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感染性心内膜炎之护理1
感染性心内膜炎之护理
壹.前言
感染性心内膜炎是微生物於心脏内膜造成的感染症,根据统
计死亡率仅次於尿路感染,肺炎及腹腔内感染,且临床上的并发
症往往复杂,所以早期诊断有效的治疗往往影响预后甚剧(丁,
余,叶,2003).也因死亡率高以及临床症状复杂,疾病过程中
要做出正确的判断并予有效的治疗,对内科和外科的医护人员而
言都是一项挑战,常常需要并肩作战相互合作.
贰.文献查证
一. 疾病介绍
感染性心内膜炎是指包括心脏瓣膜在内的心内膜遭受细菌
或霉菌的感染.患者男女的比例约2:1,平均年龄超过50岁,
较少见於儿童(周,陈,2000).感染性心内膜炎病患之死亡率
决定於几项因子:致病菌株,是否有并发症之产生,是否有造成
瓣膜附近之心肌脓伤,以及外科治疗之时机.整体而言,死亡
率介於20-50%,主要死因为中枢神经系统血栓造成循环系统的
衰竭.一般将感染性心内膜炎分为急性和亚急性细菌性心内膜
炎.
(一) 急性细菌性心内膜炎:主要是由高度致病力的微生物,如金
2
黄色葡萄球菌或β-溶血性链球菌与霉菌所引起,一半以上是在正
常办膜存在下发生的,发作突然且病程进展迅速,在疾病早期可
能已造成严重的心内膜伤害,常见严重的并发症,预后较差.
(二) 亚急性细菌性心内膜炎:引发此病的细菌95%为绿色链球菌
(Streptococcus viridans),常存於喉头,好发於痊愈的风湿性
办膜炎或心脏畸形,属於一种郁积的感染,病情发作较为缓和,
病程约4个礼拜以上,预后较佳.
二. 生理病理学
心内膜炎通常发生在心脏的高压区域(如心脏左边),以及血
流高速通过一个窄的出口由高压变低压处.在快速血流所侵蚀部
位的心内膜炎上可出现无菌性血小板纤维血栓形成,也就是赘生
性损害.当菌血症发生时,细菌受到阻碍停滞在赘生物上,随著
这种赘生性损害的扩大,办膜的损害也加重.在感染的过程开始
后,可出现瓣膜闭锁不全,或因过大的赘生物引起血流的阻塞,
导致瓣膜狭窄.
血流经过功能不全的瓣膜,造成不正常血液喷射作用,可能
会伤及心内膜而成为感染发生场所.此外,若心瓣膜的内层表面
受损时,则胶原蛋白暴露,便会有无菌性的血小板-纤维蛋白栓形
成.当某种微生物的沉淀性抗体存在於血液中时,会使该微生物
3
聚集,大量的微生物聚集后导致瓣膜的感染.
瓣膜功能失常最后会导致个案心脏衰竭而致死.瓣膜上的赘
生物脱落下来,随著血流可能造成血管栓塞及器官梗塞.徽菌感
染所造成的赘生物形成最快,且体积也较大,较软,极易脱落,
造成严重的栓塞合并症.当以抗生素治疗后,约需2~3个月的时
间,瓣膜的受损组织才会痊愈,但此时病灶处常见结疤,钙化,
造成的永久性瓣膜畸形.
三. 危险因子
影响发生率因子包括:不良的口腔卫生,长期洗肾病患,糖
尿病或免疫力不全的病患(如类风湿因子阳性,肾丝球肾炎等),在
开发中国家中,风湿性心脏病是最常见的感染性心内膜炎之心脏
危险因子.(丁等,2003)
和心内膜炎相关的心脏异常可分为
(一)高度危险:有心内膜炎之病史,动脉瓣疾病,风湿性心脏病,
装有人工瓣膜,主动脉狭窄,或复杂发绀型先天性心脏病.
(二)中度危险:二尖瓣脱垂合并闭锁不全或瓣膜增厚,单独的二
尖瓣狭窄,三尖瓣疾病,肺动脉瓣狭窄,肥厚型心肌病变.
(三)低度危险:secundum型心房中隔缺损,缺氧性心脏病,有冠
状动脉绕道手术病史,二尖瓣脱垂但无瓣膜增厚或闭锁不全.
