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外伤性腔室症候群
外伤性腔室症候群
在政府大力实施路检,酒测后,车
祸造成的肢体伤害,已有明显的下降.
而外伤初期,常造成肢体肌膜内急性累
积腋体,进而缺血,缺氧.此一组织压
力上升,导致肌肉神经等组织缺血伤害
之状况及临床变化,即所谓之腔室症候
群(Compartment syndromes).外伤后期肌
肉坏死,及之后的肌肉紧缩,是肢体伤
害后最严重的后遗症之一.西元十九世
纪Richard von Volkmann曾提出有关於外
伤后,急性肌肉紧缩变形,在他1881年
之文献报告中即指出他相信此一肌肉瘫
痪并紧缩仍导因自肌肉缺血过久,而此
一缺血又源自肢体被包扎得太紧了.从
该文献提出后,医界渐渐注意到,在许
多种可造成组织压力升高之状况,组织
的微血循环都已被危害.Jepson经由动物
实验,证实了早期迅速的减压,可避免
之后的肌肉瘫痪之紧缩.腔室症候群造
成的起因可以是多种状况合并发生,例
如血管病变,血液疾病,神经疾病,外
科疾病,药物作用,肾脏疾病,及更要
避免的一些人为延误等.
腔室症候群之病理生理学
(Pathophsiology)
套句时下流行的一句话:「凡走过必
留下足迹!」.只要造成组织压力上升之
因素,皆会造成腔室症候群,也就是说
「凡流入必留下体积!」.有些关於腔
室症候群之病理生理学理论被提出探
讨,在组织压力上升时,可造成组织之
缺血,缺氧.如:
(一)「动脉痉挛」说:因组织压上
升而触发动脉境疼击.
(二)「临界关闭压力」说:在小动
脉压与组织压之差距,小於临界值时,
小动脉会自动关闭.
(三)「静脉压恶性循环」:静脉因
组织压力上升而被压迫致塌陷,之后又
因血流不断自微血管流入.又使静脉压
上升而将静脉打开,在组织压更高时静
脉再次塌陷,如此恶性循环致动静脉压
力相等时,血流即不再流通.
Ashton的研究显示,以上三种机制
是可能同时发生的.而此些机制,在缺
乏弹性筋膜组织包围,及动脉压降低
时,会作用得更明显.(图一)
骨骼肌肉对缺血或外伤之反应,不
论是何种受伤之机制;反应都是相似
的:缺氧的肌肉会放出似组织胺之物
质,此物质会造成微血管之扩张,增加
血管内膜之通透性,如此使得血浆外渗
至肌肉内,同时红血球出现滞流,如此
微血循环减低.肌肉在此状况下,重量
会增加.缺血,缺氧的时间愈久重量增
加愈多,有时血氧浓度甚至不达50％.
肌肉的坏死并不是即刻的,但组织水肿
是持续的.同时近期已知肌肉细胞在外
伤和缺血后仍有相当的再生能力,但必
须有一部份的肌肉存活才有些一能
力,故而要救肌肉,则尽早,即时的减
压工作,是非常重要的.神经组织也须
要持续且适量的氧气来维持其功能,短
暂的缺氧对神经组织而言,是可承受
的,但长期间的缺血,缺氧,神经组织
虽仍有相当能力复原,还是危险的.
临床症状 5P
腔室症候群临床表现通常是可辨认
的,但也常是令人困惑的,即使是已注
意到它的发生可能时,仍会延误诊断.
其典型的症状为5个P-Pain,Pallor,
Parethesia,Pulseless,Paralysis.事实上,
若这些现象都尚未出现即能发现.则其
预后会较佳,因其中的某些P出现时,问
题已是过度严重了,如当出现
"Pulseless"时此肢体方半已无法拯救了
(已死!)
以下针对各症状加以说明
(1)Pain(疼痛)
Pain也许是最早且最重要的症状.
但它仍不是最可靠的症状.无论如何,
密切注意此一症状仍是必须的.不同於
骨折的疼,因它是深,无法定位,持续
地,且常无法用一般止痛剂止住的痛.
