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经皮双髂内动脉栓塞术治疗休克状态下的产后大出血7例观察
陈春林 刘佩鸣 曾北蓝 马 奔 方艺川 何燕
各种类型的产后大出血在保守治疗无效的情况下为挽救生命多以切除子宫为结局.我科自1995年始经保守治疗无效伴休克的产后大出血7例患者,行单侧穿刺经皮双髂内动脉栓赛术止血获得成功,经随访无明显并发症发生,现报道如下.
1. 资料与方法
1.1 一般资料 1995年3月至1999年2月我院共收治产后大出血伴失血性休克患者7例,年龄19~28岁,其中剖宫产术后晚期出血1例,剖宫产术后出血,次全子宫切除术后在出血1例,剖宫产术后大出血1例,经阴道分娩大出血1例,引产术后大出血2例,宫颈妊娠刮宫术后大出血1例.累计出血量:〈2000ml 1例,余均〉2000ml,最多为3500ml.所有患者均处于休克状态并经保守治疗无效.
1.2 方法 在纠正休克的同时,采用Seldinger's技术完成插管,即:取一侧腹股沟韧带中点下0.5cm股动脉搏动最强点,以穿刺针呈半壁刺入股动脉,插入短导丝,在短导丝的引导下插入5.0~6.2F血管扩张器及血管鞘,拔出血管扩张器,向血管鞘内注入肝素水防治血栓形成.并于动脉内快速注入400~800ml全血或代血浆,并补充血容量,随后将猪尾巴导管经髂外动脉,髂总动脉插至腹主动脉分叉上2～3cm,由高压注射器注入优维显30ml,压力68.0～136.1kPa(150～300磅),每秒10ml,连续3秒.并同步摄取盆腔血管DSA(数字减影)影像,并明确出血部位,迅速将RH或RS可塑介入导管插入出血侧髂内动脉前干,注入抗生素后以明胶海绵颗粒(直径1～3mm)栓塞出血动脉,并照影证实.同法栓塞另一侧髂内动脉前干.
2. 结果
2.1 产后出血DSA影像学特点
2.1.1 晚期产后出血 本文2例均为剖宫产术后,可见明显血管破裂.1例为剖宫产术后反复阴道流血,DSA影像表现为:左侧子宫动脉上行支出血,在子宫下段切口处,可见明显造影剂外溢,造影剂在静脉期仍有滞留,形成一约3cm×3cm×3cm大小影像区.另1例为剖宫产术后出血,行次全子宫切除后再次出现大量阴道出血,造影发现,宫颈残端有造影剂外溢,形成3cm×4cm×4cm影像区.
2.1.2 宫缩乏力性产后出血 4例病人中1例为前置胎盘剖宫产术后大出血,1例为经阴道分娩后大出血,2例为孕28～30周引产术后大出血,DSA造影后见宫腔内弥漫性造影剂外溢,未见明显破裂血管,提示出血为宫缩乏力所致.
2.1.3 宫颈妊娠刮宫术后出血 宫颈妊娠刮宫术后出血1例,DSA造影发现相当于宫颈部位可见弥漫性造影剂外溢,与肿大的宫颈管相吻合,造影剂外溢较多,而未见明显破裂的血管.
2.1.4 预后 所有病人均在35～50分钟内完成栓塞术,平均42分钟,明显短于子宫切除所需时间.栓塞术后立即可见阴道出血停止或减少,术后7天血性恶露减少.7例中均有不同程度的臀部疼痛,持续3～5天可耐受而不需药物处理.出院后随访宫体按期复旧,未再出现异常阴道流血.随访时间最长45个月,最短2个月,均有正常月经来潮.自测排卵正常,其中1例病人再次妊娠已7个月.
讨论
3.1 经皮双髂内动脉栓塞术的价值 对少数顽固性产后出血,保守治疗难以见效者,采用次全子宫切除术或髂内动脉结扎术.髂内动脉结扎术后被结扎的髂内动脉远端的末梢动脉压最多下降84%,平均动脉压下降24%,血流减少48%,有效率仅为42%,不能有效地控制出血.由于髂内动脉远端管腔没有闭锁,血流可以通过其余交通支进入髂内动脉未闭锁的管腔继而至子宫动脉,故可发生再次出血.而子宫切除意味着患者的永久丧失,子宫不仅仅是一个生育器官,然而具有内分泌功能.卵巢血供的50%来源于子宫动脉卵巢支,切除子宫势必影响卵巢的内分泌功能,影响妇女的身心健康.经皮双髂内动脉栓塞术有选择性的栓塞出血动脉,新鲜的明胶海绵颗粒可将出血动脉从末梢处开始栓塞至主干,闭锁整个动脉管腔,即使有其它交通支也无大量血液通过髂内动脉向其供血,从而有效的控制出血.新鲜明胶海绵颗粒为可溶性,一过性栓塞物质,在栓塞2～3周后即可被血管壁吸收,血液复通.虽然髂内动脉前干或子宫动脉被栓塞,但明胶海绵颗粒只能栓塞到末梢动脉,不栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床,通过其它交通支子宫膀胱等盆腔脏器尚可获得小部分血供,不致出现盆腔器官坏死.所以栓赛剂的选择十分重要,前毛细血管小动脉丛的血流通畅必须得到保证.中效栓塞剂如明胶海棉颗粒可保证毛细血管小动脉平面侧支循环的通畅.某些可消灭毛细血管床的极细材料如明胶海绵粉末及液体材料如无水酒精等,对肾肿瘤的术前栓塞极为有效,但对髂内动脉栓塞却是不适宜的或禁忌的,否则会引起盆腔脏器的坏死.
