 减少 增加 -
表四 药物和维他命的交互作用
维他命 药物 交互作用
水溶性维他命
Vitamin B12 K+ supplements
Colchicine
改变胃酸pH值使Vit. B12吸收缓慢,影响Vit. B12吸
收
Vitamin B6 Oral contraceptives
Hydralazine
Penicillamine
Vit. B6需求增加
Vitamin C Salicylates
Tetracyclines
减少Vit. C吸收
脂溶性维他命
Vitamin A, D, E, K Mineral oil 延缓脂溶性维他命吸收
Vitamin A, D, K Cholestyramine 延缓脂溶性Vit. A, D, K吸收
Vitamin A Neomycin
Ethanol
Tetracycline
延缓吸收
Vit. A过多会造成肝毒性
颅内高血压
Vitamin D Cathartics (irritants)
Glutethimide
延缓脂溶性Vit. D吸收
造成Vit. D缺乏
Vitamin E Dicumarol
Digoxin
增加抗凝血剂作用
高血钙和心律不整
Vitamin K Anticonvulsants
Dicumerol
使酵素失去活性
抑制Hypoprothrombin作用
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大林慈济医院
药剂科 王耀贤药师
简介
双极性精神失调疾病(bipolar disorder)
一般又被称为躁郁症(manic-depressive-
illness),是属於情绪失调疾病(mood disorder)
的一种病症.它是一种阵发性且伴随有许多情
绪变化的长期性精神疾病,病人的情绪,思想
会出现躁动以及忧郁两种非常极端的精神状
态.躁动状态像是亢奋,自以为是,情绪激动,
活动力增加,思想灵活及精力充沛等;忧郁状
态则会有悲伤,无精打采,内疚自责,感觉生
活没有乐趣,烦恼忧愁等症状.每一次情绪波
动发作持续的时间短至数小时,数天,长则可
达数周或几个月之久.1 症状严重的病人可能
还会因此无法工作而导致失业或是无法从事
正常的社交活动及课业,甚至还会有自杀或是
伤害他人的倾向.幸运的是,经过适当的治疗
能够让躁郁症患者的病情得到良好的控制,使
病人能够维持正常的社交生活及工作.依据美
国心理协会(American Psychiatric Association)
的统计,在美国约有3百万人患有躁郁症,其
发病率和性别,种族,阶级均没有特别的关系
存在;而根据研究指出,躁郁症发作的平均年
龄约在21岁左右.2,3 一般来说,男性病患第
一次的发作以躁动的行为较多,而女性患者首
次发作的症状则以忧郁状态较常见.目前已知
躁郁症和遗传有很密切的关系,两者之间的原
因仍不清楚,推测可能是因为基因表现的失调
而产生躁郁症.4 如果家族中有人曾经得到躁
郁症,其发生躁郁症的机率就比一般人高
15-35%.另外,季节转换,环境压力,使用
抗忧郁药物(antidepressants)或是曾做过电疗
(electroconvulsive therapy, ECT)的病人也都
属於躁郁症的高危险群,这些资讯可以提供医
师在诊断时作为有用的参考依据.
病因
关於躁郁症的致病机转到现在仍不清
楚,主要的理论是认为在脑部中枢神经的神经
传递物质(neurotransmitters)如norepinephrine
(NE),serotonin (5-HT),dopamine(DA)
在神经突触(synapse)间的调控失去平衡所
造成,另外acetylcholine(Ach)和
gamma-aminobutyric acid(GABA)的异常作
用可能也是造成躁郁症的原因之一.
临床症状
躁郁症患者的行为在平时和一般人并没
有差别,可是症状发作时就会出现异常的精神
状态或是行为.主要出现的症状就是躁动以及
忧郁这两种异常的精神状态.不同病人所表现
出来的症状,严重度及发作时间也因人而异.
根据美国心理协会(American Psychiatric
Association)所公布的DSM-Ⅳ,5 双极性失
调疾病依照发作的状态可分为bipolar Ⅰ,
bipolar Ⅱ,cyclothymic disorder及bipolar
disorder not otherwise specified (NOS)四种
类型,这四种类型是根据病人出现的异常情绪
状态及发作的次数来分类(表一).5 而在躁
郁症患者出现的情绪状况依照DSM-Ⅳ公布的
诊断原则可分为忧郁型发作(Major depressive-
episode),躁动型发作(Manic episode),次躁动
性发作(Hypomanic episode)及混合型发作
(Mixed episode)四种型态.5 躁郁症病患常见
的临床症状列於表二.
治疗
由於躁郁症病人表现出来的症状与其他
精神疾病相似,所以患者有时会被误诊为其他
的精神疾病而得到错误的治疗,致使病情不但
没有好转反而更加严重.因此,为了达到有效
治疗躁郁症的目的,首先需要临床医师的正确
诊断,这部分也需要病患及家属的完全配合.
虽然躁郁症到目前还无法被完全治愈,但是有
效的治疗可以降低发作的次数以及死亡率.治
疗的目标主要是减少躁动或是忧郁的频率及
程度以及改善病患平时的精神状态,使病人可
以从事正常的社交生活而不会对自己及周围
的人造成伤害和困扰.在一些病情较为严重或
是已有很长病史的病人,可能需要一些特殊的
心理重建治疗.由於每一位躁郁症病患发作的
次数以及发病时所表现出来的症状和严重程
度都有非常大的个体差异,因此在治疗上是非
常复杂而且困难的一项挑战.通常必须依据每
一个病患的情形而选择最适合的治疗方法,并
且根据病患对治疗的反应性随时进行调整.以
下简介临床上用於治疗躁郁症的几种主要药
品.
精神安定剂(Mood stabilizers)
目前用在治疗躁郁症病人的药物主要有
锂盐(lithium),valproate(VPA)及
carbamazepine(CBZ)三种,这类药物也被称
为精神安定剂(mood stabilizers).锂盐
(lithium)一直是作为治疗躁郁症的首选药
物,也是首先被FDA通过用来治疗躁郁症的
药物.躁郁症病人持续服用锂盐可以有效的控
制躁动和忧郁的症状,而且也可以减少再度发
作的次数.目前对於锂盐的作用机转仍不清
楚,各种对於lithium的研究仍在进行当中.