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四. 临床症状
(一)类似感冒之感染症状:
发烧,寒颤及冒汗,恶心,体重下降,全身无力,肌肉及
关节酸痛,背痛,心杂音,新生或恶化之瓣膜闭锁不全,系统性
栓塞表徵,脾脏肿大,杵状指等.典型的发烧型态为回归热
(remittent fever),即体温上上下下,体温恢复正常数天或数周
后又再发烧.
(二)心脏受侵犯的临床表徵包括:
85%~95%的亚急性细菌性心内膜炎个案会出现心杂音,而
急性细菌性心内膜炎在疾病早期通常不会出现心杂音.当瓣膜功
能严重受损时,会出现心脏衰竭的徵象;而心脏衰竭也是心内膜
炎最常见的死因.当感染扩散,可能出现心包膜炎,心包填塞的
症状.出现心肌梗塞及心律不整时,就是赘生物脱落进入冠状动
脉所造成.
(三)周边症状:
1.Osler''s nooes(奥斯勒氏节):皮肤因微小栓子引起的
炎症反应,出现於手指和脚趾的腹面和手掌,是一种红色的压痛
性损害,其中心可呈白色.
2.Janeway lesions(贾尼威氏损伤):是一种无压痛的出
5
血性损害,可出现在手指,脚趾,鼻子或耳垂.
3.Roth''s spots:由眼底镜检查视网膜,可见不规则红
斑,称之为罗斯氏斑点.
4.瘀斑:针尖样红斑.
5.点片状出血:指甲床远端的1/3出现黑线或小的红色
点片.
(四)栓塞的临床表徵:
自赘生物脱落随血流而行,阻塞血管造成栓塞.栓塞的症
状视血管阻塞部位而有不同,其中以脑栓塞最常发生.而药物滥
用与免疫机能受抑制的右侧心内膜炎个案较易发生肺栓塞.
五. 诊断与检查
通常临床上此诊断有赖於血液细菌学,心脏超音波学及临
床症状三方面的综合评估,因此在2000年时Li等人提出了
Modified Duke criteria 以增加诊断的敏感性及特异性.包含两
项major criteria及五项minor criteria .Major criteria的
第一项为具有阳性的血液培养(blood culture);第二项为心脏超
音波检查发现有心内膜的侵犯.其次五项minor criteria:第一
项为具有易罹病的心脏状况或使用静脉药物;第二项为发烧(体温
於38度);第三项为具有血管现象;第四项为具有免疫学现象;
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第五项为具有微生物学证据(赵,2004).
(一)血液培养
正确的血液培养结果仍是最主要而能肯定的诊断依据.
90%-95%感染性心内膜炎之血液培养呈现阳性反应,可用以诊
断病因.抽取标本的时间极为重要,最好在体温刚上升前,其次
则是在体温已升高时.对於可疑的病患,必须有至少两次,问隔1
至2小时之血液培养,而对於休克的病人,需在给予广效抗生素
前,以5到10分钟的间隔获得至少三套血液培养.但若先前已接
受过抗生素的治疗,因有可能会获致伪阴性的血液培养结果,必
要时,一般需经3-5次的血液培养结果才足资诊断参考.实验室
的检验数据亦可作为心内膜炎的诊断参考(但并不具特异性),如
白血球计数上升,类风湿因子浓度的升高,红血球沉降率(ESR)增
加,血色素量正常的或正常血球性的贫血,尿液检查中伴有血尿,
蛋白尿,圆柱体的肾功能减低等.
(二)心脏超音波
超音波对感染性心内膜炎之诊断及治疗都扮演著不可或缺的
角色,一般经胸腔超音波检查快速安全,对发现心内膜赘生物之
专一性可达98%,但敏感性却不及60%,且易受病患肥胖,慢性阻
塞性肺病之影响,对可疑病灶之鉴别率也不佳.心内膜炎病变之
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检查,包括感染部位及其扩展情况,赘生物(vegetation )的检出.
赘生物在整片瓣膜的任何部位皆可能形成,但在瓣尖最多,会侵
犯复数的瓣膜,故须对所有瓣膜仔细观察.常见的僧帽瓣赘生物
多在左心房侧.大的赘生物有时会随收缩及舒张期在左心房及左
心室间摆动.但事实上心脏超音波很难决定需手术与否,因为抗
生素会使炎症改善,而使栓塞之可能性减少,且有时手术本身反
可能会诱发栓塞.因此解决方案有:1.与前一次心超做比较.2.做
经食道心超(TEE).3.每隔一段时间 (数天)重复做检查(王,林,
李,许,张,施,毕,2004).
