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论 著
肠梗阻256例临床分析
陈 勇,邵德刚,罗瑞云,陈家顺,罗立安,张晓琳
【摘要】 目的 总结12年来肠梗阻的诊治经验及体会,探讨肠梗阻的病因及治疗措施.方法 回顾性分析本院外科
1994年1月～2005年12月256例肠梗阻病例的诊治经过.结果 病因明确228例(89%),原因不明28例(11%);非手术
治疗75例(29.3%),手术治疗181例(70.7%),术后并发症18例(9.9%);死亡18例(7.03%).结论 粘连,肿瘤,疝分列
肠梗阻病因的前三位,分别占35.93%,27.34%,10.55%.12年间肠梗阻以粘连性肠梗阻,肿瘤性肠梗阻最常见.粘连性
肠梗阻中85%为手术所致,肿瘤性肠梗阻临床表现有一定特点.肠梗阻的手术指征应根据临床表现,辅助检查资料综合
判定;而早期诊断,积极合理的综合治疗能够降低病死率.
【关键词】 肠梗阻;病因;诊断;综合疗法
【中图分类号】 R574.2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2006)09-0967-03
Clinicalanalysisofintestinalobstructionin256cases
CHENYong,SHAODe-gang,LUORei-yun,etal.DepartmentofSurgery,YaoanPeople'sHospital,Yaoan
675300,China.
【Abstract】 Objective Tosummarizeourexperienceinthediagnosisandtreatmentofintestinalobstructionandin-
vestigatetheetiologyandtreatmentofintestinalobstructionfromJan1994toDec2005.Methods Theclinicaldata
of256casesofintestinalobstructionwereanalyzedfromJan1994toDec2005inYaoanPeople'sHospital.Results
Thecauseswereclearin228cases(89%),unclearin28cases(11%),nonoperativemanagementwasdonein75
cases(29.3%),andoperativemanagementin181cases(70.7%),postoperativecomplicationsoccurredin18cases
(9.9%).Eighteenpatientsdied(7.03%).Conclusion Adhesion,tumorsandherniawerethemostcommoncaus-
es,whichaccountedfor35.93%,27.34%and10.55%respeetively.Adhesiveintestinalobstructionandintestinal
malignanttumorsarethemostcommontypesofintestinalobstruction.Amongtheadhesiveintestinalcases,85percent
wereduetooperation.Thesymptomsandsignsofintestinalmalignantobstructionaredifferentfromadhesiveintestion-
alobstruction.Theindicationofemergenceoperationdependsuponclinicalmanifestation,examination,especiallyab-
dominalpaintojudge,earlydiagnosisandappropriatetherapycanreducethemorbidityandmortality.
【Keywords】 intestinalobstruction;etiologyfactor;diagnosis;combinedmodalitytherapy
肠梗阻是外科常见急腹症,病因复杂,病情多变,一旦
伴有肠壁血循环障碍成为绞窄性肠梗阻时,病死率高达
4.5%～10.0%[1],甚至10%～30%[2].肠梗阻中手术后粘
连性肠梗阻占20%～63%[3].本文就本院近12年收治的
256例肠梗阻进行分析,探讨其发生原因,诊断及治疗效
果.
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共256例,男148例,女108例,男:女
为1.37:1;年龄2.5～91岁(中位年龄55.5岁);20岁以下
者26例,20～50岁132例,50岁以上98例;肿瘤性肠梗阻
平均年龄51.5岁,粘连性肠梗阻40.5岁.
1.2 梗阻病因 病因明确者228例(89%),病因不明者28
例(11%),病因明确者中机械性肠梗阻213例(83.2%),麻
痹性肠梗阻9例(3.94%),血运障碍性肠梗阻2例
(0.877%),其他原因引起的肠梗阻4例(1.75%).机械性
肠梗阻前5位病因分别是粘连性,肿瘤性,嵌顿疝,粪石(胆
石或蛔虫团)嵌塞及肠扭转.结核性炎症粘连性肠梗阻2
例.70例肿瘤性肠梗阻中结直肠肿瘤64例(91.43%).
1.3 诊断方法 临床上有腹胀,腹痛,呕吐,肛门停止排气
作者单位:675300云南姚安,姚安县人民医院外科
排便,便血,腹部肿块等症状,体检可发现有腹膨隆,胃肠蠕
动波,肠鸣音亢进,气过水声或肠鸣音减弱消失;辅助检查
包括腹部立卧位片,CT,钡剂灌肠造影,口服水溶性造影
剂,纤维结肠镜以及术中所见,其中228例得到明确诊断.
其中68例行钡剂灌肠检查,有32例有阳性发现,21例口服
76%泛影葡胺40ml,观察24h,14例8～16h内摄腹平片有造
影剂进入结肠,7例24h后仍未发现结肠内有造影剂.
