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运用胸腔复健协助一位急性呼吸衰竭个案脱离呼吸器之护理经验
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运用胸腔复健协助一位急性呼吸衰竭个案脱离呼吸器之护理经验
余梅铃 新光医院呼吸治疗加护病房 护理师 摘要
本篇个案护理报告为探讨一位急性呼吸衰竭个案放置气管内管及使用呼吸器之护理经
验,笔者以全责护士实际参与照护过程中进行观察,会谈,沟通,藉由Gorden提出十一项功
能性健康型态进行评估,分析归纳个案主要的问题有:一,气体交换障碍/与呼吸费力及肺泡
换气不足有关;二,睡眠型态紊乱/与住院环境及插管不适有关;三,焦虑/对脱离呼吸器及
疾病预后不了解有关,於93年5月27日至6月3日护理期间拟定护理计划协助个案,首先
是维持生命徵象稳定及肺部换气功能正常,其次个案在气管内管放置期间无法表达,有沟通
上的障碍时,藉由可以理解的语言详细的说明各项治疗,主动的陪伴与关怀及适时安排家属
陪伴,以降低个案对脱离呼吸器过程的焦虑,在个案能配合情况下,有计划的运用呼吸器脱
离计划,包括肺部复健及提供足够的营养,睡眠,使个案肺部功能早日改善,於住院第6天
成功脱离呼吸器,本个案报告可以提供加护病房护理人员,协助插管患者尽早脱离呼吸器,
缩短加护病房住院天数之经验分享.
关键词:胸腔复健,急性呼吸衰竭,脱离呼吸器
前言
随著科技进步带来负面影响-空气污染,使
得慢性肺疾病人口增加,其病理变化是不可逆
的,且随年龄及再次的肺部伤害而更加严重,
而呼吸的机械力量65%是由横膈肌所付出,当
使用呼吸器11天后,横膈肌强度会减少46%,
而正常人卧床三周亦会使摄氧量减少2.4 l/min
(李,刘,1999),当慢性肺疾病个案急性呼吸
衰竭时,往往导致意识不清而需紧急插管及住
进加护病房接受治疗,与病患接触最密切的护
理人员,应与病患建立信任关系,给予人,时,
地定向感,并运用整体性评估,了解病患在身,
心,社会方面的需求,以建立有效的脱离呼吸
器计划,并提供有效性肺部复健,协助病患尽
早拔管,以减少合并症产生及降低医疗成本.
文献查证
一,急性呼吸衰竭概论
当患者无法足够换气,或无法供给血液或
全身器官足够的氧气时即可诊断为呼吸衰竭.
由呼吸衰竭引起的机转,可将急性呼吸衰竭区
分成二类型,本篇个案属於第二型,其致病机
转包括抑制中枢神经系统呼吸驱动力,神经肌
肉机能不足,呼吸系统负荷不良,而引起肺泡
换气不足,导致未能有效排除二氧化碳使动脉
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血PH值下降,合并血氧分压下降,此类型的
动脉血氧分压下降可容易经氧气治疗来获得改
善(林,2001).
二,肺部复健概论
肺部复健开始於1942年,根据美国胸腔
医学会的定义为「肺部复健是一门医疗艺术,
经由诊断,治疗,情绪支持,和教育等,针对
个人需求设计治疗计划,以控制及减轻肺障碍
所引起的合并症,并尽量有效利用剩余功能,
以改善生活品质」(李,刘,1999).
虽然慢性肺疾病是不可逆的,但是仍有许
多是可回复性的症状与徵象,如:咳嗽,焦虑,
生活型态改变等.有效的肺部复健护理可以有
下列的好处:1.减轻呼吸的不适症状.2.减缓焦
虑,忧郁及强化自我.3.增加日常活动.4.强化
运动能力.5.改善生活品质.6.减少住院天数及
费用.7.延长寿命(何,1999).
肺部复健项目包括预防,自我照顾,减缓
呼吸困难,氧气运输,运动训练,日常活动功
能训练,团体治疗,及进阶治疗等九种(何,1999)
(Ho, Chiang, Cheng, Sheng, Hung, Lin & Kuo,
2000).其中运动训练包含上肢运动,下肢运
动,通气肌肉运动,是本护理过程所采行的重
点.
三,脱离呼吸器之护理重点
(一)生理方面(刘,陈,2003) (江,王,吴,2002)
1. 排除造成呼吸负荷量增加之因素,例如控
制感染,胸部物理疗法或教导病患深呼吸
及咳嗽技巧.
2. 降低呼吸肌肉无力的程度,例如热量摄取
适当,无营养不良,无酸血症,低血磷等
体液电解质不平衡问题,以维持呼吸肌力
量 (Fang, Wang, Chen & Lien, 2002).
3. 减少影响呼吸驱动的障碍,例如注意镇静
剂的使用剂量.
4. 维持适当的气体交换及氧合度,包括监测
呼吸速率每分钟小於35次,动脉血色素
对氧的饱合浓度大於90%,氧气指标
(PaO2/FiO2)大於200.
5. 监测心跳速率每分钟小於140次,以及收
缩压能维持90mmHg以上,180mmHg以
下.
6. 促使病患能得到适当的睡眠与休息.
(二)心理社会方面(刘,陈,2003)
1. 建立有效沟通方式,详细说明呼吸器脱离
之计划,并在脱离过程中适时提供讯息,
让病患获知自己呼吸器脱离的表现情
形,以使焦虑感降低.
2. 建立信任感,使病患能参与呼吸器脱离计
划及和医疗团队成员互相协调合作.
3. 了解病患情绪状态及引导说出内心感
受,以减少负向情绪发生.
4. 藉由言语鼓励不断增强动机,使病患对呼
吸器脱离计划保有正向的态度.
5. 随时给予定向感,减少混乱或无法合作的
行为发生.