(三)经食道超音波
经食道超音波(TEE),在富有经验的医师操作下,其专一性可
达九成以上,敏感性在75%以上,尤其对主动脉瓣周围感染最有
效,并可有效发现位於主动脉根部及中隔区之并 发症.(王等,
2004)
(四)胸部X光检查:
可诊断是否有郁血性心衰竭情况发生.
(五)心电图之变化:
如果感染侵犯了瓣膜组织,因其非常靠近心脏传导系统,因
此可能出现不同程度的传导阻滞.
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(六)心导管检查:
可协助诊断瓣膜功能缺损的程度,及测量心脏腔室压力的变
化,以评估病患是否接受手术治疗.
六. 疾病治疗
(一)一般治疗原则-药物治疗
感染性心内膜炎最重要的治疗原则是尽早确立感染菌种,
予以高剂量具敏感性杀菌抗生素之长期治疗.根据病患血液培养
结果确认感染的微生物,并选择适当的抗生素予以治疗,治疗的
过程通常要持续4-6周.大部份感染性心内膜炎病患可采用
Penicillin类抗生素,这类药物对控制草绿色链球菌之感染也特
别有效.为了达到药物的协同效力(Synergistic Effect),有时
须合并使用其它的抗生素,例如:Streptomycin或Gentamicin;
如对Penicillin过敏者可使用Vancomycin.至於,徽菌引起之心
内膜炎,则以Amphotericin B来治疗,但霉菌性的心内膜炎药物
治疗效果不佳,死亡率高.为确保药物在血中有高的浓度,一般
采取静脉注射方式给药,治疗期间应定期侦测病患血清抗生素药
物浓度,及追踪血液培养检查结果,以评估药物疗效,必要时应
予调整抗生素药物之种类或剂量.在停止治疗后,应注意观察病
患是否有疾病复发的症状,当再度出现体温升高,结节,食欲不
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振及阳性的血液培养时,即可确定有复发的情况,此时之治疗应
为给予高剂量的抗生素,或者更换另一种抗生素.
选择治疗感染性心内膜炎的抗生素主要是根据抗生素的敏
感性试验(susceptibility test)及其最小抑制浓度(minimum
inhibitory concentration, MIC ) (周,陈,2000).
(二)外科手术治疗
外科手术的处理是感染性心内膜炎的重要治疗方式
之一.现已有多项研究证实,对於合并有心脏衰竭或对内科治疗
反应不佳之病患,同时给予外科治疗,可降低其死亡率,尤其是
心脏衰竭,是影响病患预后重要囡子,其发生率也高於其他并发
症,而在超音波的检查下,我们可决定外科手术介入之时机,手
术的方式包括局部扩创或瓣膜置换术,在手 术进行前,我们必须
先评估病患之感染是否已有转移,施行手术的原则是有出现「合
并症」,合并症之发生情形如下:瓣膜失常,不稳定的人工瓣膜,
感染失控或缺乏有效的抗生素,大赘生物(>10毫米)及预防全身性
栓塞(王等,2004).另外,在手术后,我们必须再给予完整的抗生
素疗程,并密切观察.
七. 护理要点
(一)护理评估:过去心脏病史,目前病史,现在症状,疼痛情形,
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呼吸系统,心血管系统等.
(二)护理诊断:
1. 体温过高,与感染有关.
2. 心输出量减少,与心脏瓣膜功能不全有关.
3. 潜在危险性伤害,与栓子或栓塞的形成有关.
4. 焦虑,与感染反应及长期治疗过程有关.
5. 知识缺失(疾病及治疗过程),与缺乏接触正确讯息有关.
(三)护理目标:
1. 病患体温能维持在体温36.5°C ~37.5°C之间.
2. 能恢复和维持血液动力学的稳定状态:稳定的血压和脉
搏,尿量大於30ml/小时,没有出现新的心杂音,肺部听
诊清晰.
3. 没有栓塞的临床表徵.
4. 病患能运用有效的因应策略,并表达出焦虑消除或减轻.
5. 病患及其家属能说出疾病的性质,治疗措施及自我照顾之
方法.
八. 预防处置
对於具有心因性危险群患者,使用抗生素预防心内膜炎感染
是必要的考虑.其中高危险群患者,如曾接受人工心脏瓣膜手术,
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曾患细菌性心内膜炎,复杂型发绀性先天心脏病,经由外科手术
建立分流或导管者等,以及中度危险群患者,如先天性心脏功能
异常,风湿性心脏病,肥厚性心肌病变,僧帽瓣脱垂(逆流,闭锁
不全)者等,均为建议需予抗生素预防心内膜炎的适用对象.