1.4 治疗及结果 256例中治愈206例(80.47%),好转26
例(10.17%),未愈6例(2.34%),死亡18例(7.03%).手
术治疗181例(69.53%)(其中32例系保守治疗过程中转手
术),死亡7例(3.87),18例术后并发症(切口感染9例,切
口裂开5例,肠瘘4例);非手术治疗75例(29.3%),死亡
11例(14.67%);选择非手术治疗的病例包括经保守治疗症
状缓解,有明确的手术禁忌证病人或其家属拒绝手术等,方
法包括胃肠减压,禁食,纠正稳态,抗感染,激素的使用,肛
管减压,低压灌肠,充气复位,针灸及中药治疗(大承气汤保
留灌肠或与蓖麻油交替自胃管内注入)等.
2 讨论肠梗阻是外科常见的急腹症之一,发病率仅次于急性
阑尾炎及胆道疾病,居第三位,它具有病因复杂,病情发展
快,对机体生理干扰大,诊治复杂,死亡率高,外科手术方式
769 中华医学实践杂志 ChineseJournalofPracticeMedicine 2006年第5卷 第9期
不定型等特点.如何选择恰当的时机对肠梗阻患者进行外
科手术的干预是治疗的关键,也是临床医生面对的难题,手
术过于积极,使本予保守治疗有效的患者遭受不必要的手
术打击,甚至引发各种严重并发症;而过度的保守治疗,则
有引起水盐电解质紊乱和不可避免的肠坏死等,发生绞窄
性肠梗阻,增加病死率的危险.
各型肠梗阻的发病率近来有明显变化,由嵌顿性外疝
引起的患者相对下降,而粘连性肠梗阻跃升首位,肿瘤性肠
梗阻的比例也有明显上升.本组资料显示,前6年肠梗阻
病因以粘连性梗阻最多见(42.4%),后6年肿瘤多见,但12
年统计结果其病因以粘连性肠梗阻(35.93%),肿瘤性肠梗
阻(27.34%),疝性肠梗阻(10.55%)占前三位,与文献报道
一致[4],后6年统计结果肿瘤性肠梗阻有上升趋势,与结直
肠肿瘤发病率增高,人口老龄化,医疗条件改善及病人就医
意识的提高等因素有关.
在肠梗阻的诊断分型中,区分单纯性或绞窄性具有重
要临床意义,但在实际临床工作中,有时非常困难,尽管有
许多方法来帮助判断肠梗阻是否绞窄,如血肌酸磷酸激酶,
乳酸脱氢酶,血磷,ALP,CPK及其同工酶,血清TNF-α,IL
-6,超声,CT,腹部平片,但敏感性及特异性均不高,不能实
时反映病情变化,且不易在基层推广;致绞窄性肠梗阻的误
诊率和病死率仍较高.通过对本组256例肠梗阻的诊治,
笔者体会到单纯依靠某一项临床表现及辅助检查资料,对
判断肠梗阻绞窄与否是非常危险的,且很多存在肠绞窄的
病人,并不具有典型绞窄性肠梗阻的临床表现,其临床指标
与单纯性肠梗阻患者差异无显著性,且早期胃肠减压,输液
及抗生素治疗有掩盖或减轻患者临床表现的可能.本组资
料中,有近32例患者经保守治疗后,腹痛症状明显减轻,也
无腹膜刺激征及高调肠鸣音,但腹胀不缓解,肠鸣音及肛门
排气排便迟迟不恢复,使用解痉剂腹痛症状不消失,而被迫
行剖腹探查,术中发现24例患者的肠管已将要绞窄,而14
例患者肠管出现坏死不得不作肠切除的深刻教训.因此,
笔者认为通过24～48h非手术治疗无效时即使病情未加
重,也应剖腹探查.同时整体把握患者全身情况及腹部体
征,多次反复仔细全面地进行体格检查,严密观察患者全身
情况,腹部症状及体征变化,进行腹部X线检查等动态观
察全面综合分析,将对于及时发现患者病情变化,准确掌握
肠管有无绞窄是非常有帮助的.由于早期绞窄性肠梗阻术
前误诊为单纯性者颇不少见,因而,笔者主张对于不明原因
的肠梗阻都应考虑为绞窄性直到能予排除,若两者不能鉴
别时,在积极准备下以手术治疗为妥.因此,尽管目前各种
检查方法逐渐增多,对判断肠管是否绞窄提供了一定的帮
助,但仍无法代替临床医生对病情严密认识的床旁观察.
肿瘤性肠梗阻的临床表现有一定特点,与良性机械性
肠梗阻相比,肿瘤引起的肠梗阻很少发生肠绞窄(<5%).
本组资料显示,肿瘤性肠梗阻与粘连性肠梗阻相比其发病
年龄较大(平均51.5岁),呕吐,严重脱水,肛门停止排气,
排便等发生率低,但便血或腹部包块,消瘦,贫血等临床表
现常见.钡灌肠对结肠梗阻的诊断有重要价值,阳性率达
47.06%.