由於lithium可能会造成甲状腺功能低下
(hypothyroidism),而甲状腺功能低下又可能
会使病患产生忧郁的情形,因此服用lithium
的躁郁症患者产生忧郁的情形时,须小心评估
是否是因为服用lithium而引起的甲状腺功能
低下所造成,因此躁郁症病人须定期追踪甲状
腺功能.此外,使用lithium治疗躁郁症的病
人须注意的一件事情是,突然停药可能会使原
本控制良好的病情出现复发的情况,而且发作
的情形可能会比之前更严重,即使恢复使用
lithium可能也没有治疗效果.使用其他精神安
定剂治疗的病人是否也会出现如lithium这种
情形目前则不清楚.6 锂盐的治疗浓度范围狭
窄,使用时须进行严格的药物血中浓度监测以
防止因血中浓度过高产生药物副作用.锂盐所
造成的药物副作用有体重增加(weight
gain),颤抖(tremor),多尿(excessive
urination);较严重的副作用则有精神混乱
(confusion),痉挛(seizure)等,也因此常
常使得病患的服药顺从性(compliance)降低.
对於以锂盐治疗没有反应及无法忍受锂盐副
作用的躁郁症患者,可以考虑其它的精神安定
剂,如valproate(VPA)或carbamazepine
(CBZ).
Va l p r o a t e(VPA)目前尚未被FDA核准
治疗躁郁症,但其钠盐化合物divalproex
sodium(Depakote )则在1995年被FDA核
准用在急性躁郁症的治疗.Divalproex sodium
於胃中分解成valproate,由於使用於躁动型发
作的病人不但可以得到与lithium相同的治疗
效果,且副作用较lithium少,所以目前已经
有越来越多的躁郁症病患改用VPA来治疗.
7,8 另外在混合型(mixed)及快速循环型
(rapid cycle)的躁郁症病人使用VPA来治疗
也有不错的疗效.9 病人对VPA有较佳的耐受
性,同时副作用的发生率也较少,最常发生的
不良反应为肠胃不适及镇静作用,解决的方法
包括服药时可以与食物一起服用或是从低剂
量慢慢调高.另外也可使用缓释剂型来避免副
作用的产生,在肝功能异常的病人以及怀孕的
妇女应尽量避免使用VPA来治疗.
Carbamazepine(CBZ)原本是用来治疗
癫痫(epilepsy)及三叉神经痛(trigeminal
neuralgia)的药物.一些研究显示CBZ在严
重躁动型(severe mania),快速循环型(rapid
cycle)及混合型(mixed)的躁郁症病患能够
产生与lithium相同的治疗效果.虽然CBZ治
疗躁郁症的急性发作能够有不错的效果产
生,但是有报告指出其治疗的效果会随著治疗
时间的增加而减低,因此,长期使用CBZ的
效果仍须进一步的研究才能证实.最常发生的
副作用为中枢神经系统异常如疲倦,晕眩,头
痛,运动失调等症状,通常会发生在刚开始治
疗的时期.解决的方法可以先从低剂量开始投
与,之后再慢慢调高到合适的剂量.由於使用
CBZ可能会产生白血球减少(leukopenia)的
情形,因此病患须定期检查白血球的数量.
抗精神病药物(Antipsychotic agents)
非典型的抗精神病药物(atypical
antipsychotics),如:clozapine,olanzapine,
risperidone也可用来治疗躁郁症.一些研究显
示clozapine对於使用锂盐及抗癫痫药物治疗
没有反应的躁郁症患者有不错的疗效.10
Olanzapine在最近已被FDA核准可用於治疗
躁郁症病患的急性躁动及精神性忧郁状态.
Risperidone的疗效也还在进行评估中.
其他药物(Other agents)
Benzodiazepines可以帮助解除躁郁症病
人的失眠(insomnia)或焦虑(anxiety)状态,
但是benzodiazepine类的药物长期使用容易产
生心理及生理上的依赖性,所以使用时主要以
短期治疗为主.11,12 若是重复躁动性发作的
病患,可考虑选择lithium,valproate,
carbamazepine其中一种作为主要的治疗药
物,然后再加上一个benzodiazepine类药物作
为辅助治疗.对於严重躁动伴随有精神混乱或
是不安的症状发作病人的药物治疗通常需要
一种精神安定剂加上一种抗精神病药物
(antipsychotics),一直到症状解除;假如经
过2-4个星期之后,病情没有改善,则会再加
入另一种精神安定剂;若是病人仍没有反应,
则会考虑改换另一个精神安定剂或是进行电
疗来达到快速缓解症状的目的.一些研究使用
较新的抗癫痫药物如lamotrigine,gabapentin,
topiramate治疗较严重的躁郁症患者,结果发
现有不错的治疗效果,但仍需要更大型的临床
试验及长期的评估.
当症状解除之后,大部分的病人接下来就
需要预防性的长期治疗,以避免再一次的发
作.4 对於发作两次以上或是发作时特别严重
的病人都建议进行维持性的治疗,另外在有家
族病史以及经常发作(每年超过一次)的病人
也需要进行长期性的治疗来避免再次的发
作.虽然有合适的维持性治疗,但是病人有时
候还是会有忧郁或是轻度躁动(hypomanic)
的发作产生,因此可能需要短期性的使用抗精
神病药物或是抗忧郁药物作为辅助性治疗来
稳定病患的情绪.躁郁症的长期治疗主要以单
一精神安定剂药物疗法为主,lithium是目前唯
一经过FDA核准使用在躁郁症病人维持性治
疗的药物,但是在一些特殊情形的病人例如混
合型(mixed episodes)及快速循环型(rapid
cyclers)的病人可能须要使用两种精神安定剂
合并治疗.7,12 另外在难治型(refractory)或
是重复发作(continuous cyclers)的病人,治
疗药物包括一种精神安定剂及抗精神病药物
或是benzodiazepine类的药物合并使用.
结论
即使躁郁症病患有固定服用药物控制病
情,仍然可能会有再发的情形,因此,在躁郁
症的治疗过程中须随时根据病人的精神状态
来调整适当的治疗策略.由於治疗躁郁症的药
物常会与其他药品及食物产生交互作用,因此
病人须告诉医师目前正在服用哪些药物及营
养补充剂,同时病患在接受治疗的过程中也须
跟医疗团队密切的配合,确实地说明目前的病
情并且进行充分的沟通,若是服药之后有产生
不适的情形,须尽快告知医师及药师,找出问
题的根源及处理的办法,切勿随意停药或是乱
服其他未经医师同意的药品.躁郁症是一种需
要长期治疗的疾病,确实的遵照治疗计划及持
续的追踪病情,不但可以减少病患再次发作的
机会,而且也能有效地控制病情,如此才能真
正做到改善病患生活品质的目的.
