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三叉神经痛治疗现状与进展实用疼痛学杂志2008年4月第4趋笫 ! ! ! : ! :
三叉神经痛治疗现状与进展
曾庆文马玲
219
.综述与讲座.
【摘要】 三叉神经痛是颜面部疼痛常见疾病,其治疗方法很多,但由于病因未明确,至今尚
无一种十分理想的方法.本文主要阐述三叉神经痛的药物治疗包括全身药物及局部药物治疗;手
术治疗包括三叉神经根微血管减压术,神经周围支撕脱术,颅底神经高位切除切断术,经皮穿刺
射频热凝术;伽马刀放射治疗;中医治疗包括针灸,中药治疗以及心理治疗.
【关键词】 三叉神经痛; 药物治疗; 外科手术; 治疗
The up—t0一date therapy for trigeminal neuralgia
ZENG Qing—wen,MA Ling.Department of Pain Medicine,The People S Hospital of Mingshui
County,HeilongJiang 151700,China
[Abstract]Trigeminal neuralgia is a common disease of facial pain.There are many thera—
peutic methods,but no one is optimal SO far.This article summarizes drug treatment(systemic and
local remedy);operative treatment(microvascular decompression,nerve avulsion of peripheral
branch, basicranial nerve high amputation,.percutaneous puncture radiofrequency, gamma—knife
radiotherapy);traditional Chinese medicine treatment(acupuncture,traditional Chinese herbal
drugs)and psychological treatment.
[Key words]Trigeminal Neuralgial Pharmacotherapy; Surgical Procedures,Operativel
Therapy
三叉神经痛(trigeminal neuralgia,TN)是最
常见的面部神经痛,每年发病率约为2.5～5.7/
100 000,多发于50岁以上人群.该病的特点为:
在三叉神经(即第5脑神经)分布区域发生单侧撕
裂性或电击性阵痛,多累及三叉神经的第2,3分
支.目前,关于三叉神经痛的病因及发病机制尚不
十分明确,近年来研究发现本病是由多种因素导致
的,且各因素并非孤立存在,而是相互影响,相互
作用共同致病的.三叉神经痛的治疗方法很多,但
由于病因未明确,至今尚无一种十分理想的方法.
现就目前常用的三叉神经痛的治疗方法介绍如下:
药物治疗
三叉神经痛是一种慢性疼痛综合征.药物治疗
通常被作为首选Ⅲ,初期对大部分患者会起到有益
的效果.可供选择的药物有许多种,但真正长
作者单位:151700黑龙江省明水县人民医院疼痛诊疗科(曾
庆文);163000黑龙江省大庆油田总医院麻醉疼痛科(马玲)
期有效且副作用小的药物却较少.
全身药物治疗一般认为三叉神经痛是中枢或
周围神经的一种癫痫样放电,临床常采用抗癫痫药
治疗[2].卡马西平(carbamazepine)或奥卡西平
(oxcarbazepine)和拉莫三嗪(1amotrigine)等药物
目前被认为是最有效的,其次为巴氯芬(ba—
clofen)[3].抗癫痫药对80 以上的患者有效[4].
卡马西平是治疗三叉神经痛的一线药,该药开
始剂量为100 mg/d,分2次口服,以后每日增加
0.1 g,直至有效,最大剂量每日不超过1.0 g～
1.2 g.当然,如果在低剂量时疼痛可减轻,则不
需要增加总量.以600 mg/d的剂量服用1周后,
如果症状仍无缓解,每日剂量可增加至800 mg,
持续1周.最高不超过1 200 mg/d,有研究显示剂
量再大也不能产生更高的疗效 ].为减少抗药性的
产生,应在能止痛的前提下控制用药量及间断用
药,找出最小有效量作为维持剂量服用.主要副作
用有胃肠道反应,眩晕,嗜睡,皮疹,复视,眼球
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220 塞旦壅 堂 壹 年 月第4卷第3期Pain Clin J,June 2008,VoL 4,NO
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震颤,共济失调,白细胞减少等.故在治疗初期
(尤其是第1个月内)应定期检查血像.奥卡西平
结构上与卡马西平相似,有研究显示:在治疗三叉
神经痛时奥卡西平与卡马西平的镇痛效果无显著差
别,但副作用少于卡马西平 ],因此奥卡西平可替
代卡马西平.
拉莫三嗪对三叉神经痛和中枢痛有效.其机制
为通过阻断电压依赖性钠通道和抑制周围神经异位
冲动的产生,减少中枢谷氨酸和天冬氨酸等兴奋性
递质的释放[7].此药的作用呈现明显的剂量相关
性,如果剂量为≤300 mg/d,则主要是抗癫痫作
用,如果每日超过此剂量,则能明显缓解神经病理
性疼痛[8].此药的缺点主要是有相当高的出皮疹率
和药物间的相互作用,副作用有头晕,瞌睡,便
秘,恶心等.
苯妥英钠(phenytoin) 其作为抗癫痫药广
泛用于临床,1960年开始用于三叉神经痛的治疗,
并取得了5O%～7O 的疼痛缓解率,其作用机理为
降低细胞膜的兴奋性,抑制病理性放电.口服起始
剂量为100 mg,3次/d,若无效时可加大剂量,每日
增加50 mg至有效量为止.其有效血药浓度为
10~20 mg/ml[g].苯妥英钠的副作用与卡马西平相
似,主要表现在血液系统,皮肤,肠道和神经系统.