6. 告知病患若感不适,其有决定权可停止此
次呼吸器脱离计划,以增加安全感.
7. 有计划的集中安排护理措施,减少环境噪
音及给予适当的感觉及知觉刺激.
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8. 寻求支持系统,因社会支持系统是应付压
力的重要来源,尤其家庭是主要支持网,
可减低病患孤立无助感.
护理过程
一,个案简介
(一)基本资料:董女士71岁小学毕业,平日采
国台语沟通,信仰道教,育有一女,女儿
已成家,目前与先生同住,住院期间女儿
及先生皆会轮流探望个案,互动良好,家
庭经济小康,无抽菸,喝酒习惯.
(二)过去病史:个案患有气喘六年,糖尿病五
年,皆有定期至门诊追踪并按时服药,86
年曾因胆结石行胆囊切除术,居家期间天
气转凉时会有咳痰频繁及呼吸不顺情况,
使用定量喷剂可缓解.
(三)此次住院过程:93年5月27日因呼吸喘,
痰多,由家属送至急诊求治,ABG:PH
7.357,PaCO2:53.7mmHg,PaO2:117.7
mmHg,HCO3:22.1 mmol/L,CxR显示
双下叶肺炎,N/C:2 L/min,A+B
inhalation,Solu-medrol 1 Amp IV X 3次,
呼吸喘未改善,V/M:10 L/min,ABG:
PH:7.115,PO2:137.1mmHg,PaCO2:
108.5mmHg,HCO3:32 mmol/L,予放置
气管内管接呼吸管入加护病房治疗,并於
6/3成功拔管,6/4转病房6/8出院.
护理评估
笔者的护理期间为93年5月27日个案入
院开始至93年6月4日转出加护病房,在此期
间以会谈,倾听,观察并运用Marjory Gorden
十一项功能性健康型态评估法,收集的资料如
下:
一,健康认知和健康处理型态
个案患有气喘6年,糖尿病5年,为了使
自己的症状好转皆按时看诊服药,平时若身体
不适时会到医院求治,对於主要相关医疗知识
来自於医护人员的卫教或参考卫教单张,且皆
有积极配合,未曾做过健康检查,於86年曾因
胆结石行胆囊切除术入院.个案认为平时身体
状况还可以,但表示「这次住到加护病房来,
不知道还有没有机会出院」「插管还要多久才
可以拔掉」「平时已经很注意自己的身体了,是
不是还有没注意到的部份」.经评估后无此项护
理问题.
二,营养代谢型态
个案身高150公分,体重69.4公斤(标准
体重43.2~52.8公斤),偏好吃甜食,三餐皆自
己料理,每日摄取水份约1500~2000ml.住院
期间体重维持在69.2~70.1公斤,采管灌2000
卡/天,消化完全,体型丰满,皮肤饱满,四肢
无水肿,指甲床粉红,无杵状指,毛发量多乌
黑有光泽,口腔黏膜完整无破损,牙齿上排13
颗,下排14颗,无蛀牙,5/27~6/2 Albumin:
3.4~4gm/dl,Hb:10.8~11.9 gm/dl,体温:362~372
℃.经评估后无此项护理问题.
三,排泄状态
个案平时1~2天可顺畅解一次黄软便,小
便自解,无解尿困难或频尿情形,住院期间因
卧床休息,预防性软便剂使用,可解黄软成形
便,粪便检查正常,肠蠕动14~17次/分,腹部
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叩诊无腹胀;导尿管留置,尿液呈淡黄色,无
异味及沉淀物,尿液培养正常,5/27~6/2输出
量差值为+220~+980 ml/day,电解质及肾功能
检查值为BUN:9 mg/dl,Cr:0.6 mg /dl,Na:
142 meq/L,K:4.2 meq /L.经评估后无此项护理
问题.
四,活动-运动状态
可自行完成日常活动,生活皆自理,平时
多是在家看电视或到邻居家聊天,每天早上会
到公园散步约半小时~一小时,无不适情形,
当天气转变时就会有咳痰,呼吸不顺情形.加
护期间日常活动皆依赖护理人员协助,表示「怕
翻身导致气管内管引起疼痛或咳嗽,而不敢随
意活动」,给予解释及鼓励后,可在协助下自行
翻身.5月27日因呼吸35~40次/分,ABG:
PaCO2:108.5 mmHg,於放置气管内管呼吸器
使用(v/c mode,Fio2:35%,MV:7.7 L/min,
peep:5cmH2O,Rate:14次/分),胸部左右对
称,呼吸乾罗音,痰液量中,色黄,无异味,
咳嗽能力佳,四肢末梢温暖粉红,脉搏搏动正
常,SpO2:97-98%,横膈呼吸肌力量:Pimax:
-30cmH2O,每分钟换氧量VE:6.4 L/min,潮
氧容积VT:355ml,快浅呼吸指数RSI:50.7
次,RR:18次/分,胸部X光显示双下叶肺炎.
经由此项评估确定气体交换障碍之护理问题.
五,睡眠-休息状态
个案平日晚上11点就寝,早上6~7点起
床,平均睡眠时数7-8小时,习惯性依赖安眠
药入睡,个案表示「若天气变冷,就比较会咳
嗽,有时候咳到睡不著」.住院期间因陌生环境
及插管不适,平均2~3小时醒来一次,睡眠时
间易被中断,白天多闭眼休息且打哈欠频繁,
显得疲倦.个案表示:「睡一下就醒来,醒来后
管子不舒服又很难入睡」「可不可以吃安眠
药」.经此项评估后确定睡眠型态紊乱之护理问
题.