参.个案探讨
李XX,55歳,原於塑胶工厂工作,现处於半退休状态.已抽烟
30余年,经常与朋友交际喝酒,过去曾经因为风湿性心脏病,大约
在12年前在国泰医院接受过手术,但是没有换过瓣膜,此外没有其
它特殊疾病.
此次入院是因为大约4个月之前病人开始有容易喘,以及下肢水
肿的情形,喘的症状是属於渐进式的,尤其是在走动时较为严重.在
之前还可以爬楼梯,但最近只要稍微走一下路就会感到喘,除了喘之
外,病人咳嗽,声音沙哑和喉咙痛也已经一个多月,有白色浓稠的痰,
夜咳情形更为严重,如果床头摇高就比较不会喘跟咳嗽.此外,最近
这二个月来,病人觉得比较虚弱且容易疲倦,有时而发烧时而退烧反
覆出现.在饮食方面,三餐正常,只是胃口较差,体重却减轻7-8Kg/3
个月,感觉说话无力,声带好像有受损.
在门诊求治时,心脏超音波检查发现RHD with moderate MS,
EF:68%..肺功能检查发现poor performance with obstructive
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ventilator defect.所以在11/2因为CHF的症状在加上胸部X光发
现两侧肺纹增生且右下肺叶有积水,入院寻求进一步的治疗.
住院期间,听诊心音出现murmur,呼吸音则是rale,且有类似
感冒的相关症状,体温陆陆续续介於37.5-38.8度.入院时抽血检验
其血液检验,病人的WBC:14.51, ESR-1hr:101,CRP:12.3,Hb:
13.2,并在多次在发烧时,抽取血液检体培养,在11/2发现革兰氏
阳性链球菌(Streptococcus parasanguis).11/3进行心脏超音波的
检查,EF:78%,Dilated LA,Mitral valve:Rheumatic change.
11/9进行经食道超音波的检查,双侧心房肿大,二尖瓣上有些微赘
生物,Mild AR and TR.
在病程进展的同时,我们给予的是一般的内科抗生素治疗:使用
脉方式给予Gentamicin 320mg Q8h iv drip 及 Penicillin 1vail
Q4h iv drip use,并抽血监测使用抗生素前后的血液内存在浓度
(Gentamicin pack 与Gentamicin trough),并陆续调整使用抗生素
药物的剂量,多次追踪病患的心脏超音波与胸部X光,如此治疗4周
后,病患的感染症状渐渐控制,体温趋向稳定,12/1血液检验值:
WBC:9.7, ESR-1hr:112,CRP:2.45,在医师与病患家属讨论后,
因病人思家且病情已控制,予MBD於门诊追踪.
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肆.结论
随著医疗科技的进步与抗生素的使用,感染性心内膜炎的发生率
已明显下降,但也因有滥用注射药物(毒瘾者),而使得发生年龄有下
降的趋势,因此若在临床上发现有不明原因的发烧时,更应谨慎评估
病患的疾病史,或是否有药物滥用的情形,把握治疗的时机,达到最
好的效果.也因为治疗此疾病的时间通常需要4-6个星期以上,病患
可能出现的只是类似感冒的症状,加上此疾病的普遍性不高,因此,
无论是在病患家属给予的关心,或是护理人员给予的相关疾病指导与
心里支持也就更加的重要了.
在日渐开放的社会,药物滥用的人口愈来愈多,而且年龄层也不
断的下降,我相信不单单仅是社会治安与法律的问题,在医学上,罹
患感染性心内膜炎,爱滋病等相关的病例亦层出不穷,对病患个人及
家庭,社会都有著有莫大的危害,因此,在临床如遇到病患有不明原
因的发烧时,一定要更谨慎的评估是否有收集病患完整且确实的过去
与现在病史,仔细确实做身体评估,以期及早发现及早治疗.
护理人员一直是站在医疗的第一线人员,也是在此类病患住院期
间所接触的医疗人员中接触最频繁的,应更能给予病患所需的心里支
持与鼓励,在做每一项检查或是给予相关的药物治疗时,最好告知病
患治疗的意义与目的,以减轻病患长久住院焦虑不安的情绪;并利用
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病患病情较稳定期间,给予出院相关护理指导准备,例如:接受侵入
性医疗时,应告知医护人员,评估是否给予的预防性抗生素使用,以
减低复发机率和复发出现的相关症状.