表一 双极性精神失调疾病之分类与发作情形.
分 类 发 作 情 形
第一型双极性精神失调疾病(TypeⅠ
bipolar disorder)
典型的忧郁型(depressive)症状伴随有躁动
(manic)或是混合型(mixed)的症状.
第二型双极性精神失调疾病(TypeⅡ
bipolar disorder)
典型的忧郁型(depressive)症状伴随有次躁
动型(hypomanic)的症状.
循环发作型情绪失调疾病(Cyclothymic
disorder)
持续有出现次忧郁型(subsyndromal
depressive)及次躁动型(hypomanic)的情
绪起伏症状.(成人须持续两年,儿童及青
少年须持续一年.)
非特异性双极性精神失调疾病(Bipolar
disorder not otherwise specified)
其余不符合上列三种分类的情况均属之.
表二 双极性精神失调疾病之临床表现症状.
忧郁型(Depression)的症状及表现 躁动型(Mania)的症状及表现
常常感到空虚(empty mood)或是悲伤
(sad),焦虑(anxious)并持续一段时间
常常表现过度愉快(euphoric),高兴的情绪
感觉到内疚(guilt),无用(worthlessness),
无力(helplessness)
不会承认错误的事物
对日常生活中的事物感觉到没有兴趣 言语快速,思考灵活
缺乏活力,容易觉得疲倦 活力充沛,情绪不易稳定
无法集中注意力,且记忆力降低 精神散漫,注意力降低
激动(restlessness)或躁动(irritability) 情绪激动
无法入睡或是睡得很久 不想睡觉
食欲减退或是出现未预期的体重变化 喜欢狂欢作乐
常常感觉到不是因为疾病或伤口所造成的
长期性疼痛
出现与平常判若两人的行为并持续一段时
间
出现自杀的想法或行为 酗酒,吸毒或是滥用具有成瘾性的药品
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主动脉剥离及其病例讨论
花莲慈济医院
药剂科 左瑞美药师
病例介绍
陈先生66岁,於91年4月25日晚上9
点发生撕裂般的胸痛,此疼痛会辐射至背部,
陈先生即到台东地区医院就诊,经胸部电脑断
层扫描结果研判为主动脉剥离,即转介至本院
做进一步治疗.至本院急诊时,陈先生血压为
194/83毫米汞柱,先注射Labetalol以控制血
压,并立即送入加护病房严密观察.
陈先生过去病史已有多年高血压,长期以
来皆不定期用药物控制,且有抽烟喝酒习惯,
但无其他特殊病史或过敏记录.
陈先生於入院第一天(4月26日),经MRA
显示,其主动脉剥离目前局限於下行支
( descending aorta ),是属於Type B,故先以内
科疗法来治疗.注射Labetalol使收缩压维持
於130毫米汞柱以下,并每天口服1次
Candesartan 8mg及3次Nifedipine 10mg以控
制血压( 用药记录如表一 );当天由於陈先生
体温升高为39.8oC,且白血球也偏高至13.1 x
103/ul,随即抽血两套做细菌培养.
入院第二天,将Nifedipin 10mg改为长效
型20mg每12小时服用一次,并加入Atenolol
100mg每日1次以维持收缩压在130毫米汞柱
以下;陈先生的体温仍高至39 oC,经收集尿
液分析发现,尿液呈混浊,且尿中含有杆菌,
C反应蛋白( C-reactive protein )高至
25.5mg/dl,认为可能为尿道感染,一般尿道感
染常见菌种为大肠杆菌,即以经验疗法先给予
Cephapirin 1g q6h.
入院第三天,陈先生血压已较稳定,故渐
渐将Labetalol剂量调低,准备将Labetalol停
用改成其他口服药.
入院第四天,Labetalol停用后,改成每天
口服1次Carvedilol 25mg;陈先生的生命徵象
皆很稳定,即转至一般普通病房.
入院第十一天,陈先生已无发烧现象,白
血球也於入院第六天降至9,000/ul,且排尿一
切正常,故将抗生素Cephapirin停用;陈先生
於用药当中,使用两种乙型阻断剂
( beta-blockers ),即Atenolol及Carvedilol,经
药师与医师沟通之后,医师於入院第十一天将
Atenolol停用改成Carvedilol 50mg服用.
陈先生收缩压皆能控制在130毫米汞柱
之下,一切生命徵象皆很稳定,且无任何不
适,故於入院第十五天出院.
主动脉剥离简介
发生率
主动脉剥离是属於突发性的一种急症,若
无适当治疗,其致死率每小时可超过一个百分
比;一般而言,主动脉剥离的好发年龄为60
至70岁,其中男与女的比率为3比1.
致病原因
主动脉剥离的病因有两种说法:一,主动
脉中层有血肿形成,造成主动脉内层与外层的
分离,因此形成一个假腔( false lumen );二,
主动脉内层( intima )的突然撕裂,使得血液流
入血管内层与中层间,造成内层与中层之分
离,因此形成假腔.
危险因子
一般造成主动脉剥离的危险因子为:高血
压,外因性血管伤害,使用cocaine,孕妇及
先天性疾病( 如Marfan syndrome )等.以陈先
生而言,高血压没有控制得宜,此乃造成主动
脉剥离的最大原因.
分类
主动脉剥离在临床上有两种分类,若以
DeBakey分类可分为三型,主动脉剥离位置涵
盖上行支( ascending aorta )和下行支,即属於
Type I,主动脉剥离位置只限於上行支,即属
於TypeII,主动脉剥离位置於下形支,即为
Type III;另一分类为Stanford,可分为两型,
即Type I和Type II属於Type A,而Type III属
於Type B.( 请参考图一 )
治疗方法
一般治疗方法,Type A需外科手术,Type
B则以内科疗法为主,但若主动脉即将或已破
裂,遭主动脉剥离压迫而造成缺血性肠病变或
下肢麻痹,或血压无法控制等,则应施行外科
手术.本案例陈先生,主动脉剥离只局限於下
行支( descending aorta ),是属於Type B,且无
主动脉即将或已破裂等上述现象,故以内科疗
法即可.