六,认知-感受型态
意识清楚,长短期记忆力无减退情形,视
听力正常,惯用国台语,在护理期间,大多以
手势或纸笔沟通,与个案对谈时,双眼能注视
护理人员,而工作人员在检查或调整机器时,
个案会观察并询问目前情况,因插管而有喉咙
痛,咳嗽等不适,给予抽痰时,会有皱眉,双
手紧抓床栏情形,个案表示:「抽痰好难过,喉
咙好痛」,但抽痰过程仍可配合,予卫教时可点
头或摇头反应,也会提出疑问,学习力佳.经
评估后无此项护理问题.
七,自我感受-自我概念型态
个案自认个性乐观,遇到事情不会逃避,
既然生病了就要跟医疗人员好好配合.住院期
间,先生及女儿皆会轮流来探视,能感受到家
人的关爱,会客时间显得比较开心.当机器发
出警告声或是咳嗽不舒服时,会一直摇呼叫铃
直到看到护理人员,且会不断询问医护人员「多
久才可以拔管」.当医师告知调整呼吸器模式训
练脱离呼吸器时,过程双手紧握床栏,神情显
得焦虑无助,不敢活动四肢,害怕面对脱离呼
吸器过程,交谈内容多围绕病情.经此项评估
确定焦虑之护理问题.
八,角色-关系型态
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个案属於老年期阶段,对退休后的生活满
意,与先生同住,角色为母亲,岳母,太太,
外婆,先生为主要照顾者,两人相互扶持,个
案负责掌经济大权,家中经济来源为两人共同
存款,平时与亲友互动良好,当个案脱离呼吸
器过程中,家人均可给予最大的支持与鼓励.
经评估后无此项护理问题.
九,性-生殖型态
个案26岁结婚,育有一女,婚姻状况平
稳,目前生病体力不好且年纪大,已无性生活,
案妻表示「只要与先生过的快乐,能一起到老
才是最重要」.个案生殖器官正常无肿块,亦无
异常分泌物.经评估后无此项护理问题.
十,适应-压力耐受型态
个案自认凡事看的开,但易紧张,平常遇
到困难时会和先生讨论,对於此次生病感到害
怕及压力,但仍配合就医.觉得先生及女儿是
支持下去的力量,一定要赶快好起来,不能放
下先生一个人.经评估后无此项护理问题.
十一,价值-信念型态
个案认为有意义的人生就是有老伴且健
康度过晚年,希望自己早日拔管.信奉道教,
初一,十五及逢年过节皆会拜拜,偶尔也会去
庙里上香.住院期间於胸前配戴护身符,对於
医疗处置皆能完全信任配合.经评估后无此项
护理问题.
护理问题确立
由笔者与个案互动过程评估分析,确立个
案主要护理问题为:
一,气体交换障碍/与呼吸费力及肺泡换气不足
有关(5/27~6/3)
【主观资料】
1. 5/27抽痰好痛,什麼时候才可以拔掉管
子.
2. 5/27喉咙很痛,可以吃止痛的吗.
【客观资料】
1. 5/27协助个案抽痰时,有皱眉紧握床栏情
形.
2. 5/27气管内管留置,呼吸器使用(v/c
mode,Fio2:35%,MV:7.7 L/min,peep:
5cmH2O,Rate:14次/分),胸部左右对称,
呼吸乾罗音,痰液量中,色黄,无异味,
咳嗽能力佳,四肢末梢温暖粉红,脉搏搏
动正常,SpO2:97-98%.
3. 5/28 ABG:PH 7.305,PaCO2:50.3mmHg,
PaO2:283.7mmHg,HCO3:25.2 mmol/L.
4. 5/28CxR显示双下叶肺炎.
5. 5/28WBC:10120/ul,CRP:7.81mg/dl.
【护理目标】
1. 5/27-29个案能维持最佳气体交换及氧合
状态.
2. 5/29-6/3个案能配合呼吸器脱离计划.
3. 6/2-6/3个案拔管后能有效咳痰.
【护理措施】
(一)维持正常氧合
1. 每两小时及视需要时评估生命徵象:体
温,心跳,血压,呼吸及心电图是否正常.
2. 每两小时及视需要观察呼吸器设定值,并
维持潮气容积,呼吸道压力,呼吸速率,
呼气与吸气比例及血氧浓度於正常范围.
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3. 每两小时及视需要协助协助抽痰及鼓励
有效深呼吸咳嗽,以维持呼吸道通畅,并
观察痰量颜色性状.
4. 每两小时及视需要协助翻身,叩背及采高
坐卧,以利痰液松动排出.
5. 每日两次会客时间协助个案坐於床缘,以
利横膈肌下降肺部扩张.
(二)胸腔复健
1. 第一阶段
(1)每日三次,各30分钟,采一公斤砂袋行呼
吸肌训练,并观察有无不适症状.
(2)将手举至头顶,双脚抬高往外踢,每日三次
各十下.
2. 第二阶段
(1)每日三次各30分钟,采二公斤砂袋行呼吸
肌训练,并观察有无不适症状.
(2)单手举1000ml生理盐水软袋至头顶,一边
各五下;双脚抬高往外踢,每日三次各十
下.
3. 第三阶段
(1)教导横膈式呼吸以利有效换气量.
三,维持足够营养
1. 每班评估肠蠕动及消化情形.
2. 每日给予所需热量2000卡,分六餐灌食
(依BEE计算每日所需热量1932.4卡).
四,心理支持
1. 交接班时向个案自我介绍以建立关系,且
於离开时说明去向.
2. 放置呼叫铃於个案双手可及之处,并鼓励
表达基本需求,以减轻焦虑.
3. 弹性安排亲友陪伴.
【护理评值】
1. 5/28意识清楚,生命徵象稳定,try ps
mode,FiO2:35%,peep:5cmH2O,ps:
14 cmH2O,双侧呼吸音轻微乾罗音,痰量
少,色白,咳嗽能力佳,VT540-562ml.