伍.参考文献
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感染性心内膜炎之护理
壹.前言
感染性心内膜炎是微生物於心脏内膜造成的感染症,根据统
计死亡率仅次於尿路感染,肺炎及腹腔内感染,且临床上的并发
症往往复杂,所以早期诊断有效的治疗往往影响预后甚剧(丁,
余,叶,2003).也因死亡率高以及临床症状复杂,疾病过程中
要做出正确的判断并予有效的治疗,对内科和外科的医护人员而
言都是一项挑战,常常需要并肩作战相互合作.
贰.文献查证
一. 疾病介绍
感染性心内膜炎是指包括心脏瓣膜在内的心内膜遭受细菌
或霉菌的感染.患者男女的比例约2:1,平均年龄超过50岁,
较少见於儿童(周,陈,2000).感染性心内膜炎病患之死亡率
决定於几项因子:致病菌株,是否有并发症之产生,是否有造成
瓣膜附近之心肌脓伤,以及外科治疗之时机.整体而言,死亡
率介於20-50%,主要死因为中枢神经系统血栓造成循环系统的
衰竭.一般将感染性心内膜炎分为急性和亚急性细菌性心内膜
炎.
(一) 急性细菌性心内膜炎:主要是由高度致病力的微生物,如金
2
黄色葡萄球菌或β-溶血性链球菌与霉菌所引起,一半以上是在正
常办膜存在下发生的,发作突然且病程进展迅速,在疾病早期可
能已造成严重的心内膜伤害,常见严重的并发症,预后较差.
(二) 亚急性细菌性心内膜炎:引发此病的细菌95%为绿色链球菌
(Streptococcus viridans),常存於喉头,好发於痊愈的风湿性
办膜炎或心脏畸形,属於一种郁积的感染,病情发作较为缓和,
病程约4个礼拜以上,预后较佳.
二. 生理病理学
心内膜炎通常发生在心脏的高压区域(如心脏左边),以及血
流高速通过一个窄的出口由高压变低压处.在快速血流所侵蚀部
位的心内膜炎上可出现无菌性血小板纤维血栓形成,也就是赘生
性损害.当菌血症发生时,细菌受到阻碍停滞在赘生物上,随著
这种赘生性损害的扩大,办膜的损害也加重.在感染的过程开始
后,可出现瓣膜闭锁不全,或因过大的赘生物引起血流的阻塞,
导致瓣膜狭窄.
血流经过功能不全的瓣膜,造成不正常血液喷射作用,可能
会伤及心内膜而成为感染发生场所.此外,若心瓣膜的内层表面
受损时,则胶原蛋白暴露,便会有无菌性的血小板-纤维蛋白栓形
成.当某种微生物的沉淀性抗体存在於血液中时,会使该微生物
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聚集,大量的微生物聚集后导致瓣膜的感染.
瓣膜功能失常最后会导致个案心脏衰竭而致死.瓣膜上的赘
生物脱落下来,随著血流可能造成血管栓塞及器官梗塞.徽菌感
染所造成的赘生物形成最快,且体积也较大,较软,极易脱落,
造成严重的栓塞合并症.当以抗生素治疗后,约需2~3个月的时
间,瓣膜的受损组织才会痊愈,但此时病灶处常见结疤,钙化,
造成的永久性瓣膜畸形.
三. 危险因子
影响发生率因子包括:不良的口腔卫生,长期洗肾病患,糖
尿病或免疫力不全的病患(如类风湿因子阳性,肾丝球肾炎等),在
开发中国家中,风湿性心脏病是最常见的感染性心内膜炎之心脏
危险因子.(丁等,2003)
和心内膜炎相关的心脏异常可分为
(一)高度危险:有心内膜炎之病史,动脉瓣疾病,风湿性心脏病,
装有人工瓣膜,主动脉狭窄,或复杂发绀型先天性心脏病.
(二)中度危险:二尖瓣脱垂合并闭锁不全或瓣膜增厚,单独的二
尖瓣狭窄,三尖瓣疾病,肺动脉瓣狭窄,肥厚型心肌病变.
(三)低度危险:secundum型心房中隔缺损,缺氧性心脏病,有冠
状动脉绕道手术病史,二尖瓣脱垂但无瓣膜增厚或闭锁不全.
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四. 临床症状
(一)类似感冒之感染症状:
发烧,寒颤及冒汗,恶心,体重下降,全身无力,肌肉及
关节酸痛,背痛,心杂音,新生或恶化之瓣膜闭锁不全,系统性
栓塞表徵,脾脏肿大,杵状指等.典型的发烧型态为回归热
(remittent fever),即体温上上下下,体温恢复正常数天或数周
后又再发烧.