当我们拉扯患肢之指头时,常会加重此
一疼痛,若碰到此些状况就必须提高警
觉了.在小孩子,若发生骨折后,病患
出现持续不止不安及疼痛,应必须特别
警觉.
(2)Pallor(苍白)
此症状不一定会出现.肢体可能会
出现发紫或小块紫青,此二症状出现会
较早.而一般Pallor若出现则会较晚,因
它表示动脉已有阻塞现象.不论是
Cyanosis及Pallor都不可被当作是诊断之
必须症状(因常出现较晚).
(3)Parethesia(感觉异常)
此症状乃因终板神经已受到影
响,属较早期出现的症状,此时多半为
尚可逆之时期.此感觉异常较运动神经
出现异常为早,但若出现知觉丧失则多
半为较晚期之症状.综言之,当出现
Paresthesia时至少要密切观察,且常已须
要考虑做最终之处置了.
(4)Paralysis(肢体瘫痪)
当此症状出现时多半表示,缺血缺
氧之状况已有相当之时间了,且永久之
损伤常已发生了.不可逆之肌肉坏死最
早可在缺血后六个小时即发生.Bradky
的报告显示,当已出现垂足之现象后,
再行前腔室之筋膜切开术
(Fasciotomy),则只有13％的病患可完全
恢复.
(5)Pulselessness(脉膊消失)
当出现脉膊消失之症状时,表示已
属相当晚期,也许根本不曾出现此一症
状,临床及实验之证据皆显示当出现脉
膊消失时,组织的伤害已是不可逆的.
只要有怀疑时,所有肢体外包扎之
敷料,石膏等都应立即拿除.(图
二)Garfin提出实验证明:石膏对腔室内
之压力有确切之不良影响.该实验显
示:(1)将石膏锯裂一侧,平均降低腔室
内之压力不到30％,(2)将石膏锯开并翻
开,则可平均降低腔室内之压力65％(3)
若再将包扎之棉卷去除,可再平均降低
腔室内之压力10％,(4)若完全将石膏及
包扎去除,平均降低腔室内之压力85
％.(5)有石膏在时小腿之前外侧腔室,
只须无石膏时之60％之液体即可达到原
有之腔室内压力,换言之,在同样量之
液体时其腔室压力已升高了许多.
如前段所述,单纯要经由临床之症
状来确定诊断极不容易,且常会有延迟
诊断之现象,故而量腔室内之压力,便
成为极有价值之临床诊断工具.
Whitesides提出了一种简易的方式,其所
用之材料包括一副针筒,一条橡皮管及
一个水银压力针,管内则灌于食盐水或
空气.他们亦建立了须作筋膜切开术的
标准(压力).Whiteside等人提出之此一
量压法已在大部份的国外医院被使
用.当腔室压力上升至病患舒张血压,
密闭腔室内之压力上升至血管舒张压
力之10~30mmHg之内时,组织的血流将
不足且缺氧之状况将发生.对一个舒张
压为70mmHg之病患,若腔室内之压力
上升至40~50mmHg,则筋膜切开术通常
是必须的.当腔室内之压力等於或超
过,病人之舒张压,则已不再有有效之
组织血流,在此情况下筋膜切开术是绝
对必须的-纵使末端之脉膊仍存在.
Whitesides使用以上之判断根据后,证
实每一个因未达筋膜切开术标准,而未
行筋膜切开术之病患,皆未有肌肉神经
功能缺损之现象.
近期,经由都卜勒超音波,查胫骨
之静脉血流,若发现静脉血流减少,而
流量失去了正常的流动模式,可正常的
决定是否须行筋膜切开术.虽然上述之
客观测量方法是极有价值的评估依据
(特别是对病危或意识不清的病人),但
是谨慎的理学检查,仍然是早期诊断及
适当治疗的基石.
治疗:筋膜切开术
神经功能在缺血缺氧30分钟内即
会出现异常,包括有感觉异常或感觉迟
钝.在缺血缺氧后的12~24小时,神经
将出现不可逆的功能丧失.肌肉则在缺
血缺氧后的2~4小时出现功能的变化,
而其不可逆的功能丧失则在缺血缺氧
后的4~12小时即会出现.缺血持续4小时
会造成严重的肌球蛋白尿,若血液循环
恢复,此肌球蛋白尿在恢复后3小时达
到最高点,但仍会持续,甚至达12小
时.微血管之通透性在缺血后3小时会
产生变化,此变化会导致缺血后之组织
肿胀.此肿胀可较原先胀30％至60％.