2. 5/30经教导可执行单手举1000ml生理盐水
软袋至头顶,一边各五下;,双脚抬高往
外踢,每日三次各十下,过程无不适.
3. 5/30每日三次各30分钟,采2公斤砂袋行
呼吸肌训练,表示有点喘,故换回1公斤
砂袋训练.
4. 6/2经抗生素及抽痰治疗,CXR已改善且痰
量减少,WBC:7800/ul, CRP:0.82mg/dl.
5. 6/2测量脱离呼吸器指标Pimax:
20cmH2O,VE:6.4 L/min,Rate:18次/分,
VT:355ml,RSI:50.7.
6. 6/3拔管前告知个案可能有声音沙哑及喉咙
肿胀情形暂时不要说话,且要采用有效深
呼吸咳嗽法咳痰,表示可了解且在拔管后
可正确执行.
7. 6/3 2pm移除气管内管,采氧气面罩 FiO2:
50% 使用,未出现用力呼吸及异常呼吸
音,F/u ABG:PH:7.449,PaCO2:43.5
mmHg,PaO2:781mmHg,HCO3:30.3
mmol/L.
8. 6/4个案表示「管子拔掉后舒服多了,以后
要更注意自己的身体」.
9. 6/6至病房探视,告知若有出现呼吸喘或意
识改变情形要立即通知医护人员,且鼓励
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要持续执行所教导的运动,表示可接受,
於出院后继续执行.
二,睡眠型态紊乱/与住院环境及插管不适有关
(5/27~6/3)
【主观资料】
1. 15/27我都睡不到两个小时,常常醒来.
2. 5/27我的喉咙很痛很难睡著.
3. 5/27床上的灯很亮我都睡不著.
4. 5/28每两个小时要翻身,量血压,醒来后
又会睡不著.
5. 晚上睡觉前可以吃安眠药吗.
【客观资料】
1. 5/27个案白天打哈欠频繁且无精打采.
2. 5/27个案晚上睡眠时间约只有3小时.
3. 5/28当医护人员经过个案床旁时会醒来.
4. 5/28当机器警告声响,个案会张开眼看周
围.
【护理目标】
1. 5/27-29个案能表示插管不适已减轻.
2. 5/29-31个案每天能有六小时以上睡眠时
间,且主诉睡眠充足.
【护理措施】
1. 每晚睡前协助抽痰及口水避免因咳嗽或呛
到而中断睡眠.
2. 依医嘱scanol 1# po Q6h常规使用,并评估
疼痛情形是否改善.
3. 白天两次会客时间协助坐於床旁及鼓励与
家属互动,以增加活动量,促进晚上睡眠.
4. 晚上十点前集中安排必要性护理,避免中
断睡眠.
5. 晚上十点后关闭床上之大灯及协助眼罩使
用.
6. 晚上十点后医护人员降低说话音量,且密
切调整生理监视器及呼吸器之警告设定,
避免无意义的知觉刺激.
7. 维持习惯的舒适卧位促进睡眠.
8. 依医嘱xanax 1#po Qhs使用,并观察睡眠
状态及有无出现副作用.
【护理评值】
1. 5/28个案表示使用止痛药后喉咙仍有疼痛
感,但可以忍受.
2. 5/30个案夜间睡眠可达6小时,且护理人
员协助翻身,量血压时也不易醒来,白天
会客时与家人互动更频繁,且表示睡得比
较好.
三,焦虑/对脱离呼吸器及疾病预后不了解有关
(5/27~6/3)
【主观资料】
1. 5/27还要多久才可以拔掉管子,会不会再
插回去.
2. 5/27什麼时候才可以转去普通病房.
【客观资料】
1. 5/27当咳嗽不舒服或机器警告声响时,会
一直摇铃直到看到护理人员.
2. 5/27时常双手紧握床栏,不敢活动四肢,
且神情不安.
3. 时常询问有关拔管的进度.
【护理目标】
1. 5/30个案能表达心中焦虑的感受.
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2. 6/1个案主诉焦虑减轻
【护理措施】
1. 三班采固定主护护士及给予自我介绍,以
建立信任感.
2. 运用触摸,微笑,倾听,给予鼓励,以增
加自信心及减轻焦虑.
3. 执行任何护理措施及医疗处置时给予详细
的说明,并解说疑问.
4. 随时告知脱离呼吸器的进度,并於改变呼
吸器模式时尽量陪伴个案.
5. 密切观察个案非语言表现,以满足其基本
需求.
6. 会客时间与家属建立良好关系,并鼓励家
属给予病人按摩,擦乳液增加心理支持.
【护理评值】
1. 5/30个案看到熟悉的护理人员会露出微
笑,且表示害怕拔管不成功又要插回去.
2. 6/1个案可配合执行胸腔复建,且经医护人
员不断鼓励,称赞显的较有信心,会客时
神情愉悦,已无双手紧握床栏情形.
结论
在协助病患呼吸器脱离的过程中,除了维
持有利的生理条件外,尚需探讨其心理社会压
力,护理人员应了解生理与心理是彼此相关,
互动的,学者指出呼吸器脱离过程中的心理,
社会压力与相关疾病,加护病房环境及照护过
程三方面因素有关,本个案即出现焦虑的问
题,在照护期间,笔者利用观察与沟通掌握个
案的反应与需求,并进行整体性评估以建立个
别性有效的呼吸器脱离计划,以协助个案早期
拔管,个案在插管第六天拔管,且无出现不良
合并症.
「水可以载舟,亦可以覆舟」,犹如呼吸
器可以帮助呼吸衰竭病患度过生死难关,但随
著使用呼吸器的时间延长,对病患之身,心,
社会等层面亦会造成压力与损害,在生理上的
合并症包括气管损伤,感染等(刘,陈,2003),
而心理社会上也承受著长期依赖呼吸器所带来
的压力与庞大经济负担,因此建议临床医护人
员尽早协助个案脱离呼吸器.