3.2 栓塞血管的选择 由于子宫血供呈明显得单侧性,即在正常情况下一侧子宫动脉仅供应同侧的子宫体.平时宫体中部的丰富交通支大部分关闭,在对侧子宫动脉无法供血情况下交通支开放供血,供应对侧子宫体.髂内动脉有6条较为重要的交通支,当髂内动脉主干血流被阻断时,交通支很快开放,而故此类病人如条件允许可超选择栓塞双子宫动脉,但在紧急情况下以栓塞双髂内动脉前干为好,以免耽误病情.
3.3 并发症 髂内动脉栓塞术并发症少,只要仔细操作大部分可以避免,除一般并发症如碘过敏,穿刺部位出血,血中,感染,血管壁损伤至血栓形成外,较特殊的有臀部麻木胀痛感,持续时间约3～5天,不需特殊处理.
有关经皮双髂内动脉栓塞术治疗产后大出血的文献报告较少,部分病例为剖宫产术后所致晚期产后出血,而休克状态下的产后大出血急诊经皮双髂内动脉栓塞术的病例较少.本文报告7例,入院时呈休克状态,经保守治疗无效,在抗休克的同时急诊行经皮双髂内动脉栓塞术,取得较满意的效果.与次全子宫切除术或髂内动脉结扎术相比,具有手术时间短,创伤小,恢复快,副反应少等优点,所以我们认为再有条件的单位应首先行经皮双髂内动脉栓塞术以保留患者子宫.
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陈春林 刘佩鸣 曾北蓝 马 奔 方艺川 何燕
各种类型的产后大出血在保守治疗无效的情况下为挽救生命多以切除子宫为结局.我科自1995年始经保守治疗无效伴休克的产后大出血7例患者,行单侧穿刺经皮双髂内动脉栓赛术止血获得成功,经随访无明显并发症发生,现报道如下.
1. 资料与方法
1.1 一般资料 1995年3月至1999年2月我院共收治产后大出血伴失血性休克患者7例,年龄19~28岁,其中剖宫产术后晚期出血1例,剖宫产术后出血,次全子宫切除术后在出血1例,剖宫产术后大出血1例,经阴道分娩大出血1例,引产术后大出血2例,宫颈妊娠刮宫术后大出血1例.累计出血量:〈2000ml 1例,余均〉2000ml,最多为3500ml.所有患者均处于休克状态并经保守治疗无效.
1.2 方法 在纠正休克的同时,采用Seldinger's技术完成插管,即:取一侧腹股沟韧带中点下0.5cm股动脉搏动最强点,以穿刺针呈半壁刺入股动脉,插入短导丝,在短导丝的引导下插入5.0~6.2F血管扩张器及血管鞘,拔出血管扩张器,向血管鞘内注入肝素水防治血栓形成.并于动脉内快速注入400~800ml全血或代血浆,并补充血容量,随后将猪尾巴导管经髂外动脉,髂总动脉插至腹主动脉分叉上2～3cm,由高压注射器注入优维显30ml,压力68.0～136.1kPa(150～300磅),每秒10ml,连续3秒.并同步摄取盆腔血管DSA(数字减影)影像,并明确出血部位,迅速将RH或RS可塑介入导管插入出血侧髂内动脉前干,注入抗生素后以明胶海绵颗粒(直径1～3mm)栓塞出血动脉,并照影证实.同法栓塞另一侧髂内动脉前干.
2. 结果
2.1 产后出血DSA影像学特点
2.1.1 晚期产后出血 本文2例均为剖宫产术后,可见明显血管破裂.1例为剖宫产术后反复阴道流血,DSA影像表现为:左侧子宫动脉上行支出血,在子宫下段切口处,可见明显造影剂外溢,造影剂在静脉期仍有滞留,形成一约3cm×3cm×3cm大小影像区.另1例为剖宫产术后出血,行次全子宫切除后再次出现大量阴道出血,造影发现,宫颈残端有造影剂外溢,形成3cm×4cm×4cm影像区.