局部药物治疗用无水乙醇阻滞三叉神经的外
周分支或半月节治疗三叉神经痛有着悠久的历史.
Niall等[1们研究认为,周围神经末梢乙醇注射在治
疗三叉神经痛过程中,对于口服药物治疗效果不明
显和不愿意接受神经外科治疗的患者来说,具有较
显著的效果.但无水乙醇阻滞的效果很少持续超过
1年,并且反复阻滞成功率较低,阻滞区的感觉缺
失和痛觉减退也很难控制.另外,酚甘油溶液(苯
酚与纯甘油按一定比例配制而成)也常用来作为阻
滞治疗的药物.此法是根据Marro研究苯酚对神
经根的作用,发现神经根及髓鞘均出现退行性变,
且与甘油合用有协同作用.目前,采取半月神经节
阿霉素(adriamycin)注射治疗的报道越来越多.
司马雷等[11]以阿霉素直接经口明视下神经于注射
治疗经过其他治疗后复发的三叉神经痛4O例,观
察2年发现复发率为2O ,认为该法准确性高,
安全,无严重并发症,适用于年老体弱,合并其他
疾病者.对于少数不能耐受其他治疗方法的患者,
局部应用辣椒辣素(capsaicin)或许有效口 .
手术治疗
当药物治疗不能达到缓解疼痛的满意效果时,
或者出现无法接受的副作用时,或者患者对药物产
生耐药性时,应当考虑适宜的手术治疗.大体有4
种手术方式,包括微血管减压术,神经周围支撕脱
术,颅底神经高位切除切断术,经皮穿刺射频温控
热凝治疗.
三叉神经根微血管减压术HainesC¨ 等对三
叉神经与微血管的关系进行了深入研究,发现三叉
神经痛竟有92.5%的患者存在血管压迫神经根.
目前多认为原发性三叉神经痛是桥脑旁微血管压迫
三叉神经敏感区而发病,故三叉神经根微血管减压
术(microvascular decompression,MVD)至今仍广为应
用.手术方法是在患者耳后头皮切长约4~5em的长
切口,然后在颅骨上打1个2～3 cm左右的小洞.
再在显微镜引导下进入桥小脑角后,仔细分离开压
迫神经根的微血管直至根部,以解除压迫,并在该
血管段与受害神经段之间垫上1小块如明胶海绵,
埃弗伦海绵,涤纶片,Sundt夹或肌肉等将两者分
开.亦有人将血管悬吊于小脑幕上,或将压迫神经
的静脉电凝处理.目的是为了解除受压的神经不再
受侵袭.该方法能为患者提供长期的疼痛缓解效果,
但该法也存在着风险和复发.SweetEl4]发现虽然微
血管减压术的死亡率仅1%,然而术后复发且需要
再手术者平均达22%,最高达26%.因此有学者[1
提出,三叉神经痛的产生,血管压迫仅是至少2个
异常因素中的1个.为什么微血管减压术后具有相
对较高的复发率,而且三叉神经痛以其他手段治疗,
随时间延长疼痛也不断复发,均提示复发可能与三
叉神经的内在损害有关.因此,对显微血管减压术
的正确评价还需要较长时间的考验.特别是对于老
年人来说,由于动脉粥样硬化,血管变得坚硬和弯
曲,而很难移动.对他们来说,如上所述局部药物
毁损神经以防止其传递异常疼痛信号,通常是更好
的选择.
神经周围支撕脱术Devor等口 认为供养三叉
神经的动脉发生硬化,缺血,可致神经纤维营养代
谢紊乱而发生变性.远心端神经周围纤维组织增生
对血管的压迫使血供进一步减少,加重神经变性,
导致神经纤维脱髓鞘而发生"短路串电"现象.因
此,在l艋床上出现了周围神经撕脱术治疗三叉神经
痛的方法,常采用眶下神经,下齿槽神经撕脱.该
法近期止痛效果明显,但术后复发率高,且对三叉
神经痛多支痛或深部痛的治疗效果不佳,因此应用
不多. , \
三叉神经根切断沐 其方法有经颞下三叉神经
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根切除术和经后颅窝入路后根切断术,前者又称
Frazier手术.方法为:在颅中窝暴露半月节及后根,
选择性切断Ⅱ,Ⅲ支感觉纤维.术后复发率约15 ,
部分患者可有术后面部感觉异常及麻木性疼痛.此
手术目前已较少用.经后颅窝入路后根切断术,又
称Dandy手术.方法为:在桥小脑角暴露三叉神经
后根,将其后下2/3~3/4切断.该手术可部分保留
面部触觉,不易损伤运动根,复发率低于5 .对
怀疑颅后窝有病变者,在实施血管减压术中未发现
血管减压神经根者以及术后复发者均可采用此手术.