肠梗阻的治疗是多种多样方法的综合,总的分为非手术
治疗和手术治疗,治疗方法的选择根据梗阻的原因,性质,部
位以及全身情况和病情严重程度而定,不论是否采取手术治
疗,首先应给予非手术治疗以纠正肠梗阻带来的全身性生理
紊乱,改善患者情况,同时也为手术治疗创造条件.非手术
治疗方法包括胃肠减压,禁食,纠正稳态,抗感染,生长抑素
及激素的使用,肛管减压,低压灌肠,充气复位,针灸及中药
治疗等.笔者体会到大承气汤保留灌肠或与蓖麻油交替自
胃管内注入及针灸疗法在肠梗阻的非手术治疗中有其独特
的疗效,见效快且疗效显著.手术治疗的目的包括疏通肠道
和解除肠梗阻病因.手术大体上有以下四种:(1)解除梗阻
病因;(2)肠切除肠吻合术;(3)短路手术;(4)肠造瘘术或肠
外置术.由于肠梗阻的患者病情较重,急诊情况下手术占多
数,手术时应尽可能选择最简单有效的方法以解除梗阻或恢
复肠道功能,同时尽可能切除病灶.
在肠梗阻的手术治疗中,多数手术是经典规范的手术
方式,但其中以左半结肠肿瘤并急性肠梗阻的手术方式有
较多争议,即传统分期手术和一期肠切除吻合术.笔者[5]
曾针对就诊较晚,全身情况差,肠管严重水肿,肠腔内积粪
较多,吻合口两端口径相差较大及经济条件差且不适合采
用这两种术式治疗的15例左半结肠肿瘤并急性肠梗阻的
农民患者,采用急诊左半结肠切除肠吻合术加横结肠单口
造瘘术处理取得满意效果.由于各种急诊肠道清洁方法的
出现,近来传统术式已基本被一期肠切除吻合术所取代.
粘连性肠梗阻是否及何时手术探查是临床工作的一个
难题.因为,若不能彻底去除粘连,术后势必引起新的粘
连,梗阻复发率较高,因此,粘连性肠梗阻在排除肠绞窄的
情况下,可施行非手术治疗,因为在肠梗阻非手术疗法缓解
的病例中仍以粘连性肠梗阻缓解率最高.另有文献报
道[6],给患者口服40ml水溶性造影剂,24h内若造影剂不能
进入对结肠,则是粘连性肠梗阻手术的指征.本组92例粘
连性肠梗阻中21例采用口服76%的泛影葡胺40ml,其中
14例8～16h内摄片发现造影剂进入结肠,这部分患者经非
手术处理后病情好转;而余7例24h后结肠内仍未见造影
剂出现,遂经剖腹探查证实系完全性粘连性肠梗阻存在.
因此,笔者认为该法在单纯粘连性肠梗阻的判定中有临床
价值,但需严密观察病情的变化,适时改变治疗方案,防止
在观察期出现肠绞窄的发生而延误手术时机.
急性肠梗阻起病急,变化快,是临床上常见的急腹症,
拖延手术时机是造成肠梗阻患者死亡的重要原因.因此,
对于肠梗阻严重程度的判断以及肠梗阻手术时机的选择正
确与否,将对肠梗阻病人的预后产生重要影响.肠梗阻的
治疗方法是多样方法的综合,而对其病情进行反复仔细严
密的观察仍然是不可缺少的重要组织部分.因此,早期诊
断,严密的临床观察以及积极合理的综合治疗是降低病死
率的关键所在.
【参考文献】
1 RiccijL,GeorchD.Intestinalischemia:reductionofmortalityutilizing
intraluminalperfluorochemical.AmJSurg,1985,149(2):84.
2 陈国卫,刘玉村.肠梗阻的手术适应证.中国实用外科杂志,
2003,23(7):398.
3 EllisH.Theclinicalsiginificanceofadhesions:focosonintestinalob-
stuction.EurJSurg,1997,557(1):5.
4 McEnteeG,PenderD,MuivinD,etal.Currentspectrumofuntestinal
obstruction.BrJSurg,1987,74:976-980.
5 陈勇,邵德刚,等.左半结肠肿瘤并急性肠梗阻的术式探讨.中
华现代临床医学杂志,2006,4(2):103-105.
869 中华医学实践杂志 ChineseJournalofPracticeMedicine 2006年第5卷 第9期
6 ChenSC,LinFY,LeePH,etal.Waterr-solublecontrststudypredicts
theneedforearlysurgeryinadhesivesmallbowelobstruction.BrJ
Surg,1998,85(12):1692-1694.
