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第 I 部份,耳鼻喉科之 性检查,治 项目及手术
一, 性检查
I-1-1 听 检查(audiometry)…………………………………………………………..P4
I-1-2 鼓室图检查(tympanometry)……………………………………………………..P7
I-1-3 蹬骨肌反射测验(stapedial reflex test)…………………………………….P9
I-1-4 音响衰退测验(tone decay test) ………………………………………………P10
I-1-5 欧氏管功能检查(Eustachian tube function test)………………………….P11
I-1-6 听性脑干反应(Auditory brainstem response)……………………………….P12
I-1-7 耳声发射(Otoacoustic emission)……………………………………………..P14
I-1-8 助听器评估………………………………………………………………………..P17
I-1-9 电气眼振图(electronystagmography)………………………………………….P18
I-1-10 温差眼振测验(caloric test) ………………………………………………….P20
I-1-11 甘油测验(Glycerol test)……………………………………………………….P21
I-1-12 乳突X-光摄影(mastoid X-ray)………………………………………………..P22
I-1-13 Stenvers投影法( Stenvers view)…………………………………………….P23
I-1-14 颞骨的电脑断层扫瞄( Computed tomography of temporal bone)………….P24
I-1-15 嗅觉试验…………………………………………………………………………..P27
I-1-16 鼻窦超音波检查…………………………………………………………………..P29
I-1-17 鼻窦内视镜检查…………………………………………………………………..P30
I-1-18 鼻窦X-光摄影(sinus X-ray)…………………………………………………….P31
I-1-19 鼻窦的电脑断层扫瞄( Computed tomography of paranasal sinuses)…….P36
I-1-20 鼻 喉纤维内视镜检查(nasopharyngolaryngoscopy)…………………………P39
I-1-21 喉闪频检查(stroboscopy)……………………………………………………….P40
I-1-22 小儿光纤维喉气管内视镜检查(pediatric fiberoptic
Plaryngotracheobronchoscopy)………………………………………………………… P42
I-1-23 喉,颈部X-光摄影检查(larynx and neck X-ray)………………………......P46
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第 I 部份,耳鼻喉科之 性检查,治 项目及手术
二, 性治 项目或手术
I-2-1 耳膜 开术并放置中耳通气管(myringotomy with grommet insertion)……………….P50
I-2-2 耳前廔管 除(excision of preauricular fistula)……………………………………….…P52
I-2-3 鼓室成形术(tympanoplasty)……………………………………………………….…….P53
I-2-4 乳突清除手术(mastoidectomy)…………………………………………………………P56
I-2-5 下鼻甲烧灼术(电烧或 射烧灼)(cauterization of inferior turbinate)…………………..P59
I-2-6 下鼻甲及鼻中膈整形术(submucosal resection of nasal septum and inferior turbinate)..P61
I-2-7 功能性鼻窦内视镜手术(functional endoscopic sinus surgery)…………………………P63
I-2-8 Luc's operation……………………………………………………………………………P66
I-2-9 喉显微手术(laryngomicrosurgery)………………………………………………………P67
I-2-10 扁桃腺摘除术(tonsillectomy)……………………………………………………………P69
I-2-11 腺样体 除手术(adenoidectomy)………………………………………………………..P70
I-2-12 悬壅垂颚 整型术(uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)………………………………...P71
I-2-13 射辅助悬壅垂颚整型术(laser assisted uvulopalatoplasty, LAUP)……………………P72
I-2-14 气管 开术(tracheotomy)………………………………………………………………..P73
I-2-15 腮腺肿瘤 除(parotidectomy)…………………………………………………………...P75
I-2-16 下颔腺肿瘤摘除(extirpation of submandibular tumor)…………………………………..P77
I-2-17 颈部 清手术(neck dissection)…………………………………………………………..P78
I-2-18 复合性头颈部肿瘤 除术(composite resection, commando resection)…….…………..P81
I-2-19 通气式支气管镜(ventilation bronchoscopy)…………………………………………… P84
I-2-20 射上喉整形术(laser supraglottoplasty)…………………………………………….….P88
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第 II 部份,耳鼻喉科常 的问题(症 或徵候等)的处 方法
II-1 慢性中耳炎 (chronic otitis media)……………………………………………………...P90
II-2 急性中耳炎 (acute otitis media)………………………………………………….…….P92
II-3 突发性耳 ( sudden deafness)………………………………………………….….….P93
II-4 耳鸣 ( tinnitus )…………………………………………………………………..……..P96
II-5 眩 ( vertigo)………………………………………………………………….…...… .P100
II-6 中耳积液(otitis media with effusion)……………………………………………….…..P106
II-7 鼻过敏 ( nasal allergy )………………………………………………………………...P107
II-8 鼻骨折 ( nasal bone fracture )………………………………………………………….P108
II-9 鼻出血 ( epistaxis )……………………………………………………………………..P109
II-10 慢性鼻窦炎 ( chronic paranasal sinusitis )……………………………………………..P111
II-11 打鼾及阻 性睡眠绝息症 ( snoring and obstructive sleep syndrome )……………….P113
II-12 急性扁桃腺炎及扁桃周围脓疡 (acute tonsillitis and peritonsillar abscess )………….P115
II-13 急性会厌炎 ( acute epiglottitis )………………………………………………………..P117
II-14 深颈部感染(deep neck infection)……………………………………………………….P119
II-15 颈部肿块 ( neck mass )…………………………………………………………………P124
II-16 颜面神经麻痹 ( facial palsy )…………………………………………………………..P127
II-17 常 的头颈部 性肿瘤 ( head and neck cancers )…………………………………….P131
II-18 声音沙哑 ( hoarseness )……………………………………..………………………….P135
II-19 耳,鼻,喉 物 ( foreign body in ENT field )………………………………………...P139
II-20 小儿哮鸣症(Croup)…………………………………………………………………… .P147
II-21 小儿听 障碍…………………………………………………………………………...P152
II-22 臭奶呆—小儿构音障碍…………………………………………………………………P158
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I-1-1 听 检查 (Audiometry) 姚程丰/戴志展
一般指纯音听 检查(pure tone audiometry, PTA),是一种定 听 阈值检查,一直是最标准的检查法,
多用於听 筛检.骨导听 检查,乃是藉由头颅振动 测听神经的敏感 .而气导听 检查,则测整
个听觉系统机制,包括外中内耳及神经.
一, 适应症
听 障碍,听 筛检
二,步骤
1.先由 耳气导开始,依次为患耳气导, 耳骨导,患耳骨导.
2.一般先由一千赫兹开始操作,由—10或10分贝起,每次增加10分贝,直到被检者感觉到声音再
减5分贝 确定听阀值.
3.1000赫兹以后依次测定2000赫兹,4000赫兹,8000赫兹,再回到1000赫兹,500赫兹,250赫兹,
必要时再多检查3000赫兹及6000赫兹.
4.在测患耳时必须予以适当之遮蔽.
5.而在检查骨导时,250赫兹及8000赫兹因准 大,往往 去.
三,判
1.骨导与气导阈值二者的正常差距在10dB以内, 大於10dB则表示有Air-Bone Gap (A-B gap ) ,可诊
断为传音性重听.
传音性重听之主要病症 A-B gap
耳垢拴
仅耳膜穿孔
纤维性外耳道闭锁
骨性外耳道闭锁
<25~30 dB
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三,限制
1. ABR的 V 波主要是源自中脑下部及桥脑上部的神经组织,所以 ABR 对於中脑以上病
灶的检查会无法胜任,最好能配合其它特殊语音测验以作为辅助;
2. 其次ABR 只是一种电生 检查,所以本质上就很难去定位出病灶的精确解剖位置或
大小,要确实定位,必须配合M R I或 CT ;
3. ABR 波的产生是靠声音 激耳蜗毛细胞引起神经纤维动作电位同步地脉动传递,所
以听 有障碍的患者,特别是高频听障(2K-6K Hz),其ABR 各波潜时值往往会延长,
严重听障患者甚至其 ABR 波会消失,所以在判 各项 ABR 值时,一定要配合病人
的听 图,以避免判出伪阳性结果.
四,适应症
1. 评估脑干病变.ABR 是目前评估脑干病变最为有效,迅速而又花费 高的筛检工具,
而且受检者 会有任何 舒适的感觉.对 同的脑干病变,ABR 的敏感 也 一样.
据统计显示,对於脑干肿瘤特别是小脑桥肿瘤,ABR 的敏感 可达98%;对於血管性
病变如中风,ABR 的敏感 约70-80%左右;对於脱髓鞘病变如多发性硬化症,ABR
诊断 差 很大约 32-93% .相对地,M RI对脑干肿瘤及多发性硬化症的敏感 约
69% 及40~96%.
2. 新生儿听 筛检.
3. 客观性听 检查.
五,操作方法
1. 请病人先清洗脸部乾净,特别是耳朵周围及前额;
2. 婴幼儿及 合作的小孩在检查前应先给予镇静剂.
3. 按图形黏贴电击至各点, 并 至仪器上
reference: 前额发际 reference
ground : 眉毛之间中点上一点点的位置 ground
active : :耳后乳突骨
4. 依听 图选择适当的 激音 ,
记 各个波形及其间距.
5. 听 筛检时,设定听 阈值以 80 dB 为基础,采 -10 + 5 的方式,直到第V波消失
为止.
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I-1- 7 耳声发射(otoacoustic emission) 嘉德
一,前言:
人 听觉具有惊人的效 ,人耳可以听到引起鼓膜振动幅 仅相当於约一英吋的一百亿
分之一的声音,且可分辨相差 到lHz约 个音调,也可接受相差120dB(100万倍)的声音,
听觉有如此高的 敏 ,精细的分辨 和如此大的听 动态范围,一直是听觉生 学的研究
对象,以往多集中在中枢听觉生 ,希望从神经活动找到听觉高效 的源泉所在,然而听觉
神经活动主要是对听觉讯息的二次加工过程,其最终结果无疑要受到初始讯号一机械振动过
程的影响,如仅靠一个被动工作转换器一耳蜗,提供初始讯号,似乎无法完成,於是遂有人
注意 再转向曾认为已被研究透彻的耳蜗.
1948 Gold首先提出耳蜗中可能存在一个耗能的主动性生 机械过程,可以制造声能
使声音协调 加精细,必定有正向回馈(Positive feedback) 克服耳蜗内的液体阻滞 ,且可
增加基底膜的振动,有时这种主动机转 稳定,会产生自动性发射.当时对耳蜗的认知有限,
未能证实.至1960 ,Bekesy透过实验提出基底膜振动的 波(traveling wave)学 ,指出
同频 的振动,在基底膜上有 同的调阶曲线(tuning curve),可知耳蜗有对听觉讯号加工的
现象,但 太精细.
1978 Kemp首先发现耳声发射(otoacoustic emissions,OAE),他认为基底膜上的阻抗如有
均匀时, 波能 可能折返, 用耳机,微音器组合探头,记 到由短声 激后延迟 毫秒,
而持续 毫秒的音频讯号,排除 其他可能后,认为是耳蜗耗能主动性活动所产生,称为耳
声发射.该项发现为耳蜗内主动机制的存在提供 直接证据,由於当时对耳蜗内感觉细胞还
未十分了解,耳声发射被假设是外毛细胞的功能之一,其后出许多研究证实,同时发现耳声
发射 只一种,其中重要的一项是变音耳声发射(Distortion-product otoacoustic
emissions ,DPOAEs).
二,耳声发射机转:耳声发射机转尚 十分清楚,有下 各项学 .
(一) 解剖 :Kemp曾提出基底膜由於各种原因而致其机械阻抗在某些部份有「 均匀」现
象,当 波通过时,其能 运 在这些部位受到阻碍,部分能 可由该处发生转折,逆
向转至磴骨底板,振动听骨链,鼓膜,进入外听道形成耳声发射;在人与猴的耳蜗形态研
究发现,在中,低频蜗回部分有第四排外毛细胞出现 较高,且其纤毛扭转角较多而明
显,其频 定位大致与所记 到的耳声发射频峰相对应,此谓解剖 .
(二) 回馈 :有人认为基底膜的结构存在主动回馈机制,且分 种:其一篇对本段基底膜呈正
回馈效应,对邻近段为负回馈效应.其二则是一个典型的正回馈机制,此机制之正常工
作除具有放大作用外,还有对声音的精细协调,但如该机制工作 稳定(在高敏 系统中
较 发生)或因本段基底膜呈激化反应, 免产生某种程 「自激」(overeactive)现象而
产生逆向 波,引起耳声发射,此谓回馈 .
(三) 功能性机制 :当耳蜗同时受到 个纯音 激时,由於耳蜗非线性调节作用, 个原始
音在基底膜上一定部位以特定形式相互作用,可使 波在基底膜上另一定部位的运 发
生障碍,能引起一定频 能 逆 折返,形成双频化音耳声发射,称为功能性机制 .
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三,耳声发射特点
l·耳声发射非线性:在低强 音 激下,可随 激音强 而呈近平线性增强,但当强 增
加,接近40-60dB时,则此反应趋於饱和,这一特点反映耳声发射 源的生物学属性.
2·耳声发射的强 :此由耳蜗发出声音强 极弱,需要特殊仪器才能测出,耳声发射强
多在5-2OdB之间,很少超过20dB.
3·耳声发射频 :多在0.5-5kHz范围内,以1-3kHz为主,双频化音耳声发射的频 ,恪
守 激音的2f1-f2,f2/f1的关系 诱发耳声发射;如短声诱发的耳声发射具有频 散特
点,即在时间上其高频成分出现在前,其后依次为中,低频成分.
4·耳声发射的重覆性和稳定性:正常短暂诱发耳声发射形有明显的个体差 ,但在个体本
身,则具有 好的重覆性和稳定性,正常的短暂诱发耳声发射反应可 续 无明显的
变化,变频化音耳声发射的强 变化,在一小时内 超过1dB,一周内小於3dB.
四,耳声发射的分 :
1. 自发性耳声发射(spontaneous otoacoustic emissions,SOAEs)
2. 诱发性耳声发射(evoked otoacoustic emissions, EOAEs):
详述如下:
1. 自发性耳声发射(SOAEs)
自发性耳声发射是 需外界 激,由耳蜗自动发射机械能 於外耳道内,表现为单频或多
频窄带频峰,极似纯音,低於20dB,在正常听 情形下,约有1/3或一半人 可以测到,
婴儿即可发生,持续至成人;至50岁以后,可测得自发性耳声发射的人 比 随 龄增长
渐渐减少.其频峰多限於1-2Hz,恰好是中耳传导比较有效的范围.
自发性耳声发射的声波很微弱,需在外耳道中放一 敏的微音器,再予以放大,才可记 .
此微弱的声波常为人们适应,主观上 察觉,故 能视为病 态.自发性耳声发射,
并 同於耳鸣,除非声音够强,而且同耳鸣频 一致,才有关系.
2. 诱发性耳声发射(evoked otoacoustic emissions, EOAEs):由於声音 激,才把耳声发射诱导出
,又分:
1) 短暂诱发耳声发射(transient evoked otoacoustic emission, TEOAEs)
2) 专频耳声发射(stimulus frequency otoacoustic emission, SFOAEs)
3) 变音耳声发射(Distortion-product otoacoustic emissions ,DPOAEs)
1) 短暂诱发耳声发射(TEOAEs)
用短声(chick)为 激音,在3-5毫秒潜伏期后,可由外耳道中记 到长短 等的反应,其
特点是非线性成长,中强 声音 激而达饱和,反应频 分散,有一定的潜伏期,是Kemp
最早发现的耳声发射,也称为Kemp氏回声(Kemp echo)听 正常者均可测得短暂诱发耳声
发射,而听 损失大於30dB时,则无法测得.超过60岁者,阳性 只有35%,可能和
失聪有关.其发出的波峰,可长可短,多在0.5-4kHz的范围内.
检测短暂诱发耳声发射时, 一定要在隔音室中,在安静的房间即可.每次检查时间只需
50秒,用以听 筛检,十分方 .
2) 专频耳声发射(SFOAEs)
用接近一定频 的爆音(tone burst) 续 激可测得此耳声发射,其出现频峰多在1-2kHz之
间,振幅小於20dB,具有稳定性.正常听 者可测得比 约为93-94%,如听 损失大於
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40-50dB时则无法测得.
因为专频耳声发射检查比较困难且费时,很少於 床应用.
3) 变音耳声发射 (Distortion-product otoacoustic emissions ,DPOAEs)
此 耳声发射以双重音 激而诱发,具频 特性,由0.5-8kHz皆可查出,而且可依此作出
听检图,可与纯音听检图做对照,听 正常者会往环境噪音以上l0 dB处有所反应,如其
反应跌入环境噪音下则为阴性, 激音强 多保持一定,分别为60,65,70,75和80dB,
以70,75dB用的较多.
五,耳声发射的 床应用:耳声发射对我们提供 一个直接了解深藏在颞骨中之耳蜗机械活
动的窗口,是一种简单,快捷,无损伤性的客观性听检.
l·儿童听 筛检:新生儿三天后即可施 , 一定在隔音室内,室内噪音低於40dB即可,
检查前应排除外耳及中耳病变,短暂诱发耳声发射检查,一分钟内即可完成:变音耳声发
射听检,可得 多信息,其结果可反映耳蜗功能正常与否,由此可早期发现听障幼儿,
可以早期治 之.
另外智 较差,昏迷病人,多重残障及诈 者也可以此施 检查.
2·感音神经性听障者检查:该 患者耳蜗病变较多,用变频化音耳声发射检查,因其听频
范围较广,且有特定频 , 为实用.如有部分无反应时,可以确定患病蜗回部位;突发
性耳 患者,如尚耳声发射有反应,或在追踪检查时,耳声发射由无变有的 况下,可
知其预后较好.美尼尔氏症患者当甘油试验可改善听阈,并可 低耳声发射阈使之由无
变有时, 能确定诊断.服用耳毒性药物时,以此追踪检查听 ,十分方 .听 损失
超过40dB以上,耳声发射可能消失,如果仍有正常反应,则可能为蜗后病变.
3·耳声发射和耳鸣的关系:耳鸣发生 很高,除极少 可以找出病源 以治 外,多 是
由耳蜗病变引起.当发现耳声发射后,有人认为自发性耳声发射可能和耳鸣有密 关系,
但耳鸣患者能测到此反应者 到40% 与正常人差 多;其中仅有少 患者可以明确指
出其耳鸣音频与自发性耳声发射频 一致,才可能是耳鸣根源.由於Aspirin可有效抑制
自发性耳声发射,故此 患者可讯以Aspirin治 之.最近研究显示: 用变频化音耳声
发射检查耳鸣患者,有人报告其听 正常者阳性反应 为58.9%,而听 减退者为94.8%;
另一报告 高,前者为93.3%,后者可达96%,代表耳声发射相当敏感,在听 好时
即有反应,可以早日治 之.耳鸣患者 妨一试.
,结
耳声发射听检是反映耳蜗功能之指标, 床上 用耳声发射之 同 ,可为感音神经性
听障者的早期诊断及鉴别诊断提供 多讯息.其中尤以变频化音耳声发射检查,可绘出听
图,对特定频 提供准确讯息,故此项检查渐成为耳声发射听检之主 .但耳声发射检
查仅属定性而 能定 , 能确定听阈,当然也 能取代其他听检.同时该检查也受其他
因素的影响:如中耳疾患会使此耳声发射减弱或消失;而听 损失大於4odB时,会测 到耳
声发射;另外在测试时,环境噪音减低的要求较高.放在 床应用上尚有许多限制,仍待继
绩研究改善.
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I-1-8 助听器的评估 (Hearing aid evaluation ) Ms 萧素燕
1) 医师门诊检查,诊断, 明, 可以以药物,手术治 的个案先 过 , 无法治 者,
转介至听 室.
2) 施 纯音听 检查 ( PTA ),语言接受阈值 ( SRT ),语言解析 ( PB score ),最舒适听
值 ( MCL ),最 舒服的听 值 ( UCL ).
3) 以 sound field 的方法做出戴上助听器后的纯音听阈值和语言接受阈值
4) 了解病人的意愿,包括想要配戴助听器的意愿 助听器的型态 配戴双耳或单耳
5) 向病人解释助听器的结构(主要包括麦克风,接收器,放大器)和其它附件如开关,音
控制系统,电池等. 助听器除 传统的电子放大设计外,目前 发展出与小型程式化电脑
或 位话电脑互相结合.
6) 依据听 型态,损失程 ,声场测试所得功能性增益值,病人工作环境的需求,给予病人
建议最适用的助听器.必要时可以给予病人试戴.
7) 单耳选配,选择纯音听 图较为接近 60 分贝,语言解析 较好的那一侧 选配.
