文件类型：DOC/Microsoft Word 文件大小：字节
甲型肝炎病例个案调查表甲型肝炎病例个案调查表
(其他经粪口传播的病毒性肝炎)
病例编号 □□□□□□□□□□□
1.一般情况
1.1姓名:______________
1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3出生日期:_______年_______月________日 □□□□□□□□
(如出生日期不详,实足年龄____岁______月_____天 □□□□□□
1.4性别: (1)男 (2)女 ; 1..5职业: □□
(1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)医务人员 (6)餐饮业
(7)商业服务 (8)工人 (9)民工 (10)农民 (11)牧民 (12)渔(船)民
(13)干部职员 (14)保育保姆 (15)离退人员 (16)家务待业 (17)其他____
1.6文化程度
(1)学龄前儿童 (2)小学 (3)初中 (4)高中或中专 (5)大学及以上 (6)文盲
(7)不详
1.7现居住地或工作学习单位: ________镇(街道)_______村(社区)________________
联系电话____________ 1.8家长或监护人姓名:_____________
1.9病人属于
(1)本县区 (2)本市其他县区 (3)本省其他地市 (4)外省 (5)港澳台
(6)外籍
1.10病例分类
(1)疑似病例 (2)临床诊断病例 (3)实验室确诊病例 □
1.11发病日期:_________年______月_____日 □□□□□□□□
1.12初诊日期:_________年______月_____日 □□□□□□□□
1.13初诊单位:_________________________ 1.14初诊病名:_________________
1.15确诊日期:_________年______月_____日 □□□□□□□□
1.16确诊单位:_______________________
1.17入院日期:_________年______月_____日 □□□□□□□□
1.18住院单位:_______________________
1.19出院日期:_________年______月_____日 □□□□□□□□
1.20甲肝疫苗接种史: (1)有 (2)无 (3)不详 □
1.21甲肝疫苗接种时间:第1针______年______月 □□□□□□
第2针______年______月 □□□□□□
2.主要临床表现
2.1食欲减退 (1)有 (2)无 □ 2.2恶心 (1)有 (2)无 □
2.3厌油腹胀 (1)有 (2)无 □ 2.4溏便 (1)有 (2)无 □
2.5乏力 (1)有 (2)无 □ 2.6茶尿 (1)有 (2)无 □
2.7肝区疼痛 (1)有 (2)无 □
2.8发 热 (1)有 (2)无 □ 如发热则最高体温:_______℃ □□
2.9肝肿大 (1)有 (2)无 □ 2.10脾肿大 (1)有 (2)无 □
2.11巩膜黄染 (1)有 (2)无 □ 2.12蜘蛛痣 (1)有 (2)无 □
2.13肝掌 (1)有 (2)无 □
2.14其他症状体症:___________________________________________________________
3.流行病学调查
3.1既往肝炎史 (1)有 (2)无 □
如有,则发病时间______年_____月_____日 □□□□□□□□
肝炎类别____________________
3.2近2个月内喝生水史 (1)有 (2)无 □
3.3近2个月内可疑饮食史 (1)有 (2)无 □
如有,则进食时间______年_____月_____日 □□□□□□□□
食物名称_____________________
3.4饮用水源:(1)自来水 (2)泉水 (3)深井水 (4)浅井水 (5)江水 (6)河水
(7)塘水 (8)雨水 □
3.5洗漱用水(备选项同3.4) □
3.6病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史 (1)有 (2)无 □
如有,则病人肝炎型别:__________________ 与病人关系:____________________
接触方式:(1)同吃 (2)同住 (3)同生活 (4)同工作 (5)同学习 (6)同玩
(7)陪护 □
3.8密切接触者登记:
姓名
性别
年龄
关系
单位或住址
是否发病
发病日期
实验室检查
4.实验室检查结果
4.1 ALT_______________U/L 4.2 AST______________U/L
4.3 总胆红素_____________umol/L 4.4抗HAV-IgM (1)+ (2)- □
4.5 HbsAg (1)+ (2)- □ 4.6抗HBs (1)+ (2)- □
4.7 HbeAg (1)+ (2)- □ 4.8抗Hbe (1)+ (2)- □
4.9抗HBc-IgM (1)+ (2)- □ 4.10抗HCV-IgM (1)+ (2)- □
4.11抗HDV-IgM (1)+ (2)- □ 4.12抗HEV-IgM (1)+ (2)- □
4.13其他:
5.疫点处理
5.1病人隔离 ①有 ②无 □
5.2隔离地点 ①住院 ②家中 ③单位或学校 □
5.3病人住室消毒 ①有 ②无 □ 5.4病人分泌物消毒 ①有 ②无 □
5.5消毒药物及浓度__________________
6.调查小结
调查者单位:________________________ 调查者:____________________________
审查者:____________________________ 调查时间:_______年_____月________日
394282