(编辑:余 强)
经验交流
脑心综合征48例临床疗效体会
冉彬凡,赵海英
【中图分类号】 R743 【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2006)09-0969-01
本文分析了48例脑心综合征病人的临床资料,其表现
为急性脑血管意外后引起的不同程度心电图改变,心肌酶
谱改变.
1 临床资料
1.1 一般资料 本组48例中男30例,女18例,年龄44～
85岁,平均68.5岁.其中脑梗死31例,脑出血14例,蛛网
膜下腔出血3例.合并高血压36例,糖尿病14例.发病
前心电图16例正常,32例提示有不同程度心肌缺血表现.
1.2 心电图改变 ST-T改变32例,表现为ST段压低或
抬高,T波低平,倒置或尖立增高.心律失常12例,其中窦
性心动过速4例,窦性心动过缓3例,房性早搏3例,房颤1
例,阵发性室上性心动过速1例.传导障碍4例,其中房室
传导阻滞3例,结性心律1例.异常Q波6例,Q-T期间
延长4例,脑型T-U1例,明显U波3例,显著P波1例.
1.3 心肌酶谱改变 病后72h之内查心肌酶谱,GPT,
GOT,CK,CK-MB,α-HBDH有不同程度增高者10例,其中
CK-MB增高者6例.
1.4 治疗 积极治疗原发脑卒中,避免使用增加心脏负担
的药物,控制脱水剂的就用及输液量,输液速度,给予适当
保护心脏的药物,注意纠正水电解质紊乱.若出现急性心
肌梗死或心衰时,立即按心肌梗死与心衰系统抢救.
1.5 转归 4例异常Q波患者,经证实合并急性心肌梗
死,因病情严重而死亡.1个月后复查动态心电图,4例患
者ST-T改变较病前仍有不同程度加重,其余40例恢复至
病前水平.
2 讨论
2.1 命名 1947年Byer首先报道自发性蛛网膜下腔出血
(SAH)患者心电图有高大T波及Q-T间期延长的改变[1].
随着CT及心脏Hoter的问世及临床应用,此方面的研究工
作更加细致.临床上将急性脑血管意外引起的继发性冠状
动脉疾患称之为脑心综合征,广义的脑心综合征即指各种
颅内疾患引起的继发性心肌损伤.
2.2 发生机制
2.2.1 脑对心脏活动调节作用紊乱[2] 心脏活动受到交
感,副交感神经的双重支配,而又支配心脏活动的高级中枢
位于下丘脑,脑干及边缘系统,脑血管意外致上述神经中枢
损害时,致使其对心脏的控制与调节发生紊乱,则易出现继
发性心肌损伤.
作者单位:271601山东肥城,肥城老城中心医院
2.2.2 神经体液学说 急性脑部病变时,机体处于应激状
态,体内儿茶酚胺肾上腺素水平升高,可进一步引起冠状动
脉痉挛与收缩,造成心肌缺血.
2.2.3 高血压,动脉硬化为脑心血管病共同的病理基础
发生了脑卒中的患者可能已经发生了冠状动脉硬化与心脏
供血不足,本文48例中发病前32例心电图有心肌缺血改
变.脑部病变的发生,给原已存在病变的心脏又增加了新
的负担,诱发心脏病变加重.
2.2.4 电解质紊乱 脑血管病时,由于内分泌障碍,脱水
治疗,输液不当,禁食等,均易发生电解质紊乱,而导致心电
图异常.
2.2.5 大剂量脱水药物的作用 在病情严重时常常需要
大量脱水药物治疗,以防治颅内高血压与脑水肿,易加重心
脏负担.
2.3 急性脑血管意外引起心肌损伤发病率非常高 据国
内外有关报道,引起心电图变化者,脑出血为80%～94%,
脑梗死81%～91.4%,蛛网膜下腔出血73.2%～88.8%[1].
心肌酶谱亦有不同程度改变.另报道,急性脑卒中时会发
生左室舒张功能障碍,高血压脑卒中者要比无高血压脑卒
中者的左室舒张功能差,发生肺水肿的可能性大[3].故临
床治疗脑卒中时,要特别重视其原发病,注意保护心脏功
能.
2.4 心电图变化 可作为判断急性脑卒中病人预后的一
个参考因素,尤其是第2次复查资料,无改善或恶化者,预
后多不佳.本文4例异常Q波患者,CK-MB明显增高,诊
断脑心卒中,因病情严重全部死亡.急性脑血管病合并心
肌梗死者,文献报告为3%～33%,患者可有心慌,心前区
疼痛,胸闷等,但上述症状往往被原发脑卒中掩盖,以至出
现心源性休克或陷入昏迷,甚至于猝死,预后不良.另2例
异常Q波患者随应激状态缓解,临床症状缓解,心电图完
全恢复正常,称之为假性心肌梗死[1].