8) 选取耳模( ear mold ) 的材质,型态 ( type ) ,一般耳挂式助听器选取骨架式 ( skeleton type )
或耳穴式 ( shell ) 的耳模,口袋型的助听器选取接受式( receiver ) 型态的耳模.
9) 灌取耳型( ear impression ),务必取到耳道的第 2 个弯道.
10) 与患者约好配戴的时间
11) 将患者的听 资 输入真耳分析仪
12) 设定选配程式
13) 用真耳分析仪及患者的耳朵做真耳测试
14) 调整助听器
18
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five bony parts: squamous, mastoid, petrous, tympanic and styloid portions
1 squamous portion: floor of temporal fossa and middle wall
of middle cranial fossa
2 mastoid portion: 3 landmarks: aditus, antrum and Kormer's
septum
aditus : epitympanum of the middle ear V mastoid
antrum
mastoid antrum aditus -- epitympanum(attic of middle ear)
3 petrous portion: 6(1) 1tegmen /roof of the
tympanic cavity (2) (!m cochleovestibular nerveVfacial nerve) (3)carotid
canal and jugular bulb
4 tympanic portion: U-shape, 4 1U ]
5 styloid portion: n styloid process
%DCT 1 3°àuy-
1 {"8o 1 { { B{" Bascutum
2 [ axial viewaeà pa‰n epitympanum a$
n AEn # $ o @1 aeà +4 ü $52 coronal view
aeà$ '‰à# $52 Haeà
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B- !tascutum
9 aditus BT V 1yo<t coronal view aeàa AE u% scutum
pt
10 (antrum) antruma+6 1<t m oe1 B- axial view
aeà AE u%1AE frontal view aeàtegmen 1B-
11 facial canal facial nerve 7 1 B-^5^#X " 1B-
f{ ‰ ‰×pB AE u%@- f 4{@à8 Coronal view ae
à^#X V‰ ]' AEn ‰Dae frontal view }1coronal view
à)
26
五,鉴别诊断
∨ Masses of external auditory canal
Congenital--------------- atresia
Inflammatory------------ chronic external otitis
malignant otitis externa
keratosis obturans
cholesteatoma
benign tumor----------- exostoses
osteoma
malignant tumor------- basal cell carcinoma
squamous cell carcinoma
melanoma
parotid malignancy
∨ Masses of the middle ear
Congenital vascular pseudomass----- Aberrant internal carotid artery
Dehiscent jugular bulb
Congenital mass------------------------- Congenital cholesteatoma
Inflammatory---------------------------- Acquired cholesteatoma
Cholesterol granuloma
Inflammatory debris
Granulation tissue
Histiocytosis X
Benign tumor---------------------------- Paraganglioma
Facial nerve schwannoma
Hemangioma
Choristoma
Meningioma
Malignant tumor ------------------------ Squamous cell carcinoma
Adenocarcinoma
Adenoid cystic carcinoma
Rhabdomyosarcoma
Metastasis
三, 判 注意的要点
1,中耳腔的大小
2,听小骨的情形:homogenous lesion ossicle or bony erosion则是cholesteatoma 的机
会为90%,否则为50%.
3,颜面神经走向是否正常
4,圆窗及 圆窗
5,外耳道atresia是否并有congenital cholesteatoma
6,内耳的情形
27
7 tegmen"!Y
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9 facial nerve Vcholesteatoma 1
10 sinus tympani"! 4
11 mass V [ 1
y(*… cholesteatoma tegmen semicircular canal1bony destruction
28
I-1-15 嗅觉试验(olfactory test) 戴志展
一,适应症
嗅觉 常(parosmia),嗅觉过敏(hyperosmia),嗅觉减退(hyposmia),嗅觉丧失(anosmia)
二,一般检查
1.病史:发生时间,嗅觉 常程 ,头部受伤史,内科疾病史(内分 疾病,肺部疾病,心
脏血管病,上呼吸道感染), 精神疾病史,毒物 史
2. 学检查:包括耳朵,鼻腔,舌头,口腔及 喉,十二对脑神经
3.实验室检查:鼻 内视镜检查(nasopharyngoscopy),鼻阻 计(rhinomanometry)
4.放射线检查:电脑断层(冠 面摄影coronal plane),3D电脑断层,核磁共振
三,嗅觉检查
1. alinamin注射试验(alinamin infusion test)
以alinamin做静脉注射,迨alinamin血 至肺部随呼气至鼻腔中,藉此检查嗅觉之功能
2. 嗅觉辨 试验(Olfaction-scratch and sniff tests)
(UPSIT University of Pennsylvania Smell Identification Test)
以常 之40种气味物品袋(如香草,薄荷,柠檬等)让受试者闻,每袋物品皆有四个答
案选项,计算出受试者答对之分
3. 电嗅觉仪 (EOG eletro-olfactogram)
四,鉴别诊断
常 化学气味(common chemical sense如阿摩尼亚或辣椒)除 激嗅神经(第一对脑
神经)外,亦会 激三叉神经(第五对脑神经),引起气味感应, 用此种现象可以鉴别
是否为嗅神经 常或是诈病
嗅觉 常 诈病者
咖啡或香草 无感知 无感知
阿摩尼亚或辣椒 有感知 无感知
29
I-1-16 鼻窦超音波检查(nasal sonography) 戴志展
一,适应症
鼻窦内液体残 ,鼻窦黏膜肥厚,鼻窦囊肿,鼻窦肿瘤
二,禁忌症
无
三,事前准备
清洁脸部皮肤,拿除眼镜或假牙
四,检查
使用A-mode 超音波检查
五,检查步骤与过程
1.病人采端坐姿势
2.将专用超音波胶液涂抹於转换器上
3.将上颌窦深 订於5.5公分处,额窦深 订於3公分处
4.由眼框下缘开始,上下移动以检查上颌窦,另由眉毛内开始,左右移动以检查额窦
5.将所需画面冻结并印出
,判
Pattern I Echoes in the 1st and 2nd cm Normal
Pattern II Echoes in the first 3 cm Hypertrophied mucosa
Pattern III Echoes in the 1st and 2nd cm, followed by an
echo-free 3cm, then another set of vertical
echoes
Fluid level either mucopus, pus or
blood - Cysts: dental or mucous
retention cysts
Pattern VI High level echoes in the first 4 cm,
occasionally with intervening low ones
Sinus polyposis, Tumor,
Neglected piece of gauze
Pattern V High and low echoes and echo-free spaces for
a length greater than 5 cm
Tumors
七,并发症及处 方式
此检查无明显之并发症
30
I-1-17 鼻窦内视镜检(Sinoscopy) 郑元凯
一, 前言:鼻子为重要的五官之一,位於颜面的中心,内有鼻腔及 个鼻窦与其相 ,且后
者的开口都在鼻腔内.鼻孔狭小,而鼻腔内部则空间宽广但构造复杂,要用肉眼直接观察鼻
腔及鼻窦,实 容 .早在1903 ,德国人Hirschmann 就曾以修改过的膀胱镜经由齿槽
观察上颔窦(maxillary sinus)的内部构造,并企图用此内视镜将病变的鼻窦施 手术,以达
到治 鼻窦炎的目的,他可 是内视镜鼻窦手术的鼻祖.之后又有许多人尝试将内视镜做一
些改 ,但均受限於光源等问题而无法突破.一直到1950 代,Hopkins 将光纤科技及生物
机械的技术运用於内视镜的设计中,内视镜的内径变小却仍有充足的光源及广大的视野 观
察鼻腔内部的复杂构造.内视镜的设计至此才达到较成熟的境界.之后 续又加上许多专家
学者的努 研究及推广,至1970 代,鼻窦内视镜才广被接受并成为治 的主 .
二,内视镜装置
一般指较狭义的鼻内视镜为硬式镜(rigid telescope)的一种,粗细为4mm.有 细的内视镜
为2.7mm,可用於小孩或鼻腔狭窄的病患.镜面角 有0°,30°,70°,120°等.通常以0°的内视
镜最为常用,30°的内视镜可用於观察上颌窦的开口及额窦隐窝(frontal recess),70°的内视镜则
用於观察上颌窦腔(antrum)及额窦的病灶.操作时光线从光源机经由光纤输入至内视镜上,接
上CCD及 影机,可由显示器或电视中清楚的看 手术视野及病灶,一边操作一边还可兼做
教学之用.
三,适应症
鼻窦内视镜检主要的用途有二;1)检查,举凡鼻腔内,鼻窦乃至鼻 部的病灶,均可钜细
糜遗,一目 然,并可精确地进 病 片.2)治 ,特别对於鼻窦术后的追踪治 ,因为
可以掌握许多偏僻的死角,所以占有举足轻重的地位.
四,操作重点
一般仅在表面麻醉(topical anesthesia)下进 ,较复杂的手术才须施 局部麻醉(local
anesthesia).可先使用血管收缩剂(nasal decongestant)喷入鼻腔作为初步黏膜收缩之用,再以表
面麻醉剂(如cocaine或xylocaine 加bosmine)浸润的鼻棉填 鼻腔.要手术的部位可施
局部麻醉(如注射1%Lidocanine +100,000 epinephrine 混和的溶液).
五,并发症
很少
31
I-1-18 鼻窦X-光摄影(Paranasal sinus X-ray) 花俊宏/郑元凯

一,前言;
对於鼻窦疾病而言,X光检查扮演相当重要的角色,一方面帮助诊断鼻窦疾病,
一方面也提供手术及治 之 考.一般之鼻窦常规X光检查包括四种 同投射
之摄影,包括:
1. Waters view
2. Caldwell view
3. basal view
4. lateral view

在观察X光片时,必须注意下 几种 常徵候 :
1. 鼻窦内之充气(aeration)减少及混浊化(opacification).
2. 黏膜变厚(mucosa thichening).
3. 软组织肿块.
4. 囊肿形成.
5. 气液面(air-fluid level)之出现.
6. 钙化.
7. 常骨化.
8. 位牙齿.
9. 物.
10. 骨壁变化,如脱钙,溶解断 ,骨赘,移位等.
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I-1-19副鼻窦电脑断层影像技术(sinus CT scan) 郑元凯

1.一般概 :
副鼻窦的影像学检查有很多方式,从较 宜之鼻窦X光平片,至较贵的CT及最贵的MRI
皆有.如何决定使用之时机呢 以下概 可能有帮助!
假如是要用 评估或追踪鼻窦的发炎性疾病,鼻窦X光平片(plane film)或许已足够,但当
要 传统或内视镜鼻窦手术时,冠 面鼻窦电脑断层则必须要做,因为只有依循鼻窦X光
平片 决定手术计画是很容 犯错误的.
多层 面鼻窦电脑断层(multiplanar CT with contrast)或MRI是 床较有用的 个检查.而
这二项影像学检查可帮助评估鼻窦炎的局部并发症和 性肿瘤的分期(radiologic staging).
在冠 面鼻窦电脑断层上显示一个崩解或浸润性的病灶,这通常暗示鼻窦有 性肿
瘤的可能,因此CT or多层 面鼻窦电脑断层(mutiplanar CT with contrast)则建议使用,甚至有
需要时亦可用MRI.

2.冠 面鼻窦电脑断层(coronal sinus CT)
a.适应症:
主要可用於有评估急性或慢性鼻窦炎,特别用於开刀之术前,追踪鼻窦炎手术之预后情形.
b.事前准备:
在进 CT检查的前几周,可逆性的疾病仍须进 治 .可给予抗生素治 ,而喷雾型
固醇或短期口服高剂 固醇在有些病人仍被建议使用.
在作coronal sinus CT前15分钟,每个鼻孔可给予喷雾型血管收缩剂,而当病人被放上
CT scanner前,要确定鼻子的通气情况完善.
c. 冠 面鼻窦电脑断层Coronal sinus CT 的技术
扫瞄平面(scan plain): 冠 位(coronal positioning)对一个要作鼻窦内视镜手术的医师而言,这是
较 想的鼻道影像结构.
面厚 (slice thickness): 续的,从蠂窦的背面到额窦的额面约3mm宽 一次.
静脉打显影剂: 通常 用.
放射剂 (radiation dose): 这一 影像检查可使用低剂 放射线,总电 200 mA,电压120 kv.
影像的程序(image processing): 可使用如骨头的maximum edge-enhancement program.
摄影(photographing the image): 中间的窗口(intermediate window)设定在1200-1800 HU宽 ,而中央
区域(center range)设定於100-250 HU,用以突显出骨头的改变,而且这对软组织,尤其是对眼眶
的脂肪和肌肉的对比,可作出正确鉴别诊断.
评 (comment): 面厚 的选择是具争议性的. 面厚 依 同的作者而有 同,大多从1.5~5.0
mm,而选择则可依转介医师决定.
冠 面鼻窦电脑断层可获得有关炎性鼻窦疾病发展之精确资讯,而其消耗约为使用显
影剂的多层 面鼻窦电脑断层的一半.建议用3mm宽的 面,因这样在 面 目及扫瞄后资
讯间,可取得最好的平衡.

3. 使用显影剂的多层 面鼻窦电脑断层(multiplanar sinus CT)
a . 适应症
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Movement: Normal Sl. Mod. Full
Compressed Compressed Compressed
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Arytenoids:
Symmetry of movement: 1. R't > L't 2. L't > R't 3. Equal
Movement: Normal Fair Poor
1 2 3
Hyperfunction: 1. Not present 2. Sometimes present 3. Always present Recorded by
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I-1-22小儿光纤维喉气管内视镜检查(fiberoptic laryngotracheobronchoscopy)
嘉德
一,前言:相对於成人小儿呼吸道显得十分狭小,以往小儿特别是婴幼儿呼吸道 常只能藉助 床
症 诊断,结果常常误判或忽 许多其它呼吸道 常.近二十几 以 ,小而精致内视镜的器
具, 是可屈式纤维内视镜或硬式通气式支气管镜,配合高解析 摄影 影机,应用在小儿特
别是婴幼儿呼吸道的诊断与治 ,可以早期诊断及治 常呼吸道病变.
二,适应症:
(一),诊断
1. 常的呼吸声,如喘鸣声(stridor),哮喘声(wheezing)或哮吼声(croup)
2. 哭声沙哑或微弱
3. 评估气管造口
4. 持续肺 张 (atelectasis)或肺炎
5. 呼吸道外伤之评估
6. 明原因的咳血
(二),治
1. 困难气管插管
2. 确定气管插管的位置
3. 急性肺 塌陷
4. 急性会厌炎的评估
5. 手术时指引
三,禁忌症:
1. 大动脉瘤,进 支气管镜检查时,可能会有破 的危险; 要在这 病人身上进 支气管镜
检查,应好好考虑其必要性.
2. 出血倾向;患者 有出血倾向时,检查时可能诱生壁层内血肿或出血,一旦发生,常常无
法控制.故这种病人, 要进 支气管镜检须延迟到出血倾向的原因被证实且控制后,方
可进 .
3. 最近有大咳血者.要在这 病人身上进 支气管镜检查,也应好好考虑.
4. 急性呼吸道感染,特别是小孩,则最好 做支气管镜检,盖其可能会引起呼吸道水肿,而
阻挠正常的换气.但是在婴幼儿 怀疑有 物吸入,又伴有急性呼吸道感染时,有时鉴别
诊断极为困鸡,此时可考虑作治 性支气管镜检查.
5. 心脏功能去代偿(decompensation)时.当患者有严重心血管疾病,心 整时,可能无法负
荷支气管镜检查时的压 而带 重大危机,故应好好衡 得失后方可为之.

43
四,术前准备工作:
1. 小儿喉气管内视镜检查为一具潜在危险的检查,应事先告知病人家属可能的危险性,在
充分 解并签妥检查同意书后,方可进 检查.
2. 小儿喉气管内视镜检查应在具有 好光线,完整生命迹象监视及急救设施的加护病房或
开刀房,使患者在Oximeter,BP 及ECG monitor之下进 检查,并备妥Ambu bag及O2
并备Endotracheal tube及Laryngoscope,以 进 必要的急救.
3. 预定检查前四~ 小时开始NPO;
4. 预定检查前半小时肌肉注射Atropine,
(剂 为 10 Kg : 0.01 mg/kg)
5. 於预定检查前半小时以chloral hydrate 1cc/kg灌肠;
6. 没有以chloral hydrate灌肠的话,请在检查前IV Dormicum( 5mg/ml) 剂 为0.2 mg/kg;
并请标示妥当;
如: 1ml dormicum + 4 ml N/S ⒐ 1 mg /ml
3 kg ⒐ 0.6 ml, 4 kg ⒐ 0.8 ml ……….
五,检查:
1. 以混合0.1%bosmin + 2% xylocaine 之混合液灌入鼻腔内,进 鼻部黏膜之收缩及麻醉;
2. 以小儿纤维内视镜自鼻孔伸入,检查范围自鼻腔,鼻 , 喉,舌根,声门,并大多延伸
到下声门,气管甚至支气管;
3. 所有过程均应 影并记 如下表.
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ABCE

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oe woe pre-op medication: atropine ( ),others_________
oeiv sedation with ( ) ketamine, ( ) dormicum,( )chloral hydrate, others_____________
q oestridor ( ) , inspiratory( ), expiratory( ), biphasic ( )
chest wall retraction ( ), failure to thrive ( )
PaO2: on resting ___________, on exertion __________; CO2 retention ( )
Others __________________________________________
oe
oe Olympus ENF P3( ), Olympus NB LF ( ), Machida ENT 30R III ( ), others ___________________
ooeThe patient was in supine position. Local anesthesia and mucosa shrinkage was done with
Bosmin(0.1%) and xylocaine (2%) mixture via local irrigation through bilateral nares. Under ECG
and oxymeter monitoring, iv sedation was set up and flexible fiberscope was inserted via nostril.
Examination of nasopharyngolaryngotracheal was performed smoothly as below:
Nose: _____________________________
Choanae ___________________________
Nasopharynx: _______________________
Pharyngx: __________________________
Hypopharynx: tongue base: ____________
valleculae:______________
epiglottis: ______________
ary-epiglottic fold: ______________
Larynx: vocal cords: _________________
Accessory cartilages:__________
Subglottis: __________________
Trachea: ___________________________
Bronchus: _________________________
_________________________
(U : 1. _____________________
2. _____________________
3. _____________________
Recorded by :
ot # t#!!!!32/6!y!39!dn!y!61!‰!!!!!!98/1:!!!!!!!!!!NS.9515
45
,术后处置:
1. 无特殊Contraindication, 请以下 配方给予inhalation q4h至少1~2天.
Bosmin 0.1 % 0.2 ml Acetein 1.0 ml
Solumedrol ( 40 mg) 1.0 ml Xylocaine 2% 1.0 ml
Normal Saline 3.0 ml
2. 检查后请密 观察病人呼吸 态,Oximeter及ECG monitor至少 置 小时.
七,并发症:
(一),与术前给药有关的并发症
1. 呼吸受到抑制使血氧浓 下 ,此时可给予氧气或罩气(masking),极少 情况可能需要
接受气管插管;
2. 喉痉挛(laryngospasm),只要适当的镇静,发生喉痉挛的机会 多,可给予罩气氧气,极
少 情况可能需要接受气管插管;
3. 心 整,这大多与呼吸抑制缺氧造成心跳迟缓有关,应尽快恢 病人的血氧浓 ,必要
时给予肾上腺素急救;
4. 抽筋,这大多与局部麻醉剂有关,因为xylocaine在气管黏膜的吸收速 很快,造成过
吸收.此时应给予静注valium,并保持呼吸道畅通.
(二),与进 喉气管内视镜检查有关的并发症
1. 鼻出血,这大多 会很严重,只需给予局部黏膜收缩剂即可止血;
2. 喉气管痉挛,此时应停止进 喉气管内视镜检查,可给予罩气氧气,等病人喉痉挛现象消
失后再继续进 检查,极少 情况可能需要接受气管插管;
3. 换气 足(hypoventilation),造成血氧浓 下 ,此时应停止进 喉气管内视镜检查,
并给予氧气或罩气,极少 情况可能需要接受气管插管;
4. 心 整,这大多与喉气管内视镜检查时 激气管引起迷走神经失调所致,此时应停止进
喉气管内视镜检查,并给予氧气或罩气,极少 情况可能需要接受气管插管并给予肾上
腺素急救;
5. 肺出血,可能是气管黏膜受伤所致,供应气管的血管一般位於黏膜下组织,一旦受伤就会
造成局部出血,一般出血 会很大,只需给予局部黏膜收缩剂即可止血, 持续出血
止,应改用通气式支气管镜检查出血点,进 进一步止血措施.可自通气式支气管镜抽吸
孔伸入末端为可打气的气球管子到出血处,将气球打起 以压迫止血.至於病人的换气可
由支气管镜的侧孔供应氧气到健侧支气管.但一旦发生大出血的话,病人的死亡 会增加.