初期的减压必须是立刻的打开或
拆除包在肢体外之任何物品(如石膏,
弹绷等).若在此初步处理后腔室内之
压力仍居高不下或更升高,则紧急之筋
膜切开术就必须施行了,此时即应采用
Whitesides提出之评估标准:腔室内压力
升至舒张压之30mmHg之内.
筋膜切开术的技巧乃外科之抉择
(因人而异).筋膜切开可以是皮下的或
经由局限的或广泛的皮肤切开.但不论
选择如何做切开术.目的都是挽救一个
有功能的肢体,绝不可因担心不美观的
伤口而致切开错误-未能达到足够的
减压功能.换言之,将所有紧绷的腔室
都减压是最基本的处理,且皮肤必须被
开,此一切开可见到足趾长屈肌之肌
腹.Ernst及Kanter介绍过以单一伤口做
腓骨切断式之筋膜切开,此法可将小腿
之四个腔室皆做到足够之减压.
Mubarak及Owen则提出了以两个皮肤切
开伤口法来对四个腔室做足够的减
压,此两个伤口,一个是前外侧切开:
此切开可将前腔室及外侧腔室减压.另
一则是后内侧之切开:此切开可将表面
及深部之后侧腔室减压.一般此类伤口
在7-10天后才能缝合(DelayedPrimary
Closure),如在一整周之后,组织仍极
肿胀,以致伤口无法缝合,则伤口植皮
极可能是必须的.
综合之,在骨折或外伤的病患,须
特别注意腔室症候群之发生,但在其它
科(如肾脏病)的病患也有可能发生.早
期诊断,早期治疗是必须的,当无有把
握诊断或处理时,则必须立即转介至有
能力处理之医院,以保存一仍有功能之
肢体.
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·上一篇：儿童外伤性脾损伤72例临床分析
·下一篇：外伤性窒息
外伤性腔室症候群
在政府大力实施路检,酒测后,车
祸造成的肢体伤害,已有明显的下降.
而外伤初期,常造成肢体肌膜内急性累
积腋体,进而缺血,缺氧.此一组织压
力上升,导致肌肉神经等组织缺血伤害
之状况及临床变化,即所谓之腔室症候
群(Compartment syndromes).外伤后期肌
肉坏死,及之后的肌肉紧缩,是肢体伤
害后最严重的后遗症之一.西元十九世
纪Richard von Volkmann曾提出有关於外
伤后,急性肌肉紧缩变形,在他1881年
之文献报告中即指出他相信此一肌肉瘫
痪并紧缩仍导因自肌肉缺血过久,而此
一缺血又源自肢体被包扎得太紧了.从
该文献提出后,医界渐渐注意到,在许
多种可造成组织压力升高之状况,组织
的微血循环都已被危害.Jepson经由动物
实验,证实了早期迅速的减压,可避免
之后的肌肉瘫痪之紧缩.腔室症候群造
成的起因可以是多种状况合并发生,例
如血管病变,血液疾病,神经疾病,外
科疾病,药物作用,肾脏疾病,及更要
避免的一些人为延误等.
腔室症候群之病理生理学
(Pathophsiology)
套句时下流行的一句话:「凡走过必
留下足迹!」.只要造成组织压力上升之
因素,皆会造成腔室症候群,也就是说
「凡流入必留下体积!」.有些关於腔
室症候群之病理生理学理论被提出探
讨,在组织压力上升时,可造成组织之
缺血,缺氧.如:
(一)「动脉痉挛」说:因组织压上
升而触发动脉境疼击.
(二)「临界关闭压力」说:在小动
脉压与组织压之差距,小於临界值时,
小动脉会自动关闭.
(三)「静脉压恶性循环」:静脉因
组织压力上升而被压迫致塌陷,之后又
因血流不断自微血管流入.又使静脉压
上升而将静脉打开,在组织压更高时静
脉再次塌陷,如此恶性循环致动静脉压
力相等时,血流即不再流通.