临床表徵
主动脉剥离的临床表徵,主要以突发性撕
裂般胸痛来表现,此疼痛可能会转移至背部或
颈部,若疼痛只在胸前,一般为上行支
( ascending aorta )剥离,若疼痛延至颈部或下
颚,应为主动脉弓( aortic arch )剥离,若疼痛
延至背部,则大都属於下行支剥离,但此只能
当作参考,仍应以影像检查为主,可是有少数
病患是以无痛性来呈现;一般病患都会有高血
压现象,但若主动脉剥离造成主动脉瓣逆流而
形成心脏衰竭,可能会以低血压来表现;其他
临床表徵尚有无力,半身偏瘫,昏厥,急性心
脏衰竭,下肢缺血等现象;以陈先生为例,撕
裂般胸痛至背部,且血压高至194/83毫米汞
柱为其主要临床表徵.
病例讨论
以下针对内科疗法之选择,及病患出院后
定期追踪做一简略讨论.
因主动脉剥离为突发紧急性之疾病,病患
应被尽速诊断出,并住进加护病房严密观察.
除非发生低血压情形,否则一般治疗原则为降
低心脏收缩力,并降低全身动脉阻力为主.若
於急性降血压,一般以Nitroprusside并用乙型
阻断剂或labetalol为主;若需长期控制血压及
降低心收缩力,则以乙型阻断剂并用其他降血
压剂,如血管升压素转换脢抑制剂
(Angiotensin-converting enzyme inhibitors)或
钙离子通道阻断剂( Calcium channel blockers )
等.以陈先生为例,於急性期控制血压的药物
为Labetalol,其出院带药为乙型阻断剂
( Carvedilol 50mg qd ),血管升压素接受器阻
断剂( Candesartan 8mg qd ) 及钙离子通道阻
断剂( Nifedipine 20mg q12h ).
於急性期使用降压剂,应该选择
Nitroprusside或Labetalol,乃属於见仁见智问
题.Nitroprusside是直接作用,造成动脉及静
脉血管扩张,也因此形成反射性心跳过速,造
成心脏收缩力增加,对血管形成极大张力及切
线力( shearing force or dp/dt ),反而会恶化主
动脉剥离,故需加入乙型阻断剂以中和此副作
用.一般常并用的乙型阻断剂为Propranolol
或Esmolol;Propranolol为非选择性乙型阻断
剂,一般剂量为每4至6小时注射50-150
mcg/kg;Esmolol为超短效具选择性乙型阻断
剂,半衰期约为9分钟,其速效剂量为每分钟
每公斤250-500微克给予1分钟,再给予每公
斤每分钟50微克4分钟,若效果不佳,可每
隔5分钟再给予1次,最高可重复给予4次.
Nitroprusside输注方式为每分钟每公斤1
微克或每分钟25-50微克,但需注意氰化物蓄
积问题.当Nitroprusside进入体内后,会形成
cyanmethemoglobin及氰化物( cyanide ),氰化
物再由肝脏代谢成thiocyanate,再经由尿液排
泄.若Nitroprusside剂量太大,输注时间超过
每分钟每公斤2微克( 2 mcg/kg/min )或病患有
肝肾衰竭现象,则易造成氰化物及thiocyanate
蓄积,故应小心使用.Nitroprusside在输注过
程中,需以避光纸或锡箔纸包住输注液瓶,但
输注的管子( IV tube )则不需特别避光.
Labetalol为甲型及非选择性乙型阻断剂
( combined α, β blockers ),速效剂量为20毫
克,连续输注剂量为每分钟2毫克,依期望收
缩压维持於100-120毫米汞柱来调整药物剂
量,最高可至每分钟5-20毫克.以陈先生而
言,因主治医师期望收缩压维持於130毫米汞
柱以下,故Labetalol依血压调整为每分钟
210-833微克.
定期追踪
主动脉剥离病患於出院后,应於第1年每
隔3个月回诊做放射线检查,於第2年每隔半
年做1次,之后每年做1次检查.也有些学者
建议,应每隔6-12个月回诊做影像检查,如
电脑断层摄影或磁振造影术等.陈先生於5月
10日出院后,已於5月17日回诊,回诊当日
血压为130/80毫米汞柱,除了叮咛陈先生要
按时服药,定期量血压及定期回诊外,并应避
免过度剧烈运动,以降低主动脉剥离复发之可
能性.
结论
主动脉剥离为紧急突发性疾病,若未迅速
诊断出而适当治疗,其死亡率相当高,所以当
临床医师高度怀疑有主动脉剥离时,应立即谨
慎给予内科疗法,如Nitroprusside并用乙型阻
断剂或Labetalol等,并立刻安排影像学检查,
以确定是否有紧急手术之必要,并即刻送至加
护病房严密观察;待病情稳定之后,病患除了
须要长期接受降压剂治疗外,还应定期追踪及
避免过度剧烈运动,以降低主动脉剥离复发之
可能性.
图一 主动脉剥离之分类
表一 病患用药记录表
Drug names 4/26 27 28 29 30 5/1-2 3-5 6-7 8 9-10
Labetalol 1.25mg/ml 10-40
ml/hr
30-20
ml/hr
taperdc
MgO 250mg tid -------- -------- ---- --- --- ------ --- dc
Candesartan 8mg qd -------- -------- ---- --- --- ------ --- ---- ---- ----
Nifedipine 10mg tid -------- 20mg
q12h
---- --- --- ------ --- ---- ---- ----
Atenolol 100mg qd -------- ---- --- --- ------ --- dc
Cephapirin 1g q6h -------- ---- --- --- ----- --- dc
Carvedilol 25mg qd --- --- ------ --- 2#qd ---- ----
Bisacodyl 10mg hs --- ------ --- + 1#
tid
1#
tid
----
Simethicone 80mg tid --- ---- ---- ----
Lactulose 15ml tid ---- dc
Estazolam 2mg hs ---- 0.5#
BP 153
/70
149
/49
157
/59
148
/59
110
/80
154
/98
130
/80
122
/80
126
/74
100
/50
BT ( oC ) 39.8 39 38.5 38 37.5 37 38 37 37 37
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5.Harrison's : Principles of Internal Medicine
15th edition
( 特别感谢本院心脏内科骆惠铭医师校稿 )
药物Q&A-不可和葡萄柚汁并用的药物
花莲慈济医院
药剂科 王琼佩药师
前言
1989年Bailey 等人发现钙离子通道阻断
剂felodipine与市售的葡萄柚汁一起服用会减
少口服felodipine的代谢,导致AUC上升,进
而增加felodipine 的药效学效应.接著有超过
200篇探讨关於葡萄柚汁与药物交互作用的相
关文献发表.这些研究的结果不尽相同,而造
成这些分歧结论主要是因为各个药物特性,所
选用的葡萄柚汁来源和使用量,以及各个研究
使用的药物受葡萄柚汁影响的程度皆不同.在
此把会与葡萄柚汁发生交互作用的药物以及
相关资料加以讨论整理,帮助药师,医师等医
疗从业人员对这些交互作用有更清楚的了
解,以提供民众优质的医疗照护.