6. 气胸.可先以针 抽气,必要时须插胸管治 .
7. 死亡.
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2.Retropharyngeal abscess
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1. 术后24到48小时常会出现澄清的耳 .
2. 术后约9 % 会发生化脓性耳 .这情形并 一定术前的耳道消毒或使用耳滴液而改
善.
3. 必要时,术后可使用耳滴剂 防止血块 住管子.
4. 术后须追踪观察管子的位置是否正确,耳 情形如何,并於2周后进 听 图评估.
5. 须告知病患或其家属,术后耳道 宜进水.
,并发症及处 方式:
1.手术并发症.
偶尔因为 小心,通气管掉入中耳腔.如果无法顺 取出,只好任其 置於中耳腔内.
目前并无 后果的报告.发生 口过大,通气管放 住时,可以换个位置或延后一阵子
等耳膜长好再重放.
2.术后出现持续性耳 .
放置通气管后,最常发生的并发症是持续性耳 .脓性耳 常 到 脓杆菌的生长.
造成的原因可能是耳道进水或由急性中耳炎所引起.治 方式包括口服抗生素和局部耳滴
液,并且於门诊时尽 将耳内脓液吸出.治 效果 佳时,应考虑移除通气管,作细菌培
养,然后另外放置新的通气管,之后继续局部治 .再经1至2个月仍未改善,应取出通
气管.假如往后2至3个月仍有持续性耳 ,可能需施 乳突凿开术及鼓室成形术. 过,
这种情形很少发生.
3.形成肉芽组织或息肉,引起外耳炎.
通气管周围因为角质堆积,造成肉芽组织.外耳道出血和息肉的生成有关.移除息
肉和通气管可改善感染及耳 现象.
4.持续的耳膜破 .
大约1到15 %的病患,通气管移除后,残 的破 未能愈合.较大儿童可试以TAA
烧灼,再贴上Steri-Strip . 过,标准的作法是,在耳道乾净时施 fat graft
myringoplasty .这方法 但有效,并发症少,而且以门诊手术就能完成.
5.引起胆脂瘤 ( cholesteatoma ).
放置中耳通气管后是否会引起胆脂瘤,虽然有人报告,但是仍有争议.
6.引发鼓室硬化症 ( tympanosclerosis ).
造成鼓室硬化症的原因可能是装管以后,耳膜的活动性减低, lamina propia发炎后
的正常生长受到影响,以致钙化形成.最常 於反覆装管的耳膜.以后半象限较常发生.
但是听 受影响.
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5, 翻起鼓膜耳道瓣(tympanomeatal flap), 外耳道前壁突出阻挡视野时则随时做耳
道成型术.翻起鼓膜耳道瓣到达鼓环后翻起,以针 开中耳腔黏膜,用中耳拨 匙上
下拨开翻起鼓膜耳道瓣进入中耳腔,此时应注意后上方部位的鼓 神经.
6, 检视中耳腔内部之黏膜,听小骨之完整性以及其他病变,视需要而采取合适的重建
手术.
7, 修整适当大小的移植片,以鳄鱼钳夹住后置入中耳腔耳膜下,必要时可做一 线夹
住鎚骨柄,调整位置后将鼓膜耳道瓣覆盖下 ,确定稳固之后再 同移植片翻起,在
中耳腔内垫入适 沾湿 格氏液或生 食盐水的gelfoam球,尤其注意前缘部位,再
将鼓膜耳道瓣及移植片一起覆盖下 铺好.
8, 耳膜上覆盖 片的薄silastic sheeting.
9, 以沾湿Tarivid的gelfoam球盖满鼓膜耳道瓣及移植片,取下撑开器,翻回之前的皮
瓣(vascular strip)缝合部份伤口后,继续以沾湿Tarivid的gelfoam球 满,此时注
意皮瓣位置有无铺平.
10, 伤口以松散的纱布条做乳突包扎,耳前 口一日,耳后 口二日后取下.
11, 鼓室成型术的方法及变化很多,以上只是一般下覆法(underlay)的概 叙述.
十,术后的可能症
1, 味觉 常或口乾:约半 至一 改善.
2, 耳鸣
3, 耳 麻木感:约半 至一 改善.
4, 颞颚关节酸,硬
5, 耳道或引 管渗出物
十一,并发症及处
1, 伤口血肿,出血:打开伤口,必要时入手术房止血.
2, 感染:术后的伤口感染依一般的原则处 ,细菌培养,打开伤口,视情形以湿纱或
iodoform纱条填 置换,必要时清除外耳道的填 物,先投与广效的抗生素,俟培
养结果再改为敏感的抗生素种 .另外一种可能是耳郭软骨膜炎,必须使用
pseudomonas aeruginosa 敏感的抗生素carbenicillin等治 .
3, 感音性听 丧失:术后 weber's test 发现有偏至对侧耳时,且病人有眩 ,严重
耳鸣及耳胀时,则伤及内耳甚至造成外 巴 的可能性大增,应医嘱病人卧床休息
并观察,严重时必须探查修补.
4, 眩 :卧床休息并观察,必要时给予前庭抑制剂diazepam 等,大部份 天后可获
得缓解, 有前述第2项外 巴 的症 超过7至10天时,则考虑外科治 .
5, 颜面神经麻痹:局部麻醉的病患在术后必须马上,全身麻醉者应在麻醉醒 时,检
查颜面神经的功能,术后 即发现颜面神经麻痹,术者应回想手术的过程是否有
伤及神经的可能,否则可能是局部麻醉剂的作用,可观察几个小时看是否会恢 .
鼓室成型术 有清 上鼓室或砧骨周围部位时较有可能伤及颜面神经, 发现颜面
神经完全麻痹而且未改善则必须进手术房探查神经是否有受压迫或断 ,再做必要
的修 ,否则可处方prednisolone并每日观察.而一些少 的迟发性麻痹目前大多
认为是泡疹病毒的再活动(reactivation)或是发炎所造成.
56
I-2-4 乳突 开术(Mastoidectomy) 施昌德
一, 分 :依据手术的清除范围mastoidectomy 可以分为下 种
1,open cavity or canal wall-down mastoidectomy:磨掉耳道后壁,形成中耳腔,乳突及外
耳道成一空腔的手术法.优点是 於清除所有病灶, 残 ,分为:
i, radical mastoidectomy:清除外耳道,耳膜,听小骨,上鼓室,及乳突室及气室,
只 镫骨.现在已 使用.
ii, modified radical mastoidectomy:同前项,但保 耳膜,听小骨.
iii, atticotomy:只磨开上鼓室外壁(scutum),必要时往后至aditus 及antrum.
2,closed cavity or canal wall-up mastoidectomy:保 外耳道的完整,但 有残 病灶
i, cortical (simple) mastoidectomy:清除mastoid air cell, antrum 及aditus.
此外, 加上tympanoplasty 则为mastoidectomy with tympanoplasty,可有各种重建的方式
及名称:
i, canal wall-down mastoidectomy with tympanoplasty
(cavity technique with tympanoplasty)
(open technique with tympanoplasty)
ii, obliteration of an open mastoid cavity with tympanoplasty
( obliteration techniques with tympanoplasty):将开放腔以肌肉或软骨填 .
iii, reconstruction of the canal wall of an open mastoid cavity with tympanoplasty
( canal wall reconstruction techniques with tympanoplasty):将磨除之上鼓室外
壁(scutum)及外耳道后壁以软骨或骨片重建.
iv, intact canal wall tympanoplasty with mastoidectomy
(combined approach tympanoplasty)
(closed technique with tympanoplasty):同时transcanal 及transmastoid
approach 并且重建中耳传导结构(tympanoplasty).
二, 适应症
1, 去除乳突部位的病灶,目前最多的适应症是cholesteatoma
2, 当成进入中耳腔的途径
3, 当成进入内耳,endolymphatic sac,internal auditory canal and cerebellopontine andgle
的途径
4, facial nerve 的 approach
5, 放置cochlear implant
6, access 至jugular bulb 及intrapetrous carotid artery
7, access 至petrous apex
8, approach 至 Eustachian tube
三, 术前检查:
1,X-ray :for pneumatization condition, dural plate and lateral sinus 位置.
2,听 检查
3,CT scan:可提供较多的资讯.( 考CT of temporal bone)
四,手术方式(cortical/simple mastoidectomy)
57
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58
2, 感染:打开伤口,清除填 物, 引起labyrinthitis则会造成耳鸣,眩 ,听 丧
失.
3, 眩 :少 ,可能伤及听小骨或造成fistula引起,或是benign paroxysmal positional
vertigo,休息几天应会改善,可给予一些前庭抑制剂.
4, 颜面神经麻痹:伤及颜面神经,有时是因为神经走向 常或无骨头覆盖因此容 受
伤,受伤的程 从轻微的neurapraxia 到完全断 都有可能,一般术后 即发生的完
全麻痹必须马上打开伤口检查颜面神经,必要时加以修 . 完全麻痹可处方high
dose steroid,三天后做神经电图检查(electroneuronography).
5, 脑脊髓液 (CSF leakage):多发生在术中磨破鼓室顶板及dura,大部份以筋膜修补
可以止住,少 会持续发生.
6, lateral sinus injury:术中磨破sinus 时必须将头放低,以防气栓,以筋膜或surgicel
填 多可以止血.
59
I-2-5 下鼻甲烧灼术(cauterization) 戴志展
一,适应症
肥厚性鼻炎,过敏性鼻炎,鼻出血,鼻 性肿瘤 除
二,禁忌症
萎缩性鼻炎,血管瘤,鼻 性肿瘤
三,事前准备
禁食八小时
四,手术
以CO2 射光或热烧灼治 :二氧化碳 射或双极电烧处 下鼻甲黏膜
五,手术过程
以CO2 射光治
1.患者眼部以湿纱覆盖固定,以避免 射光伤害
2.病人采局部麻醉或全身麻醉,鼻腔内部以经Bosmine 与Xylocaine(1:100000)混合液浸泡过
之 棉填 作浸润麻醉,十分钟后以Bosmine 与Xylocaine混合液(1:100000)作局部注射
3.调整 射光强 ,并在木制压舌板测试强 ,绝对禁止将 射光对准人之眼睛或 燃物(如
酒精,氧气,纱布等)做试射动作
4.以 射光发出之红光点对准患部,并开始发射能
5.作 续动作之移动或定点治 ,每一定点约莫3秒钟
6.治 完毕检查局部出血情形,必要时以浸泡 棉止血,或凡士 纱条填充止血
7.患者眼部以湿纱覆盖固定,以避免 射光伤害
8.病人采局部麻醉或全身麻醉,鼻腔内部以经Bosmine 与Xylocaine(1:100000)混合液浸泡过
之 棉填 作浸润麻醉,十分钟后以Bosmine 与Xylocaine混合液(1:100000)作局部注射
9.调整 射光强 ,并在木制压舌板测试强 ,绝对禁止将 射光对准人之眼睛或 燃物(如
酒精,氧气,纱布等)做试射动作
10. 以 射光发出之红光点对准患部,并开始发射能
11. 作 续动作之移动或定点治 ,每一定点约莫3秒钟
12. 治 完毕检查局部出血情形,必要时以浸泡 棉止血,或凡士 纱条填充止血
,术后照护
1.一周内宜避免激 运动(如赛跑,球赛,游泳,重物搬运等),用 擤鼻涕,挖鼻孔,过
热(如热浴,长时间日晒等),或 激性饮食(如当归,人 ,热汤或火锅等)
2.术后鼻部轻微渗血,鼻 或鼻 为正常现象,病患需於三天内回诊以适 清除鼻部痂皮与
鼻涕并确认伤口 原 好, 出现持续大 鼻血超过五分钟或严重 适情况,应请 即
回门诊或急诊求诊
60
3.术后伤口 原约於 周内完成, 周内回诊二至三次以确定伤口无感染之虞
七,并发症及处 方式
1.眼部灼伤
即会诊眼科医师做适 处
2.皮肤灼伤
清洁伤口并涂抹抗发炎药剂
3.患部出血
以浸泡 棉止血,或凡士 纱条填充止血
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I-2-6 下鼻甲及鼻中膈整型术 戴志展
一,适应症
结构性之鼻 疾病,如:下鼻甲肥大,鼻中膈弯曲
二,禁忌症
青春期前病患,鼻骨骨折未痊愈前,急性期之下呼吸道阻碍疾病(气喘,肺气肿等), 出血
顷向疾病之病患(如血友病,高血压,服用抗凝血剂之病患,月经 朝前后)
三,事前准备
禁食八小时
四,手术
黏膜下下鼻甲局部 除术,鼻中膈整型术
五,手术过程
1.病人采局部麻醉或全身麻醉,鼻腔内部以经Bosmine 与Xylocaine(1:100000)混合液浸泡过
之 棉填 作浸润麻醉,十分钟后以Bosmine 与Xylocaine混合液(1:100000)作局部注射
2.以15号刀片做鼻中膈黏膜 开
3.剥 侧鼻中膈黏膜,清楚 出鼻中膈软骨及硬骨组织
4.以回旋刀及适当钳具移除弯曲软骨或硬骨,必要时以锉刀配合锤子移除硬骨
5.检查出血,止血及 口缝合
6. 开下鼻甲前侧黏膜
7.分 下鼻甲黏膜与下鼻甲骨头
8.部份 除下鼻甲骨头与黏膜
9. 合剥 黏膜
10. 手术完毕检查局部出血情形,必要时以浸泡 棉止血
11. 以凡士 纱条或鼻 条(merocel)填充鼻腔止血,检查 喉确定止血
,术后照护
1. 周内宜避免激 运动(如赛跑,球赛,游泳,搬运重物等),用 擤鼻涕,挖鼻孔,过
热(如热浴,长时间日晒等),或 激性饮食(如当归,人 ,热汤或火锅等)
2.术后应住院休养及观察二至三天,以确定无 常出血之迹象,鼻部填 物於术后一至二天
取出,在此期间应随时检查病患是否有 常出血现象, 发生 常出血应 即重新填 以
完全止血
3.术后 周内鼻部轻微渗血水,鼻 或鼻 为正常现象,术后偶有上颚部或鼻部酸痛现象,
症 治 即可
4.病患出院后约三至四天回诊一次,以适 清除作鼻部痂皮与鼻涕并确认伤口 原 好,
出现持续大 鼻血超过五分钟或严重 适情况,应请 即回门诊诊或急诊求诊
5.术后伤口 原约於 至三周内完成
62
七,并发症及处 方式
1.鼻出血
严重时须重新做鼻腔填 或以导 管充气压迫止血
2.上颚或上门牙龈淤血
观察并症 治
3.鼻中膈血肿或脓肿
开引 及适当压迫,给予抗生素治
4.鼻中膈穿孔
观察, 无症 则 必处
5.鞍鼻畸形
整型 原
63
I-2-7功能性内视镜鼻窦手术(Functional Endoscopic Sinus Surgery) 郑元凯
早期的内视镜手术,仍秉持著以前的观 -将鼻窦内的黏膜组织全部清除,以达根治鼻窦
疾病!但1950 代起Messerklinger等人发展出一套系统性的内视镜技术用以诊断鼻窦疾
病.他们观察到额窦及上颔窦的疾变乃是因为前筛窦的病灶造成鼻腔侧壁的狭窄,进一步阻
挡其他鼻窦的开口才会造成鼻窦炎.因此只需在前筛窦病变之处手术,其他有病的鼻窦於术
后2至3周就会自 恢 ,而后人依循著这一个重要的观 ,并加上电脑断层及磁振造影等
影像科技的帮助,进而发展出现代所使用的「功能性内视镜鼻窦手术」.冠上"功能性"
(functional)一辞,其目的是与以往的根除性(radical)手术做区隔.
一,适应症(下表)
内视镜鼻窦手术的适应症如表一.一般於鼻腔,鼻窦及鼻 的病灶均可施 手术.另外位
於鼻窦周围的器官如眼框及脑下垂体等,因与鼻窦只相隔一层骨板,亦可经由鼻窦 施 手
术,如Graves' disease 所造成的凸眼症,眼框脓疡(orbital abscess)之引 ,鼻 管阻 所造成
之溢 (epiphora)及脑下垂体肿瘤等,文献中都有成功的报告.
表一,内视镜鼻窦手术的适应症
(一) 鼻腔及鼻窦手术 (二)其他的手术
1.慢性鼻窦炎及鼻息肉
2.徽菌性鼻窦炎(fungal sinusitis).
3.局限性鼻腔及鼻窦肿瘤,如倒生性乳头
瘤(inverted papilloma).
4.额窦或筛窦黏液囊肿(mucocele).
5.泡 性鼻甲(concha bullosa)及中鼻甲头
痛症候群(middle turbinate headache
syndrome).
6.鼻 腺样体增加殖症(adenoid
hyperplasia)或鼻 肿瘤 除.
7.鼻后孔息肉(choanal polyp)，
8.鼻后孔闭销(choana atresia)之重建.
9.鼻中膈弯曲及鼻部的整型.
10.蝶窦之实质性病灶(solid lesions of
sphenoid sinus).
1.脑脊髓液鼻 (CSF rhinorrhea)之修补.
2.眼框压术(orbital decompression).
3. 囊鼻腔造口术(dacryocystorhinostomy).
4.脑下垂体之手术(pituitary surgery).
64
二,内视镜装置
鼻内视镜为硬式镜(rigid telescope)的一种,一般粗细为4mm.有 细的内视镜为2.7mm,可用
於小孩或鼻腔狭窄的病患.镜面角 有0°,30°,45°,70°,120°等.手术时光线从光源机
经由光纤输入至内视镜上,接上CCD及 影机,可由显示器或电视中清楚的看 手术视野及
病灶,一边手术一边还可兼做教学之用.
三,术前准备及麻醉
术前除 要以内视镜先观察各个鼻道及鼻窦的开口外,还要做电脑断层造影检查. 要鉴
别鼻窦炎,鼻窦肿瘤及霉菌性鼻窦炎,可安排磁振造影(MRI)检查.对鼻窦的病灶应详加判 ,
以 决定施术的部位,并注意是否有个体解剖构造的差 ,如颅底 隙(skull base dehiscence)
或眼框 隙(orbit dehiscence)等,以免在手术时产生 必要的并发症.
手术一般可於局部麻醉下进 ,较复杂的手术才须施 全身麻醉.於进手术室前,可先使
用血管收缩剂(nasal decongestant)喷入鼻腔作为初步黏膜收缩之用,并施予适 的镇静剂(如
valium或promethazine).入手术室后再以表面麻醉剂(如cocaine或xylocaine 加bosmine)
浸润的鼻棉填 鼻腔.之后将要手术的部位施 局部麻醉(如注射1% Lidocanine with
1:100,000 bosmine 混和的溶液),并可加做蝶颚神经丛阻断术(sphenopalatine plexus block),
手术 可进 .
四,手术方法及术后照顾
以镰刀(sickle knife)延著钩 突(uncinate process)前缘及下缘 开,小心将其移除,黏膜勿过
的撕 .看 筛泡(bulla ethmoidalis),将其 开后进入前筛窦中.移除病变的气室细胞(air
cells),并小心保 靠眼框内侧壁骨板(lamina papyracea)的黏膜.穿过中鼻甲的基板(basal
lamina)进入后筛窦,小心颅底(skull base)就在后筛窦的上方.注意在上鼻甲的下后缘可发现
蝶窦的开口,视需要将其扩大.嗅觉上皮在鼻腔顶部,应注意 要使其受伤.再 换成30°
的内视镜,观察额窦隐窝,视病变情形将额窦的开口施术引 .最后将内视镜转向,检视上
颔窦的自然开口(natural ostium)并将其向后方及下方扩大,移除剩下的钩 突.手术完成后以
凡士 纱条,合成海棉(如Merocel)或抗生素纱条(如furamycin,iodoform)等填 物填 鼻腔
止血,1至3日后移除.视感染情形使用口服或注射抗生素以控制感染.冰敷鼻部及使用适
的止痛剂以控制肿胀及疼痛.一般简单的手术约只需住院3至4天,待鼻内填 物移除后,
确定无鼻出血即可出院.较复杂的手术有时需住院约一个星期.
术后教病人以冲洗器用温盐水冲洗鼻腔,每日 次.病患须定期回诊,以 积极照顾伤口.
於回诊时仍要以内视镜检视伤口,将血块,分 物,痂皮,坏死组织及息肉样变化(polypoid
change)的黏膜等清除. 有持续性的感染需作细菌培养,并投与敏感之抗生素.一般快则2
至3周,慢则 月,黏膜可完全恢 .