Ashton的研究显示,以上三种机制
是可能同时发生的.而此些机制,在缺
乏弹性筋膜组织包围,及动脉压降低
时,会作用得更明显.(图一)
骨骼肌肉对缺血或外伤之反应,不
论是何种受伤之机制;反应都是相似
的:缺氧的肌肉会放出似组织胺之物
质,此物质会造成微血管之扩张,增加
血管内膜之通透性,如此使得血浆外渗
至肌肉内,同时红血球出现滞流,如此
微血循环减低.肌肉在此状况下,重量
会增加.缺血,缺氧的时间愈久重量增
加愈多,有时血氧浓度甚至不达50％.
肌肉的坏死并不是即刻的,但组织水肿
是持续的.同时近期已知肌肉细胞在外
伤和缺血后仍有相当的再生能力,但必
须有一部份的肌肉存活才有些一能
力,故而要救肌肉,则尽早,即时的减
压工作,是非常重要的.神经组织也须
要持续且适量的氧气来维持其功能,短
暂的缺氧对神经组织而言,是可承受
的,但长期间的缺血,缺氧,神经组织
虽仍有相当能力复原,还是危险的.
临床症状 5P
腔室症候群临床表现通常是可辨认
的,但也常是令人困惑的,即使是已注
意到它的发生可能时,仍会延误诊断.
其典型的症状为5个P-Pain,Pallor,
Parethesia,Pulseless,Paralysis.事实上,
若这些现象都尚未出现即能发现.则其
预后会较佳,因其中的某些P出现时,问
题已是过度严重了,如当出现
"Pulseless"时此肢体方半已无法拯救了
(已死!)
以下针对各症状加以说明
(1)Pain(疼痛)
Pain也许是最早且最重要的症状.
但它仍不是最可靠的症状.无论如何,
密切注意此一症状仍是必须的.不同於
骨折的疼,因它是深,无法定位,持续
地,且常无法用一般止痛剂止住的痛.
当我们拉扯患肢之指头时,常会加重此
一疼痛,若碰到此些状况就必须提高警
觉了.在小孩子,若发生骨折后,病患
出现持续不止不安及疼痛,应必须特别
警觉.
(2)Pallor(苍白)
此症状不一定会出现.肢体可能会
出现发紫或小块紫青,此二症状出现会
较早.而一般Pallor若出现则会较晚,因
它表示动脉已有阻塞现象.不论是
Cyanosis及Pallor都不可被当作是诊断之
必须症状(因常出现较晚).
(3)Parethesia(感觉异常)
此症状乃因终板神经已受到影
响,属较早期出现的症状,此时多半为
尚可逆之时期.此感觉异常较运动神经
出现异常为早,但若出现知觉丧失则多
半为较晚期之症状.综言之,当出现
Paresthesia时至少要密切观察,且常已须
要考虑做最终之处置了.
(4)Paralysis(肢体瘫痪)
当此症状出现时多半表示,缺血缺
氧之状况已有相当之时间了,且永久之
损伤常已发生了.不可逆之肌肉坏死最
早可在缺血后六个小时即发生.Bradky
的报告显示,当已出现垂足之现象后,
再行前腔室之筋膜切开术
(Fasciotomy),则只有13％的病患可完全
恢复.
(5)Pulselessness(脉膊消失)
当出现脉膊消失之症状时,表示已
属相当晚期,也许根本不曾出现此一症
状,临床及实验之证据皆显示当出现脉
膊消失时,组织的伤害已是不可逆的.
只要有怀疑时,所有肢体外包扎之
敷料,石膏等都应立即拿除.(图
二)Garfin提出实验证明:石膏对腔室内
之压力有确切之不良影响.该实验显
示:(1)将石膏锯裂一侧,平均降低腔室
内之压力不到30％,(2)将石膏锯开并翻
开,则可平均降低腔室内之压力65％(3)
若再将包扎之棉卷去除,可再平均降低
腔室内之压力10％,(4)若完全将石膏及
包扎去除,平均降低腔室内之压力85
％.(5)有石膏在时小腿之前外侧腔室,
只须无石膏时之60％之液体即可达到原
有之腔室内压力,换言之,在同样量之
液体时其腔室压力已升高了许多.