临床与科学研究
葡萄柚汁含有许多天然物质,其中的
furanocounarin衍生物会抑制代谢酵素CYP450
(cytochromeP450)一族中的CYP3A的作用.在
少量葡萄柚汁存在的环境下,只有属於CYP3A
这一群的代谢酵素和药物的交互作用在临床
上有重要影响,其他的CYP450 的代谢酵素则
必须在大量葡萄柚汁存在下才有可能受影
响.Furanocounarin衍生物抑制存在於小肠黏
膜细胞中的CYP3A酵素的作用机转请参阅图
一,反应分为可逆与不可逆两种.不可逆反应
需要还原酵素来恢复CYP3A酵素的功能,所
需时间通常是从最后一次饮用葡萄柚汁算起
的48至72小时.肝脏CYP3A酵素则只会受
到葡萄柚汁轻微影响或没有影响.
药物和葡萄柚汁间的交互作用有两大特
点:一是药物只有在口服的情况下才会受影
响;二是受影响的药物大部分在口服吸收过程
中被CYP3A酵素氧化分解.当葡萄柚汁抑制
了酵素分解药物的功能,将会使AUC上升,
导致过量的药物引起过度的生物效应,轻则诱
发药物不良反应,重则可能造成中毒.即使是
经由CYP3A酵素代谢的物质,若以注射等非
口服的方式给予则不受葡萄柚汁的影响.
另外相同药理分类的药物和葡萄柚汁间
的交互作用有些是重要,需要特别注意的,有
些影响的程度较小.例如HMG-CoA 还原酵素
抑制剂simvastatin 或lovastatin和葡萄柚汁产
生交互作用后对人体的影响较明显,然而同一
类的pravastatin或fluvastatin 和葡萄柚汁并用
后产生的副作用则比较不严重.造成这些差异
的原因不只与药物暴露在肠道CYP3A酵素的
时间长短,而且和肠道CYP3A酵素的表现量
也有关系,Lown 等人也曾经发表,重覆给予
葡萄柚汁可能会增加对於肠道CYP3A酵素的
抑制.
大众健康的启示
拜现今传播媒体发达所赐,许多用药资讯
能被快速且详尽的报导,但媒体往往对药物与
食物或中药间的交互作用同时做了过多夸大
不实的报导.虽然科学家们无法研究葡萄柚汁
和所有药物间是否有交互作用,但是对大多数
的事件而言,交互作用是可以根据已经建立的
药物代谢途径和药物动力学特性加以预测和
确认的(参阅表一) .为了避免发生严重的药物
不良反应,在服用可能会和葡萄柚汁产生交互
作用的药品时,在用药后数小时内或甚至药物
治疗期间都应避免饮用葡萄柚汁.目前学者们的研究重点在探讨葡萄柚汁是否会影响transport
proteins (例如P-glycoprotein)的功能,并且正试著规范药物和葡萄柚汁或其他溶剂间交互作用的
临床评估标准.
图一 口服药物经CYP3A代谢的途径
药物的首渡代谢(first-pass metabolism)分别经由存在肠道黏膜细胞或肝脏中代谢酵素的作
用,葡萄柚汁中含有的化合物会抑制肠道CYP3A酵素的作用,但对於肝脏CYP3A酵素的抑制
却很轻微甚至没有影响.
口服药物
CYP3A 葡萄柚汁
参考文献
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99: 2545-53
肠胃道
门脉循环
肝脏CYP3A
全身循环
表一 已知参与和葡萄柚汁交互作用的药物
交互作用之程度
严重 中度 轻微
Calcium-channel antagonists Felodipine
Nicardipine
Nifedipine
Nimodipine
Nisoldipine
Isradipine
HMG-CoA reductase
inhibitors
Lovastatin
Simvastatin
Atorvastatin
Cerivastatin
Fluvastatin
Pravastatin
Immunosuppressants Cyclosporin
Tacrolimus
Sirolimus
Sedative-hypnotic and
anxiolytic agents
Buspirone Triazolam
Midazolam
Zaleplon
Alprazolam
Clonazepam
Zolpidem
Temazepam
Lorazepam
Other psychotropic agents Carbamazepine
Trazodone
Nefazodone
Quetiapine
SSRI antidepressants
Clozapine
Haloperidol
Antihistamines Terfenadine
Astemizole
Loratadine Fexofenadine
Cetirizine
Diphenhydramine
Human immunodeficiency
virus protease inhibitors
Saquinavir
Ritonavir
Nelfinavir
Amprenavir
Indinavir
Hormones Ethinyl estradiol
Methylprednisolone
Prednisone
Prednisolone
Other drugs Amiodarone Sildenafil
Cisapride
Clarithromycin
Quinidine
Omeprazole
中药园地-从三伏天谈冬病夏治
花莲慈济医院
中医科 柯建新医师
每当秋冬季节交替或寒流来袭时,医院就
门庭若市,不但慢性病会发作,过敏性鼻炎及
过敏性气喘患者尤其痛苦,国中以下的学童更
易因寒冷的刺激而诱发过敏.奇妙的是,夏天
一到,这些慢性病都会逐渐好转.因此自古以
来,医师们就特别强调夏季调养,利用夏季阳
气旺的特点,来改善体质,增强免疫力,使病
情好转,甚至不再发病,此即「冬病夏治」的
基本观念.
所谓『冬病夏治』是在夏日做好疾病预防
措施,以减少好发於秋冬的疾病困扰,例如过
敏性气喘,鼻炎等.取『三伏天』作穴位药物
敷贴,乃是结合中医「运气医学」与「敷灸疗
法」的预防性治疗.因为三伏天气候炎热,腠
理开泄,加以选用一些辛温香窜,逐痰利气的
药物,贴敷於背部腧穴,有助於药物之经皮吸
收,并达到温阳利气,驱除肺中内伏寒痰之目
的.中医冬病夏治的方法,不只对过敏性气喘
疗效良好,同时对一些冬季常发的慢性病,如
老年性慢性支气管炎,过敏性鼻炎,异位性皮
肤炎,肺气肿等,都可依三伏天的调养治疗,
到了冬天,病情自然减轻,甚至痊愈.