五,并发症及预后
一般手术后约有85%的病人症 获得当程 的改善,并发症也都很低.而常 的并发症有:
1.鼻腔内的结疤(scarring)及鼻内黏 (synechia):手术中应尽 保 黏膜,将黏膜损伤 至
最低,则结疤及黏 的机 会大为 低.而一般黏 发生的比 平均为8%.
2.眼部并发症:眼框位於筛窦及蝶窦的旁边,如果手术时直接伤及视神经,会有失明之虞.
伤害眼框边的骨板以致於血液 入眼框中,则会造成眼框血肿(periorbital hematoma),
没有即时处置亦会有失明的危险.一旦有眼脂(orbital fat)出现,表示已进入眼框内,
应非常小心以免伤及眼外肌及眼框内的组织.另外术后鼻 管狭窄造成之溢 机 也很
低,约2%.
65
3.脑部并发症:在前筛窦,颅底的嗅球(olfactory bulb)与鼻窦间只隔一层筛板(cribriform
plate).於前筛窦施术时,在前筛窦动脉(anterior ethmoid artery)穿过筛板处最容 造成骨
板损伤,可马上取一鼻腔黏膜瓣(free mucosal flap)修补.
,结
功能性内视镜鼻窦手术现今已成为鼻窦手术的主 .手术时间及恢 期都比已往开放性的
手术短,病人接受 也较高.手术的效果及预后都在医师的掌握中, 坊间一些传统的
法,效果无法预测且会造成鼻内沾黏, 臭,疼痛甚至萎缩性鼻炎等无法 原的伤害.新的
器械及手术技巧 断的发明, 使以往无法看到或接近的病灶,现今也变成可以被手术的地
方,鼻窦疾病也 再是难以根除的疾患.
66
I-2-8 Caldwell-Luc手术(Caldwell-Luc procedure) 郑元凯
一,定义
在1893 与1897 ,分别由在美国与法国的 位外科医师发表为根除上颌窦化脓性感
染的术式.他们彼此互 认 ,所以将 氏并称.原先本术式的精神是要移除所有上颌窦的
内衬黏膜,并在下鼻道建 一个与鼻腔交 的对 孔.
二,适应症
1) 上颌窦慢性蓄脓(chronic empyema)
2) 非 性肿瘤
3) 移除 物
4) 上颌骨骨折的并发症
5) 作为其他手术的通 (for transmaxillary approach)
6) 探查(exploration)
三,手术考
本术式可在全身或局部麻醉下 完成.
1) 手术由唇下通 (sublabial appraoch)开始,先以局部麻醉,却血剂施打入颊龈沟(buccogingival
sulcus)附近的黏膜,然后水平 开,直至骨膜(periosteum),将之往上抬起一直作到眶下神
经(infraorbital nerve)出现为止,如此 将上颌骨的前壁 出 .
2) 将犬齿窝(canine fossa)附近的骨头移除, 进入上颌窦.小心其上方为非常薄的眼眶底板,
而下方则为齿根.
3) 已适当的工具将开口加以扩大,求得 好的视野.将有病变的黏膜去除,并保 正常者.
4) 建 鼻腔内鼻窦造口(intranasal antrostomy),通常是经由下鼻道 完成此一对 孔,并由此
放置鼻窦内填 ,以减少术后出血的情形.再以可吸收线缝合颊龈沟伤口
四,并发症
1) 出血,只要作好填 的动作,机 是很低的.
2) 伤及附近的组织器官,如眶下神经,牙根,眼眶底板甚至眼球.
3) 面颊肿胀,有时会有鼻下气肿(subcutaneous emphysema).
4) 面颊感觉迟钝(hypoesthesia)或 常(paraesthesia).
5) 术后颊部囊肿.
67
I-2-9 l(laryngomicrosurgery) o
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74
四, 并发症
1. 即并发症:出血,气胸,误置气管套管,返喉神经受伤,故术后应追踪胸部X光.
2.中期并发症:气管炎及气管支气管炎,气管糜 及出血,高二氧化碳血症,肺膨胀 全,
气 管移位,气 管阻 ,皮下气肿.
3.延迟并发症:气管狭窄,气管食道廔管,气管软化症,气管肉芽组织,吞咽困难,气管
皮肤廔管,拔管困难,其中气管狭窄最为严重.
五, 术后的观察与照顾
1.大 出血,呼吸有浓痰声,口内有声音,管子 脱,颈部肿胀,病人 常躁动等现象发
生,应 即通知医护人员.
2.术后几天内,气管分 物很多,要常常抽痰, 有浓痰阻 ,会造成呼吸困难,此时要
换套管.每半小时滴入2~3滴生 食盐水,每次抽痰 可超过15秒,可湿润气管使
浓痰稀化.
3.一旦拔管后,伤口在四十八小时内会形成肉芽组织 关闭,所以套管 小心 脱要尽快
重新放置.
4.长期 置套管之病患可放置 属套管,内管应每日清洗,外管应至少每周置换煮沸消毒
一次.
5.气管套管的cuff充气 必太紧且每小时需放气十分钟,因长期充气时会给予气管黏膜持
久的压 ,造成黏膜缺血及糜 .如无伤口出血或其他吸入情况,cuff应尽早放松.
75
I-2-15 腮腺 除术(Parotidectomy) 启和/蔡铭修
一,适应症
1.反覆发作的慢性腮腺炎或唾液腺结石.
2.腮腺肿瘤.
3.腮腺太大,影向外观.
二,麻醉:全身麻醉.
三,手术步骤:
1. 患者仰卧,放垫肩,头转向健侧
2. 皮肤 线:从耳 前下绕过耳垂向后走,再转向前,沿下颔骨下缘以下2指 至舌骨
大角. 皮肤 线 至腮腺周围肌膜 (periparotid fascia) ,皮瓣即由此plane向上,向前
翻,在靠近腮腺前缘时即停止,以免伤及面神经的分支.
3. 在外耳道前缘与腮腺后缘之间往下分,此处常因损伤茎乳突动脉 (stylomastoid artery)
而致出血,可使用电烧或沾有Epineprine的棉条压迫止血.找到耳珠软骨 (tragal
cartilage )—这是一个重要的指标 ,乳突皮质 ( mastoid cortex ),胸锁乳突肌前缘和二腹
肌的后腹.向下分的plane要沿著乳突皮质的骨膜分比较安全.面后静脉( posterior facial
vein) 要结扎, 以免造成腮腺组织容 出血,而且万一找 到面神经的主干时,此静
脉可用 找面神经的下颔支.耳大神经 ( greater auricular n. ) 分出 后,后支尽可能加
以保 ,外颈静脉可视需要予以结扎.
4. 依照耳珠指标 (tragal pointer) 所指的方向,沿著鼓乳突缝(tympanomastoid suture)或在外
耳道软骨部,乳突皮质和二腹肌的后腹三者交点的内面,用中号 Kelly慢慢将腮腺后缘
往前分, 即可在大约皮肤以下2 cm 处找到面神经的主干.
5. 找到主干之后,开始用中号 Kelly 将面神经上的腮腺组织与神经分开,并撑高形成一
坠道 ( tunneling ) .同时用刀片将此腮腺组织 开, 开时需确定面神经位置,以免
误伤.如此慢慢将所有分支分出 ,直到远端 开腮腺为止.然后将分出 的腮腺组织
及肿瘤一起剪掉.在分面神经的颊支( buccal branch ) 时通常会遇到 Stensen's duct,在
腮腺前缘,将此排泄管结扎.
6. 冰冻 片(frozen section)检查是必需的,并可根据病 报告决定采取全腮腺 除(total
parotidectomy)或颈部 巴 清术.
7. 皮肤分 层缝合,缝合之前需放引 管或Hemovac .
8. 找面神经主干最安全的方法是 : 在乳突皮质前缘找到鼓乳突缝(tympanomastoid
suture ) ,最好 要打开骨膜,以免使骨膜和神经混淆,用触诊即可分辨骨缝( suture ) 所
在.此骨缝的正内方6-8mm处即为面神经主干出 之处.
9. 有神经 激器可用,则可在怀疑是面神经的部位予以 激,看面部表情肌有无抽动
分辨神经组织.有时 (尤其是第二次以上的手术时 ) 需由面神经周边分支往回寻找主
干位置,此时下颔支为第一优先考虑,颊支次之.
10. 面神经的位置可能被肿瘤所移位,所以需根据电脑断层摄影及触诊等 断定肿瘤位
置,并了解面神经是否可能被移位.如果 被移位,面神经的所有分支都应在同一平面
76
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ì Anatomy of the parotid area
77
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Blood pressure Normal Normal Decreased Further decrease
in systolic
pressure
Fluid replacement Lactated Ringer Lactated Ringer Lactated Ringer Lactated Ringer
and blood
110
2. 判断出血位置 (鼻前或鼻后部)
3. 病人 纪
4. 促发因素史 (受伤或手术)
5. 过去出血史 (von Willebrand disease, hereditary hemorrhagic telangiectasia)
6. 是否并发於内科疾病 (肺,心脏血管)
7. 是否使用影响凝血功能之药物 (阿斯匹 ,抗凝血剂,抗发炎剂)
8. 病患整体健康 态
三,检查
1. 学检查
2. 前鼻镜
3. 鼻 内视镜
4. 血管摄影
5. 电脑断层
四,治
1. 鼻内填 ,分为:(1),前填 :以凡士 纱条填 鼻腔;及(2),后填 :以纱布捆绑后
或具气囊之止血管(或导 管)由鼻后方压迫止血.
2. 烧灼术 ( 硝酸银, 三氯醋酸TAA, 双极电烧 )
3. 内视镜烧灼术
4. 射光凝法(Laser photocoagulation)
5. 冻 法
6. 大颚孔注射(Greater palatine foramen block)
以lidocaine 1% 或 2% with 1:100,000 or 1:200,000 bosmine注射於大颚孔25mm处
7. 血管栓 术
8. 手术重建:如Septodermoplasty, Amniotic Tissue Graft, Cutaneous/Myocutaneous Flaps,
Microvascular Free Flaps
9. 手术及血管结扎:包括 Septoplasty/Submucous Resection, Internal Maxillary Artery Ligation,
Transantral Sphenopalatine Artery Ligation, Intraoral Ligation of the Maxillary Artery,
Anterior and Posterior Ethmoidal Artery Ligation, External Carotid Artery Ligation
111
II-10 慢性鼻窦炎(Chronic Paranasal Sinusitis) 郑元凯
一,前言-- 麼是鼻窦炎
鼻窦炎,顾名思义,就是鼻窦发炎.鼻窦则是指位於鼻子周围,由覆有纤毛上皮的黏膜
所构成的腔室.总共有四对这样的腔室,分别是额窦(位於前额),上颔窦(在鼻腔外侧),筛窦
(在 眼中间),及蝶窦(在鼻腔后上部).它们彼此经由开口於鼻道而互相 通.鼻窦的功能,
就目前所知,它可经由纤毛表皮所产生的黏膜层,湿润吸入的空气,并且 去空气中的大颗
杂质.上皮细胞的纤毛平均一分钟摆动一千次,协 将"黏膜毯"由鼻窦开口处运送到鼻
部然后被吞食.黏膜毯含有溶解酵素及免疫球蛋白等物质,可摧毁大部份的细菌,其他细菌
则在吞食后由胃酸除去.
二,鼻窦炎的成因:
大致可分成三大 ,第一 是鼻窦本身的发炎反应, 如上呼吸道感染所引起或是过敏
反应所引起.第二 则是因机械性的因素, 如鼻中隔变形,鼻甲过 发达,鼻息肉,肿瘤,
外 物,颚 ,后鼻孔闭锁或狭窄,鼻道阻 等原因.第三 则可归因於系统性的疾病,
如纤毛 动症 群(Immotile Cilia Syndrome),免疫 全的病人,发绀性先天性心脏病.其
它则诸如游泳,潜水,飞 等外在压 改变较大的活动,也有可能引起鼻窦炎.至於急性,
亚急性,及慢性鼻窦炎的区别,除 疾 持续的长短 同外,病 解剖上也有其 同之处,
在此 予赘述.一般分 ,将症 持续超过三个月者定义为慢性鼻窦炎.
三,鼻窦炎的诊断:
鼻窦炎刚开始时症 很像一般的上呼吸道感染,但是如果症 持续超过1~2周时,就要
小心 .病人常 的症 有咳嗽,鼻 , 鼻水,发烧,头痛,脸部疼痛及水肿,喉咙痛,
口臭(呼吸有臭味).值得一提的是,慢性鼻窦炎的病人 常有发高烧或 大 鼻涕的现象.
他们常会 自觉地做出倒吸鼻涕及清喉咙等动作.此外,眉心及额头的疼痛亦常 於慢性鼻
窦炎的病,白天或是随著头部的移动都有可能使此种疼动加剧. 同於一般的偏头痛,这种
头痛并 会伴随呕吐或恶心.另外,有些小朋友会抱怨耳朵痛,牙齿痛,眼睛痛,甚至可能
有轻微的 鼻血等.有些病人会觉得疲倦,这些人觉得做任何事都提 起劲.也有些人是觉
得头 .医师问诊时要详加询问,有时候病人并 会提起他们认为无关紧要的症 .
此外,身体检查及实验室检查对於鼻窦炎诊断帮助并 会很大,尤其是慢性鼻窦炎.前
鼻镜对於观察鼻部息肉或引 浓鼻涕可能有些帮助.触诊可能有助於判断鼻窦压痛的位置,
但是对於诊断鼻窦炎的特 并 是很高.透照法对於慢性鼻窦炎的诊断较无效.因为慢性
鼻窦炎造成所有鼻窦黏膜较广泛的水肿,反而较少引起液体蓄积於鼻窦中.另一方面,鼻窦
炎 一定会有白血球上升或红血球沉 速 上升等发炎反应的表现,尤其是慢性鼻窦炎.
在影像检查方面,黏膜的X-光摄影对於急性鼻窦炎而言,有时可清处地看出空气及液体
交界面的存在进而诊断出急性鼻窦炎.但是筛窦由於位置的关系,常 由X-光摄影看出.
此外,X-光摄影常有伪阴性的情形发生.所以往往只能做 考.电脑断层扫描对於慢性鼻窦
炎而言则有 错的诊断价值,尤其对於上颔内壁,筛窦及蝶窦的判 .此外,电脑断层扫描
可提供作为手术病人术前了解其解剖相关位置.通常作电脑断层扫描的适当时机是病人已开
始使用抗生素治 后,这样一方面可观察黏膜是否消肿,另一方面消肿的软组织才 会遮住
112
部分我们想看的构造.显影剂则只有在我们怀疑病人有肿瘤或想看一些血管构造时才使用.
电脑断层扫描的判 并 容 ,一定要和 床表现配合著看才有意义.
在诊断慢性鼻窦炎时最有意义的工具是.病人鼻腔需先解除充血肿胀及表面麻醉.藉由
内视镜,我们可完整地评估病人是否有鼻息肉,后鼻膈弯曲,脓的出处,肿瘤,观察中鼻甲
的大小及形 ,上颔窦出口等解剖构造.
四,治 :
治 的主要目的为尽快清除鼻窦内过多的分 物,避免其 住正常鼻窦的引 .
(一) 内科治 :抗生素(盘尼西 ,红霉素等),通常要持续使用至少三周.消肿剂(decongestants)
可分为局部或全身给药.局部鼻喷剂可使用三到五天.全身性消肿剂及抗组织铵偶有使用,
但确实 效目前尚无定 .黏液溶剂(mucolytics)也可使用.另外, 固醇无 局部或全身给
药都有人在使用.局部给药效果 错,有些人因过敏体质而引起鼻窦炎,可能同时也有气喘,
这种情况下 固醇就是 错的选择.
(二) 外科治 :传统的手术方式有 少.但近 新兴的手术方式-功能性内视镜鼻窦手术
(functional endoscopic sinus surgery),因为手术破坏的范围小,并发症也少,手术结果也 错,
颇受耳鼻喉科医师的青睐.通常要施以外科治 的病人多为以内科方式持续治 四周以上仍
然无效者,或是一些经电脑断层扫描评估因解剖学上构造 常,鼻息肉等原因引起的鼻窦炎.
所谓功能性内视镜鼻窦手术乃是 用硬式内视镜的导引,以除去最少鼻窦黏膜却可达到最好
的鼻窦通气及引 之方式,进而恢 鼻窦的健康.此手术可使百分之八十到九十的病人达到
中等程 以上的症 缓解.
五,鼻窦炎的并发症:
最严重的并发症(虽然很少 )是脑肿疡,硬膜下脓疡,海绵窦栓 及脑膜炎.眼睛周围
的蜂窝组织炎和眼球突出可 於初次感染急性鼻窦炎(尤其是筛窦)的孩童.如前所述,慢性
鼻窦炎的病人同时可能也有气喘,可能因为病人有过敏体质而容 得到这 种病.目前已知
是能治愈慢性鼻窦炎则气喘可大为改善.对於大部分的病童而言,鼻窦炎是上呼吸道感染
的一种并发症, 处 得宜,尚 至於 化成严重的疾病. 发现有以上提及的症 ,或是
感冒迟迟未愈,要小心可能是鼻窦炎的前兆,要及早就医,以免变成慢性鼻窦炎,困扰 久.
在平时,我们可以 用热敷, 如以热毛巾盖在鼻子上,或是吸闻杯中的热蒸气,可减轻鼻
的 舒服.适当的运动也是有益的.尽 将鼻涕擤出 ,而 要倒吸鼻涕.
113
II-11 打鼾与阻 性睡眠绝息症候群(Snoring and Obstructive Sleep Apnea)
郑元凯
打鼾是一个普遍存在的情况,据估计约有 成以上的成 人受其波及,造成生 上,社
会上重大的影响.几乎所有阻 性睡眠绝息症候群的人都会打鼾,而也有很重要一部份会打
鼾的人本身也 患睡眠绝息症.
一,定义
绝息(apnea)是指呼吸气 停止10秒或以上.呼吸 全(hyponea)是指呼吸气 减少超过
50%.睡眠绝息症(sleep apnea)可分成阻 性,中枢性及混合性.阻 性睡眠绝息症(obtructive
sleep apnea; OSA)是指睡眠时因上呼吸道的阻 而发生绝息或呼吸 全的现象,此时病人胸部
仍有呼吸的动作.中枢性睡眠绝息症(central sleep apnea;CSA)是指呼吸中枢脑干发生病变,以
致神经讯息无法传达到呼吸肌产生呼吸的动作.混合性睡眠绝息症(mixed sleep apnea;MSA)
则是以上 种原因均有.
阻 性睡眠绝息症候群(OSA syndrome; OSAS)是指发生阻 性睡眠绝息症并伴随有白天
嗜睡,或因呼吸 常而引致的心血管障碍,或 者均会发生.绝息呼吸 全指 (apnea- hyponea
index; AHI)指每小时发生绝息加呼 全的次 .从AHI,我们可以习惯性地把OSA分为三等,
1)轻 ,AHI为6-20.2)中 ,AHI为21-50.3)重 ,AHI大於50.
二,致病机转
睡眠的阶段,神经肌肉的张 与上呼吸道肌肉的谐调(synchrony)都会影响上呼吸道的功
能与畅通.尤其是在睡眠阶段中的快速动眼期(rapid eye movement; REM),情况最为显著.
睡眠时上呼吸道的畅通同样也深受骨骼与软组织解剖构造的影响.肥胖者与OSAS之间
的相关性已是公认的,过多的脂肪组织在颈部是会明显造成上呼吸道狭窄.而颅颜部骨骼
常或扁桃腺肥大则可能可以解释体重正常者的OSA.
随著病人的 同, 部动态性狭窄或阻 的形态也随之改变.然而界定阻 的部位是在
规划治 方案前的重要课题,特别是那些需要手术治 的病 .大体上我们可以将 部分为
大区,1)颚后 区(retropalatal pharynx)及;2)舌后 区(retrolingual pharynx).另外鼻 也可
能会促成或加重OSA.
三,病生 学(pathophysiology)
有OSA的病人并发下 疾病的情形大增,如肺高血压,心 整,中风,心肌梗 及心
室衰竭.因反覆性的上呼吸道阻 所引起的机械性及化学性效应(如缺氧及高碳酸)会造成持
续的交感兴奋而引发血管疾病.另外长期的夜间缺氧及睡眠丧失会导致倦怠,嗜睡, 及
人格改变而白天嗜睡则 会使交通事故 为频传.
114
四,诊断
1.病史与 学检查:大部分有OSA的病人都明显的较为嗜睡,鼾声如 及很疲倦.其他特徵
包括夜间惊醒,睡眠绝息,男性大於40岁及有系统性高血压. 学发现则如增大的软颚,
扁桃腺肥大,下颌后缩,身体质 指 (body mass index, BMI)增加,颈围增加及高血压.