临床医师必须注意,对急性脑病变患者要密切观察病
情变化,注意监测心脏情况,必要时行动态心电图监测及心
肌酶检查,及时发现所合并的心肌损伤,给予积极治疗,否
则会影响急性脑血管病的预后.
【参考文献】
1 陶长生.临床心电进展.南京:东南大学出版社,1991,154.
2 龙洁.脑心综合征.中国实用内科杂志,1997,17(11):648.
3 李春盛.急性脑卒中对左室功能的影响.中国急救医学,1991,11
(2):15.
(编辑:若 木)
969 中华医学实践杂志 ChineseJournalofPracticeMedicine 2006年第5卷 第9期
58387
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肠梗阻256例临床分析
陈 勇,邵德刚,罗瑞云,陈家顺,罗立安,张晓琳
【摘要】 目的 总结12年来肠梗阻的诊治经验及体会,探讨肠梗阻的病因及治疗措施.方法 回顾性分析本院外科
1994年1月～2005年12月256例肠梗阻病例的诊治经过.结果 病因明确228例(89%),原因不明28例(11%);非手术
治疗75例(29.3%),手术治疗181例(70.7%),术后并发症18例(9.9%);死亡18例(7.03%).结论 粘连,肿瘤,疝分列
肠梗阻病因的前三位,分别占35.93%,27.34%,10.55%.12年间肠梗阻以粘连性肠梗阻,肿瘤性肠梗阻最常见.粘连性
肠梗阻中85%为手术所致,肿瘤性肠梗阻临床表现有一定特点.肠梗阻的手术指征应根据临床表现,辅助检查资料综合
判定;而早期诊断,积极合理的综合治疗能够降低病死率.
【关键词】 肠梗阻;病因;诊断;综合疗法
【中图分类号】 R574.2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2006)09-0967-03
Clinicalanalysisofintestinalobstructionin256cases
CHENYong,SHAODe-gang,LUORei-yun,etal.DepartmentofSurgery,YaoanPeople'sHospital,Yaoan
675300,China.
【Abstract】 Objective Tosummarizeourexperienceinthediagnosisandtreatmentofintestinalobstructionandin-
vestigatetheetiologyandtreatmentofintestinalobstructionfromJan1994toDec2005.Methods Theclinicaldata
of256casesofintestinalobstructionwereanalyzedfromJan1994toDec2005inYaoanPeople'sHospital.Results
Thecauseswereclearin228cases(89%),unclearin28cases(11%),nonoperativemanagementwasdonein75
cases(29.3%),andoperativemanagementin181cases(70.7%),postoperativecomplicationsoccurredin18cases
(9.9%).Eighteenpatientsdied(7.03%).Conclusion Adhesion,tumorsandherniawerethemostcommoncaus-
es,whichaccountedfor35.93%,27.34%and10.55%respeetively.Adhesiveintestinalobstructionandintestinal
malignanttumorsarethemostcommontypesofintestinalobstruction.Amongtheadhesiveintestinalcases,85percent
wereduetooperation.Thesymptomsandsignsofintestinalmalignantobstructionaredifferentfromadhesiveintestion-
alobstruction.Theindicationofemergenceoperationdependsuponclinicalmanifestation,examination,especiallyab-
dominalpaintojudge,earlydiagnosisandappropriatetherapycanreducethemorbidityandmortality.
【Keywords】 intestinalobstruction;etiologyfactor;diagnosis;combinedmodalitytherapy
肠梗阻是外科常见急腹症,病因复杂,病情多变,一旦
伴有肠壁血循环障碍成为绞窄性肠梗阻时,病死率高达
4.5%～10.0%[1],甚至10%～30%[2].肠梗阻中手术后粘
连性肠梗阻占20%～63%[3].本文就本院近12年收治的
256例肠梗阻进行分析,探讨其发生原因,诊断及治疗效
果.
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共256例,男148例,女108例,男:女
为1.37:1;年龄2.5～91岁(中位年龄55.5岁);20岁以下
者26例,20～50岁132例,50岁以上98例;肿瘤性肠梗阻
平均年龄51.5岁,粘连性肠梗阻40.5岁.
1.2 梗阻病因 病因明确者228例(89%),病因不明者28
例(11%),病因明确者中机械性肠梗阻213例(83.2%),麻
痹性肠梗阻9例(3.94%),血运障碍性肠梗阻2例
(0.877%),其他原因引起的肠梗阻4例(1.75%).机械性
肠梗阻前5位病因分别是粘连性,肿瘤性,嵌顿疝,粪石(胆
石或蛔虫团)嵌塞及肠扭转.结核性炎症粘连性肠梗阻2
例.70例肿瘤性肠梗阻中结直肠肿瘤64例(91.43%).