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上的障碍时,藉由可以理解的语言详细的说明各项治疗,主动的陪伴与关怀及适时安排家属
陪伴,以降低个案对脱离呼吸器过程的焦虑,在个案能配合情况下,有计划的运用呼吸器脱
离计划,包括肺部复健及提供足够的营养,睡眠,使个案肺部功能早日改善,於住院第6天
成功脱离呼吸器,本个案报告可以提供加护病房护理人员,协助插管患者尽早脱离呼吸器,
缩短加护病房住院天数之经验分享.
关键词:胸腔复健,急性呼吸衰竭,脱离呼吸器
前言
随著科技进步带来负面影响-空气污染,使
得慢性肺疾病人口增加,其病理变化是不可逆
的,且随年龄及再次的肺部伤害而更加严重,
而呼吸的机械力量65%是由横膈肌所付出,当
使用呼吸器11天后,横膈肌强度会减少46%,
而正常人卧床三周亦会使摄氧量减少2.4 l/min
(李,刘,1999),当慢性肺疾病个案急性呼吸
衰竭时,往往导致意识不清而需紧急插管及住
进加护病房接受治疗,与病患接触最密切的护
理人员,应与病患建立信任关系,给予人,时,
地定向感,并运用整体性评估,了解病患在身,
心,社会方面的需求,以建立有效的脱离呼吸
器计划,并提供有效性肺部复健,协助病患尽
早拔管,以减少合并症产生及降低医疗成本.
文献查证
一,急性呼吸衰竭概论
当患者无法足够换气,或无法供给血液或
全身器官足够的氧气时即可诊断为呼吸衰竭.
由呼吸衰竭引起的机转,可将急性呼吸衰竭区
分成二类型,本篇个案属於第二型,其致病机
转包括抑制中枢神经系统呼吸驱动力,神经肌
肉机能不足,呼吸系统负荷不良,而引起肺泡
换气不足,导致未能有效排除二氧化碳使动脉
运用胸腔复健协助一位急性呼吸衰竭个案脱离呼吸器之护理经验
268
血PH值下降,合并血氧分压下降,此类型的
动脉血氧分压下降可容易经氧气治疗来获得改
善(林,2001).
二,肺部复健概论
肺部复健开始於1942年,根据美国胸腔
医学会的定义为「肺部复健是一门医疗艺术,
经由诊断,治疗,情绪支持,和教育等,针对
个人需求设计治疗计划,以控制及减轻肺障碍
所引起的合并症,并尽量有效利用剩余功能,
以改善生活品质」(李,刘,1999).
虽然慢性肺疾病是不可逆的,但是仍有许
多是可回复性的症状与徵象,如:咳嗽,焦虑,
生活型态改变等.有效的肺部复健护理可以有
下列的好处:1.减轻呼吸的不适症状.2.减缓焦
虑,忧郁及强化自我.3.增加日常活动.4.强化
运动能力.5.改善生活品质.6.减少住院天数及
费用.7.延长寿命(何,1999).
肺部复健项目包括预防,自我照顾,减缓
呼吸困难,氧气运输,运动训练,日常活动功
能训练,团体治疗,及进阶治疗等九种(何,1999)
(Ho, Chiang, Cheng, Sheng, Hung, Lin & Kuo,
2000).其中运动训练包含上肢运动,下肢运
动,通气肌肉运动,是本护理过程所采行的重
点.
三,脱离呼吸器之护理重点
(一)生理方面(刘,陈,2003) (江,王,吴,2002)
1. 排除造成呼吸负荷量增加之因素,例如控
制感染,胸部物理疗法或教导病患深呼吸
及咳嗽技巧.
2. 降低呼吸肌肉无力的程度,例如热量摄取
适当,无营养不良,无酸血症,低血磷等
体液电解质不平衡问题,以维持呼吸肌力
量 (Fang, Wang, Chen & Lien, 2002).
3. 减少影响呼吸驱动的障碍,例如注意镇静
剂的使用剂量.
4. 维持适当的气体交换及氧合度,包括监测
呼吸速率每分钟小於35次,动脉血色素
对氧的饱合浓度大於90%,氧气指标
(PaO2/FiO2)大於200.
5. 监测心跳速率每分钟小於140次,以及收
缩压能维持90mmHg以上,180mmHg以
下.
6. 促使病患能得到适当的睡眠与休息.
(二)心理社会方面(刘,陈,2003)
1. 建立有效沟通方式,详细说明呼吸器脱离
之计划,并在脱离过程中适时提供讯息,
让病患获知自己呼吸器脱离的表现情
形,以使焦虑感降低.
2. 建立信任感,使病患能参与呼吸器脱离计
划及和医疗团队成员互相协调合作.
3. 了解病患情绪状态及引导说出内心感
受,以减少负向情绪发生.
4. 藉由言语鼓励不断增强动机,使病患对呼
吸器脱离计划保有正向的态度.
5. 随时给予定向感,减少混乱或无法合作的
行为发生.
6. 告知病患若感不适,其有决定权可停止此
次呼吸器脱离计划,以增加安全感.
7. 有计划的集中安排护理措施,减少环境噪
音及给予适当的感觉及知觉刺激.
运用胸腔复健协助一位急性呼吸衰竭个案脱离呼吸器之护理经验
269
8. 寻求支持系统,因社会支持系统是应付压
力的重要来源,尤其家庭是主要支持网,
可减低病患孤立无助感.
护理过程
一,个案简介
(一)基本资料:董女士71岁小学毕业,平日采
国台语沟通,信仰道教,育有一女,女儿
已成家,目前与先生同住,住院期间女儿
及先生皆会轮流探望个案,互动良好,家
庭经济小康,无抽菸,喝酒习惯.