2.以纤维鼻 内视镜加上Muller氏手法,可以用 筛选有OSA的病人是否在颚后部位有功能
性的阻 ,有助於选择正确而有效的手术方式如UPPP.
3.其他还有如X光透视法(fluoroscopy),测颅术(cephalometry),CT scan,上呼吸道测 (upper
airway pressure measurements)等,在较特殊及复杂案 中均有其诊断的价值.
4.在品质优 的睡眠实验室所进 的整晚(full-night)多重睡眠记 (polysomnography),同步记
病人的心跳,血氧饱和 ,呼吸气 等是非常具 床 考价值的工具.
五,治
1.非治 手术
1) 为修正(behavioral modification)-如避免酒精及安眠药的使用,改变睡眠姿势, 要长期缺
乏睡眠并且减重.
2)机械性的装置(mechanical devices)-使用本项治 ,改变舌与上下颚的相对位置,对某些特定
的病人会有帮助.
3)药物治 ,通常无效.
4)鼻部施於持续呼吸道正压术(nasal continuous positive airway pressure; nasal CPAP )是非手术
治 中经证实有效的,但 床施 上,穿戴仪器确实也相当的 与痛苦.
2.手术治
1)气管开窗术(tracheostomy)最早也是最釜底抽薪的治 方式,可根本分 (bypass)阻 的上呼
吸道.
2)悬瓮垂颚 整型术(UPPP)与 射辅助悬瓮垂颚整型术(laser- assisted uvulopalatoplasty;
LAUP),此二者是目前最 治 打鼾的术式,同时对治 颚后型的OSA也很有效.
3)恒温控制无线电波治 (Temperature-Controlled Rradiofrequency: TCRF)可分别施 下鼻甲
手术,软颚手术,舌体积减除手术和扁桃腺减除手术.
4)舌整形术(linguoplasty), 射舌中线 除术(laser midline glossectomy)
5)inferior sagittal mandibular osteotomy and genioglossal advancement with hyoid myotomy &
suspension (GAHM)
6)maxillomandibular osteotomy (MMO)
115
II-12 急性扁桃腺炎(acute tonsillitis)与扁桃周围脓疡 (peritonsillar abscess ; Quinsy)
陈建志/郑元凯
分为 方面 讨 .
一, 急性扁桃腺炎(acute tonsillitis)
(一) 病因:绝大部分是group A streptococci引起,少部分由病毒引起
(二) 症
1. 症 产生相当快速,刚开始时有喉咙痛(sore throat), 发烧(fever), 身体 适( malaise), 吞咽疼痛
(odynophagia), 转移性耳朵痛(referred otalgia),颈部 巴肿大且触痛,背部及四肢酸痛,寒颤,
声音沙哑.
2. 急性期持续五至 天后,症 减轻,体温下 ,肿胀及疼痛消失.
(三) 学检查
1. 扁桃腺红肿,表面有黄色脓性渗出液,口腔内有很多粘液,软颚及悬雍垂红肿, 侧颈二腹 巴
腺肿大,触痛.
2. 体温多在三十八到四十 之间.
(四) 鉴别诊断: 假膜性 峡炎(pseudomembraneous angina;ulcerative tonsillitis)
1. 致病的 旋体(spirochetes)及梭形杆菌(fusiform bacilli)引起.
2. 检查时常可 单侧扁桃腺有一个局部性的溃疡,其基底部呈脏灰色,稍一刮就会出血.溃疡并无
坚固的膜覆盖其上,且 会波及扁桃腺柱.
(五) 治
1. 支持性 法:卧床休息,饮用大 白开水,取得 喉抹片做细菌培养及敏感实验.如没有合并症,
一般在七到十二天内痊愈.
2. 抗生素以盘尼西 为首选药,盘尼西 过敏(penicillin allergy)的病人改用erythromycin.
二,扁桃周围脓疡 (peritonsillar abscess ; Quinsy)
(一) 定义:扁桃腺和上 缩肌间组织感染化脓.大部分脓疡发生在扁桃腺上窝,也可在外或后方.一
般为单侧性发生,好发於 轻人.
(二) 症 :
喉痛,发烧,二到三天后疼痛加剧,甚致无法张开嘴(trismus)及饮食,唾液从嘴角 出, 话
时声音 闷,如口著含著热洋芋(hot potato voice).
在未经冶 的情况下,脓疡(abscess) 可能从前 柱或隐窝排出,病程约七到十天.如脓疡被吸入
肺部会造成吸入性肺炎(aspiration pneumonia).
(三) 学检查:
检查病患时,牙关紧闭,颈僵硬,口腔内大 黏液,一侧前 柱,软颚及悬雍垂水肿,同时被推
到健侧.扁桃腺本身呈充血,向下内侧移.触诊扁桃腺上方区域可能有波动感(pulsation),颈
巴腺可能肿大.
(四) 并发症:
1. 内颈静脉血栓(jugular vein thrombosis)
2. 颈动脉溃 (carotid artery rupture)
3. 声门水肿(glottic edema)造成窒息
4. 脓疡破 阻 呼吸道(aspiration pneumonia or airway obstruction)
116
(五) 治
1. 物 法:引 术愈早做愈好,如脓瘤未完全形成之前,则给予大 抗生素(cleocin + gentamycin)
之辅助性治 .
局部麻醉下(topical anesthesia)做针吸引术及 开引 术,以粗针头或刀片在波动最明显处下刀,通常
是第三臼齿和悬雍垂基部 线的中央,这 者手术效果差 多.
2. 扁桃腺 除术:
即性扁桃腺 除术(immediate tonsillectomy, quinsy tonsillectomy)在脓疡发生二十四到四十八小时内
实施手术,因扁桃腺被囊外有脓液与四周组织间隔,手术时 剥 .此手术需先给大 抗生素,且在
全麻下手术较安全.能快速的缓解病人症 ,且比单纯 开引 的病人减少住院天 .但由於大多
的病人终身很少再患此疾病,所以大多 病人并 须施 此手术.
间隔性扁桃腺 除术,等到二到三个月后,脓肿完全消失,粘黏减少时方可进 tonsillectomy.以此
种手术安全性较高.
117
II-13 急性会厌炎(Acute Epiglottis) 张澎旭 / 郑元凯
急性会厌炎是发生在会厌的感染,造成会厌的急性发炎与水肿,进而产生呼吸道阻 .
由於它有致命的潜在危险,因此 床医师必须对此一疾病保持高 警觉,以期能够早期发现,
早期处 .虽然急性会厌炎主要发生在学龄前儿童,但是任何 龄都有可能出现.
在儿童的急性会厌炎中,最常 的细菌是Hemophilus influenzae type B ( HIB ).感染并非
局限在声门上,90 % 以上病童的血液培养呈现阳性反应.可 疾病的表现是属於全身性的菌
血症.喉头抹片培养结果大多是一般正常菌种或没有生长.感染成人的病菌除 Hemophilus
influenzae type B以外,其他细菌 如 Staphylococci ,Streptococci,Neisseria catarrhalis,
pneumococci,micrococci都有可能.
炎性水肿由会厌开始,进而弥漫整个声门上区.到声带附近时,由於此处上皮细胞紧密
的附著,因此病程进 到此为止,很少往下波及声门下区和气管.造成突发性呼吸中止的确
实机转并 清楚.可能是肿胀的会厌向后卷入, 住声门,或是由於声门上区的肿胀造成呼
吸道狭窄,吸入 大 而且黏稠的分 液,造成窒息.其他可能原因尚包括喉痉挛
( laryngospasm ),呼吸疲 ( fatigue )等. 管真正机转如何,这些病患如果没能及时建
好的人造呼吸道,一旦出现突发性的呼吸阻 ,将会导致病患死亡.
§儿童的急性会厌炎
一, 床症
发生在儿童的急性会厌炎虽然较哮吼 ( croup ) 少 ,但是却 容忽视.大多发生在2到
6岁的小孩. 过,近 2岁以下的小孩也有增加的趋势.最常 的致病菌为Hemophilus
influenzae type B ( HIB ).它的初期证 可能很轻微,但是发生却相当突然,过程很少超过12
小时.小孩子除 出现喉咙痛和吞咽困难以外,常常伴有39 C以上的高烧.严重的孩童往
往因为呼吸困难而采坐姿,并且头往后仰.病兆位置大多在声门上区,可 到红肿的会厌,
甚至包括杓会厌襞 ( aryepiglottic fold ) 和假声带 ( folse cord ).肿胀的黏膜加上大 的分
物或喉痉挛 ( laryngospasm ),往往导致呼吸中止.严重的吞咽困难以致口水外 是急性会厌
炎的重要徵兆,并可以此和哮吼 ( croup )作鉴别诊断 (下表).
Spasmotic Croup Viral Croup Bacterial Tracheitis 急性会厌炎
龄 3个月至3岁 2至6岁
致病因 无
(Parainfluenza ),
( influenza )
Parainfluenza,
Adenovirus,
influenza
S. aureus,
S. pyogenes,
S. pneumoniae
H. influenzae,
S. pyogenes,
S.pneumoniae
发病方式 突发,夜间 渐进,之前有上呼吸道感染 突发
症 与徵候 咳嗽,哮吼,无发烧
症
发烧,咳嗽,
哮吼
发烧,咳嗽,哮
吼,脸色很难看
发烧,吞咽困难, 口水
颈部放射线 正常 声门下部狭窄 ( steeple sign ) 肿胀的会厌 ( thumb sign )
实验检查 正常 白血球升高 白血球升高,左移,CRP上升
二,诊断
一旦面 具有上述证 的儿童时,可以由口腔检查 确定诊断.病童采用坐姿,浅压舌
头即可 到红肿的会厌.注意!压得太深以致看到下 ,而且病童是仰卧时,极容 引起窒
息.因此有些医师反对直接作这样的检查.可以先照一张 Neck Soft Tissue的 X-ray.在lateral
view 可 到肿胀的会厌和杓会厌襞. 过,最好是在开刀房中直接观察会厌而证实.一般抽
血检查,白血球 常常高达16,000以上. 过这对诊断帮助 大.
三,鉴别诊断
118
呼吸道 物, 后脓疡,哮吼.
四,呼吸道的处
呼吸道的维持是治 儿童的急性会厌炎最重要的部分.怀疑是急性会厌炎时,应 即通
知耳鼻喉和麻醉科医师.先进 一般的视诊和听诊即可.如果情况允许,可以先照X-ray.
过,仍须医师跟送.接著安排送入开刀房插管,请耳鼻喉和麻醉科医师在场.必须准备喉镜,
气管镜和气 器械.顺 插管后,先进入加护病房观察24到48 小时.每日以内视镜观察会
厌情形,直到肿胀消退.待拔管以后,要再观察4到6小时.48 小时以后仍然无法拔管,应
考虑施 气 .
五,药物治 的原则
呼吸道建 之后,必须 血液培养,给予静脉输液和抗生素.针对HIB的抗生素可以采
用 Ampicillin,或再加上 Chloramphenicol.对 Penicillin 过敏的儿童可以只用
Chloramphenicol.近 ,产生β-lactamase的HIB菌种有增加的趋势.因此采用对於β
-lactamase的稳定性高的抗生素已逐渐成为标准治 ,包括 ceftriaxone ( 100 ng/kg/day ),
cefotaxime ( 100 mg/kg/day ),或 ampicillin/suibactam ( 200 mg/kg/day)等.出院以后,抗生素
治 必须持续7至10天以上.有些医师会加上 固醇 减轻 喉的水肿或是防止拔管后的哮
吼.但是效果并未获得定 .其他药物尚包括足够的水分,电解质的平衡,高湿 的氧气,
镇定剂等.此外,护 照顾, 如抽痰等,也很重要.
,并发症
最常 的是肺炎,其他尚可引起脑膜炎,颈部腺样体炎,心外膜炎,脓毒性关节炎,及
中耳炎.呼吸道阻 造成呼吸中止之后,即使 即重建呼吸道,仍然会产生程 一的肺部
水肿及脑部缺氧.
§成人的急性会厌炎
成人的急性会厌炎和小孩子有些 同,大致分为2种型式.一是猛 型,
H. influenzae 的感染约占50 % .另一是温和型,H. influenzae 占5 % 而已. 过,要早期
分 并确认此菌,并 容 .一般常 的症 是喉咙痛和渐进性的吞咽困难,可能已持续
天,呼吸症 并 明显.大部分成人可由视诊 观察病兆, 像小孩子需依靠放射线或间接
喉镜 确定诊断.大人的会厌比较白,呈现出肿胀的形 .少 病患会产生脓疡.这大多
是由Staphylococci 和Streptococci 所引起.有一部分的人会发生呼吸困难,甚至窒息.治
上,仍需在加护病房观察至少24 小时,并给予抗生素和支持 法.必要时仍需插管或施
气 3到5天,视情况而定.选择抗生素必须包括H. influenzae ,但是其他致病菌也应该纳
入考虑.足够的水分,高湿 的氧气,以及 好的护 照顾是标准的治 .但是, 固醇在
成人的使用并未获得共 .
119
II-14 AEm )°Deep Neck Space Infection- Ms^/—fi%
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Superficial layer
Middle layer
muscular division
visceral division
Deep layer
prevertebral division
alar division
120
表2 : 深颈部间隙
舌骨上间隙
Pharyngomaxillary space
Submandibular space
Parotid space
Masticator space
Peritonsillar space
Temporal space
舌骨下间隙
Anterior visceral space
包含整个颈部的间隙
Retropharyngeal space
Danger space
Prevertebral space
Visceral vascular space
4. 细菌学:
大部分的脓疡包含 混合的细菌种 ;Streptococci和Staphylococci是
最常 的嗜氧性菌种,特别是在静脉注射毒瘾者身上,其它嗜氧菌还包含 Diphtheroid
bacteria, Neisseria, Klebsiella和Hemophilus,而厌氧菌由於很难被培养出 ,所以容 被低
估,根据统计大部分牙源性的感染包含 厌氧性的细菌,Bacteroides和Peptostreptococus
是最常 的菌种. 床上 有 臭,均应强 的怀疑有厌氧菌的感染.
5. 诊断:
深颈部感染的诊断自从抗生素发明以后,变的较为困难,因为一些局部的症 , 如
水肿,波动(fluctuation)有可能减缓,而全身性的症 也有可能被掩盖,以致诊断被拖延,
造成 可避免的并发症.
症 的表现端视病程进展的严重程 .发热,痛,和水肿是最常 的症
,其它症 还包含 吞咽困难,牙关紧闭,和呼吸困难. 学检查及问诊方面,最重要的
是询问看最近有无拔牙的病史,有无 病,及检查病人的四肢看看有无针头注射的疤痕,
这些都有助於我们的诊断.
影像学的检查方面,可照张neck soft tissue X 光 的lateral view或PA view ,看看tracheal
有无移位,soft tissue内有无 正常的空气,或 正常的肿大,往往这都暗示著有感染或者是
脓疡的产生.此外,胸部X光也是相当重要的,可看看有无 膜积水,肺水肿或是纵隔腔有
无扩大的情况 辨别病程有无进一步 化的情形.
床症 强 的怀疑是深颈部感染,就有必要排电脑断层摄影(范围必须包括颈部
及胸腔),是目前最重要,且广为使用的工具;它可明显的区别是蜂窝组织炎或是脓疡,
及侵犯的颈部间隙, 可早期侦测有无纵膈腔侵犯.
6. 治 :
维持呼吸道的畅通是首要的工作. 有必要可施以插管,建 人工呼吸道,但往往气管
会被水肿的组织或是脓疡所扭曲,造成插管的困难,此时应 即考虑以气管 开术 建 呼
121
吸道的畅通.
当畅通的呼吸道建 之后,治 著重在感染的控制及预防并发症的产生.此时应做血液
培养或以针头抽吸脓液做细菌培养, 即的给予抗生素静脉注射是必要的,通常Penicillin G
再加上可cover厌氧菌的Clindamycin,尔后待细菌培养有结果之后,再做调整.充足水分的
给予亦是相当重要的.
在大部分的病人,内科治 往往是 够的,特别是对1.已有脓疡者,2.即将产生并发症
者,3.静脉抗生素治 48小时后无效者,均应施以外科 开引 治 ,对於原发的间隙或脓
疡可能扩散的间隙皆应做广泛的 开以及开放性的引 .
以上诊断治 的 程如图表3所示:
History
↓
physical examination
↓
Secure airway
↓
Culture , IV antibiotic
↙ ↓ ↘
no abscess C T scan large abscess
↓ ↓ ↓
↓ small abscess ↓
↓ ↓ ↓
needle aspiration
wait&watch for culture & drainage ↓
24~48hr ↖no ↓impending complication↓
↓ ↘yes ↓
improved →no → → →→ → I/D
↓yes
↓
continue antibiotics
7. 并发症:
并发症的产生最常由於诊断及治 的延误, 如当病人主诉喘,胸痛
和持续的发热时,要考虑是否出现纵隔腔炎的可能,此时可照张胸部X光及CT scan看看
纵隔腔是否有扩大的情形,或是有气胸,纵隔腔气肿甚至肺积水,此时要尽快照会胸腔外
科,看看是否须做纵隔腔引 ,其它并发症如表所示.
8. 特殊性的深颈部感染
A. Retropharyngeal space infection
122
1. 感染 源往往 自於鼻,腺样体,鼻 和副鼻窦.
2. 好发於小孩子,且往往在急性上呼吸道感染之后.
3. 发热,疼痛的颈部肿胀,吞咽困难,偶而会呼吸困难为其主诉.
4. 学检查可 偏向一侧肿胀的后 壁,当头转向健侧时会出现颈部僵硬的情形.
5. 其它少 的原因如插管后遗症, 物, 自颈椎的结核菌或梅毒感染.
6. Neck soft tissue X 光的侧面照可帮助诊断.
Ⅰ. 正常的颈椎前软组织增厚,如后 壁的软组织 正常的肿胀在C2
level 大於7mm,或C6 level大於 22mm,或大於颈椎体宽 的一半
Ⅱ.颈椎前软组织出现 正常的气体.
Ⅲ.颈椎弯 的改变,变直.
出现以上几点,均需要 进一步安排CT的检查.
7. 治 方面,外科的 开引 是最主要的治 方式, 开引 可分为perioral
approach和external approach,对於一些局限性的脓疡,可以经口 开为之,但姿势必须以
头低,颈部hyperextension的Rose position为之,以预防吸入,但 较大,较广泛的感
染,需以external approach为之.
此外,必须小心病人的气道, 出现问题时,需做紧急气 ,因为插管极 引起脓疡破
,而造成吸入的危险.
B. Pharyngomaxillary space infection
1.为深颈部感染最常侵犯之处
2.感染 源最常 自於扁桃体和 喉,其它 源尚包括 齿源性的感染.
3.被茎突和其肌肉分为前后二个部分,茎突前(prestyloid)的部分又称为muscular
compartment,并无包含重要的构造,内侧为扁桃窝,外侧为内翼肌, 出现感染时,
可 扁桃窝内侧 壁的移位以及早期牙关紧闭;茎突后(retrostyloid)的部分称为
neurovascular compartment, 内含有carotid sheath,颈交感神经以及第9对到第12对脑
神经; 出现感染时,会引起posterior pillar的肿胀及轻微的trismus,甚至严重的血管
神经并发症.
4. 床症 大部分为喉咙痛,吞咽痛,甚至颈部肿胀.
5.治 原则包含气道畅通的维持,静脉注射抗生素,以及外科 开引 .
C. Submandibular space infection
1.大约70% 自齿源性感染,其它如颌下腺或 巴结感染.
2.早期症 如牙周围组织肿胀,sublingual及submental部位肿胀, 治 会引起舌底
部及舌骨上区域广泛性的蜂窝组织炎,称为Ludwig's angina,此时sublingual以及双侧
的submandibular space皆会被侵犯.
3.Ludwig's angina的病人表现如submandibular的疼痛肿胀, 断的口水分 ,牙关紧闭
,吞咽困难,呼吸困难等.
4.治 原则: 除 必须加上可以cover厌氧菌的抗生素之外,即早的外科 开引 是必要
的,在局部麻醉下做气管 开术,是维持气道畅通的可 方法,因为 管是经口或经
鼻的插管皆有一定的困难程 ,但是做气管 开术必须注意的是会造成感染的扩散.