经皮穿刺射频热凝术该方法利用传导痛觉的
A 和c纤维与传导轻触觉和角膜反射的A8纤维对
热的敏感性不同,无髓鞘传导痛觉的细纤维在70~C
～75 oC时即已发生变性,而有髓鞘传导触觉的粗纤
维却能耐受更高的温度.基于这一原理,采用了一种
能精确控制温度的射频发生器进行经皮选择性半月
节热凝术.目前多在CT引导下从口角外侧进针,通
过中颅窝底直径约3 mm的卵圆孔,进入颅内.该法
具有以下优点:①止痛效果好,操作简便,费用低廉;
②并发症少,危险性小,年老体弱者也能耐受;③可保
留患侧面部触觉;④适用于3支痛,对各种注射疗法
或手术失败者同样有效,并可重复治疗直到效果满
意.故多认为此法是目前治疗三叉神经痛最有价值
的治疗方法l_】 .不过,本疗法也是一种破坏性手术,
远期疗效有待进一步肯定.
伽马刀放射治疗
立体定向伽玛刀(stereotaxis gamma—knife ra—
diotherapy)治疗三叉神经痛首次报道于1971年l_】 .
据报道, 刀治疗原发性TN的有效率为80 ～
90 ,并能保留治疗侧面部的感觉口 .该方法采用
局麻将4个铝针附着在颅部,然后应用核磁共振成
像法,定位神经.该法的显著特点是:采用趋实体
框架,使得多种低剂量光束汇聚在一点并达到最高
辐射量,从而破坏神经.该法无痛且患者当日可以
回家.最大的不足为:辐射具有延迟效应,患者从
接受治疗到有效需要2周到几个月时间.那些疼痛
发作频率小,或疼痛部分被药物控制的患者,该法
尤为适合.只要定位准确,剂量合适,均可获得满
意的长期疗效,是当前治疗三叉神经痛较佳的方法
之一.不过仍有不少具体问题如机制及长期疗效尚
需深入研究.
中医治疗
针灸治疗针灸治疗三叉神经痛的方法有多种,
22l
一般采用综合方法,主张按受累分支或按病因选穴,
多用体针疗法,穴位注射,穴位埋藏疗法,配合实
验电针仪治疗等[】 .临床取穴,多取下关,颊车,
地仓,颧髂,通经活络,疏调局部经气;合谷,清
泄阳明,疏风镇痛;翳风,清热散邪;阳白,清热
散风.风寒盛加风池,风门,疏风散寒止痛;风热
盛加大椎,曲池清热散风.针刺取穴第一支痛取鱼
腰,下关为主,可配阳白,上星,合谷,内庭等穴;
第二,三支痛取四白,下关,地仓,夹承浆,合谷,
内庭等.其中头面部穴位取患侧,合谷,内庭取双
侧.针刺时均取28号毫针,用泻法,每日1次,10
次为1个疗程,休息3～5日,可继续下1个疗程.
据报道临床治愈42例,显效9例,好转5例,无效
0例,总有效率100 l_2 .针灸治疗主要在于可以
提高痛阈,激活体内的内源性镇痛系统,产生镇痛
效应.针刺通过神经一体液的调节作用,改善局部的
供血状况,使三叉神经系统的缺血得以改善.此外,
针刺应用重手法,强刺激,直接作用于产生疼痛的
三叉神经干,达到阻断三叉神经异位放电及疼痛感
的传导,这也可能是针刺发生作用的另一个原因.
在针刺的手法中,以中强刺激较为适宜.该法术后
患者可获得即刻疼痛缓解,不足之处为该法并非治
愈该病的长久之计,尽管该病复发仍可采用此法继
续治疗.该疗法特别适用于那些对于药物治疗无效,
或者因为手术治疗危险而无法进行手术治疗的患者.
中药治疗祖国医学认为:三叉神经痛是由于
经络受风毒侵入而凝滞不行或由于气血淤滞阻塞经
络而致使面部疼痛,治疗方法应以理气,活血化淤,祛
风通络为原则."芍药甘草汤加味"以养血活血,祛风
止痛之功效为主.药用芍药,甘草缓急止痛,细辛散
寒止痛,川芎活血止痛,升麻清胃火引药上行,蔓荆子
祛风止痛,临床总有效率95.6 _2 ."芎芷白附汤"
以川芎,白芷,柴胡活血通结,分司太阳,阳明,少阳;
白附子祛风化瘀;全蝎,蜈蚣,僵蚕解痉止痛;当归活
血化瘀;细辛化痰通络止痛荆芥,防风,薄荷祛风散
火,引药上行;甘草调和诸药.共奏祛风,散火,化痰,
通瘀之功,使邪去而气和,通络而痛止,临床总有效率
91.7 _2
."愈风通络汤"由天麻,防风,荆芥穗,怀菊
花四药合力去除诸风之头痛;全蝎,蜈蚣,夜交藤除风
通络,镇痛止痛;川芎,白芷,细辛驱散风邪,活血止
痛;白芍,甘草缓急止痛,具祛风通络之功,临床总有
效率95 _2 ."芎蝎汤"具有活血化瘀,祛风通络止
痛的作用,方中重用川芎上达头目治疗头风;红花活
血化淤,丹参活血祛淤,扩张血管改善局部血液循环
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222 实用疼痛学杂志2008年4月第4卷第3期Pain Clin J,June 2008,Vol.4.NO.3
而止痛;白芷,防风,细辛祛风止痛;全蝎,僵蚕,蜈蚣
搜风通络,总有效率达96.5 孔].中药治疗三叉神
经痛虽然取得了一定疗效,但由于其起效慢,易复发
的缺点,在临床上应用受到一定的限制.