(二)过去病史:个案患有气喘六年,糖尿病五
年,皆有定期至门诊追踪并按时服药,86
年曾因胆结石行胆囊切除术,居家期间天
气转凉时会有咳痰频繁及呼吸不顺情况,
使用定量喷剂可缓解.
(三)此次住院过程:93年5月27日因呼吸喘,
痰多,由家属送至急诊求治,ABG:PH
7.357,PaCO2:53.7mmHg,PaO2:117.7
mmHg,HCO3:22.1 mmol/L,CxR显示
双下叶肺炎,N/C:2 L/min,A+B
inhalation,Solu-medrol 1 Amp IV X 3次,
呼吸喘未改善,V/M:10 L/min,ABG:
PH:7.115,PO2:137.1mmHg,PaCO2:
108.5mmHg,HCO3:32 mmol/L,予放置
气管内管接呼吸管入加护病房治疗,并於
6/3成功拔管,6/4转病房6/8出院.
护理评估
笔者的护理期间为93年5月27日个案入
院开始至93年6月4日转出加护病房,在此期
间以会谈,倾听,观察并运用Marjory Gorden
十一项功能性健康型态评估法,收集的资料如
下:
一,健康认知和健康处理型态
个案患有气喘6年,糖尿病5年,为了使
自己的症状好转皆按时看诊服药,平时若身体
不适时会到医院求治,对於主要相关医疗知识
来自於医护人员的卫教或参考卫教单张,且皆
有积极配合,未曾做过健康检查,於86年曾因
胆结石行胆囊切除术入院.个案认为平时身体
状况还可以,但表示「这次住到加护病房来,
不知道还有没有机会出院」「插管还要多久才
可以拔掉」「平时已经很注意自己的身体了,是
不是还有没注意到的部份」.经评估后无此项护
理问题.
二,营养代谢型态
个案身高150公分,体重69.4公斤(标准
体重43.2~52.8公斤),偏好吃甜食,三餐皆自
己料理,每日摄取水份约1500~2000ml.住院
期间体重维持在69.2~70.1公斤,采管灌2000
卡/天,消化完全,体型丰满,皮肤饱满,四肢
无水肿,指甲床粉红,无杵状指,毛发量多乌
黑有光泽,口腔黏膜完整无破损,牙齿上排13
颗,下排14颗,无蛀牙,5/27~6/2 Albumin:
3.4~4gm/dl,Hb:10.8~11.9 gm/dl,体温:362~372
℃.经评估后无此项护理问题.
三,排泄状态
个案平时1~2天可顺畅解一次黄软便,小
便自解,无解尿困难或频尿情形,住院期间因
卧床休息,预防性软便剂使用,可解黄软成形
便,粪便检查正常,肠蠕动14~17次/分,腹部
运用胸腔复健协助一位急性呼吸衰竭个案脱离呼吸器之护理经验
270
叩诊无腹胀;导尿管留置,尿液呈淡黄色,无
异味及沉淀物,尿液培养正常,5/27~6/2输出
量差值为+220~+980 ml/day,电解质及肾功能
检查值为BUN:9 mg/dl,Cr:0.6 mg /dl,Na:
142 meq/L,K:4.2 meq /L.经评估后无此项护理
问题.
四,活动-运动状态
可自行完成日常活动,生活皆自理,平时
多是在家看电视或到邻居家聊天,每天早上会
到公园散步约半小时~一小时,无不适情形,
当天气转变时就会有咳痰,呼吸不顺情形.加
护期间日常活动皆依赖护理人员协助,表示「怕
翻身导致气管内管引起疼痛或咳嗽,而不敢随
意活动」,给予解释及鼓励后,可在协助下自行
翻身.5月27日因呼吸35~40次/分,ABG:
PaCO2:108.5 mmHg,於放置气管内管呼吸器
使用(v/c mode,Fio2:35%,MV:7.7 L/min,
peep:5cmH2O,Rate:14次/分),胸部左右对
称,呼吸乾罗音,痰液量中,色黄,无异味,
咳嗽能力佳,四肢末梢温暖粉红,脉搏搏动正
常,SpO2:97-98%,横膈呼吸肌力量:Pimax:
-30cmH2O,每分钟换氧量VE:6.4 L/min,潮
氧容积VT:355ml,快浅呼吸指数RSI:50.7
次,RR:18次/分,胸部X光显示双下叶肺炎.
经由此项评估确定气体交换障碍之护理问题.
五,睡眠-休息状态
个案平日晚上11点就寝,早上6~7点起
床,平均睡眠时数7-8小时,习惯性依赖安眠
药入睡,个案表示「若天气变冷,就比较会咳
嗽,有时候咳到睡不著」.住院期间因陌生环境
及插管不适,平均2~3小时醒来一次,睡眠时
间易被中断,白天多闭眼休息且打哈欠频繁,
显得疲倦.个案表示:「睡一下就醒来,醒来后
管子不舒服又很难入睡」「可不可以吃安眠
药」.经此项评估后确定睡眠型态紊乱之护理问
题.
六,认知-感受型态
意识清楚,长短期记忆力无减退情形,视
听力正常,惯用国台语,在护理期间,大多以
手势或纸笔沟通,与个案对谈时,双眼能注视
护理人员,而工作人员在检查或调整机器时,
个案会观察并询问目前情况,因插管而有喉咙
痛,咳嗽等不适,给予抽痰时,会有皱眉,双
手紧抓床栏情形,个案表示:「抽痰好难过,喉
咙好痛」,但抽痰过程仍可配合,予卫教时可点
头或摇头反应,也会提出疑问,学习力佳.经
评估后无此项护理问题.