D. Peritonsillar space infection (Quinsy)
123
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124
II-15 颈部肿块 启和/蔡铭修
◆前言:
颈部肿块,应当要如何处置呢 首先要详细地询问病史,然后作一个完整的 学检查,
先区别这是一个发炎性的肿块,先天性的肿块,或是肿瘤所造成的肿块. 同的 龄层,好
发的比 也有所 同,小於十五岁者,以发炎性的肿块最多;十五至四十五岁者,以先天性
的肿块最多,而大於四十五岁者, 先要考虑可能是 性肿瘤颈部转移所造成的肿块.有一
种简 的统计:一个直径超过三公分的颈部肿块,尤其是出现在五十岁以上的病人,大约百
分之八十是 性肿瘤,这其中有百分之八十是转移癌,而这些转移癌中又有百分之八十的原
发性癌是 自头颈部.颈部肿块发生时间的长短亦是重要考 因素, 如炎症,平均7天;
肿瘤,平均7.3个月;先天性肿块,平均是7.9 .因此,面对这样的病人,最重要的 是先
将原发的病灶找出 .包括头颈部的详细检查,其中又以鼻 部,口腔,舌部,扁桃腺及下
部之检查最为重要,因为鼻 癌是一种国人容 患的癌症,其最常的 床表现 是颈部
肿块;另外由於国人食用槟榔的人口愈 愈多, 患口腔癌的比 亦是节节高升,甚至已经
驾鼻 癌之上,而口腔癌亦是经常造成颈部 巴结的转移.此外, 是肿块出现在锁骨上
部,则可能是源自於胸腔或肠胃道的肿瘤转移.必要时亦可会同胸腔科及肠胃科医师作进一
步的评估.
◆颈部肿块的鉴别诊断:
0~15岁 16~40岁 41岁以上
1. 发炎性
Adenitis(viral,bacterial)
Granuloma
1. 先天性
Branchial cleft cyst
Thymic cyst
Ectopic thyroid
1. 肿瘤
Metastatic cancer
Lymphoma
2. 先天性
Thyroglossal duct cyst
Dermoid cyst
Laryngocele
Cystic hygroma
2. 发炎性
Adenitis(viral,bacterial)
Sialoadenitis
Granuloma
2. 发炎性
Adenitis(viral,bacterial)
Granuloma
3. 肿瘤
Thyroid
Lymphoma
3. 肿瘤
Lymphoma
Metastatic cancer
3.先天性
Lymphangioma
◆诊断:
1. 病史:
(1) 吸烟
(2) 喝酒
(3) 曾经患有头颈部癌症
(4) 头颈部曾经接受过放射线治
(5) 病人最近有 鼻血,耳鸣,复视,头痛,声音沙哑,呼吸困难或吞咽疼痛等症 .
(6) 颈部肿块发生时间长短,大小是否变化
2. 学检查:
(1) 局部症 :如有红肿热痛,多属炎性;表面平 ,可移动且与周围组织有明显分
界线,多属 性; 表面 平 ,界线 明显,固著 动,肿瘤表面有溃疡,多
属 性.
(2) 头颈口腔 喉的详细检查,除 视诊外,还要触诊
3. 影像学检查(chest PA, CT scan, MRI)
125
4. 内视镜检查:鼻 ,喉头,食道或支气管镜
5. 血清学检查:EB病毒(EBV VCA IgG & A, EA Ab)
◆治 :
如怀疑是发炎性的肿块,以抗生素治 为主,但时间上 宜超过 个星期, 是肿块持
续存在而没有消退,则应当进一步检查,以免耽误病情;先天性的肿块,治 上是以外科手
术完整 除为主.至於怀疑是转移性肿块的病人,我们则是直接在口腔部或藉由鼻 内视镜,
喉头镜或是食道镜等,在原发性病灶上作一个 片,送病 化验, 证实为 性肿瘤,鼻
癌则施以放射线治 ,口腔癌,喉癌及下 癌,则依肿瘤的部位,分期及转移的情形给予
同程 的治 ,包括手术 除,颈部 巴 清术及重建手术等,并依病情需要,施予放射治
及化学治 .
但是对於一个尚未经过完整评估的颈部肿块, 可贸然进 手术 除或是 开式活体
片,因为对病人的预后有极大的影响. 如鼻 癌单侧颈部转移的病人, 在放射线治
前 当地接受颈部 开手术,其三 及五 存活 比没有接受手术者明显下 ,这是因为手
术 开后,会增加瘢痕及局部纤维化而致血 ,会影响放射线治 的 效,而且对於日
后追踪时触诊的正确 亦有 影响.因此,我们要再次强调,对於一个成人的颈部肿块,
在没有找出病灶之前,千万 可以先作颈部 开或活体 片,否则其后果将 堪设想.
然而, 床上何时会考虑作颈部的活体 片( Open biopsy )呢
(1) 持续颈部肿块;
(2) 暂时找 到原发部位的肿瘤扩散评估;
(3) 内视镜检查,包含 窦(pyriform sinus),舌根(base of tongue),扁桃窝(tonsillar fossa)
及鼻 随意 片(random biopsy),都找 到原发部位肿瘤的证据;
(4) 细针抽吸细胞学检查(Fine-needle aspiration cytology)无法作出肿瘤的诊断;
(5) 疑似 巴瘤.
◆结 :
颈部虽然只是人体的一小部份,但是对於这个部位的任何『肿块』,我们都 可掉以轻心,
床上遇到 明原因的颈部肿块时,最好能够照会耳鼻喉科医师,早期给予正确的诊断及治
,以期重获健康,如此才是面对颈部『肿块』一个正确的态 .
◆诊断Flow chart:(下一页)
126
127
II-16 1 X d m/—fi%
+
a. Bell… d p2
b. ! 7 )
2 1 X &r° p ae a ] (yA)
A. % ](intracranial portion)
B. 8 (intratemporal) ] (yB)… ' /iB >ae a
a. D(meatal segment): 5-12mm
b. 1 X %(facial canal)1#+ ] fi D( labyrinthine segment): 3-5mm …D
1 X 1 X % ¨31 ]
c. 1 X %1#+-(first turn) ^#"(geniculate fossa) …'1 X 1#
+^(genu) ^#X 7^#X à U X (greater superficial
petrosal) U X × 1
d. 1 X %1#2 ] T (tympanic) D 10-12mm aef a ]
1. 7^#")ò# (cochleariform process)
2. 7ò# )W $(pyramidal apex)
3. 9@W (pyramid) ]
e. 1 X %1#2-(2nd turn) ) 1 X 1#2^
f. 1 X %1# ] 4(vertical) ]¤ (mastoid segment) D(yC)
13mm g à52 X (stapedius nerve) TI(chorda tympani)X 52
AEp p21: AE@ o@ 1 ü
g. S (stylomastoid foramen) àS 1 X c" à X (posterior
auricular) 2fi fi S AE (stylohyoid) 1 f a8
(temporofacial branch) m (cervicofacial branch)U 8 f 8(temporal)
8(zygomatic) m f l(buccal) @o(mandibular) m(cervical)
C. 8 (extratemporal) ]
1 X b' 11÷-
1. 1 X UU° L°p· ! 7 X B 7-
2. cU 1 X da ¤ H Yd ¤lYd +s
H ¤lYd 11 X dC " )
3. 1 m@ ¨ ü : # Bell… d Ramsay
yA: whole trunk and nerve
components of facial nerve
yB: intratemporal division of
facial nerve
yC: mastoid segment of facial
nerve
C
A
B
128
Hunt症候群常 .
4. 病变产生在颜面神经核下方者,称末梢性麻痹,可看到病侧的前额肌 常平 ,没有皱纹.
病变产生在颜面神经核上方者,称中枢性麻痹,多为大脑疾病引起,会导致对侧的面部麻
痹,但由於前额肌及眼环 肌是受 侧大脑神经纤维所支配,故前额肌的功能 好,仍有
皱纹出现.故中枢单侧颜面神经麻痹,通常只包含下面部.
5. 可用上眼睑运动 评估颜面神经麻痹,因提上眼睑是由动眼神经支配.
6. 颜面神经麻痹的分级系统: House TW & Brackmann DE分 法,1985
第一级 颜面所有功能正常
颜面无运动时 双侧对称 第二级
颜面作运动时 前额;运动功能正常
眼 ;稍用 即可完全闭眼
嘴角;轻微 对称
颜面无运动时 双侧对称 第三级
颜面作运动时 前额;运动功能减弱
眼 ;很用 则可完全闭眼
嘴角;很用 时可 患侧稍弱
颜面无运动时 双侧对称 第四级
颜面作运动时 前额;无
眼 ;很用 也无法完全闭眼
嘴角;很用 运动仍 双侧 对称
颜面无运动时 双侧 对称 第五级
颜面作运动时 前额;无
眼 ; 得闭眼
嘴角;仅 轻微运动
第 级 颜面无任何运动
7. 纯音,听阻及言语听 检查,可测定外耳,中耳,内耳及耳蜗神经的功能和 况.前庭功
能检查可提供一些内耳和前庭神经的资 ,帮助找出颜面神经麻痹的病因.此外电脑断层
造影检查,对外伤性,中耳炎或肿瘤引起的颜面神经麻痹的诊断有帮助.
8. 定位诊断法(Topography of facial palsy):找出颜面神经病变的位置.
(1) Shirmer氏检验法
原 : 颜面神经从膝 神经节分支出岩浅大神经到 腺,当同侧眼 分 减少时,就是
膝 神经节或其上方的神经纤维受到破坏.
方法 : 用氨或芳香的物体 激眼睛,以小长条的 纸,上缘屈折挂於 眼下眼睑内五分
钟,计算 侧 纸眼 的相差百分比 .当 眼 相差>30%为 正常.
(2) 镫骨肌反射(Stapedial reflex)
原 : 颜面神经在乳突节段分出镫骨肌神经支配中耳的镫骨肌,当
耳听 及颜面神经正常时,纯音听阈加上65~100分贝,会使 耳的
镫骨肌收缩,产生镫骨肌反射.
结果 : 镫骨肌神经或其上方有病变时,同侧的镫骨肌反射会消失.
(3) 味觉检查(taste test)
原 : 鼓 神经支配舌头前三分之二的味觉,当味觉有 常时,可估计病变是在鼓
129
神经本身或以上的地方.
结果 : 如果病人 能辨别 ,盐等味觉,表示颜面神经受损的部位可
能在鼓 神经本身或以上的地方.
9. 电气诊断法---神经电图(electroneurography, ENoG)
ENoG原名为诱发性肌电图(evoked electromyography),也有人称为神经电图
(electroneurography),系评估及预测颜面神经麻痹功能恢 情形,最常用且最正确的检查.其
操作方法系於耳垂前下缘,约当茎突孔处的颜面神经干处,置上双极的表面电极,而於鼻翼
附近放上记 电极,然后逐渐增加 激电 强 ,直到产生一最大振幅的平 双相式波形为
止,此系一复合性动作电位.将病侧的最大振幅与正常侧相比较,所得的百分比越低,表示
神经轴突变性的比 越高.
10.如有以下情形发生,必须考虑肿瘤的可能性.
a. 颜面神经麻痹 个月以上,没有 原的迹象.
b. 颜面神经麻痹慢慢进 三个星期以上.
c. 颜面神经麻痹重复发生於同一侧.
d. 脸部无 ,且有抽筋的现象.
e. 伴有其他神经学上的病 现象.
四, 常 颜面神经麻痹的原因
(一),Bell氏麻痹
1病因
很可能是单纯庖疹病毒第一型所导致.
2 床表现
无水庖,60%有病毒前驱症 ,50%有耳朵周围疼痛,40%有颜面麻木,
50%有味觉改变.
3 发
约三分之一於同侧 发,三分之二於对侧 发.
4预后
84%恢 好. 诱发性肌电图於发病 周后的反应仍>10%,则恢 好的机会>90%.
5治
眼睛的保护照顾,控制疼痛,心 支持,热敷按摩,颜面的运动, 固醇使用prednisolone
1mg/kg/day,并於第五到 天复查, 属 完全麻痹,则於五天内渐减 停掉, 属完全麻
痹,则应再给予相同剂 十天,再於五天内渐减 停掉.
(二),Ramsay-Hunt症候群
1病因
水痘病毒再活化所致
2 床表现
於病毒前驱症 之后,於耳部及耳部周围出现严重疼痛,水庖的范围可包括耳部,脸部,
130
颈部,甚至到达肩部.
3 发
罕
4预后
60%恢 好
5治
大致上与Bell氏麻痹相仿. 固醇使用prednisolone 1mg/kg/day十四天后,於一周内内渐
减 停掉.
五,颜面神经减压(facial nerve decompression)手术的适应症及手术的方法
对於Bell氏麻痹及Ramsay Hunt症候群所致的颜面神经麻痹,於发病后 周内, ENoG
显示有75到95%的神经变性(degeneration),则紧急手术可保 残存的神经纤维.对於外伤所
造成的 即型颜面神经麻痹,亦应施 颜面神经减压.目前最常用的手术方法是经中颅窝做
内听道节段及迷 节段的减压手术.
131
II-17常 的头颈部 性肿瘤(Head and Neck Cancers) 蔡铭修
一,前言:
头颈部的 性肿瘤只占所有 性肿瘤的百分之五,其中本地以口腔癌占多 ,发生之位
置常影响病患呼吸,发声,吞咽,外观.百分之八十五的口腔癌病患均有长期嚼食槟榔或吸
烟的情形,另外如酗酒,配制 当的假牙, 注重口腔卫生,食物中的致癌物等也有关 .
口腔癌的发生 约在每 每十万人口中有7.13人.症 表现 如口腔粘膜有经久 愈的疼痛
性溃疡,长期的口腔白斑,颈部 巴结肿大,拔牙治 后伤口难以愈合,唾液中有血丝,咀
嚼困难,吞咽疼痛,声音沙哑,呼吸困难等,再经病 片证实 患癌症,病 组织90%属
於分化 好或中 之扁平上皮癌(SCC, epidermoid ca).初期的头颈部 性肿瘤可视为一种局
限性的肿瘤,但时间一久容 造成头颈部软组织或颜面骨骼的破坏,而且由於头颈部具有丰
富的 巴系统,因此容 有颈部 巴结转移,由第一期的百分之十五以下,第二期的百分之
二十五左右,到第三四期的百分之四,五十以上,逐渐增加,到末期甚至会转移至肝,肺,
骨头等远处器官.治愈 依肿瘤组织形态,肿瘤发生部位,治 时机,治 方法,有无 巴
转移,有无远处转移而有 同的结果,初期者五 存活 约可达八,九成以上,第三四期仍
有三至四成.另外有百分之十至十五的头颈部 性肿瘤病患,在上呼吸消化道会有第二个癌
症,尤其以 能戒烟的病患最为常 ,因此长期追踪检查格外重要.
二,发生次序
口腔癌—Oral cancer(颊粘膜癌,舌癌, 龈癌, 唇癌, 硬颚癌),十大癌症第七位,男性之第
五位
鼻 癌— Nasopharyngeal cancer (NPC),十大癌症第八位
下 癌—Hypopharygeal cancer( 形窝,环后区,后 壁)
喉癌—Laryngeal cancer (上声门区, 声门区, 下声门区, 泛声门区)
口 癌—Oropharyngeal cancer (软颚癌, 扁桃体癌, 舌根癌)
鼻窦癌—Paranasal sinuses cancer
唾腺 性肿瘤—Malignant tumor of salivary glands
甲 腺癌—Cancer of thyroid gland
耳癌—Aural cancer
性黑色素瘤—Malignant melanoma
三, 床问诊检查
(一) 病史:抽烟,槟榔,酗酒 史,家族史(有无 性肿瘤,特殊工作场所),过往史(有
无DM,HT,asthma, allergy, surgery等),治 史(曾否於它处接受 片,化 ,放 ,
手术,中药,尽 记 详细),营养 况.
(二) 学检查:记 肿瘤大小(x乘x公分),外形(exophytic, infiltrated, ulcerated,
indurated),位置,是否影响呼吸道,吞咽,张口,是否感染,出血.详细检查颈部
巴结,正确记 每颗 巴结位置(zone I~VI),大小(x乘x公分),硬 ,疼痛,感
染,固定或移动.有无颜面骨侵犯,皮肤溃疡.
132
(三) 一般实验室检查: CBC&DC, electrolyte(Na, K, Ca),Chest PA,U/A, EKG,GOT, GPT, Alk
phosphatase, Bil (D/T), Albumin, PT, APTT, LDH
(四) 特殊实验室检查: Head and neck CT scan—coronal + axial view (or MRI), Bone scan,
Liver echo, Panorax, EBV VCA IgG & IgA, EBV EA IgA(鼻 癌)
四, 床分期 (TNM system) 1997 AJCC(American Joint Committee on Cancer)
T (原发肿瘤)
(A)口腔,口
T1 肿瘤最大直径小於2公分
T2 肿瘤最大直径大於2公分,小於4公分
T3 肿瘤最大直径大於4公分
T4 肿瘤侵犯 近组织,如颜面骨头,硬颚,颈部软组织,皮肤
(B)喉,下
T1 肿瘤只侵犯一个部位且最大直径小於2公分
T2 肿瘤侵犯超过一个部位或 近组织,或且最大直径最大直径大於2公分,小於
4公分,声带 固定
T3 肿瘤最大直径大於4公分,或声带固定
T4 肿瘤侵犯 近组织,如甲 软骨,环 软骨,颈动脉,或颈部软组织,椎前肌
或肌膜,甲 腺,食道
(C)鼻
T1 肿瘤局限於鼻 部
T2 肿瘤侵犯口 或鼻腔组织
T2a 无侧 部侵犯
T2b 有侧 部侵犯
T3 肿瘤侵犯骨组织或鼻窦
T4 肿瘤侵犯颅内,脑神经,颞下部,下 ,眼框部
(D)唾腺
T1 肿瘤最大直径小於2公分
T2 肿瘤最大直径大於2公分,小於4公分
T3 肿瘤最大直径大於4公分,小於6公分
T4 肿瘤最大直径大於6公分
上述各期唾腺肿瘤又分为(a):无局部侵犯,(b):有局部侵犯— 床或肉眼下发现
皮肤,软组织,骨,神经侵犯
N (颈部 巴结)
(A)口腔,口 ,喉,下 ,唾腺
N1 同侧,单一,且最大直径小於3 公分
N2
N2a 同侧,单一,且最大直径小於6 公分
N2b 同侧,多颗,但最大直径均小於6公分
133
N2c 侧或对侧,但最大直径均小於6公分
N3 最大直径大於6公分
(B)鼻
N1 单一 巴结,最大直径小於6公分,且位置高於锁骨上窝
N2 颈部 侧 巴结,最大直径均小於6公分,且位置高於锁骨上窝
N3
N3a 巴结最大直径大於6公分
N3b 巴结犯及锁骨上窝
M (远处转移)
M0 无远处转移
M1 有远处转移
肿瘤分期 (stage)
口腔,口 ,喉,下 ,唾腺
N 0 N 1 N 2 N 3
T 1 I III IV IV
T 2 II III IV IV
T 3 III III IV IV
T 4 IV IV IV IV
鼻
N 0 N 1 N 2 N 3
T 1 I IIB III IVB
T 2a IIA IIB III IVB
T 2b IIB IIB III IVB
T 3 III III III IVB
T 4 IVA IVA IVA IVB
注: 任何远处转移(M1)均为Stage IV (鼻 癌为IVC)
五,治
I. 口腔,口 ,唾腺,甲 腺 性肿瘤
初期:外科 除是最佳治 方法
晚期:外科 除(composition resection + neck dissection + reconstruction)及术后之辅
助性(adjuvant)放射治 及化学治 .
无法手术者:姑息性(palliative)化学治 ,或支持性(supportive) 治 .
II. 喉,下 性肿瘤
134
初期:手术或放射治 之预后相近,但各有其优缺点;近 organ preservation方
法可尝试,即先予化学治 (neoadjuvant ),视肿瘤消失程 ,再决定后续采
用外科 除或放射治 .
晚期或已有 巴转移:外科 除(pharyngo-laryngectomy + neck dissection)及术后 之
辅助性(adjuvant)放射治 及化学治 ,是目前成效较好之治 方法.
无法手术者:气 及胃造廔,姑息性(palliative)化学治 ,或仅采支持性(supportive)
治 .
III.鼻 癌
放射治 及化学治
,治 后追踪:
第一 前 个月: 每月一次
第一 后 个月: 每 个月一次
第二 : 每三个月一次
第三 后: 每 个月一次
每 至少一次肺部X- ray ,肝功能, LDH检查,并视情况追加CT scan (or MRI), bone scan,
liver echo, EBV VCA IgA, EBV EA IgA(鼻 癌)
135
II-18 声音沙哑(Hoarseness) 张澎旭 / 嘉德
声音是人 在社交 为和工作场所中的基本沟通工具.出现声音 常时,虽然 一定造
成生命威胁,但是某些疾病, 如肿瘤或是呼吸道问题,大多伴随著声音沙哑的症 .超过
2星期以上的沙哑,就有可能是隐藏著一些潜在的问题,因此 容忽视.