心理治疗
三叉神经痛作为一个慢性疼痛综合征,其发生
发展常与心理因素如抑郁,焦虑等情绪障碍同时存
在,故白克镇等 主张用心理治疗如放松,生物
反馈,认知与行为治疗,催眠止痛,关怀模式等配
合综合治疗,有利于改善患者的病情.
结 语
对三叉神经痛选择治疗方法时,应本着循序渐
进的原则.首选对机体无损害性或损害性最小的治
疗方法.中药的毒副作用小,但起效慢;西药见效
快但毒副作用较大,长期服用易产生耐药,如果将
中西药结合使用,再配合针灸,理疗,注射疗法等
一般会取得满意的疗效.如无效时再依次选择神经
撕脱,半月神经节温控热凝等.只有当这些方法均
无效时再考虑微血管神经减压术.
总之,治疗三叉神经痛的方法有许多,但目前
仍无较理想的疗法.最佳的治疗有赖于发病机制研
究的进展,从痛觉产生的机制中寻找新的治疗靶
点,研制新的药物.
1 2 4 6
7 8
参考文献
Zakrzewska JM,Lopez BC.Trigeminal neuralgia.Clin Evidence,
2005,(14);1669—1677.
Chole R,Patil R,Degwek0r SS,et a1.Drug treatment of trigemi—
nal neuralgia:a systematic review of the literature.J Oral Maxil—
lofac Surg,2007,65(1);4O一45.
Canavero S,Bonicalzi V.Drug therapy of trigeminal neuralgia.
Ex pert Rev Neurother,2006,6(3):429—440.
Edlich RF,Winters KL Britt L,et a1.Trigeminal neuralgia.J
Long Term Elf Med Implants,2006,16(2);185—192.
Cheshire WP Jr.Trigeminal neuralgia.Cur Pain Headache Rep,
2007,11(1):69—74.
Beydoun A,Clinical use of tricyclic antic0nvulsants in painful
neuropathies and bipolar disorders.Epilepsy Bahav,2002,3(3S):S18
一S22.
谭刚,郭向阳,罗爱伦.神经病理性疼痛药物治疗的现状.中华外
科杂志,2005,43(7);474—476.
Finnerup NB,Sindrup SH,Bach FW,et a1.Lamotrigine in spinal
cord injury pain:A randomized controllad tria1.Pain,2002,96
(3):375—383.
9 McCleane GJ.Intravenous infusion of phenytoin relieves neuro—
pathic pain:a randomized,double—blinded,placebo—controlled,
crossover study.Anesth Analg,1999,89(9):985--988.
10 Niall MH,Mcleod,DW Patton,et a1.Peripheral alcohol injec—
tions in the management of trigeminal neuralgia.Oral Surgery,
Oral Medicine,Oral Pathology,Oral Radiology,and Endodontol-
ogy,2007,104(1):12—17.
11司马雷,路东升,樊碧发,等.经口明视下阿霉素治疗三叉神经
痛的临床观察.中国疼痛医学杂志,2004,10(2):71—73.
12孙静,译.外用辣椒素治疗慢性疼痛:系统性综述.英国医学杂
志中文版,2004,7(5):318.
13 Haines SJ,Jannetta PJ,Zorub Ds.Microvascular relations of the
,trigeminal nerve.An anatomical study with clinical correlation.J
Neurosurg.1980,52(3):381—386.
14 Sweet WH.Percutaneous methods for the treatment of trigemi—
nal neuralgia and other faciocephalic pain,comparison with mi—
crovascular decompression.Semin Neurol,1988,8(4):272—
279.
15 Devor M,Govrin—Lippmann R,Rappaport ZH.Mechanism of
trigeminal neuralgia:an ultrastructural analysis of trigeminal
root specimens obtained during microvascular decompression
surgery.J Neurosurg,2002,96(3):532—543.
16 Yang Y,Shao Y,WangH,et al.Neur0navigati0n assisted percu—
taneous radi0frequency thermocoagulation therapy in trigeminal
neuralgia.Clin J Pain,2007,23(2):159—164.
17 Kondziolka D.Lunsford LD.Flickinger JC.Stereotactic radio—
surgery for the treatment of trigeminal neuralgia.Clin J Pain,
2002,18(1):42—47.
18 Regis J,Metellus P,Hayashi M,et a1.Prospective controlled tri—
al of gamma knife surgery for essential trigeminal neuralgia.J
Neur0surgery,2006,104(6):913--924.
19闫怀士,胡安.针灸治疗三叉神经痛现代医学临床研究综述.上
海针灸杂志,2004,23(8):46—48:
2O由冬冶.三叉神经痛的针灸治疗及体会.中华实用医药杂志,
2007,7(10).
21常淑兰,段淑兰.芍药甘草汤加味治疗三叉神经痛23例.实用
中医内科杂志,2005,19(4):53.
22张旭剑.芎芷白附汤治疗原发性三叉神经痛6O例.河南中医,
2003,23(12):25—26.
23王尚金.愈风通络汤治疗原发性三叉神经痛210例,河南中医,
2005,25(4):45—46,
24王双为,池寿.川芎汤治疗三叉神经痛58例.陕西中医,2003,
24(9):790—791.
25白克镇,杨虎权,黄祖芳,等.慢性疼痛与情绪障碍及其治疗.神
经疾病与精神卫生,2004,4(5):395—397.