·上一篇：甲型肝炎减毒活疫苗
·下一篇：甲醇中毒的解毒方法
(其他经粪口传播的病毒性肝炎)
病例编号 □□□□□□□□□□□
1.一般情况
1.1姓名:______________
1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3出生日期:_______年_______月________日 □□□□□□□□
(如出生日期不详,实足年龄____岁______月_____天 □□□□□□
1.4性别: (1)男 (2)女 ; 1..5职业: □□
(1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)医务人员 (6)餐饮业
(7)商业服务 (8)工人 (9)民工 (10)农民 (11)牧民 (12)渔(船)民
(13)干部职员 (14)保育保姆 (15)离退人员 (16)家务待业 (17)其他____
1.6文化程度
(1)学龄前儿童 (2)小学 (3)初中 (4)高中或中专 (5)大学及以上 (6)文盲
(7)不详
1.7现居住地或工作学习单位: ________镇(街道)_______村(社区)________________
联系电话____________ 1.8家长或监护人姓名:_____________
1.9病人属于
(1)本县区 (2)本市其他县区 (3)本省其他地市 (4)外省 (5)港澳台
(6)外籍
1.10病例分类
(1)疑似病例 (2)临床诊断病例 (3)实验室确诊病例 □
1.11发病日期:_________年______月_____日 □□□□□□□□
1.12初诊日期:_________年______月_____日 □□□□□□□□
1.13初诊单位:_________________________ 1.14初诊病名:_________________
1.15确诊日期:_________年______月_____日 □□□□□□□□
1.16确诊单位:_______________________
1.17入院日期:_________年______月_____日 □□□□□□□□
1.18住院单位:_______________________
1.19出院日期:_________年______月_____日 □□□□□□□□
1.20甲肝疫苗接种史: (1)有 (2)无 (3)不详 □
1.21甲肝疫苗接种时间:第1针______年______月 □□□□□□
第2针______年______月 □□□□□□
2.主要临床表现
2.1食欲减退 (1)有 (2)无 □ 2.2恶心 (1)有 (2)无 □
2.3厌油腹胀 (1)有 (2)无 □ 2.4溏便 (1)有 (2)无 □
2.5乏力 (1)有 (2)无 □ 2.6茶尿 (1)有 (2)无 □
2.7肝区疼痛 (1)有 (2)无 □
2.8发 热 (1)有 (2)无 □ 如发热则最高体温:_______℃ □□
2.9肝肿大 (1)有 (2)无 □ 2.10脾肿大 (1)有 (2)无 □
2.11巩膜黄染 (1)有 (2)无 □ 2.12蜘蛛痣 (1)有 (2)无 □
2.13肝掌 (1)有 (2)无 □
2.14其他症状体症:___________________________________________________________
3.流行病学调查
3.1既往肝炎史 (1)有 (2)无 □
如有,则发病时间______年_____月_____日 □□□□□□□□
肝炎类别____________________
3.2近2个月内喝生水史 (1)有 (2)无 □
3.3近2个月内可疑饮食史 (1)有 (2)无 □
如有,则进食时间______年_____月_____日 □□□□□□□□
食物名称_____________________
3.4饮用水源:(1)自来水 (2)泉水 (3)深井水 (4)浅井水 (5)江水 (6)河水
(7)塘水 (8)雨水 □
3.5洗漱用水(备选项同3.4) □
3.6病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史 (1)有 (2)无 □
如有,则病人肝炎型别:__________________ 与病人关系:____________________
接触方式:(1)同吃 (2)同住 (3)同生活 (4)同工作 (5)同学习 (6)同玩
(7)陪护 □
3.8密切接触者登记:
姓名
性别
年龄
关系
单位或住址
是否发病
发病日期
实验室检查
4.实验室检查结果
4.1 ALT_______________U/L 4.2 AST______________U/L
4.3 总胆红素_____________umol/L 4.4抗HAV-IgM (1)+ (2)- □
4.5 HbsAg (1)+ (2)- □ 4.6抗HBs (1)+ (2)- □
4.7 HbeAg (1)+ (2)- □ 4.8抗Hbe (1)+ (2)- □
4.9抗HBc-IgM (1)+ (2)- □ 4.10抗HCV-IgM (1)+ (2)- □
4.11抗HDV-IgM (1)+ (2)- □ 4.12抗HEV-IgM (1)+ (2)- □
4.13其他:
5.疫点处理
5.1病人隔离 ①有 ②无 □
5.2隔离地点 ①住院 ②家中 ③单位或学校 □
5.3病人住室消毒 ①有 ②无 □ 5.4病人分泌物消毒 ①有 ②无 □
5.5消毒药物及浓度__________________
6.调查小结
调查者单位:________________________ 调查者:____________________________
审查者:____________________________ 调查时间:_______年_____月________日
394282
·上一篇：甲型肝炎减毒活疫苗
·下一篇：甲醇中毒的解毒方法
