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湖南"鑫远心灯"未成年人先天性心脏病救治申请表湖南"鑫远心灯"未成年人先天性心脏病救治申请表
病例编号:
姓 名
性 别
出生年月
照片
籍 贯
民 族
家庭住址
监护人姓名
职 业
与患儿关系
联系方式
身份证号
家庭状况介绍(说明资助理由):
签名/与患者关系: 年 月 日
村(居)委员会意见:
年 月 日
乡镇街道意见:
年 月 日
区县(市)慈善会审核意见:
年 月 日
长沙慈善会推荐意见:
疾病评估(湘雅二医院医生填写):
医师签名:
年 月 日
湘雅二医院病人出院通知单:
长沙慈善会批准救助金额:
万元
注:以上所有证明文件可以附后:
395096
·上一篇：向先天性障碍性贫血患者柳雅瑾同学募捐的倡议书
·下一篇：由於先天性身体机能与构造不同
病例编号:
姓 名
性 别
出生年月
照片
籍 贯
民 族
家庭住址
监护人姓名
职 业
与患儿关系
联系方式
身份证号
家庭状况介绍(说明资助理由):
签名/与患者关系: 年 月 日
村(居)委员会意见:
年 月 日
乡镇街道意见:
年 月 日
区县(市)慈善会审核意见:
年 月 日
长沙慈善会推荐意见:
疾病评估(湘雅二医院医生填写):
医师签名:
年 月 日
湘雅二医院病人出院通知单:
长沙慈善会批准救助金额:
万元
注:以上所有证明文件可以附后:
395096
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