(收稿日期:2008-03-31)
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曾庆文马玲
219
.综述与讲座.
【摘要】 三叉神经痛是颜面部疼痛常见疾病,其治疗方法很多,但由于病因未明确,至今尚
无一种十分理想的方法.本文主要阐述三叉神经痛的药物治疗包括全身药物及局部药物治疗;手
术治疗包括三叉神经根微血管减压术,神经周围支撕脱术,颅底神经高位切除切断术,经皮穿刺
射频热凝术;伽马刀放射治疗;中医治疗包括针灸,中药治疗以及心理治疗.
【关键词】 三叉神经痛; 药物治疗; 外科手术; 治疗
The up—t0一date therapy for trigeminal neuralgia
ZENG Qing—wen,MA Ling.Department of Pain Medicine,The People S Hospital of Mingshui
County,HeilongJiang 151700,China
[Abstract]Trigeminal neuralgia is a common disease of facial pain.There are many thera—
peutic methods,but no one is optimal SO far.This article summarizes drug treatment(systemic and
local remedy);operative treatment(microvascular decompression,nerve avulsion of peripheral
branch, basicranial nerve high amputation,.percutaneous puncture radiofrequency, gamma—knife
radiotherapy);traditional Chinese medicine treatment(acupuncture,traditional Chinese herbal
drugs)and psychological treatment.
[Key words]Trigeminal Neuralgial Pharmacotherapy; Surgical Procedures,Operativel
Therapy
三叉神经痛(trigeminal neuralgia,TN)是最
常见的面部神经痛,每年发病率约为2.5～5.7/
100 000,多发于50岁以上人群.该病的特点为:
在三叉神经(即第5脑神经)分布区域发生单侧撕
裂性或电击性阵痛,多累及三叉神经的第2,3分
支.目前,关于三叉神经痛的病因及发病机制尚不
十分明确,近年来研究发现本病是由多种因素导致
的,且各因素并非孤立存在,而是相互影响,相互
作用共同致病的.三叉神经痛的治疗方法很多,但
由于病因未明确,至今尚无一种十分理想的方法.
现就目前常用的三叉神经痛的治疗方法介绍如下:
药物治疗
三叉神经痛是一种慢性疼痛综合征.药物治疗
通常被作为首选Ⅲ,初期对大部分患者会起到有益
的效果.可供选择的药物有许多种,但真正长
作者单位:151700黑龙江省明水县人民医院疼痛诊疗科(曾
庆文);163000黑龙江省大庆油田总医院麻醉疼痛科(马玲)
期有效且副作用小的药物却较少.
全身药物治疗一般认为三叉神经痛是中枢或
周围神经的一种癫痫样放电,临床常采用抗癫痫药
治疗[2].卡马西平(carbamazepine)或奥卡西平
(oxcarbazepine)和拉莫三嗪(1amotrigine)等药物
目前被认为是最有效的,其次为巴氯芬(ba—
clofen)[3].抗癫痫药对80 以上的患者有效[4].
卡马西平是治疗三叉神经痛的一线药,该药开
始剂量为100 mg/d,分2次口服,以后每日增加
0.1 g,直至有效,最大剂量每日不超过1.0 g～
1.2 g.当然,如果在低剂量时疼痛可减轻,则不
需要增加总量.以600 mg/d的剂量服用1周后,
如果症状仍无缓解,每日剂量可增加至800 mg,
持续1周.最高不超过1 200 mg/d,有研究显示剂
量再大也不能产生更高的疗效 ].为减少抗药性的
产生,应在能止痛的前提下控制用药量及间断用
药,找出最小有效量作为维持剂量服用.主要副作
用有胃肠道反应,眩晕,嗜睡,皮疹,复视,眼球
维普资讯 http://www.cqvip.com
220 塞旦壅 堂 壹 年 月第4卷第3期Pain Clin J,June 2008,VoL 4,NO
.3
震颤,共济失调,白细胞减少等.故在治疗初期
(尤其是第1个月内)应定期检查血像.奥卡西平
结构上与卡马西平相似,有研究显示:在治疗三叉
神经痛时奥卡西平与卡马西平的镇痛效果无显著差
别,但副作用少于卡马西平 ],因此奥卡西平可替
代卡马西平.
拉莫三嗪对三叉神经痛和中枢痛有效.其机制
为通过阻断电压依赖性钠通道和抑制周围神经异位
冲动的产生,减少中枢谷氨酸和天冬氨酸等兴奋性
递质的释放[7].此药的作用呈现明显的剂量相关
性,如果剂量为≤300 mg/d,则主要是抗癫痫作
用,如果每日超过此剂量,则能明显缓解神经病理
性疼痛[8].此药的缺点主要是有相当高的出皮疹率
和药物间的相互作用,副作用有头晕,瞌睡,便
秘,恶心等.
苯妥英钠(phenytoin) 其作为抗癫痫药广
泛用于临床,1960年开始用于三叉神经痛的治疗,
并取得了5O%～7O 的疼痛缓解率,其作用机理为
降低细胞膜的兴奋性,抑制病理性放电.口服起始
剂量为100 mg,3次/d,若无效时可加大剂量,每日
增加50 mg至有效量为止.其有效血药浓度为
10~20 mg/ml[g].苯妥英钠的副作用与卡马西平相
似,主要表现在血液系统,皮肤,肠道和神经系统.