2.1.2 宫缩乏力性产后出血 4例病人中1例为前置胎盘剖宫产术后大出血,1例为经阴道分娩后大出血,2例为孕28～30周引产术后大出血,DSA造影后见宫腔内弥漫性造影剂外溢,未见明显破裂血管,提示出血为宫缩乏力所致.
2.1.3 宫颈妊娠刮宫术后出血 宫颈妊娠刮宫术后出血1例,DSA造影发现相当于宫颈部位可见弥漫性造影剂外溢,与肿大的宫颈管相吻合,造影剂外溢较多,而未见明显破裂的血管.
2.1.4 预后 所有病人均在35～50分钟内完成栓塞术,平均42分钟,明显短于子宫切除所需时间.栓塞术后立即可见阴道出血停止或减少,术后7天血性恶露减少.7例中均有不同程度的臀部疼痛,持续3～5天可耐受而不需药物处理.出院后随访宫体按期复旧,未再出现异常阴道流血.随访时间最长45个月,最短2个月,均有正常月经来潮.自测排卵正常,其中1例病人再次妊娠已7个月.
讨论
3.1 经皮双髂内动脉栓塞术的价值 对少数顽固性产后出血,保守治疗难以见效者,采用次全子宫切除术或髂内动脉结扎术.髂内动脉结扎术后被结扎的髂内动脉远端的末梢动脉压最多下降84%,平均动脉压下降24%,血流减少48%,有效率仅为42%,不能有效地控制出血.由于髂内动脉远端管腔没有闭锁,血流可以通过其余交通支进入髂内动脉未闭锁的管腔继而至子宫动脉,故可发生再次出血.而子宫切除意味着患者的永久丧失,子宫不仅仅是一个生育器官,然而具有内分泌功能.卵巢血供的50%来源于子宫动脉卵巢支,切除子宫势必影响卵巢的内分泌功能,影响妇女的身心健康.经皮双髂内动脉栓塞术有选择性的栓塞出血动脉,新鲜的明胶海绵颗粒可将出血动脉从末梢处开始栓塞至主干,闭锁整个动脉管腔,即使有其它交通支也无大量血液通过髂内动脉向其供血,从而有效的控制出血.新鲜明胶海绵颗粒为可溶性,一过性栓塞物质,在栓塞2～3周后即可被血管壁吸收,血液复通.虽然髂内动脉前干或子宫动脉被栓塞,但明胶海绵颗粒只能栓塞到末梢动脉,不栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床,通过其它交通支子宫膀胱等盆腔脏器尚可获得小部分血供,不致出现盆腔器官坏死.所以栓赛剂的选择十分重要,前毛细血管小动脉丛的血流通畅必须得到保证.中效栓塞剂如明胶海棉颗粒可保证毛细血管小动脉平面侧支循环的通畅.某些可消灭毛细血管床的极细材料如明胶海绵粉末及液体材料如无水酒精等,对肾肿瘤的术前栓塞极为有效,但对髂内动脉栓塞却是不适宜的或禁忌的,否则会引起盆腔脏器的坏死.
3.2 栓塞血管的选择 由于子宫血供呈明显得单侧性,即在正常情况下一侧子宫动脉仅供应同侧的子宫体.平时宫体中部的丰富交通支大部分关闭,在对侧子宫动脉无法供血情况下交通支开放供血,供应对侧子宫体.髂内动脉有6条较为重要的交通支,当髂内动脉主干血流被阻断时,交通支很快开放,而故此类病人如条件允许可超选择栓塞双子宫动脉,但在紧急情况下以栓塞双髂内动脉前干为好,以免耽误病情.
3.3 并发症 髂内动脉栓塞术并发症少,只要仔细操作大部分可以避免,除一般并发症如碘过敏,穿刺部位出血,血中,感染,血管壁损伤至血栓形成外,较特殊的有臀部麻木胀痛感,持续时间约3～5天,不需特殊处理.
有关经皮双髂内动脉栓塞术治疗产后大出血的文献报告较少,部分病例为剖宫产术后所致晚期产后出血,而休克状态下的产后大出血急诊经皮双髂内动脉栓塞术的病例较少.本文报告7例,入院时呈休克状态,经保守治疗无效,在抗休克的同时急诊行经皮双髂内动脉栓塞术,取得较满意的效果.与次全子宫切除术或髂内动脉结扎术相比,具有手术时间短,创伤小,恢复快,副反应少等优点,所以我们认为再有条件的单位应首先行经皮双髂内动脉栓塞术以保留患者子宫.
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