1.3 诊断方法 临床上有腹胀,腹痛,呕吐,肛门停止排气
作者单位:675300云南姚安,姚安县人民医院外科
排便,便血,腹部肿块等症状,体检可发现有腹膨隆,胃肠蠕
动波,肠鸣音亢进,气过水声或肠鸣音减弱消失;辅助检查
包括腹部立卧位片,CT,钡剂灌肠造影,口服水溶性造影
剂,纤维结肠镜以及术中所见,其中228例得到明确诊断.
其中68例行钡剂灌肠检查,有32例有阳性发现,21例口服
76%泛影葡胺40ml,观察24h,14例8～16h内摄腹平片有造
影剂进入结肠,7例24h后仍未发现结肠内有造影剂.
1.4 治疗及结果 256例中治愈206例(80.47%),好转26
例(10.17%),未愈6例(2.34%),死亡18例(7.03%).手
术治疗181例(69.53%)(其中32例系保守治疗过程中转手
术),死亡7例(3.87),18例术后并发症(切口感染9例,切
口裂开5例,肠瘘4例);非手术治疗75例(29.3%),死亡
11例(14.67%);选择非手术治疗的病例包括经保守治疗症
状缓解,有明确的手术禁忌证病人或其家属拒绝手术等,方
法包括胃肠减压,禁食,纠正稳态,抗感染,激素的使用,肛
管减压,低压灌肠,充气复位,针灸及中药治疗(大承气汤保
留灌肠或与蓖麻油交替自胃管内注入)等.
2 讨论肠梗阻是外科常见的急腹症之一,发病率仅次于急性
阑尾炎及胆道疾病,居第三位,它具有病因复杂,病情发展
快,对机体生理干扰大,诊治复杂,死亡率高,外科手术方式
769 中华医学实践杂志 ChineseJournalofPracticeMedicine 2006年第5卷 第9期
不定型等特点.如何选择恰当的时机对肠梗阻患者进行外
科手术的干预是治疗的关键,也是临床医生面对的难题,手
术过于积极,使本予保守治疗有效的患者遭受不必要的手
术打击,甚至引发各种严重并发症;而过度的保守治疗,则
有引起水盐电解质紊乱和不可避免的肠坏死等,发生绞窄
性肠梗阻,增加病死率的危险.
各型肠梗阻的发病率近来有明显变化,由嵌顿性外疝
引起的患者相对下降,而粘连性肠梗阻跃升首位,肿瘤性肠
梗阻的比例也有明显上升.本组资料显示,前6年肠梗阻
病因以粘连性梗阻最多见(42.4%),后6年肿瘤多见,但12
年统计结果其病因以粘连性肠梗阻(35.93%),肿瘤性肠梗
阻(27.34%),疝性肠梗阻(10.55%)占前三位,与文献报道
一致[4],后6年统计结果肿瘤性肠梗阻有上升趋势,与结直
肠肿瘤发病率增高,人口老龄化,医疗条件改善及病人就医
意识的提高等因素有关.
在肠梗阻的诊断分型中,区分单纯性或绞窄性具有重
要临床意义,但在实际临床工作中,有时非常困难,尽管有
许多方法来帮助判断肠梗阻是否绞窄,如血肌酸磷酸激酶,
乳酸脱氢酶,血磷,ALP,CPK及其同工酶,血清TNF-α,IL
-6,超声,CT,腹部平片,但敏感性及特异性均不高,不能实
时反映病情变化,且不易在基层推广;致绞窄性肠梗阻的误
诊率和病死率仍较高.通过对本组256例肠梗阻的诊治,
笔者体会到单纯依靠某一项临床表现及辅助检查资料,对
判断肠梗阻绞窄与否是非常危险的,且很多存在肠绞窄的
病人,并不具有典型绞窄性肠梗阻的临床表现,其临床指标
与单纯性肠梗阻患者差异无显著性,且早期胃肠减压,输液
及抗生素治疗有掩盖或减轻患者临床表现的可能.本组资
料中,有近32例患者经保守治疗后,腹痛症状明显减轻,也
无腹膜刺激征及高调肠鸣音,但腹胀不缓解,肠鸣音及肛门
排气排便迟迟不恢复,使用解痉剂腹痛症状不消失,而被迫
行剖腹探查,术中发现24例患者的肠管已将要绞窄,而14
例患者肠管出现坏死不得不作肠切除的深刻教训.因此,
笔者认为通过24～48h非手术治疗无效时即使病情未加
重,也应剖腹探查.同时整体把握患者全身情况及腹部体
征,多次反复仔细全面地进行体格检查,严密观察患者全身
情况,腹部症状及体征变化,进行腹部X线检查等动态观
察全面综合分析,将对于及时发现患者病情变化,准确掌握
肠管有无绞窄是非常有帮助的.由于早期绞窄性肠梗阻术
前误诊为单纯性者颇不少见,因而,笔者主张对于不明原因
的肠梗阻都应考虑为绞窄性直到能予排除,若两者不能鉴
别时,在积极准备下以手术治疗为妥.因此,尽管目前各种
检查方法逐渐增多,对判断肠管是否绞窄提供了一定的帮
助,但仍无法代替临床医生对病情严密认识的床旁观察.