局部药物治疗用无水乙醇阻滞三叉神经的外
周分支或半月节治疗三叉神经痛有着悠久的历史.
Niall等[1们研究认为,周围神经末梢乙醇注射在治
疗三叉神经痛过程中,对于口服药物治疗效果不明
显和不愿意接受神经外科治疗的患者来说,具有较
显著的效果.但无水乙醇阻滞的效果很少持续超过
1年,并且反复阻滞成功率较低,阻滞区的感觉缺
失和痛觉减退也很难控制.另外,酚甘油溶液(苯
酚与纯甘油按一定比例配制而成)也常用来作为阻
滞治疗的药物.此法是根据Marro研究苯酚对神
经根的作用,发现神经根及髓鞘均出现退行性变,
且与甘油合用有协同作用.目前,采取半月神经节
阿霉素(adriamycin)注射治疗的报道越来越多.
司马雷等[11]以阿霉素直接经口明视下神经于注射
治疗经过其他治疗后复发的三叉神经痛4O例,观
察2年发现复发率为2O ,认为该法准确性高,
安全,无严重并发症,适用于年老体弱,合并其他
疾病者.对于少数不能耐受其他治疗方法的患者,
局部应用辣椒辣素(capsaicin)或许有效口 .
手术治疗
当药物治疗不能达到缓解疼痛的满意效果时,
或者出现无法接受的副作用时,或者患者对药物产
生耐药性时,应当考虑适宜的手术治疗.大体有4
种手术方式,包括微血管减压术,神经周围支撕脱
术,颅底神经高位切除切断术,经皮穿刺射频温控
热凝治疗.
三叉神经根微血管减压术HainesC¨ 等对三
叉神经与微血管的关系进行了深入研究,发现三叉
神经痛竟有92.5%的患者存在血管压迫神经根.
目前多认为原发性三叉神经痛是桥脑旁微血管压迫
三叉神经敏感区而发病,故三叉神经根微血管减压
术(microvascular decompression,MVD)至今仍广为应
用.手术方法是在患者耳后头皮切长约4~5em的长
切口,然后在颅骨上打1个2～3 cm左右的小洞.
再在显微镜引导下进入桥小脑角后,仔细分离开压
迫神经根的微血管直至根部,以解除压迫,并在该
血管段与受害神经段之间垫上1小块如明胶海绵,
埃弗伦海绵,涤纶片,Sundt夹或肌肉等将两者分
开.亦有人将血管悬吊于小脑幕上,或将压迫神经
的静脉电凝处理.目的是为了解除受压的神经不再
受侵袭.该方法能为患者提供长期的疼痛缓解效果,
但该法也存在着风险和复发.SweetEl4]发现虽然微
血管减压术的死亡率仅1%,然而术后复发且需要
再手术者平均达22%,最高达26%.因此有学者[1
提出,三叉神经痛的产生,血管压迫仅是至少2个
异常因素中的1个.为什么微血管减压术后具有相
对较高的复发率,而且三叉神经痛以其他手段治疗,
随时间延长疼痛也不断复发,均提示复发可能与三
叉神经的内在损害有关.因此,对显微血管减压术
的正确评价还需要较长时间的考验.特别是对于老
年人来说,由于动脉粥样硬化,血管变得坚硬和弯
曲,而很难移动.对他们来说,如上所述局部药物
毁损神经以防止其传递异常疼痛信号,通常是更好
的选择.
神经周围支撕脱术Devor等口 认为供养三叉
神经的动脉发生硬化,缺血,可致神经纤维营养代
谢紊乱而发生变性.远心端神经周围纤维组织增生
对血管的压迫使血供进一步减少,加重神经变性,
导致神经纤维脱髓鞘而发生"短路串电"现象.因
此,在l艋床上出现了周围神经撕脱术治疗三叉神经
痛的方法,常采用眶下神经,下齿槽神经撕脱.该
法近期止痛效果明显,但术后复发率高,且对三叉
神经痛多支痛或深部痛的治疗效果不佳,因此应用
不多. , \
三叉神经根切断沐 其方法有经颞下三叉神经
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实用疼痛学杂志2008年4月第4卷第3期Pain Clin J,June 2008,Vo1.4,NO.3
根切除术和经后颅窝入路后根切断术,前者又称
Frazier手术.方法为:在颅中窝暴露半月节及后根,
选择性切断Ⅱ,Ⅲ支感觉纤维.术后复发率约15 ,
部分患者可有术后面部感觉异常及麻木性疼痛.此
手术目前已较少用.经后颅窝入路后根切断术,又
称Dandy手术.方法为:在桥小脑角暴露三叉神经
后根,将其后下2/3~3/4切断.该手术可部分保留
面部触觉,不易损伤运动根,复发率低于5 .对
怀疑颅后窝有病变者,在实施血管减压术中未发现
血管减压神经根者以及术后复发者均可采用此手术.