中医认为过敏是因脾,肺,肾三脏腑虚
弱,加上「痰饮内停,外感邪气」所致.而所
谓「夏治」,是指「三分医药,七分调养」,从
而达到健脾,养肺,补肾的目的.患者除了依
照医师的指示按时用药外,生活上的照顾与饮
食控制也同样重要,唯有医师与病患共同努
力,才有治愈希望.冬病夏治的调养方法共有
四种,分别为伏针,中药敷贴,灸治及药膳食
疗.伏针及灸治须由医师施行,在此不多做介
绍,而采中药敷贴及药膳食疗的患者,则可在
家中DIY.例如气喘是多种因素所形成,包
括遗传,过敏原,环境因素,继发性疾病引发
等.气喘发作的临床表现主要是支气管痉挛,
伴随著阵发性呼气困难及喘鸣的现象;『气喘』
在中医辩证分类上相当於『哮证』,『喘证』,
就定义与症状表现较接近『哮证』---亦即出现
喉中哮鸣有声,呼吸气促困难,甚则喘息不能
平卧. 中医对於气喘的病因病机及治疗原则
有其相似之处.治疗上将此病分为发作期与缓
解期,并依照证型分类采取不同的治疗方法.
除常规的药物投予之外,辅以针灸治疗亦有相
当的疗效.一般在发作期可以定喘,天突,内
关,丰隆等穴作针灸或推拿使之缓和,或配合
耳针减少夜间发作以帮助睡眠或增加肺活
量;缓解期可以取肺腧,脾腧,肾腧,大椎,
足三裏等穴位治疗.
翻开今年的农民历,看到国历7月11日,
21日及8月10日上方标有「初伏」,「中伏」,
「末伏」的字样.其实,在24节气的小暑到
立秋之间,是一年中最炎热,阳气最旺的时
候,人称之为「伏夏」,又名「三伏天」.正确
的演算法,每年从夏至后第3个庚日为「初
伏」;第4个庚日为「中伏」;立秋后第1个庚
日为「末伏」.
一年之中最炎热的日子,阴气藏伏,中国
人称为伏天或者三伏天.英国人则叫这段日子
做dog days(狗的日子).狗和炎热究竟有甚麼
关系呢 这得由古罗马时代谈起了.每年七,
八月,大犬星座(Canis Major)裏的天狼星
(Sirius,the Dog Star)会跟太阳同时起落.古罗
马人相信,这两个月的酷热天气,是太阳加上
天狼星的热能造成的.所以,他们叫这日子做
caniculares dies,译成英文,就是canicular days
或 dog days了.现在,科学证明天狼星不是
七,八月酷热的原因,但是,人们还是沿用 dog
days 一词,例如∶The dog days will arrive
soon .We had better install an airconditioner.(三
伏天快要来了,我们最好安装一部冷气机.)
民间常说「最热三伏天」,据说在三伏日
里,「头伏饺子,二伏面,三伏烙饼摊鸡蛋」,
藉著滚烫的面饼,排出一身大汗,来消除体内
毒素,以及整肠清胃;这种以吃烫烫的烙饼,
来大量出汗的方式,成为古人在夏日里的保健
方法之一.说起来,此种加强新陈代谢的方
式,其实还满科学的.
冬病夏治调养方法共有三种提供参考:
一,灸治:用七星针在背部的大椎,定喘,风
门,肺俞,心俞,厥阴俞等穴位上常规叩
击后放血,将新鲜的姜片直径约3公分贴
在上述穴位上,再放上艾绒球,点燃艾
绒,隔姜灸治,每烧1次称为1壮,每穴
灸3壮,每周灸3次,在三伏天内约4周
共灸12次.
二,益元膏敷贴:趁夏季疾病缓解期时,对患
者治疗的一种方法,在三伏天时将「益元
膏」贴於背部特定穴位.「益元膏」作法
取灸白芥子,延胡各21克,甘逐,细辛
各12克,研成细末,这是每个人1年用
量,将13药量用姜汁调成膏状,分铺
在6块直径约3公分的蜡上,於背部双侧
肺俞,心俞,膈俞,再用胶布固定其上於
三伏天各1次,每次贴6小时,依此法连
续3年,每年在三伏天时做1遍.有治疗
气喘过敏兼有预防感冒的功效,经统计有
效率高达80%以上.
三,药膳食疗:药膳食疗的方法以改善体质,
但依病况的不同而稍有差别:
(一)养肺固本汤:黄耆 3钱,当归,
小茴香各1钱,粉光蔘, 人蔘,朱贝,
紫河车各 2钱,以上药材用5碗水熬成2
碗半,去渣取汤.鸡或鸽肉加上以上之药
汤,加适当的水约2到3碗水炖煮服用.
每周一次,连服3至4个月.以上为学童
之份量,成人再加二分之一量.健脾养肺
补肾功效之药膳,可改善过敏性体质之气
喘,鼻炎,异位性皮肤炎缓解期体质之调
理,并可促进生长发育.除流行性感冒发
烧咽喉炎时忌服,一般时间或稍有咳喘时
仍然可服.
(二)紫苏粥-粳米(即食用白米)50克,
苏叶10克(纱布包).先煮粥,将熟时放
入苏叶,再煮成粥.适用寒喘痰稀白.
(三)百合杏仁粥-百合50克,杏仁10
克,粳米50克,同粥煮.适用於脾肺虚
喘者.
(四)三子粥-苏子10克,莱菔子10克,
白芥子6克,粳米50克.先将前三味水
煎取汁,弃渣,放入粳米煮成粥.本方适
用於气喘痰多者.
(五)人参核桃煎-人参2克,核桃肉3
枚.二物煎汤服之.有补肾益气作用,适
用於缓解期肾虚者.
四,穴道按摩:是针灸治疗的延伸若是选取正
确的穴位也可以达到针灸的治疗的效
果,兹介绍3组穴道以供选用:
(一)急性发作气喘时:持续轮流按压
灵台,身柱两穴位,并於左右两肩,施
以鼓手空拳来回轻拍,以助黏痰顺利咳
出.
(二)发作后缓解期:按压丰隆穴合谷
穴一日五次每次十分钟,主要能清热化
痰,助痰排出.
(三)保健预防气喘:用艾草灸足三里
穴,一日三次每次15分钟,兼能改善
体质,增强抵抗力.