所谓的声音沙哑 ( Hoarseness ) 是指喉内原本规 的气 变得混杂,以致於影响到声波
的规则性振动.也就是 ,正常的声音品质发生 改变.虽然一般人惯用声音沙哑 描述他
的症 .但是,喉科学者采用发声困难 ( Dysphonia ) 泛称这些声音品质的 常改变,其中
包括:Diplophonia指同时有2个频 的声音发出(造成的原因可能是通过声带的气 足或声
带闭合 全), Aphonia则是因为没有气 通过或是声带无法闭合,Stridor是由於呼吸道阻
造成的杂音,应该视为急症, 应该当作声音沙哑,可能是声带附近发生阻 所造成.
一,和发声有关的解剖学
喉部有3个主要的软骨:环 软骨 ( cricoid cartilage ) ,甲 软骨 ( thyroid cartilage )和
杓 软骨 ( arytenoid cartilage ).环 软骨是一个环形的软骨,下接气管,上接甲 软骨.后
面接在甲 软骨的下角 ( inferior horn ).前面有环甲 膜 ( cricothyroid membrane )以及成对
的肌肉层将环 软骨和甲 软骨 接在一起.杓 软骨是一对 字塔型的软骨,它由后以
液关节和环 软骨相 接.杓 软骨的内侧是声带突 ( vocal process ),它是声带肌 ( vocalis
muscle )附著处.此处尚有甲杓肌 ( thyroarytenoid muscle ),它是构成真声带的主体.这些肌
肉共同收缩可使声带相互靠近而发出声音.环甲肌 ( cricothyroid muscle )向前收缩进而使内靠
的真声带皱襞 ( true vocal fold )延长,以 能发出较高的声音.真声带皱襞藉由层层的组织结
构 产生复杂的振动方式.最表面是复层 上皮 ( stratified squamous epithelium ).底下是
( lamina propia ) ,它分为3层,最表面的一曾是由含有松散胶原物质的Reinke's space所构
成.中间是弹性纤维,底下是胶原纤维.这 层一起组成声带 ( vocal ligment ). 深层就是
声带肌 ( vocalis muscle ),它由杓 软骨的声带突 ( vocal process )一直延伸至甲 软骨的中
央.
要发出声音必须先由肺部产生气 ,进而通过声带.声带皱襞藉著喉部特殊的内部肌肉
作用而内靠.由声带皱襞本身的弹性,加上通过空成气的作用,使声带皱襞发生振动.声带
皱襞的振动是由上皮和( lamina propia )的表层所产生.造成所谓的黏膜波 ( mucosal wave ),
它是一种沿著声带皱襞表面,由内向外传递的 进波.声带肌的功能主要是构成声带振动时
的特殊形 .除此之外,共鸣对声音的发生也很重要,口 和鼻 所形成的共鸣腔可以调节
声带皱襞所发出的声音.
清洁的声带对喉部的健康很重要,主要是必需含有足够的水份.由 喉上区所分 的黏
液情形可知道水份 态.厚而黏的黏液就像附在声带皱襞黏膜外的沙纸一般,会产生慢性的
激.应该是薄而湿润的声带皱襞才对.
二,声音沙哑的机转
要 解声音沙哑的机转,必须先 解语音产生的方式.基本上,语音的发出有3个过程:
第一是肺 期( pulmonary phase ), 第二是喉期( laryngeal phase ) ,第三是口腔期( oral
phase ).肺 先造成强大气 ,然后在喉部藉由独特的振动发出声音,最后在口腔作修饰.
136
藉著 ,舌头,嘴唇和牙齿的共同作用 发出 同的声音.这些过程的任何部分发生 常,
都有可能导致沙哑.
当发声的 常位在肺部或是气管时,这样的声音通常是虚弱,无 的.胸部的运动受到
限制时,声音会弱到几乎听 到.此外,构音 常或是鼻音过重,大多是口腔的问题.也就
是一般所谓的口齿 清. 过,以上所提的都 是真正的声音沙哑,声音沙哑是 自喉部的
粗糙, 耳的声音.真声带皱襞必须能够完全闭合,否则就会 气,造成气息声.真声带皱
襞的内缘必须直而平 地振动, 侧要能产生正常的黏膜波,才能发出正常的声音.
三,诊断
评估声音沙哑的病患先由病史开始,必须描述声音沙哑的时间,起伏变化和严重情形.
急性 (2星期以内 )或慢性 慢性声音沙哑的病患必须怀疑是否有 性肿瘤的可能.这段期
间,声音有没有正常过 如果有的话,可能 一定是固定的病症.一天之中,会 会时好时
坏 胃食道逆 ( gastroesophageal reflux ) 所引起的 喉炎,由於晚上平躺时胃液逆 到
喉,造成 激,因此早上症 最严重.这 病患也会时常抱怨吞咽困难,咳嗽,甚至无法吞
咽,或是胸口有灼热感.耳朵疼痛也有可能是喉部肿瘤所引起的转移痛.向外生长的喉部肿
瘤可能引起单侧或双侧的声带麻痹,进而引发呼吸道的问题.过敏史也要问.甲 腺功能低
下也会影响声音,所以甲 腺功能也要仔细地问.如果病患曾接受过甲 腺手术,有可能伤
到喉头返神经 ( recurrent laryngeal nerve ).抽烟,喝酒等社交史要问,因为这些都是和头颈
部肿瘤的危险因子.
一旦病人提到声音沙哑的问题,就应该作全套的头颈部检查.摸颈部甲 腺看是否有肿
大现象 有没有因为喉部肿瘤转移所引起的 巴腺肿大 要以耳镜检察耳朵 排除中耳炎或
其他问题所引起的耳朵痛.以鼻镜观察是否有过敏性鼻炎或鼻窦炎.检查口腔和 喉有没有
发炎或鼻涕倒 现象,有没有黏膜的病变 上呼吸道感染所引起的声音沙哑大约2星期之后
就会恢 过 ,可以先观察一段时间再决定需 需要进一步作直接喉镜检查.
持续2星期以上的声音沙哑必须作全套的喉镜检查.一个古 而且简单的方法是以间接
的喉镜作检查.一手 住病患的舌头,另一手以具有角 的喉镜伸入口 观察 喉的构造.
并且以头灯或头镜 作照明.这个方法所看到的是 失真或变形的实像,缺点是病人的呕反
射 ( gag reflex ) 过强或会厌向后倒时,检查会比较 容 .检查喉部构造必须能够看到所有
的构造,包括会厌溪 ( vallecula ),会厌, 窝 ( piriform sinus ),假声带皱襞,真声带皱襞,
以及喉部以下的构造.如果无法完全观察到这些构造,就要使用接上电视或经由鼻道的软式
光学内视镜作进一步的检查.光学内视镜可以使我们观察到 话或歌唱时喉部的动态情形.
没有受过这些技术训 的医师应该要会诊耳鼻喉科 作进一步的评估.
有些病人需要以喉频闪检查 ( laryngeal videostroboscopy )作进一步检查. 正常或
常的喉部功能,它都能提供新的讯息.仪器包括一组70或 90 的硬式远距镜或软式光学镜,
一组电视照相机和喉频闪仪.当发出特定声音时,可进 同步照相,再用慢速或暂停 观察
声带皱襞的 续振动情形.喉频闪检查是评估黏膜波最好的方法.声带皱襞在运动时的一些
细微的病变或 常,间接喉镜往往无法检查出 .但是藉由喉频闪检查,我们可以分辨一些
特别的病灶.
有些慢性 喉疾病的患者会以 适当的方式 代偿性地使用声带,这样的慢性发声困难
可以经由语言治 师的帮助,给予适当的处 .
四,急性声音沙哑常 的原因和处 原则
137
大部分的急性声音沙哑都会自然痊愈.声音的改变通常在 小时至 天,很少是突发的.
除非之前有大声喊叫,然后才出现的声音沙哑.可能由於声带皱襞出血所引起.月经前的妇
较容 产生.检查时可以看到红肿的声带.以喉频闪检查可发现到减弱的黏膜波.治 原
则是 续 天的禁声以防止再次出血,进而避免疤痕的形成.
一些通常由病毒所引起的上呼吸道感染也会造成急性 喉炎.初期大多会伴随著喉咙
痛.检查时可以看到 侧红肿的真声带皱襞. 有无给予药物治 ,发声困难的情形会随
著感染的消退而改善.消充血剂有乾燥作用,应避免使用,以免 化声音.抗生素只有怀疑
是细菌感染时才使用.常 的致病菌包括有Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae,
pneomococcus, streptococcus, staphylococcus, 及mycoplasma.病患应保持喉部卫生,水分摄取
需充足,一天至少喝6杯以上的水.避免咖啡因和酒精,因为它们有 的作用.Guaifenesin
是一种有效的化痰剂,有效剂 为1200mg,一天 次.最终目的是要让声带能够保持湿润,
避免具有 激性的肿胀且肥厚的黏膜.
除 感染以外,化学或环境的 激,声带的 用或过 使用都会引起急性喉炎.过敏引
起的喉头红肿和感染或 激引起的 喉炎一样.避免致病因子是最好的治 方式.也须要维
持喉部卫生及禁声以防止进一步伤害.
其他像压 这 的精神疾病或喉部肌肉的 正当使用也会引起急性发声困难.肌肉张
性发声困难 ( muscle tension dysphonia ) 是指含盖急慢性的功能性发声 常.内视镜可以 到
上喉部的肌肉收缩 常.语言治 可以给予病患一些帮助.
五,慢性声音沙哑常 的原因和处 原则
超过2星期以上的声音沙哑或发声困难必须怀疑是否由 性肿瘤所引起,应该作全面的
头颈部检查.喉部最常出现的是 上皮细胞癌.声音沙哑常常是声门或声带皱襞肿瘤的早
期症 . 能早期诊断,预后比较好.因此怀疑有声带皱襞时,必须由耳鼻喉科医师作进一
步评估.除非外观是 性,否则下一步是在开刀房中以直接喉镜作 片,同时作气管镜及胃
镜检查有无其他肿瘤发生.声门癌的处 和TNM分级有关.像T1这 局限在声带皱襞的病
灶, 局部 除或放射都有 好的治 效果.晚期的病灶就需以手术作较大范围的 除,
甚至加上术后的放射,化学治 才能控制病情.
由於长期 於发炎物质所引起的急性喉炎也可造成慢性喉炎. 如声带的 用或过
使用.抽烟会造成声带皱襞的慢性发炎与息肉样退化( 即Reinke's edema ).遇到同样症 时,
过敏也要 入考虑. 避免 激或药物使用都要针对各种病因.语言治 可以改善发声方
式.
回 性喉炎 ( reflux laryngitis ) 并非新的观 ,但是越 越被重视.由胃食道逆 引起的
症 包括慢性声音沙哑,慢性咳嗽,常因喉头 适而做清喉咙的动作,及喉头 物感等.检
查时可以 到后 壁的发炎现象,杓 软骨之间的黏膜增厚而且显得较红肿.有些声带突附
近的黏膜会出现溃疡和肉芽肿.并非每一个病人都会出现像胸口灼热感这 的典型症 .因
此,没症 的病人也要把胃食道逆 入考虑.可以用 double pH-probe studies 确定诊断.
经鼻道将电极的一端置入胃食道交界处,另一端以喉镜置於环 肌 ( cricopharyngeal muscle )
的位置. 过,这方法通常使用在经止呕剂治 后无效的病患.
初期的卫教主要是睡前2小时 吃宵夜及少吃 食,睡觉时把头垫高以减少胃食道回
.大多 的病患给予H2 blocker 就会改善.如果症 仍未减缓,可考虑早晚投予
138
omeprozole,9成以上病患经上述治 后,可以有 好的治 效果.
声带皱襞的息肉,结节,和囊肿都是 性病变.这些都是 lamina propia 受伤后的增生性
反应,都可以造成声带的振动边缘 平整及闭合 .他们的病因,组织病 学和治 方式
都 相同,须要分别清楚.
声带皱襞结节通常是双侧并且出现在前1/3处.它是由於声带的 用或过 使用才造成
的.通常以语言治 及保持声带清洁就会恢 ,只有少 的成熟而且硬的结节才需要接受手
术摘除.息肉位於声带皱襞的表层,可能伴随著一些静脉曲张或是扩张的血管.声带皱襞囊
肿大多单侧,发生原因 明.由於位於黏膜下,因此对黏膜波的影响较大.
声带皱襞的息肉,结节,和囊肿的治 都是先从伤害 源著手.病患的卫教尤其重要,
声带的清洁需要声带皱襞表面拥有一层薄而湿润的黏膜作润 .适当地经由语言治 和歌唱
治 调整 为方式,可延缓接受手术的时间或是防止术后 发.声带皱襞的结节和囊肿很
少会恢 ,需手术 除才能解除症 .对大部分的 性病灶,以cold knife 除的结果比
射要好.新的 microsurgical technique 已取代传统的 vocal fold stripping procedure. 解声带
皱襞的复杂构造之后,为 尽 保 外包的黏膜以及底下的声带韧带,因而有 microflap
technique 的应用.经过一群音声照护小组的指导,病患接受显微手术和术后 健之后,声音
的品质将可恢 .
单侧或双侧的声带麻痹会造成闭合 全和 气,出现气息声.双侧的声带麻俾常常引起
呼吸道的阻 .虽然有些是自发性的,但是大部分是因为手术时伤到喉返神经所引起的.有
机会恢 的病患可以先作一个暂时性的气 管造口术.如果情况一直持续著,可由外侧或经
由内视镜施 单侧的杓 软骨 除术 ( arytenoidectomy ) ,声带 除术 ( cordectomy ) 或声
带 开术( cordotomy ).除非确定喉返神经已断,这些手术可以等12个月以后再进 .
单侧的声带麻俾必须找出原因.原因 明的病患必须以电脑断层由颅底到主动脉弓仔细
检查整条喉返神经.大部分单侧的声带麻俾的病人会以 另一侧 作代偿.其他 似的病患
可能发音过於微弱,以致影响到日常的生活和工作.有些病人会出现呼吸道受呛的症 .如
果能让声带皱 相互靠拢,就可防止呼吸道 受呛的问题,也可改善声音.为达到此目地,
可 用内视镜将gelfoam,自体的脂肪,或胶原蛋白注射到声带皱 中,或是施 内移甲 软
骨成形术 (medialization thyroplasty ).
喉 化 ( presbylaryngeus ) 是 人声音沙哑常 的原因.随著 纪的增长,声音会随
著喉部构造的改变而造成影响. 性的影响较大.给予停经后的妇 动情激素可延缓喉 化
的出现.通常 需要特别治 ,少 病患可以内移方式 ( medialization procedure ) 获得改善.
全身性的疾病也会影响声音.甲 腺功能低下的病人常因声带皱 水肿而导致声音沙
哑.这 病人只要补充甲 腺素就能恢 声音.其他会影响声音的疾病包括 Wegener's
granulomatosis ,amyloidosis systemic ,lupus rheumatoid 以及arthritis sarcoidosis .找 到
沙哑的原因时,应考虑这些疾病.以直接喉镜作 片即可确定诊断并给予适当的治 .
,结
声音沙哑可发生在 性或 性的病变,但都 是特定的症 .找寻病因 仅仅局限在声
带部分,喉部的各个相关构造也应 入考虑.虽然大部份的声音沙哑是由 性病变所造成.
但是,耳鼻喉科医师应该随时注意一些长期沙哑的病患,以 能早期发现 性病兆.处 一
些如歌唱家, 师等专业人士的声音沙哑时,应该由一群由喉科医师,语言病 学家和语言
治 师组成的小组给予治 .
139
II-19耳,鼻,喉常 物及其处 嘉德
一, 前言
麼叫做「 物」 「 物」的意思就是一个东西出现在它本 应该出现的地方,而且
并非自然产生的.通常出现在耳,鼻,喉的 物都是人为"故意"或" 小心"置入地.这些
物症的移除与诊断有时可能相当困难,是一个值得我们注意的问题.除 疾病的诊断与治
需要了解,对於预防方式也应加以注意.毕竟「预防重於治 」.以下将针对耳,鼻,喉的
物症分别讨 .
二,「耳」的 物
1.发生原因
耳中 物通常是从外耳道进入,但也有可能穿 伤造成.小孩比成人 容会把 物往耳朵
放;而相对於婴儿或大一点的儿童而言,小一点的儿童比较会把东西往自己耳朵插入;或
是往兄弟姊妹的耳朵.在智 发展有障碍的孩童,插入的情形 为常 ,而且常常重复发生.
成人的耳道 物很多与掏耳朵的习惯有关.
2. 物位置
因为峡部(isthmu)是外耳道最狭窄之处,大多 的 物会卡在峡部外侧,或是恰卡於其上.
如果 物 深入时,可能会在耳膜前凹窝处(anterior recess)而没办法被一般的耳镜检查所
发现;也可能 深入以至於 穿耳膜到中耳甚至内耳 面.惯用右手者,插入性 物较常发
生在右侧耳朵;而惯用左手者则左侧较常 .
3. 物种 :通常分为生物性与非生物性
非生物性:
BB弹,棉花,卫生纸,一般纸,火柴棒,石头,珠子,钮扣,水银电池等等.
生物性:
蟑螂,蚂蚁,或其它昆虫及 豆,红豆等.
4.症 表现
通常一开始会表现耳朵痛或耳道出血,有时会合并听 障碍或 眩;长期耳道 物则会表
现出耳道 脓,外耳炎等症 .短时间耳道 物可能 会引起组织反应,尤其当表皮没有受
伤的时候;但时间一久或是表皮受损时,则会造成耳 堆积,生物性 物可能引发细菌性外
耳道炎.一旦 穿耳膜,则可能损及耳膜,听小骨及引起中耳或内耳发炎而造成听 障碍或
是耳鸣,耳痛, 眩等等症 .
5.诊断
耳道 物的诊断通常相当明显,通常求诊时就已经知道是 麼东西跑进去 .然而有外
耳炎的时候, 物症必须 入鉴别诊断之中,以免误诊.
6. 处置
基本原因是因为 物跑进耳朵,所以 物的移除相当重要.移除任何部位 物之前应该
知道的是: 要以最小的伤害代价 成功的移除 物的话,应该要有熟 的技巧,合适的器
械以及适当的光源.所以有 物进入耳朵的时候,千万 要自己随 掏 挖,应尽早求诊
140
治.移除 物的方式因 同的 物种 ,位置而有所差 .
昆虫:因为昆虫有爪子及口器,因此会感到 痛，所以可先在外耳道灌入甘油,沙 油,花
生油等让其窒息,并赶紧到医院治 .
非昆虫:千万 要试图用手指掏挖,因为可能造成 物崁入 紧,甚至造成耳膜穿孔.应尽
快就医.有些小孩可能因为无法合作必须全身麻醉.对於棉花,羊毛,纸张,或是海绵,可
以使用鳄鱼钳,但 忌 可用镊子去夹球 或是光 的 物,因为可能会松脱而使 物越陷
越深.也可以用钝钩慢慢的把 物拨出 ,对球 的 物很好用.而一些吸取装置也可以派
上用场.有时候冲洗的也是一个 错的选择,但是应注意 可用在蔬果 的 物,因为可能
会使其吸水涨大而 住外听道,造成疼痛或是进一步的发炎.
少 会有 物深入至中耳的情况,这些情况则需要开刀 取出 物.
三,「鼻」的 物
1. 物进入鼻子的途径:
a.前鼻孔(小孩 懂事 ,或者是智 发展有障碍者)
b. 后鼻孔(呕吐,咳嗽或是食道逆 ,甚至是寄生虫-回虫等等)
c. 鼻部手术(骨骼,器械)或是一些穿 外伤(子弹..)
d. 颚穿孔(颚 ,或是拔牙时候造成)
2. 物位置
鼻腔的任何位置都可能发生! 同 径进入的 物就会有 同的位置.
3. 物种
通常分为生物性与非生物性
非生物性:棉花,铅笔, 属,塑胶玩具,钉子, 丝起子,钮扣,海绵,图钉,黏土,小
鹅 石,珠子,水银电池.手术后所残 的器械或止血棉,骨组织,鼻石.有时候长歪的牙
齿也会到鼻子的底部.
生物性:蔬果 常 的有豌豆,黄豆,乾豆,花生,核桃等等.或是一些寄生虫(或其幼虫),
昆虫.
在各种 物当中,以珠子,石子,以及塑胶玩具所占之比 最大.
4.症 表现
a.矿物与蔬果 物
通常会造成单边 脓,有时甚至出现鼻出血,疼痛感及打喷嚏等.少 鼻部 物症可能一
直都没有症 ,或是只有轻微症 如单侧鼻 而容 被忽 或延误就医,特别是小型 物时.
小孩照牙齿X光的时候,有时亦会意外发现 物.