如前段所述,单纯要经由临床之症
状来确定诊断极不容易,且常会有延迟
诊断之现象,故而量腔室内之压力,便
成为极有价值之临床诊断工具.
Whitesides提出了一种简易的方式,其所
用之材料包括一副针筒,一条橡皮管及
一个水银压力针,管内则灌于食盐水或
空气.他们亦建立了须作筋膜切开术的
标准(压力).Whiteside等人提出之此一
量压法已在大部份的国外医院被使
用.当腔室压力上升至病患舒张血压,
密闭腔室内之压力上升至血管舒张压
力之10~30mmHg之内时,组织的血流将
不足且缺氧之状况将发生.对一个舒张
压为70mmHg之病患,若腔室内之压力
上升至40~50mmHg,则筋膜切开术通常
是必须的.当腔室内之压力等於或超
过,病人之舒张压,则已不再有有效之
组织血流,在此情况下筋膜切开术是绝
对必须的-纵使末端之脉膊仍存在.
Whitesides使用以上之判断根据后,证
实每一个因未达筋膜切开术标准,而未
行筋膜切开术之病患,皆未有肌肉神经
功能缺损之现象.
近期,经由都卜勒超音波,查胫骨
之静脉血流,若发现静脉血流减少,而
流量失去了正常的流动模式,可正常的
决定是否须行筋膜切开术.虽然上述之
客观测量方法是极有价值的评估依据
(特别是对病危或意识不清的病人),但
是谨慎的理学检查,仍然是早期诊断及
适当治疗的基石.
治疗:筋膜切开术
神经功能在缺血缺氧30分钟内即
会出现异常,包括有感觉异常或感觉迟
钝.在缺血缺氧后的12~24小时,神经
将出现不可逆的功能丧失.肌肉则在缺
血缺氧后的2~4小时出现功能的变化,
而其不可逆的功能丧失则在缺血缺氧
后的4~12小时即会出现.缺血持续4小时
会造成严重的肌球蛋白尿,若血液循环
恢复,此肌球蛋白尿在恢复后3小时达
到最高点,但仍会持续,甚至达12小
时.微血管之通透性在缺血后3小时会
产生变化,此变化会导致缺血后之组织
肿胀.此肿胀可较原先胀30％至60％.
初期的减压必须是立刻的打开或
拆除包在肢体外之任何物品(如石膏,
弹绷等).若在此初步处理后腔室内之
压力仍居高不下或更升高,则紧急之筋
膜切开术就必须施行了,此时即应采用
Whitesides提出之评估标准:腔室内压力
升至舒张压之30mmHg之内.
筋膜切开术的技巧乃外科之抉择
(因人而异).筋膜切开可以是皮下的或
经由局限的或广泛的皮肤切开.但不论
选择如何做切开术.目的都是挽救一个
有功能的肢体,绝不可因担心不美观的
伤口而致切开错误-未能达到足够的
减压功能.换言之,将所有紧绷的腔室
都减压是最基本的处理,且皮肤必须被
开,此一切开可见到足趾长屈肌之肌
腹.Ernst及Kanter介绍过以单一伤口做
腓骨切断式之筋膜切开,此法可将小腿
之四个腔室皆做到足够之减压.
Mubarak及Owen则提出了以两个皮肤切
开伤口法来对四个腔室做足够的减
压,此两个伤口,一个是前外侧切开:
此切开可将前腔室及外侧腔室减压.另
一则是后内侧之切开:此切开可将表面
及深部之后侧腔室减压.一般此类伤口
在7-10天后才能缝合(DelayedPrimary
Closure),如在一整周之后,组织仍极
肿胀,以致伤口无法缝合,则伤口植皮
极可能是必须的.
综合之,在骨折或外伤的病患,须
特别注意腔室症候群之发生,但在其它
科(如肾脏病)的病患也有可能发生.早
期诊断,早期治疗是必须的,当无有把
握诊断或处理时,则必须立即转介至有
能力处理之医院,以保存一仍有功能之
肢体.
393909
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