注:灵台:督脉之穴道在第六,七胸椎
棘状突起间.
身柱:督脉之穴道在第三,四胸椎棘状
突起间.
丰隆:足阳明胃之经穴道在外踝上八
寸,与上巨虚并立,微上向外开五分
合谷:手阳明大肠经之穴道在第一,二
掌骨背侧岐骨间陷中.
足三裏:足阳明胃经之穴道在膝眼三寸
,两筋中间.
过敏体质者的夏季调养特别注意以下:
一, 避免受冷的刺激,保持良好的体能.虽
处夏季,生活上特别注意避免受冷气直
吹,食冷饮的刺激,例如睡时吹冷气应穿
著长袖睡衣,以免熟睡时身体暴露受冷的
刺激;洗澡或洗头发后,应尽快擦乾身体
及吹乾头发.也不要晨泳及淋雨.若病童
嬉戏时,追逐跑跳过度激烈时,应予以制
止,切勿过劳,尽量睡眠充足,以保持旺
盛之体力.
二, 避免接触过敏原.家中不要使用布窗帘,
地毯,布沙发,可用防尘枕头,被单等,
避免尘蹒诱发过敏.家中应不饲养宠物,
如猫,狗,小鸟,兔子,老鼠等因皆含过
敏原.避免吸二手烟或处在污浊空气的环
境中.
三, 禁寒凉食品,冷饮,烟酒.中医认为气
喘与大量食用生冷之物有关,饮食上应注
意禁忌食物包括水梨,西瓜,蕃茄,椰子,
香瓜,哈蜜瓜,大白菜,白萝卜等,以上
果菜皆属寒凉性质,食用过多影响身体抵
抗力;冷饮会引起脾胃运化失调,气喘发
作与多痰又与脾胃运化失职有关,故忌食
冷饮与疾病康复关系密切.又香烟,啤酒
及各种酒类皆为刺激之品亦应避免.
四, 积极方面应做规律的运动.如定期的登
山,健行,跑步,韵律舞或打球促进体能,
增加心跳,促使流汗可增进心肺功能的运
动为佳.一周三次为宜,每次20-30分钟
为度.游泳对气喘而言也是很好的运动,
但要注意游泳后要迅速穿衣服吹乾头发
以免受凉,照顾不周时反而诱发气喘的发
作.
药物与食物的交互作用
大林慈济医院
药剂科 林怡玮药师
前言
民众对於药物与药物之间会产生交互作
用已有普遍性的认知,和一般药物与药物之间
的交互作用一样,药物与食物之间的交互作用
也可能引起严重副作用造成临床用药的安全
问题,但此问题较不易察觉.除了食物的种类
外,病患本身的相关因素,如年纪,怀孕,营
养不良等也会影响药物与食物交互作用的严
重程度.此外,其它常见的危险因子,如多样
用药,饮食习惯,厌食或饮食混乱,经烹调流
失营养素,酗酒或药瘾,慢性消耗性疾病,肝
肾功能失调等也会直接或间接产生不同的交
互作用.身为临床药事服务人员,熟悉及警觉
病患本身可能会潜在影响药物与食物营养素
交互作用的相关危险因子,进而预防或减低因
交互作用所带来的不良结果是基本的专业责
任.以下将食物与药物之间常见的相互影响情
形加以讨论.
食物对药物的影响
包括从吸收,分布,代谢,及排泄,经由
不同的相互作用机转,造成后续不良结果(表
一至表四).
一,食物或营养素影响药物吸收:
食物造成胃排空时间改变:例如高脂食物
会延缓胃排空,造成Griseofulvin的溶解度增
加,而增加吸收量;而像Penicillin易受胃酸
破坏,若在胃中停留时间变长,反而吸收量减
少.
食物改变胃肠道的酸碱值:刺激胃酸分泌
会增加碱性药物的溶离进而增加碱性药物吸
收,但会破坏对酸不稳定的药物;刺激胆液分
泌会增加水不溶性药物的溶离使其吸收增
加,但会和Kanamycin,Polymyxin等抗生素
形成复合物而减少吸收.
食物中的成分会吸附药物,形成大分子复
合物,不易穿透肠道黏膜造成药物吸收减少:
如食物中的重金属离子与Tetracycline,
Penicillamine形成螯合物使溶解度降低造成吸
收减少;咖啡,茶等含黄嘌呤类生物碱,会使
抗精神病药(Fluphenazine,Haloperidol)形成失
去活性的不溶性沉淀物.食物阻碍药物与肠黏
膜接触:榖类含大量纤维会减少Digoxin的吸
收.
二,食物或营养素影响药物分布:
高脂肪食物在体内会分解成游离脂肪
酸,与药物竞争白蛋白结合造成游离态药物浓
度增加使药物的药效加强,甚至造成毒性,例
如:Warfarin.
三,食物或营养素影响药物代谢:
经由肝脏细胞色素P-450(cytochrome
P-450)代谢的药物如Theophylline,
Barbiturates,Phenytoin,Benzodiazepine易受
食物影响;葡萄柚汁会抑制细胞色素P-450代
谢进而抑制钙离子阻断剂(Felodipine,
Amlodipine)及Cyclosporine,Lovastatin等的
代谢造成药效增加,甚至造成毒性.有酒瘾
者,对许多药物的代谢会增加,但若是急性摄
取酒精的人,可能会抑制肝脏酵素的活性使药
效增加.
四,食物或营养素影响药物排泄:
碱性食物如牛奶,杏仁,椰子会使身体保
留较多重碳酸根离子,使弱碱性药物
(Amitryptyline,Amphetamine,Meperidine,
Quinidine)在碱性尿液中呈非离子态造成再吸
收量高;弱酸性药物(Acetazolamide,
Salicylate,Phenobarbital)在碱性尿液中呈离
子态,所以很快的由尿液排出;而会酸化尿液
的食物如鱼,蛋,起士,作用则相反.
药物对食物的影响
药物也会经由不同的作用机转影响营养
素在人体的吸收,分布,代谢,及排泄,使营
养素或食物无法被良好的被人体运用.药物影
响食物吸收的机转主要可分为间接和直接,间
接机转如药物改变胃肠道的蠕动(例如
Anticholinergics)及药物造成吸收不良(例如
Neomycin).而直接机转如药物改变肠胃道酸
碱值(例如Antacids),药物改变生体可用率
(例如adsorption to drug—kaolin/pectin),药
物造成吸收延迟(例如Charcoal),药物结合
或螯合(例如阴离子交换树脂和铁,钙离子)
等.