(二)心脏受侵犯的临床表徵包括:
85%~95%的亚急性细菌性心内膜炎个案会出现心杂音,而
急性细菌性心内膜炎在疾病早期通常不会出现心杂音.当瓣膜功
能严重受损时,会出现心脏衰竭的徵象;而心脏衰竭也是心内膜
炎最常见的死因.当感染扩散,可能出现心包膜炎,心包填塞的
症状.出现心肌梗塞及心律不整时,就是赘生物脱落进入冠状动
脉所造成.
(三)周边症状:
1.Osler''s nooes(奥斯勒氏节):皮肤因微小栓子引起的
炎症反应,出现於手指和脚趾的腹面和手掌,是一种红色的压痛
性损害,其中心可呈白色.
2.Janeway lesions(贾尼威氏损伤):是一种无压痛的出
5
血性损害,可出现在手指,脚趾,鼻子或耳垂.
3.Roth''s spots:由眼底镜检查视网膜,可见不规则红
斑,称之为罗斯氏斑点.
4.瘀斑:针尖样红斑.
5.点片状出血:指甲床远端的1/3出现黑线或小的红色
点片.
(四)栓塞的临床表徵:
自赘生物脱落随血流而行,阻塞血管造成栓塞.栓塞的症
状视血管阻塞部位而有不同,其中以脑栓塞最常发生.而药物滥
用与免疫机能受抑制的右侧心内膜炎个案较易发生肺栓塞.
五. 诊断与检查
通常临床上此诊断有赖於血液细菌学,心脏超音波学及临
床症状三方面的综合评估,因此在2000年时Li等人提出了
Modified Duke criteria 以增加诊断的敏感性及特异性.包含两
项major criteria及五项minor criteria .Major criteria的
第一项为具有阳性的血液培养(blood culture);第二项为心脏超
音波检查发现有心内膜的侵犯.其次五项minor criteria:第一
项为具有易罹病的心脏状况或使用静脉药物;第二项为发烧(体温
於38度);第三项为具有血管现象;第四项为具有免疫学现象;
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第五项为具有微生物学证据(赵,2004).
(一)血液培养
正确的血液培养结果仍是最主要而能肯定的诊断依据.
90%-95%感染性心内膜炎之血液培养呈现阳性反应,可用以诊
断病因.抽取标本的时间极为重要,最好在体温刚上升前,其次
则是在体温已升高时.对於可疑的病患,必须有至少两次,问隔1
至2小时之血液培养,而对於休克的病人,需在给予广效抗生素
前,以5到10分钟的间隔获得至少三套血液培养.但若先前已接
受过抗生素的治疗,因有可能会获致伪阴性的血液培养结果,必
要时,一般需经3-5次的血液培养结果才足资诊断参考.实验室
的检验数据亦可作为心内膜炎的诊断参考(但并不具特异性),如
白血球计数上升,类风湿因子浓度的升高,红血球沉降率(ESR)增
加,血色素量正常的或正常血球性的贫血,尿液检查中伴有血尿,
蛋白尿,圆柱体的肾功能减低等.
(二)心脏超音波
超音波对感染性心内膜炎之诊断及治疗都扮演著不可或缺的
角色,一般经胸腔超音波检查快速安全,对发现心内膜赘生物之
专一性可达98%,但敏感性却不及60%,且易受病患肥胖,慢性阻
塞性肺病之影响,对可疑病灶之鉴别率也不佳.心内膜炎病变之
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检查,包括感染部位及其扩展情况,赘生物(vegetation )的检出.
赘生物在整片瓣膜的任何部位皆可能形成,但在瓣尖最多,会侵
犯复数的瓣膜,故须对所有瓣膜仔细观察.常见的僧帽瓣赘生物
多在左心房侧.大的赘生物有时会随收缩及舒张期在左心房及左
心室间摆动.但事实上心脏超音波很难决定需手术与否,因为抗
生素会使炎症改善,而使栓塞之可能性减少,且有时手术本身反
可能会诱发栓塞.因此解决方案有:1.与前一次心超做比较.2.做
经食道心超(TEE).3.每隔一段时间 (数天)重复做检查(王,林,
李,许,张,施,毕,2004).