肿瘤性肠梗阻的临床表现有一定特点,与良性机械性
肠梗阻相比,肿瘤引起的肠梗阻很少发生肠绞窄(<5%).
本组资料显示,肿瘤性肠梗阻与粘连性肠梗阻相比其发病
年龄较大(平均51.5岁),呕吐,严重脱水,肛门停止排气,
排便等发生率低,但便血或腹部包块,消瘦,贫血等临床表
现常见.钡灌肠对结肠梗阻的诊断有重要价值,阳性率达
47.06%.
肠梗阻的治疗是多种多样方法的综合,总的分为非手术
治疗和手术治疗,治疗方法的选择根据梗阻的原因,性质,部
位以及全身情况和病情严重程度而定,不论是否采取手术治
疗,首先应给予非手术治疗以纠正肠梗阻带来的全身性生理
紊乱,改善患者情况,同时也为手术治疗创造条件.非手术
治疗方法包括胃肠减压,禁食,纠正稳态,抗感染,生长抑素
及激素的使用,肛管减压,低压灌肠,充气复位,针灸及中药
治疗等.笔者体会到大承气汤保留灌肠或与蓖麻油交替自
胃管内注入及针灸疗法在肠梗阻的非手术治疗中有其独特
的疗效,见效快且疗效显著.手术治疗的目的包括疏通肠道
和解除肠梗阻病因.手术大体上有以下四种:(1)解除梗阻
病因;(2)肠切除肠吻合术;(3)短路手术;(4)肠造瘘术或肠
外置术.由于肠梗阻的患者病情较重,急诊情况下手术占多
数,手术时应尽可能选择最简单有效的方法以解除梗阻或恢
复肠道功能,同时尽可能切除病灶.
在肠梗阻的手术治疗中,多数手术是经典规范的手术
方式,但其中以左半结肠肿瘤并急性肠梗阻的手术方式有
较多争议,即传统分期手术和一期肠切除吻合术.笔者[5]
曾针对就诊较晚,全身情况差,肠管严重水肿,肠腔内积粪
较多,吻合口两端口径相差较大及经济条件差且不适合采
用这两种术式治疗的15例左半结肠肿瘤并急性肠梗阻的
农民患者,采用急诊左半结肠切除肠吻合术加横结肠单口
造瘘术处理取得满意效果.由于各种急诊肠道清洁方法的
出现,近来传统术式已基本被一期肠切除吻合术所取代.
粘连性肠梗阻是否及何时手术探查是临床工作的一个
难题.因为,若不能彻底去除粘连,术后势必引起新的粘
连,梗阻复发率较高,因此,粘连性肠梗阻在排除肠绞窄的
情况下,可施行非手术治疗,因为在肠梗阻非手术疗法缓解
的病例中仍以粘连性肠梗阻缓解率最高.另有文献报
道[6],给患者口服40ml水溶性造影剂,24h内若造影剂不能
进入对结肠,则是粘连性肠梗阻手术的指征.本组92例粘
连性肠梗阻中21例采用口服76%的泛影葡胺40ml,其中
14例8～16h内摄片发现造影剂进入结肠,这部分患者经非
手术处理后病情好转;而余7例24h后结肠内仍未见造影
剂出现,遂经剖腹探查证实系完全性粘连性肠梗阻存在.
因此,笔者认为该法在单纯粘连性肠梗阻的判定中有临床
价值,但需严密观察病情的变化,适时改变治疗方案,防止
在观察期出现肠绞窄的发生而延误手术时机.
急性肠梗阻起病急,变化快,是临床上常见的急腹症,
拖延手术时机是造成肠梗阻患者死亡的重要原因.因此,
对于肠梗阻严重程度的判断以及肠梗阻手术时机的选择正
确与否,将对肠梗阻病人的预后产生重要影响.肠梗阻的
治疗方法是多样方法的综合,而对其病情进行反复仔细严
密的观察仍然是不可缺少的重要组织部分.因此,早期诊
断,严密的临床观察以及积极合理的综合治疗是降低病死
率的关键所在.
【参考文献】
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(编辑:余 强)
经验交流
脑心综合征48例临床疗效体会
冉彬凡,赵海英
【中图分类号】 R743 【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2006)09-0969-01
本文分析了48例脑心综合征病人的临床资料,其表现
为急性脑血管意外后引起的不同程度心电图改变,心肌酶
谱改变.
1 临床资料
1.1 一般资料 本组48例中男30例,女18例,年龄44～
85岁,平均68.5岁.其中脑梗死31例,脑出血14例,蛛网
膜下腔出血3例.合并高血压36例,糖尿病14例.发病
前心电图16例正常,32例提示有不同程度心肌缺血表现.