经皮穿刺射频热凝术该方法利用传导痛觉的
A 和c纤维与传导轻触觉和角膜反射的A8纤维对
热的敏感性不同,无髓鞘传导痛觉的细纤维在70~C
～75 oC时即已发生变性,而有髓鞘传导触觉的粗纤
维却能耐受更高的温度.基于这一原理,采用了一种
能精确控制温度的射频发生器进行经皮选择性半月
节热凝术.目前多在CT引导下从口角外侧进针,通
过中颅窝底直径约3 mm的卵圆孔,进入颅内.该法
具有以下优点:①止痛效果好,操作简便,费用低廉;
②并发症少,危险性小,年老体弱者也能耐受;③可保
留患侧面部触觉;④适用于3支痛,对各种注射疗法
或手术失败者同样有效,并可重复治疗直到效果满
意.故多认为此法是目前治疗三叉神经痛最有价值
的治疗方法l_】 .不过,本疗法也是一种破坏性手术,
远期疗效有待进一步肯定.
伽马刀放射治疗
立体定向伽玛刀(stereotaxis gamma—knife ra—
diotherapy)治疗三叉神经痛首次报道于1971年l_】 .
据报道, 刀治疗原发性TN的有效率为80 ～
90 ,并能保留治疗侧面部的感觉口 .该方法采用
局麻将4个铝针附着在颅部,然后应用核磁共振成
像法,定位神经.该法的显著特点是:采用趋实体
框架,使得多种低剂量光束汇聚在一点并达到最高
辐射量,从而破坏神经.该法无痛且患者当日可以
回家.最大的不足为:辐射具有延迟效应,患者从
接受治疗到有效需要2周到几个月时间.那些疼痛
发作频率小,或疼痛部分被药物控制的患者,该法
尤为适合.只要定位准确,剂量合适,均可获得满
意的长期疗效,是当前治疗三叉神经痛较佳的方法
之一.不过仍有不少具体问题如机制及长期疗效尚
需深入研究.
中医治疗
针灸治疗针灸治疗三叉神经痛的方法有多种,
22l
一般采用综合方法,主张按受累分支或按病因选穴,
多用体针疗法,穴位注射,穴位埋藏疗法,配合实
验电针仪治疗等[】 .临床取穴,多取下关,颊车,
地仓,颧髂,通经活络,疏调局部经气;合谷,清
泄阳明,疏风镇痛;翳风,清热散邪;阳白,清热
散风.风寒盛加风池,风门,疏风散寒止痛;风热
盛加大椎,曲池清热散风.针刺取穴第一支痛取鱼
腰,下关为主,可配阳白,上星,合谷,内庭等穴;
第二,三支痛取四白,下关,地仓,夹承浆,合谷,
内庭等.其中头面部穴位取患侧,合谷,内庭取双
侧.针刺时均取28号毫针,用泻法,每日1次,10
次为1个疗程,休息3～5日,可继续下1个疗程.
据报道临床治愈42例,显效9例,好转5例,无效
0例,总有效率100 l_2 .针灸治疗主要在于可以
提高痛阈,激活体内的内源性镇痛系统,产生镇痛
效应.针刺通过神经一体液的调节作用,改善局部的
供血状况,使三叉神经系统的缺血得以改善.此外,
针刺应用重手法,强刺激,直接作用于产生疼痛的
三叉神经干,达到阻断三叉神经异位放电及疼痛感
的传导,这也可能是针刺发生作用的另一个原因.
在针刺的手法中,以中强刺激较为适宜.该法术后
患者可获得即刻疼痛缓解,不足之处为该法并非治
愈该病的长久之计,尽管该病复发仍可采用此法继
续治疗.该疗法特别适用于那些对于药物治疗无效,
或者因为手术治疗危险而无法进行手术治疗的患者.
中药治疗祖国医学认为:三叉神经痛是由于
经络受风毒侵入而凝滞不行或由于气血淤滞阻塞经
络而致使面部疼痛,治疗方法应以理气,活血化淤,祛
风通络为原则."芍药甘草汤加味"以养血活血,祛风
止痛之功效为主.药用芍药,甘草缓急止痛,细辛散
寒止痛,川芎活血止痛,升麻清胃火引药上行,蔓荆子
祛风止痛,临床总有效率95.6 _2 ."芎芷白附汤"
以川芎,白芷,柴胡活血通结,分司太阳,阳明,少阳;
白附子祛风化瘀;全蝎,蜈蚣,僵蚕解痉止痛;当归活
血化瘀;细辛化痰通络止痛荆芥,防风,薄荷祛风散
火,引药上行;甘草调和诸药.共奏祛风,散火,化痰,
通瘀之功,使邪去而气和,通络而痛止,临床总有效率
91.7 _2
."愈风通络汤"由天麻,防风,荆芥穗,怀菊
花四药合力去除诸风之头痛;全蝎,蜈蚣,夜交藤除风
通络,镇痛止痛;川芎,白芷,细辛驱散风邪,活血止
痛;白芍,甘草缓急止痛,具祛风通络之功,临床总有
效率95 _2 ."芎蝎汤"具有活血化瘀,祛风通络止
痛的作用,方中重用川芎上达头目治疗头风;红花活
血化淤,丹参活血祛淤,扩张血管改善局部血液循环
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222 实用疼痛学杂志2008年4月第4卷第3期Pain Clin J,June 2008,Vol.4.NO.3
而止痛;白芷,防风,细辛祛风止痛;全蝎,僵蚕,蜈蚣
搜风通络,总有效率达96.5 孔].中药治疗三叉神
经痛虽然取得了一定疗效,但由于其起效慢,易复发
的缺点,在临床上应用受到一定的限制.