(三)经食道超音波
经食道超音波(TEE),在富有经验的医师操作下,其专一性可
达九成以上,敏感性在75%以上,尤其对主动脉瓣周围感染最有
效,并可有效发现位於主动脉根部及中隔区之并 发症.(王等,
2004)
(四)胸部X光检查:
可诊断是否有郁血性心衰竭情况发生.
(五)心电图之变化:
如果感染侵犯了瓣膜组织,因其非常靠近心脏传导系统,因
此可能出现不同程度的传导阻滞.
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(六)心导管检查:
可协助诊断瓣膜功能缺损的程度,及测量心脏腔室压力的变
化,以评估病患是否接受手术治疗.
六. 疾病治疗
(一)一般治疗原则-药物治疗
感染性心内膜炎最重要的治疗原则是尽早确立感染菌种,
予以高剂量具敏感性杀菌抗生素之长期治疗.根据病患血液培养
结果确认感染的微生物,并选择适当的抗生素予以治疗,治疗的
过程通常要持续4-6周.大部份感染性心内膜炎病患可采用
Penicillin类抗生素,这类药物对控制草绿色链球菌之感染也特
别有效.为了达到药物的协同效力(Synergistic Effect),有时
须合并使用其它的抗生素,例如:Streptomycin或Gentamicin;
如对Penicillin过敏者可使用Vancomycin.至於,徽菌引起之心
内膜炎,则以Amphotericin B来治疗,但霉菌性的心内膜炎药物
治疗效果不佳,死亡率高.为确保药物在血中有高的浓度,一般
采取静脉注射方式给药,治疗期间应定期侦测病患血清抗生素药
物浓度,及追踪血液培养检查结果,以评估药物疗效,必要时应
予调整抗生素药物之种类或剂量.在停止治疗后,应注意观察病
患是否有疾病复发的症状,当再度出现体温升高,结节,食欲不
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振及阳性的血液培养时,即可确定有复发的情况,此时之治疗应
为给予高剂量的抗生素,或者更换另一种抗生素.
选择治疗感染性心内膜炎的抗生素主要是根据抗生素的敏
感性试验(susceptibility test)及其最小抑制浓度(minimum
inhibitory concentration, MIC ) (周,陈,2000).
(二)外科手术治疗
外科手术的处理是感染性心内膜炎的重要治疗方式
之一.现已有多项研究证实,对於合并有心脏衰竭或对内科治疗
反应不佳之病患,同时给予外科治疗,可降低其死亡率,尤其是
心脏衰竭,是影响病患预后重要囡子,其发生率也高於其他并发
症,而在超音波的检查下,我们可决定外科手术介入之时机,手
术的方式包括局部扩创或瓣膜置换术,在手 术进行前,我们必须
先评估病患之感染是否已有转移,施行手术的原则是有出现「合
并症」,合并症之发生情形如下:瓣膜失常,不稳定的人工瓣膜,
感染失控或缺乏有效的抗生素,大赘生物(>10毫米)及预防全身性
栓塞(王等,2004).另外,在手术后,我们必须再给予完整的抗生
素疗程,并密切观察.
七. 护理要点
(一)护理评估:过去心脏病史,目前病史,现在症状,疼痛情形,
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呼吸系统,心血管系统等.
(二)护理诊断:
1. 体温过高,与感染有关.
2. 心输出量减少,与心脏瓣膜功能不全有关.
3. 潜在危险性伤害,与栓子或栓塞的形成有关.
4. 焦虑,与感染反应及长期治疗过程有关.
5. 知识缺失(疾病及治疗过程),与缺乏接触正确讯息有关.
(三)护理目标:
1. 病患体温能维持在体温36.5°C ~37.5°C之间.
2. 能恢复和维持血液动力学的稳定状态:稳定的血压和脉
搏,尿量大於30ml/小时,没有出现新的心杂音,肺部听
诊清晰.
3. 没有栓塞的临床表徵.
4. 病患能运用有效的因应策略,并表达出焦虑消除或减轻.
5. 病患及其家属能说出疾病的性质,治疗措施及自我照顾之
方法.
八. 预防处置
对於具有心因性危险群患者,使用抗生素预防心内膜炎感染
是必要的考虑.其中高危险群患者,如曾接受人工心脏瓣膜手术,
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曾患细菌性心内膜炎,复杂型发绀性先天心脏病,经由外科手术
建立分流或导管者等,以及中度危险群患者,如先天性心脏功能
异常,风湿性心脏病,肥厚性心肌病变,僧帽瓣脱垂(逆流,闭锁
不全)者等,均为建议需予抗生素预防心内膜炎的适用对象.