1.2 心电图改变 ST-T改变32例,表现为ST段压低或
抬高,T波低平,倒置或尖立增高.心律失常12例,其中窦
性心动过速4例,窦性心动过缓3例,房性早搏3例,房颤1
例,阵发性室上性心动过速1例.传导障碍4例,其中房室
传导阻滞3例,结性心律1例.异常Q波6例,Q-T期间
延长4例,脑型T-U1例,明显U波3例,显著P波1例.
1.3 心肌酶谱改变 病后72h之内查心肌酶谱,GPT,
GOT,CK,CK-MB,α-HBDH有不同程度增高者10例,其中
CK-MB增高者6例.
1.4 治疗 积极治疗原发脑卒中,避免使用增加心脏负担
的药物,控制脱水剂的就用及输液量,输液速度,给予适当
保护心脏的药物,注意纠正水电解质紊乱.若出现急性心
肌梗死或心衰时,立即按心肌梗死与心衰系统抢救.
1.5 转归 4例异常Q波患者,经证实合并急性心肌梗
死,因病情严重而死亡.1个月后复查动态心电图,4例患
者ST-T改变较病前仍有不同程度加重,其余40例恢复至
病前水平.
2 讨论
2.1 命名 1947年Byer首先报道自发性蛛网膜下腔出血
(SAH)患者心电图有高大T波及Q-T间期延长的改变[1].
随着CT及心脏Hoter的问世及临床应用,此方面的研究工
作更加细致.临床上将急性脑血管意外引起的继发性冠状
动脉疾患称之为脑心综合征,广义的脑心综合征即指各种
颅内疾患引起的继发性心肌损伤.
2.2 发生机制
2.2.1 脑对心脏活动调节作用紊乱[2] 心脏活动受到交
感,副交感神经的双重支配,而又支配心脏活动的高级中枢
位于下丘脑,脑干及边缘系统,脑血管意外致上述神经中枢
损害时,致使其对心脏的控制与调节发生紊乱,则易出现继
发性心肌损伤.
作者单位:271601山东肥城,肥城老城中心医院
2.2.2 神经体液学说 急性脑部病变时,机体处于应激状
态,体内儿茶酚胺肾上腺素水平升高,可进一步引起冠状动
脉痉挛与收缩,造成心肌缺血.
2.2.3 高血压,动脉硬化为脑心血管病共同的病理基础
发生了脑卒中的患者可能已经发生了冠状动脉硬化与心脏
供血不足,本文48例中发病前32例心电图有心肌缺血改
变.脑部病变的发生,给原已存在病变的心脏又增加了新
的负担,诱发心脏病变加重.
2.2.4 电解质紊乱 脑血管病时,由于内分泌障碍,脱水
治疗,输液不当,禁食等,均易发生电解质紊乱,而导致心电
图异常.
2.2.5 大剂量脱水药物的作用 在病情严重时常常需要
大量脱水药物治疗,以防治颅内高血压与脑水肿,易加重心
脏负担.
2.3 急性脑血管意外引起心肌损伤发病率非常高 据国
内外有关报道,引起心电图变化者,脑出血为80%～94%,
脑梗死81%～91.4%,蛛网膜下腔出血73.2%～88.8%[1].
心肌酶谱亦有不同程度改变.另报道,急性脑卒中时会发
生左室舒张功能障碍,高血压脑卒中者要比无高血压脑卒
中者的左室舒张功能差,发生肺水肿的可能性大[3].故临
床治疗脑卒中时,要特别重视其原发病,注意保护心脏功
能.
2.4 心电图变化 可作为判断急性脑卒中病人预后的一
个参考因素,尤其是第2次复查资料,无改善或恶化者,预
后多不佳.本文4例异常Q波患者,CK-MB明显增高,诊
断脑心卒中,因病情严重全部死亡.急性脑血管病合并心
肌梗死者,文献报告为3%～33%,患者可有心慌,心前区
疼痛,胸闷等,但上述症状往往被原发脑卒中掩盖,以至出
现心源性休克或陷入昏迷,甚至于猝死,预后不良.另2例
异常Q波患者随应激状态缓解,临床症状缓解,心电图完
全恢复正常,称之为假性心肌梗死[1].
临床医师必须注意,对急性脑病变患者要密切观察病
情变化,注意监测心脏情况,必要时行动态心电图监测及心
肌酶检查,及时发现所合并的心肌损伤,给予积极治疗,否
则会影响急性脑血管病的预后.
【参考文献】
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2 龙洁.脑心综合征.中国实用内科杂志,1997,17(11):648.
3 李春盛.急性脑卒中对左室功能的影响.中国急救医学,1991,11
(2):15.
(编辑:若 木)
969 中华医学实践杂志 ChineseJournalofPracticeMedicine 2006年第5卷 第9期
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