检查时, 物可能可以直接被看到,但也可能无法直接看 .通常可 与否取决於该 物
的大小以及性质,还有周围组织发炎水种的厉害程 .一般常常会发现鼻黏膜红肿,脓样鼻
涕,甚至肉芽组织形成,溃疡及组织坏死.
b.鼻石(Rhinolith)
通常一开始 会有显著症 ,因为鼻石大小增加很慢,而且 激性小,而到后 等鼻石变
的够大 才会造成鼻 等症 .检查时,常可发现棕灰色团块,一般是位於鼻腔底部,用X
光照相可以显示出其范围.
c.生物性 物
通常会出现 侧症 ,且在 物进入后的短短几天之内可能就会有鼻 ,头痛,及 脓现
141
象.如果是寄生虫引起的,可能会合并发烧.
检查时可以发现严重黏膜水种,且很容 出血;有时可以看到有东西在动.长期生物性侵
入会造成骨和软骨组织都受到破坏,甚至引起严重感染症(眼眶内感染,脑膜炎等等).所以
应小心注意,有 应及早就医, 勿延误.
5.诊断
当小孩子出现单侧鼻臭,鼻 脓现象时, 症绝对要 入考虑,并且应该优先排除其可能
性.首先当然是先进 鼻镜检查,在前鼻内视镜检查(anterior rhinoscopy)之下(或是后侧)
物是无所遁形地,但是有时过 严重黏膜水种以及肉芽组织形成可能会遮蔽 物;此时可
以血管收缩药剂使黏膜收缩以 检查.且大部份的 物是 透X光的,所以必要时可以X光
检查.
6.处置
A.非生物性 物
一旦当怀疑 物进入鼻腔时,应该避免再去碰触,并且 刻送医求治.由於鼻腔内微血管
相当丰富,而且后面有鼻 部,所以 物移除最好由受过训 的专科医师为之.否则可能引
起大 鼻出血, 物越陷越深难以取出,或是掉 到鼻 处而造成吸入气管或窒息.在下面
几种情况甚至於需要全身麻醉:
a. 合作或是很害怕的小孩子
b.可能有 处 的出血 况, 如 物插在组织之内
c. 物在鼻腔后部,有可能被往后推而掉入鼻 部
d.强 怀疑是鼻部的 物症,但是还找 到的时候
B.鼻石
鼻石很硬,而且引起症 的时候通常已经很大 .可以尝试著先把大块的鼻石用镊子夹
碎再将小碎片取出.当然,这个步骤是要在全身麻醉之下进 的.极少 的情况之下,鼻石
实在太过巨大,只能由鼻侧 开术 取出.
C.生物性 物症
是有苍蝇的幼虫感染的情况,可以用25%氯仿溶液滴入鼻腔 死寄生虫,大约需要
周时间.之后再擤擤鼻子 把虫体 出鼻子之外.回虫除 用夹子取出之外,对肠道的感
染也应该用药物控制除去感染.
四,喉气管与食道 物
虽然社会经济的改善,医学技术的进步以及内视镜器械与技巧的突飞猛进,但是气食道
物的诊断与治 仍具相当危险性.台大医院耳鼻喉科1970~1996 间共处 过3217 气食道
物,其中459 (14.3%)为气道 物;这459 之中368 (80.2%)发生在十岁以下的小孩,特别
是1~2岁之间的婴幼儿;除 因为小孩习惯以嘴巴 探险之外,这个 龄层的小孩牙齿发育尚
未完全,吞咽的神经肌肉控制及气道保护机制尚未成熟也可能有关.以下讨 以气道 物为
主,部份牵涉到气道之食道 物也尽 予以讨 .小孩的气道 物以花生最多,约占所有气
道 物的45.7%,其次为其它植物种子约占34.1%.小儿食道 物则以闪闪发 的硬币为最
多,成人食道 物则以动物骨片,如鱼 ,鸡鸦骨头等为主.
所有喉气管食道 物都应尽速以内视镜取出,但是这并 意谓著应在没有充分准备的情
142
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! 41t ·7"1HW +lu "p"¤ !¨}p"$ …
G轻 >25dB
2 中 60(dB)>中 >40dB
3 重 90(dB)>重 >60dB
4 全 全 >90dB
但 以政府残障鉴定标准则(即可接受补助的听障者)分为下 三大 :
1.重 听障:优耳听 损失在90分贝以上.
2.中 听障:优耳听 损失在70分贝～89分贝.
3.轻 听障:优耳听 损失在55分贝～69分贝.
(所谓听 损失值指频 500,1000,2000赫兹是语言的主要分布频 ,所以听障的程 是以
这三个频 的平均值 决定听 损失值)
三,听觉障碍的检查
154
一般小孩学习语言,通常会遵循下 步骤:接收讯息→处 , 解讯息→表达.如果上述
任一步骤发生问题,都将影响其沟通及学习功能.听 是人 学习的第一线,听障儿童因接
收管道的阻碍,讯息接收困难, 带影响 解与表达.因此,许多听障儿童,或多或少有一
些语言发展迟缓,构音障碍或节 常等语言问题,甚至被误认为是智能 足,或是智障孩
子伴随有听觉障碍未被发现,而未能及时提供适当的辅导,影响其学习与日后的发展甚巨.
对於听障儿童的评估须要一个完整的工作团队,包括:耳鼻喉科医师,听 师,遗传专家,
眼科医师,儿童心 医师,语言治 师及小儿神经科医师.
对於儿童听觉能 的检查,一般可分成筛选与正式听 检查 阶段.在筛选阶段多半透过
父母或学校 师平日的观察,以检出疑似个案,再由医师进一步检查.一般重 或极重 听
障儿童大多在就学前就已被发现,而轻 及中 听障者则常被忽 ,通常要等到就学后,才
被细心观察的 师发现.以下是听障儿童在生 与 为上常 的特徵:
婴幼儿时期:
1-3个月:对於突然而 的巨响毫无反应.
3-6个月: 会寻找,望向声源.
6-9个月: 会望向讲话中被提及的人或物体.
9-12个月: 懂跟从一个动作的提示, 如:把球拿给我.
12-15个月:未能 出第一个单字, 如:爸,妈,灯, .
15 -18个月:对於邻房的呼唤无动於衷.
18-24个月:未能运用 个字的词 .
24-30个月:能 出的字少於100个.
30-36个月:未能运用4-5个字的词 .
孩童时期:
1. 经常上身倾向 话者或侧耳(通常是听 较好的耳朵)凑向 话者,这表示他们需要在较
近的距 才能听清楚.
2. 好像明白别人 的话,但 为显示「 明白」.
3. 经常比手画脚,使用手势,动作 表达意思,而 话.
4. 因为听 到,听错或听 清楚,常有反问,你 麼,再 一次,发呆无反应或答非
所问等情形出现.
5. 经常 话声音特别大,制造一些大的声响(如敲打桌子),看电视,听收 音机时声音开
得太大声.
6. 经常时时刻刻盯著 话者的脸,注意 话者的唇舌动作与表情.
7. 对声音小的人 话,或在吵杂的环境与人交谈,经常听 清楚对方的话.
8. 从背后叫他的名字常无反应,对粗大声音,没有惊吓反应或反应迟钝(看别人的反应才
跟著反应).
9. 某些语音的发音扭曲 清, 话单调没有变化,语法 正确,语用错误.
10. 注意 涣散,常发呆, 关心别人 话.
11. 上课常常 专心,容 分心.
12. 有时听 别人 的话,有的时候却听 .
如果有半 以上的现象,可能有轻 或轻 以上的听 障碍,应 即给医师进一步检查.
1994 美国婴幼儿听 合会(joint committee on infant hearing. JCIH)依 同 龄的儿童定
155
出 同的听 筛检标准:
1. 新生儿时期(出生到28天大):
a. 有小儿听障的家族病史;
b. 母亲怀孕时曾发生前述的"Torches"感染者;
c. 并有颅颜 常,特别是耳郭或耳道 常者;
d. 出生体重小於1500克(3.3磅);
e. 黄疸过高需换血治 者;
f. 曾多次或合并使用具耳毒性的药物如aminoglycoside或loop diuretics;
g. 曾发生细菌性脑膜炎;
h. 出生时Apgar指 第一分钟只有0-4,第五分钟只有0-6;
i. 曾使用呼吸器超过五天以上;
j. 身上有其他可能伴随目前已知感音性或传音性听障症候群的 常者.
2. 婴儿时期(29天大到2岁) :
a. 父母或保母觉得可能有听 ,语言,字汇或发育迟缓者;
b. 曾发生细菌性脑膜炎或其他可能伴随感音性听障的感染症;
c. 身上有其他可能伴随目前已知感音性或传音性听障症候群的 常者;
d. 曾多次或合并使用具耳毒性的药物如aminoglycoside或loop diuretics;
e. 反覆发作中耳炎或中耳积液超过3个月.
一个完整的听 评估应包括下 几项:
1. 完整的病史询问:
a. 关於小孩详尽的怀孕,出生及新生儿病史;
b. 完整的家族病史,有无家族性听障,语言迟滞,耳鼻喉 常,颅颜畸形,早夭,肾
脏病,持续性视障或café au lait斑点;
c. 有无近亲结婚;
d. 有家族性听障的话,应至少追踪三代家族史.
2. 详尽的 学检查:
a. 仔细的耳鼻喉检查;
b. 眼底检查
3. 基本实验室检查:
a. 心电图
b. 液检查
c. 血液检查,包括:血球检查及其分 ,基本生化与血 ,甲 腺功能检查
d. 血清病毒检查,包括:Torches
4. 小儿听 评估:
a. 耳声反射(otoacoustic emission)
b. 听 脑干反应(auditory brainstem response)
c. 为听 检查(behavioural audiometry)
d. 纯音听 检查 (pure tone audiometry)
四,听 障碍的影响
156
(一) 语文方面的影响:
听 损失的程 同,对听障人士在口语沟通技巧,词汇 解能 ,构音程 以及语文程
各方面的影响也有差 ,其差 性如何,如下表所 :
听障 别 单耳听障 轻 听障 中 听障 重 听障 极重 听障
口语沟通能

在 耳侧兴
与其沟通时
会有困难.
轻,中 听
障者能透过
听能训 习
获得较高程
的口语沟
通技能.
配戴助听器后在 话
上仍有较大的困难,
需要即早接受听能
话训 才能改善听和
的能 .
在 话上有较大的困
难,助听器对其帮助亦
极有限,但能帮助其觉
察声音,对学习 话及
适应都有助益.
声音听取能
及其影响
仅对声音的
方位成感产
生问题.
对於微弱和
远距 的声
音在了解上
有困难,但
只要靠近音
源或扩大音
源,即可清
楚听取.
对於超过5呎
的声音在了解
上有困难,
话时可能出现
口齿 清的现
象.
对日常生活中
之声音反应迟
钝,需大音
的声音才能听
到,如果是出
生即失聪者,
到 该 话的
龄,可能还
会 话,或
只会 一,
个字.
对声音几乎全无
反应,但能知觉
声音造成的振
动,主要依赖视
觉适应社会,需
唇和视觉系统
辅助沟通和学
习.
听 损失 耳>25dB 40dB >优耳
>25dB
60dB >优耳
>40dB
90dB >优耳
>60dB
优耳>90dB
词汇 解 - 较好 较差
构音能 - 较好 较差
语文程 - 各种程 的听障损失皆影响语文发展,但 同听障程 在语
文表现上没有明显的差 .
教学处 座位安排宜
以优耳靠近
讲台.
助听器+听
语训
助听器+听语
训 + 唇训

助听器+听
语, 唇训
+手语教学
助听器+听语,
唇训 +手语
教学
(二) 沟通能 的影响:
沟通能 是个人生活及学习上 可或缺之能 .一个人出生后即开始听,一岁左右开始
学 话,在自然的听与 的情形下,发展出沟通能 ,能了解别人 的话,也能表达自己的
意思.一般而言, 岁的耳聪的儿童大约可以了解三千五百个字汇,七岁以后接受与表达已
没有困难.但对失聪者而言,沟通能 ( 尤其是听与 )很难自然发展.通常听 清楚或听
的人,会忽 声音的存在, 带也 会用自己的声带发声,这也是传统所谓「十 九哑」
的原因.事实上,大多 的失聪者声带都是好的,可以 话,问题在於他们 知道如何使用
而已,所以如果没有特殊的训 ,教导失聪者戴助听器,并且充分 用残存听 及视觉,触
觉,学习听与 ,失聪者只能由＂看″接受外界讯息,以手语,肢体动作表达自己.这种沟
通方式显然与听人世界 同,因此,其沟通对象将只限於 解手语者.
听障者经由听能训 , 话训 , 话训 所学会的听与 成效并 一定.戴上助听器
后之听觉 况,是重要的影响因素,其他如:开始接受训 的时间,训 期限,学习的态 ,
157
语言环境等也都会影响学习成果.大致 ,ㄗ,ㄘ,ㄙ,ㄓ,ㄔ,ㄕ,ㄖ等音及国语的二
声与三声,对听障者而言是较困难的.换言之,其语音清晰 很难与耳聪者相比.同时,听
障者的沟通能 往往形成他们在上课时的一些特殊情形, 如:因注意教师 或比手语而
能边听边看,边记笔记; 了解其他同学问 麼问题; 容 与同学间之讨 ;虽然知
道答案,但没有足够的表达能 ,所以常 举手回答等.
(三) 心智能 的影响:
二十 前有关听障者心智能 之研究多半认定听障者智 如耳聪者,但1970 以后的
研究报告指出,选用听障者适用之测验工具,确定施测者与听障者沟通无碍后,所得之研究
结果显示听障者之心智能 与耳聪者并无明显差 ,听障群体中有高智商者,资质平庸者,
也有智 低者.研究报告同时指出,听障者之心智能 与其听障程 ,失聪时间,失聪原因
并无明显相关. 过沟通能 却是影响心智能 发展的重要因素.
(四) 人格发展的影响:
到目前为止还没有充分的研究报告显示听障者有特定的人格特质,亦即听障并 一定造
成失聪者特 之个性. 过归纳相关的研究可以发现,沟通能 及周围听人( 尤其是父母,
教师及其他家人 )对听障的接纳态 是影响听障者人格发展之重要因素.欠缺沟通能 ,缺
乏爱与关怀的听障学生与情况相同之耳聪学生一样,容 产生冲动,自私,倔强,多疑,与
猜忌的个性,而这些人格特质对於听障者在校或就业时之人际关系与适应能 均有 之影
响.
158
II-22 小儿构音障碍(articulatory disorder) 嘉德
正常语言 程,包含二方面.第一是言语(speech)的表现,第二是语言(langnage)的能
. 话的表现:包括构音,嗓音的音质,音调,音 ,以及 话的节 及 畅.语言能
则涵盖语音,语意,语法及语言的实用等方面.小孩的言语准备期(speech readiness period)
在9个月到5岁之间,首先必须学习控制呼吸(breath control),然后学习控制喉部肌肉
(laryngeal control),最后才学习如何去构音(articulatory control).因此儿童的言语发展可以
分为下 几个阶段:
1. 哭闹期(the cry):主要在学习呼吸的调节及控制,它可以分为 个 同阶段;
A. 无意 哭闹(undifferentiated cry):约在1~2个月大以前,主要是身体对外在或内需感
觉的无意 反射动作;
B. 意 哭闹(differentiated cry):在出生后前几个月,开始学习对适当的 激或需求表现
出有意 的哭闹.
2. 咿呀学语期(babbling):约在3~4个月开始模仿照顾它成人的音韵(prosodic)及音位
(phonematic)特性.
3. 言语 清期(lallation):约在6~12个月大时,对於特定声音(通常是最常照顾它的人)开始
有反应,并且开始学习模仿.
4. 言语模仿期(echolalia):约在9~10个月大时,开始模仿一些小孩感到愉悦的声音,如妈
妈,爸爸.
5. 有意 言语(intentional speech):开始学习有意 的片语, 子等.
小儿的言语障碍(speech disorder)主要分为四种:(一),构音障碍(articulatory disorder);(二),
节 及 畅的障碍(disorder of fluency and rhythm);(三),语言能 障碍(language disorder);
及(四),音声障碍(voice disorder).其中以构音障碍为最常 ,此即一般闽南语中,笑称咬
字 清,发音 正确的小孩为「臭乳呆」.特殊教育法中将言语障碍,依障碍 型,分为下
四 :
(一)构音 常: 话的语音有 ,替代,添加,歪曲,声调错误或含糊 清等现象.
(二)声音 常: 话的音质,音调,音 或共鸣与个人之性别或 龄,有 相称的现象.
(三)语畅 常: 话的节 有明显且 自主的重复,延长,中断,首语难发或急促 清
等现象.
(四)语言发展 常:语言的语意,语法,语用,语形,语汇之发展,在 解与表达方面,
较之同 龄者有明显偏差或迟缓的现象.
因此一般所谓的构音障碍主要是指 话的语音有替代(substitution), (omission),歪曲
(disortion)或添加(addition)等现象,以其中前 种最为常 .
构音障碍就其成因可分为器质性病变和功能性障碍 ,绝大部份的属於后者,前者
占的比 非常少.所谓功能性构音障碍是指没有任何器官或构造上的 常,但却有构音上
的问题,事实上大部份的小孩都或多或少有功能性的构音障碍,只是也许程 同.造成
功能性构音障碍大多是小孩在言语准备期间的言语学习有问题所致;其原因可分为先天的
因素与后天的因素,从先天的因素 ,可能是语言中枢的发展比较慢,神经肌肉的协调
性 好,所以某些字音 能清晰正确的发出 .当语言中枢的发展成熟以后,情况就会改
159
善,换 话 ,并 必做特别的矫治.但是语言中枢要到多大才算成熟呢 一般以三至四
岁为上限,如果超过四岁还是咬字 清楚,那就 能再等而需要语言治 师 矫正某些后
天的因素 , 如1:孩带 者的因素, 如由祖父母看顾的小孩,可能 人家 岁大,口
齿 清,以致影响 孩子的语言学习;或是父母太忙,根本没时间教小孩 话,自然就
清楚.2:孩童玩伴的相互模仿,小孩的玩伴之中,也可能有「臭乳呆」,而造成 错误
的学习与示范.像这 后天因素造成成的构音障碍,在治 时如果能有父母在旁一同学习
矫正的方法,回家后亲自并反覆的教导,效果非常好. 过这些语言治 原则上还是愈早
愈好,如果已经八或九岁,可能已有一些很难矫正的发音习惯,治 上相当困难.
器质性构音障碍则是指确实有某种病变存在, 如舌系带过短,颚 ,听 障碍等等;
大部份器质性构音障碍都是出在听 ,因为他的听 好,所以有些音听 清楚而无法正
确的学习,自然就讲 清楚 ,大致 ,ㄗ,ㄘ,ㄙ,ㄓ,ㄔ,ㄕ,ㄖ等音及国语的二
声与三声,对听障者而言是较困难的.治 上当然是先施 听 检查以确定听 障碍的程
,如果可以治 ,就先治 听 的问题,然后再配合语言治 师的教导与指正,才可能
矫正回清楚的发音.颚 兔唇 脑性麻痹 智能 足等也都可能造成构音障碍,一般而
言,器质性病变的患童绝对需要专业的语言治 师施 语言治 ,而且是愈早愈好, 如
听障幼儿在美国是要求在一岁以前就开始语言治 的.
至於过去大多被认为是舌系带太短的问题,以现代医学的 场 看,这样的做法根本
无法解决「臭乳呆」的问题,因为造成讲话 清楚的症结,并 在系带.舌头只要舌尖能
抵到上 的牙齿,就算正常,所以须剪舌系带的 况极少,根据统计,只有约千分之四的
舌系带太短会造成构音障碍.而且婴儿出生时,舌部都很短小,舌尖亦未完全发育,往后
才逐渐变长变薄,所以四岁以前,除非很明颢的纤维化而影响吸吮及吞咽的功能,很难诊
断是否舌系带过紧过短,而施以治 .如果根本 是这个原因而去剪舌系带,小孩白挨一
刀 ,万一伤口发炎造成组织的沾黏,反而会影响舌部的运动,那就真是 划算 .对
於一般构音障碍的治 ,基本上应该要先 解造成"臭乳呆"的原因,才可能找出治 的方
向.其成因可分为器质性的病变和功能性的障碍 ,绝大部份的患童是属於后者,前者
占的比 非常少.发现有器质性的病变,就应 接受治 (包括病变本身的治 和语言治
).如果没有器质上的病变而又未满三岁半,可以再等等看是否语言中枢成熟后就会自然
好起 ,当然此时父母的教导也是成功与否的关键.如果功能性构音障碍超过三岁半还没
有好起 ,就应该由语言治 师施 语言治 ,同时家长也要一起配合,一同为他造一个
清晰 正确的学习环境.
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