七,自我感受-自我概念型态
个案自认个性乐观,遇到事情不会逃避,
既然生病了就要跟医疗人员好好配合.住院期
间,先生及女儿皆会轮流来探视,能感受到家
人的关爱,会客时间显得比较开心.当机器发
出警告声或是咳嗽不舒服时,会一直摇呼叫铃
直到看到护理人员,且会不断询问医护人员「多
久才可以拔管」.当医师告知调整呼吸器模式训
练脱离呼吸器时,过程双手紧握床栏,神情显
得焦虑无助,不敢活动四肢,害怕面对脱离呼
吸器过程,交谈内容多围绕病情.经此项评估
确定焦虑之护理问题.
八,角色-关系型态
运用胸腔复健协助一位急性呼吸衰竭个案脱离呼吸器之护理经验
271
个案属於老年期阶段,对退休后的生活满
意,与先生同住,角色为母亲,岳母,太太,
外婆,先生为主要照顾者,两人相互扶持,个
案负责掌经济大权,家中经济来源为两人共同
存款,平时与亲友互动良好,当个案脱离呼吸
器过程中,家人均可给予最大的支持与鼓励.
经评估后无此项护理问题.
九,性-生殖型态
个案26岁结婚,育有一女,婚姻状况平
稳,目前生病体力不好且年纪大,已无性生活,
案妻表示「只要与先生过的快乐,能一起到老
才是最重要」.个案生殖器官正常无肿块,亦无
异常分泌物.经评估后无此项护理问题.
十,适应-压力耐受型态
个案自认凡事看的开,但易紧张,平常遇
到困难时会和先生讨论,对於此次生病感到害
怕及压力,但仍配合就医.觉得先生及女儿是
支持下去的力量,一定要赶快好起来,不能放
下先生一个人.经评估后无此项护理问题.
十一,价值-信念型态
个案认为有意义的人生就是有老伴且健
康度过晚年,希望自己早日拔管.信奉道教,
初一,十五及逢年过节皆会拜拜,偶尔也会去
庙里上香.住院期间於胸前配戴护身符,对於
医疗处置皆能完全信任配合.经评估后无此项
护理问题.
护理问题确立
由笔者与个案互动过程评估分析,确立个
案主要护理问题为:
一,气体交换障碍/与呼吸费力及肺泡换气不足
有关(5/27~6/3)
【主观资料】
1. 5/27抽痰好痛,什麼时候才可以拔掉管
子.
2. 5/27喉咙很痛,可以吃止痛的吗.
【客观资料】
1. 5/27协助个案抽痰时,有皱眉紧握床栏情
形.
2. 5/27气管内管留置,呼吸器使用(v/c
mode,Fio2:35%,MV:7.7 L/min,peep:
5cmH2O,Rate:14次/分),胸部左右对称,
呼吸乾罗音,痰液量中,色黄,无异味,
咳嗽能力佳,四肢末梢温暖粉红,脉搏搏
动正常,SpO2:97-98%.
3. 5/28 ABG:PH 7.305,PaCO2:50.3mmHg,
PaO2:283.7mmHg,HCO3:25.2 mmol/L.
4. 5/28CxR显示双下叶肺炎.
5. 5/28WBC:10120/ul,CRP:7.81mg/dl.
【护理目标】
1. 5/27-29个案能维持最佳气体交换及氧合
状态.
2. 5/29-6/3个案能配合呼吸器脱离计划.
3. 6/2-6/3个案拔管后能有效咳痰.
【护理措施】
(一)维持正常氧合
1. 每两小时及视需要时评估生命徵象:体
温,心跳,血压,呼吸及心电图是否正常.
2. 每两小时及视需要观察呼吸器设定值,并
维持潮气容积,呼吸道压力,呼吸速率,
呼气与吸气比例及血氧浓度於正常范围.
运用胸腔复健协助一位急性呼吸衰竭个案脱离呼吸器之护理经验
272
3. 每两小时及视需要协助协助抽痰及鼓励
有效深呼吸咳嗽,以维持呼吸道通畅,并
观察痰量颜色性状.
4. 每两小时及视需要协助翻身,叩背及采高
坐卧,以利痰液松动排出.
5. 每日两次会客时间协助个案坐於床缘,以
利横膈肌下降肺部扩张.
(二)胸腔复健
1. 第一阶段
(1)每日三次,各30分钟,采一公斤砂袋行呼
吸肌训练,并观察有无不适症状.
(2)将手举至头顶,双脚抬高往外踢,每日三次
各十下.
2. 第二阶段
(1)每日三次各30分钟,采二公斤砂袋行呼吸
肌训练,并观察有无不适症状.
(2)单手举1000ml生理盐水软袋至头顶,一边
各五下;双脚抬高往外踢,每日三次各十
下.
3. 第三阶段
(1)教导横膈式呼吸以利有效换气量.
三,维持足够营养
1. 每班评估肠蠕动及消化情形.
2. 每日给予所需热量2000卡,分六餐灌食
(依BEE计算每日所需热量1932.4卡).
四,心理支持
1. 交接班时向个案自我介绍以建立关系,且
於离开时说明去向.
2. 放置呼叫铃於个案双手可及之处,并鼓励
表达基本需求,以减轻焦虑.
3. 弹性安排亲友陪伴.
【护理评值】
1. 5/28意识清楚,生命徵象稳定,try ps
mode,FiO2:35%,peep:5cmH2O,ps:
14 cmH2O,双侧呼吸音轻微乾罗音,痰量
少,色白,咳嗽能力佳,VT540-562ml.
2. 5/30经教导可执行单手举1000ml生理盐水
软袋至头顶,一边各五下;,双脚抬高往
外踢,每日三次各十下,过程无不适.
3. 5/30每日三次各30分钟,采2公斤砂袋行
呼吸肌训练,表示有点喘,故换回1公斤
砂袋训练.