心理治疗
三叉神经痛作为一个慢性疼痛综合征,其发生
发展常与心理因素如抑郁,焦虑等情绪障碍同时存
在,故白克镇等 主张用心理治疗如放松,生物
反馈,认知与行为治疗,催眠止痛,关怀模式等配
合综合治疗,有利于改善患者的病情.
结 语
对三叉神经痛选择治疗方法时,应本着循序渐
进的原则.首选对机体无损害性或损害性最小的治
疗方法.中药的毒副作用小,但起效慢;西药见效
快但毒副作用较大,长期服用易产生耐药,如果将
中西药结合使用,再配合针灸,理疗,注射疗法等
一般会取得满意的疗效.如无效时再依次选择神经
撕脱,半月神经节温控热凝等.只有当这些方法均
无效时再考虑微血管神经减压术.
总之,治疗三叉神经痛的方法有许多,但目前
仍无较理想的疗法.最佳的治疗有赖于发病机制研
究的进展,从痛觉产生的机制中寻找新的治疗靶
点,研制新的药物.
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7 8
参考文献
Zakrzewska JM,Lopez BC.Trigeminal neuralgia.Clin Evidence,
2005,(14);1669—1677.
Chole R,Patil R,Degwek0r SS,et a1.Drug treatment of trigemi—
nal neuralgia:a systematic review of the literature.J Oral Maxil—
lofac Surg,2007,65(1);4O一45.
Canavero S,Bonicalzi V.Drug therapy of trigeminal neuralgia.
Ex pert Rev Neurother,2006,6(3):429—440.
Edlich RF,Winters KL Britt L,et a1.Trigeminal neuralgia.J
Long Term Elf Med Implants,2006,16(2);185—192.
Cheshire WP Jr.Trigeminal neuralgia.Cur Pain Headache Rep,
2007,11(1):69—74.
Beydoun A,Clinical use of tricyclic antic0nvulsants in painful
neuropathies and bipolar disorders.Epilepsy Bahav,2002,3(3S):S18
一S22.
谭刚,郭向阳,罗爱伦.神经病理性疼痛药物治疗的现状.中华外
科杂志,2005,43(7);474—476.
Finnerup NB,Sindrup SH,Bach FW,et a1.Lamotrigine in spinal
cord injury pain:A randomized controllad tria1.Pain,2002,96
(3):375—383.
9 McCleane GJ.Intravenous infusion of phenytoin relieves neuro—
pathic pain:a randomized,double—blinded,placebo—controlled,
crossover study.Anesth Analg,1999,89(9):985--988.
10 Niall MH,Mcleod,DW Patton,et a1.Peripheral alcohol injec—
tions in the management of trigeminal neuralgia.Oral Surgery,
Oral Medicine,Oral Pathology,Oral Radiology,and Endodontol-
ogy,2007,104(1):12—17.
11司马雷,路东升,樊碧发,等.经口明视下阿霉素治疗三叉神经
痛的临床观察.中国疼痛医学杂志,2004,10(2):71—73.
12孙静,译.外用辣椒素治疗慢性疼痛:系统性综述.英国医学杂
志中文版,2004,7(5):318.
13 Haines SJ,Jannetta PJ,Zorub Ds.Microvascular relations of the
,trigeminal nerve.An anatomical study with clinical correlation.J
Neurosurg.1980,52(3):381—386.
14 Sweet WH.Percutaneous methods for the treatment of trigemi—
nal neuralgia and other faciocephalic pain,comparison with mi—
crovascular decompression.Semin Neurol,1988,8(4):272—
279.
15 Devor M,Govrin—Lippmann R,Rappaport ZH.Mechanism of
trigeminal neuralgia:an ultrastructural analysis of trigeminal
root specimens obtained during microvascular decompression
surgery.J Neurosurg,2002,96(3):532—543.
16 Yang Y,Shao Y,WangH,et al.Neur0navigati0n assisted percu—
taneous radi0frequency thermocoagulation therapy in trigeminal
neuralgia.Clin J Pain,2007,23(2):159—164.
17 Kondziolka D.Lunsford LD.Flickinger JC.Stereotactic radio—
surgery for the treatment of trigeminal neuralgia.Clin J Pain,
2002,18(1):42—47.
18 Regis J,Metellus P,Hayashi M,et a1.Prospective controlled tri—
al of gamma knife surgery for essential trigeminal neuralgia.J
Neur0surgery,2006,104(6):913--924.
19闫怀士,胡安.针灸治疗三叉神经痛现代医学临床研究综述.上
海针灸杂志,2004,23(8):46—48:
2O由冬冶.三叉神经痛的针灸治疗及体会.中华实用医药杂志,
2007,7(10).
21常淑兰,段淑兰.芍药甘草汤加味治疗三叉神经痛23例.实用
中医内科杂志,2005,19(4):53.
22张旭剑.芎芷白附汤治疗原发性三叉神经痛6O例.河南中医,
2003,23(12):25—26.
23王尚金.愈风通络汤治疗原发性三叉神经痛210例,河南中医,
2005,25(4):45—46,
24王双为,池寿.川芎汤治疗三叉神经痛58例.陕西中医,2003,
24(9):790—791.
25白克镇,杨虎权,黄祖芳,等.慢性疼痛与情绪障碍及其治疗.神
经疾病与精神卫生,2004,4(5):395—397.
(收稿日期:2008-03-31)
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