参.个案探讨
李XX,55歳,原於塑胶工厂工作,现处於半退休状态.已抽烟
30余年,经常与朋友交际喝酒,过去曾经因为风湿性心脏病,大约
在12年前在国泰医院接受过手术,但是没有换过瓣膜,此外没有其
它特殊疾病.
此次入院是因为大约4个月之前病人开始有容易喘,以及下肢水
肿的情形,喘的症状是属於渐进式的,尤其是在走动时较为严重.在
之前还可以爬楼梯,但最近只要稍微走一下路就会感到喘,除了喘之
外,病人咳嗽,声音沙哑和喉咙痛也已经一个多月,有白色浓稠的痰,
夜咳情形更为严重,如果床头摇高就比较不会喘跟咳嗽.此外,最近
这二个月来,病人觉得比较虚弱且容易疲倦,有时而发烧时而退烧反
覆出现.在饮食方面,三餐正常,只是胃口较差,体重却减轻7-8Kg/3
个月,感觉说话无力,声带好像有受损.
在门诊求治时,心脏超音波检查发现RHD with moderate MS,
EF:68%..肺功能检查发现poor performance with obstructive
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ventilator defect.所以在11/2因为CHF的症状在加上胸部X光发
现两侧肺纹增生且右下肺叶有积水,入院寻求进一步的治疗.
住院期间,听诊心音出现murmur,呼吸音则是rale,且有类似
感冒的相关症状,体温陆陆续续介於37.5-38.8度.入院时抽血检验
其血液检验,病人的WBC:14.51, ESR-1hr:101,CRP:12.3,Hb:
13.2,并在多次在发烧时,抽取血液检体培养,在11/2发现革兰氏
阳性链球菌(Streptococcus parasanguis).11/3进行心脏超音波的
检查,EF:78%,Dilated LA,Mitral valve:Rheumatic change.
11/9进行经食道超音波的检查,双侧心房肿大,二尖瓣上有些微赘
生物,Mild AR and TR.
在病程进展的同时,我们给予的是一般的内科抗生素治疗:使用
脉方式给予Gentamicin 320mg Q8h iv drip 及 Penicillin 1vail
Q4h iv drip use,并抽血监测使用抗生素前后的血液内存在浓度
(Gentamicin pack 与Gentamicin trough),并陆续调整使用抗生素
药物的剂量,多次追踪病患的心脏超音波与胸部X光,如此治疗4周
后,病患的感染症状渐渐控制,体温趋向稳定,12/1血液检验值:
WBC:9.7, ESR-1hr:112,CRP:2.45,在医师与病患家属讨论后,
因病人思家且病情已控制,予MBD於门诊追踪.
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肆.结论
随著医疗科技的进步与抗生素的使用,感染性心内膜炎的发生率
已明显下降,但也因有滥用注射药物(毒瘾者),而使得发生年龄有下
降的趋势,因此若在临床上发现有不明原因的发烧时,更应谨慎评估
病患的疾病史,或是否有药物滥用的情形,把握治疗的时机,达到最
好的效果.也因为治疗此疾病的时间通常需要4-6个星期以上,病患
可能出现的只是类似感冒的症状,加上此疾病的普遍性不高,因此,
无论是在病患家属给予的关心,或是护理人员给予的相关疾病指导与
心里支持也就更加的重要了.
在日渐开放的社会,药物滥用的人口愈来愈多,而且年龄层也不
断的下降,我相信不单单仅是社会治安与法律的问题,在医学上,罹
患感染性心内膜炎,爱滋病等相关的病例亦层出不穷,对病患个人及
家庭,社会都有著有莫大的危害,因此,在临床如遇到病患有不明原
因的发烧时,一定要更谨慎的评估是否有收集病患完整且确实的过去
与现在病史,仔细确实做身体评估,以期及早发现及早治疗.
护理人员一直是站在医疗的第一线人员,也是在此类病患住院期
间所接触的医疗人员中接触最频繁的,应更能给予病患所需的心里支
持与鼓励,在做每一项检查或是给予相关的药物治疗时,最好告知病
患治疗的意义与目的,以减轻病患长久住院焦虑不安的情绪;并利用
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病患病情较稳定期间,给予出院相关护理指导准备,例如:接受侵入
性医疗时,应告知医护人员,评估是否给予的预防性抗生素使用,以
减低复发机率和复发出现的相关症状.
伍.参考文献
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