4. 6/2经抗生素及抽痰治疗,CXR已改善且痰
量减少,WBC:7800/ul, CRP:0.82mg/dl.
5. 6/2测量脱离呼吸器指标Pimax:
20cmH2O,VE:6.4 L/min,Rate:18次/分,
VT:355ml,RSI:50.7.
6. 6/3拔管前告知个案可能有声音沙哑及喉咙
肿胀情形暂时不要说话,且要采用有效深
呼吸咳嗽法咳痰,表示可了解且在拔管后
可正确执行.
7. 6/3 2pm移除气管内管,采氧气面罩 FiO2:
50% 使用,未出现用力呼吸及异常呼吸
音,F/u ABG:PH:7.449,PaCO2:43.5
mmHg,PaO2:781mmHg,HCO3:30.3
mmol/L.
8. 6/4个案表示「管子拔掉后舒服多了,以后
要更注意自己的身体」.
9. 6/6至病房探视,告知若有出现呼吸喘或意
识改变情形要立即通知医护人员,且鼓励
运用胸腔复健协助一位急性呼吸衰竭个案脱离呼吸器之护理经验
273
要持续执行所教导的运动,表示可接受,
於出院后继续执行.
二,睡眠型态紊乱/与住院环境及插管不适有关
(5/27~6/3)
【主观资料】
1. 15/27我都睡不到两个小时,常常醒来.
2. 5/27我的喉咙很痛很难睡著.
3. 5/27床上的灯很亮我都睡不著.
4. 5/28每两个小时要翻身,量血压,醒来后
又会睡不著.
5. 晚上睡觉前可以吃安眠药吗.
【客观资料】
1. 5/27个案白天打哈欠频繁且无精打采.
2. 5/27个案晚上睡眠时间约只有3小时.
3. 5/28当医护人员经过个案床旁时会醒来.
4. 5/28当机器警告声响,个案会张开眼看周
围.
【护理目标】
1. 5/27-29个案能表示插管不适已减轻.
2. 5/29-31个案每天能有六小时以上睡眠时
间,且主诉睡眠充足.
【护理措施】
1. 每晚睡前协助抽痰及口水避免因咳嗽或呛
到而中断睡眠.
2. 依医嘱scanol 1# po Q6h常规使用,并评估
疼痛情形是否改善.
3. 白天两次会客时间协助坐於床旁及鼓励与
家属互动,以增加活动量,促进晚上睡眠.
4. 晚上十点前集中安排必要性护理,避免中
断睡眠.
5. 晚上十点后关闭床上之大灯及协助眼罩使
用.
6. 晚上十点后医护人员降低说话音量,且密
切调整生理监视器及呼吸器之警告设定,
避免无意义的知觉刺激.
7. 维持习惯的舒适卧位促进睡眠.
8. 依医嘱xanax 1#po Qhs使用,并观察睡眠
状态及有无出现副作用.
【护理评值】
1. 5/28个案表示使用止痛药后喉咙仍有疼痛
感,但可以忍受.
2. 5/30个案夜间睡眠可达6小时,且护理人
员协助翻身,量血压时也不易醒来,白天
会客时与家人互动更频繁,且表示睡得比
较好.
三,焦虑/对脱离呼吸器及疾病预后不了解有关
(5/27~6/3)
【主观资料】
1. 5/27还要多久才可以拔掉管子,会不会再
插回去.
2. 5/27什麼时候才可以转去普通病房.
【客观资料】
1. 5/27当咳嗽不舒服或机器警告声响时,会
一直摇铃直到看到护理人员.
2. 5/27时常双手紧握床栏,不敢活动四肢,
且神情不安.
3. 时常询问有关拔管的进度.
【护理目标】
1. 5/30个案能表达心中焦虑的感受.
运用胸腔复健协助一位急性呼吸衰竭个案脱离呼吸器之护理经验
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2. 6/1个案主诉焦虑减轻
【护理措施】
1. 三班采固定主护护士及给予自我介绍,以
建立信任感.
2. 运用触摸,微笑,倾听,给予鼓励,以增
加自信心及减轻焦虑.
3. 执行任何护理措施及医疗处置时给予详细
的说明,并解说疑问.
4. 随时告知脱离呼吸器的进度,并於改变呼
吸器模式时尽量陪伴个案.
5. 密切观察个案非语言表现,以满足其基本
需求.
6. 会客时间与家属建立良好关系,并鼓励家
属给予病人按摩,擦乳液增加心理支持.
【护理评值】
1. 5/30个案看到熟悉的护理人员会露出微
笑,且表示害怕拔管不成功又要插回去.
2. 6/1个案可配合执行胸腔复建,且经医护人
员不断鼓励,称赞显的较有信心,会客时
神情愉悦,已无双手紧握床栏情形.
结论
在协助病患呼吸器脱离的过程中,除了维
持有利的生理条件外,尚需探讨其心理社会压
力,护理人员应了解生理与心理是彼此相关,
互动的,学者指出呼吸器脱离过程中的心理,
社会压力与相关疾病,加护病房环境及照护过
程三方面因素有关,本个案即出现焦虑的问
题,在照护期间,笔者利用观察与沟通掌握个
案的反应与需求,并进行整体性评估以建立个
别性有效的呼吸器脱离计划,以协助个案早期
拔管,个案在插管第六天拔管,且无出现不良
合并症.
「水可以载舟,亦可以覆舟」,犹如呼吸
器可以帮助呼吸衰竭病患度过生死难关,但随
著使用呼吸器的时间延长,对病患之身,心,
社会等层面亦会造成压力与损害,在生理上的
合并症包括气管损伤,感染等(刘,陈,2003),
而心理社会上也承受著长期依赖呼吸器所带来
的压力与庞大经济负担,因此建议临床医护人
员尽早协助个案脱离呼吸器.
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