其他
单胺氧化脢抑制剂(如Pargyline,
Isocarboxazid,Tranylcypromine)和含大量
Tyramine的食物(如乳酪)同时服用时,因为大
量的Tyramine未被代谢,累积在体内,促使
神经元内的儿茶酚胺释放,造成头痛,心搏过
速,恶心及高血压危象.因此要教育有使用单
胺氧化脢抑制剂的病患避免食用含有
Tyramine的食物.还有某些药物会改变味觉或
食欲,如Dextroamphetamine,Methylcellulose,
Methyldopa会降低食欲;Cyproheptadine,
Chlorpromazine,Insulin,Glucocorticoids会增
进食欲.此外,老年人由於其身体机能,结构
的退化,发生药物与食物交互作用的机转也与
一般健康成人不同,可能的交互作用机转有食
欲下降(厌食)或食欲增加,减少营养的吸收,
肾功能改变,降低营养使用,代谢抑制或促进
等等.
结论
临床上许多患者本身疾病状况,肠胃道内
存在的食物,老化,肝机能失调,及其他病理
因子皆会影响药物与营养素交互作用的重要
性和发生机率,因此临床医疗人员需要熟悉可
能的交互作用机转及病患完整的用药情况,以
便提供病人最适当的使用建议及预防措施.
表一 营养素或食物加速药物的吸收
药物 作用机转 建议
Carbamazepine 增加胆汁制造,食物会增加药物的溶解和吸收 与食物一起吃
Diazepam 食物会增加药物的肠肝循环及胃酸分泌 无
Dicumerol 增加胆汁分泌,延缓胃排空,食物会增加药物的溶解和
吸收
药物随餐服用
Erythromycin 未知 与食物一起吃
Griseofulvin 药物为脂溶性, 食物会增加药物的吸收 与高脂食物一起吃
Hydralazine 食物会减少首度排除及代谢,阻断肠胃道酵素转化 与食物一起吃
Hydrochlorothiazide 延缓胃排空,增加小肠吸收 与食物一起吃
Labetalol 食物会减少首度排除及代谢 与食物一起吃
Metaprolol 食物会减少首度排除及代谢 与食物一起吃
Nitrofurantoin 延缓胃排空,造成溶解及吸收增加 与食物一起吃
Phenytoin 延缓胃排空,增加胆汁制造改善溶解及吸收 药物随餐服用
Propoxyphene 延缓胃排空,改善溶解及吸收 与食物一起吃
药物 作用机转 建议
Propranolol 食物会减少首度排除及代谢 与食物一起吃
Spironolactone 延缓胃排空,造成溶解及吸收增加 与食物一起吃
表二 营养素或食物延迟或减少药物的吸收
药物 作用机转 建议
Acetaminophen 食物会吸附药物 若不是禁忌可空腹吃
Ampicillin 减少胃酸分泌 配水服用
Amoxicillin 减少胃酸分泌 配水服用
Aspirin 直接影响胃液酸碱值 空腹吃不适当
Atenolol 机转未知,可能物理障碍 若可容忍可空腹吃
Captopril 机转未知 餐前吃
Cephalosporins 机转未知 无
Chlorpromazine 药物经肝脏首度代谢,延缓胃排空影响身体可利
用率
无
Cimetadine 机转未知 无
Digoxin 高纤维,高果胶食物会与药物结合 避免与高纤维,高果胶食物并服
Erythromycin stearate 机转未知; 水也会影响 无
Glipizide 机转未知 会影响血糖,餐前半小时吃更有
效
Isoniazid 食物增加胃酸妨碍药物溶离及吸收,延缓胃排空若可容忍可空腹吃较好
Levodopa 药物与胺基酸竞争吸收与运输 避免与高蛋白食物一起吃
Lincomycin 机转未知 空腹吃,食物会损害吸收
Methyldopa 与食物竞争吸收 避免与高蛋白食物一起吃
Metronidazole 机转未知 无
Nafcillin 机转未知,可能改变胃液酸碱值 空腹服用
Penicillamine 可能与钙或铁离子螯合 避免与乳制品或富含铁食物并
服
Penicillin G 延缓胃排空,影响溶解 空腹服用
Penicillin VK 更迅速溶解於胃液 空腹配一整杯开水服用
Piroxicam 机转未知 无
Propantheline 机转未知 随餐服用
Quinidine 与蛋白结合 可与食物并服避免肠胃不适
Sulfonamides 机转未知; 可能物理障碍 随餐服用可延长胃排空
Tetracylines 与钙或铁离子螯合 饭前一小时或饭后二小时,不可
与牛奶一起吃
表三 酒精对药物的影响
药物 急性给予 慢性摄取 酒精戒断
安眠及镇定剂
Chlordiazepoxide 减少 - 减少
Diazepam 减少 - 减少
Lorazepam 减少 - -
Clorazepate 减少 - -
Meprobamate 减少 增加 -
Pentobarbital 减少 增加 -
药物 急性给予 慢性摄取 酒精戒断
Chlorpromazine 减少
Chloral hydrate 减少 - -
其他
Tolbutamide 减少 增加 -
Phenytoin 减少 增加 -
Warfarin 减少 增加 -
Antipyrine 减少 增加 -
Chlormethiazole 减少 - 减少
Acetaminophen 减少 增加 -
表四 药物和维他命的交互作用
维他命 药物 交互作用
水溶性维他命
Vitamin B12 K+ supplements
Colchicine
改变胃酸pH值使Vit. B12吸收缓慢,影响Vit. B12吸
收
Vitamin B6 Oral contraceptives
Hydralazine
Penicillamine
Vit. B6需求增加
Vitamin C Salicylates
Tetracyclines
减少Vit. C吸收
脂溶性维他命
Vitamin A, D, E, K Mineral oil 延缓脂溶性维他命吸收
Vitamin A, D, K Cholestyramine 延缓脂溶性Vit. A, D, K吸收
Vitamin A Neomycin
Ethanol
Tetracycline
延缓吸收
Vit. A过多会造成肝毒性
颅内高血压
Vitamin D Cathartics (irritants)
Glutethimide
延缓脂溶性Vit. D吸收
造成Vit. D缺乏
Vitamin E Dicumarol
Digoxin
增加抗凝血剂作用
高血钙和心律不整
Vitamin K Anticonvulsants
Dicumerol
使酵素失去活性
抑制Hypoprothrombin作用
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