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Ⅳ型病灶只描述了息肉是否有蒂,没有对息肉蒂的长
短进行再分类,不利于医生判断内镜下治疗的可行性
和安全性.该分类没有包括黏膜下隆起病灶的形态
特征,因此仅适合于胃息肉的分类.
112 中村分类(1964年,日本) (1)Ⅰ型:为不规则
的胃腺体增生所构成,几乎没有上皮的异型增生,呈
单个,有蒂;(2)Ⅱ型:反复炎症修复导致局部增生形
成的息肉,呈多发性,无蒂,中央有脐凹;(3)Ⅲ型:有
较多的异型上皮,可呈花瓣状,平盘状,山脉状和结节
状,多为单个;(4)Ⅳ型:形态类似结肠肿瘤性息肉(乳
头状腺瘤),为多发性,有蒂.
中村分类将组织学和形态学结合起来,从分类上
可以大致了解息肉的组织学类型,初步判断其良恶
性.但该分类既不是纯的形态学分类,也不是纯组织
学分类,分类方法过于简单,对医生判断息肉的性质,
选择治疗方法没有太大帮助,加上分类没有规律,不
易掌握,实用性差,很少有人实际应用.
113 结肠息肉的内镜分类 较成熟的的内镜诊断分
类是1994年在日本公布的.首先根据息肉生长的高
度分为:隆起型和浅表型;然后将隆起型是否有蒂再
分为:有蒂型(Ⅰp型),亚蒂型(Ⅰsp型)和无蒂型
(Ⅰs型);将浅表型又分为:浅表隆起型(Ⅱa型),浅
表平坦型(Ⅱb型)和浅表凹陷型(Ⅱc型).
结肠息肉的表面形态和生长方式和胃息肉有着
明显的不同之处,一部分黏膜病变呈侧向生长方式,
表现为扁平型或浅表型.因此此种分类方法从大体
上将结肠息肉分为隆起型和浅表型,基本符合结肠息
肉的大体形态和生长方式,分类有明显的规律,临床
实用性强.其中隆起型根据息肉隆起高度和基底部
的情况分为有蒂,亚蒂和无蒂等3种,有利于内镜医
生进行治疗,而浅表型的亚型参照了消化道早癌的分
类,便于内镜医生记忆和掌握.
但方法仅描述了隆起性病变的大体形态,并没有
包含黏膜局部的改变,尤其是大肠平坦性肿瘤特有的
黏膜改变,遇到浅表型隆起病灶,要高度警惕早期癌
灶的可能.
2 消化道黏膜下病变
由于生长方式的不同,黏膜下隆起病灶分为:腔
内型,壁内型,腔外型和混合型.黏膜下隆起病灶可
大体分为:(1)黏膜下肿瘤,其来源非常广泛.(2)
黏膜下病变,包括异位胰腺,黏膜下囊肿,曲张静脉
等.(3)腔外压迹,各种消化道腔外的邻近脏器或病
灶压迫消化道.
黏膜下隆起病灶的内镜下特征主要有:(1)呈丘状,
半球形或球形隆起,通常无蒂或亚蒂;(2)表面黏膜正常
或与周围黏膜一致,顶部有时出现糜烂,溃疡或出血;(3)
基底部宽大,与周边界限不明显;(4)部分病灶可见到桥
形皱襞;(5)部分病灶可在黏膜下滑动.
由于黏膜下病变的表面覆盖正常的消化道黏膜,
在内镜下的形态相似,很难判断其组织学类型,也难
以与腔外压迹区分,通常的内镜下活检不能获取其组
织,因此目前还没有黏膜下病变的内镜诊断分类和标
准.人们通常借用山田分类来描述黏膜下病灶的大
体形态,以便于初步判断起源层次,最后借助超声内
镜来确诊.
(收稿日期:2006202210)
掌握胃癌的内镜诊断标准,提高早期胃癌的诊断率
周中银,罗和生 (武汉大学人民医院消化内科,武汉 430060)
关键词: 胃癌; 内镜诊断
[中图分类号]R73512,R443 [文献标志码]A [文章编号]10052541X(2006)032139202
1958年光导纤维胃镜问世,1961年开始用于临
床,随着胃黏膜活检诊断技术的不断成熟,内镜对胃
癌的早期诊断起到了划时代的意义.但掌握胃癌的
内镜诊断标准,才能提高早期胃癌的诊断率.
1 胃癌内镜下分型及表现
111 早期胃癌内镜下分型: (1)I型 隆起型:病灶
明显突入腔内呈息肉块,高出黏膜,相当黏膜厚度两 931 临床消化病杂志2006年第18卷第3期
倍以上,约超过5mm.表面不平呈颗粒或结节状,边
界不清,有灰白色物覆盖,伴出血及糜烂,基底为广基
或亚蒂.(2)Ⅱ型 表浅型:又分为3个亚型.①Ⅱa
型:浅表隆起型病灶高度小于两倍黏膜厚度,面积小,
表面不规则,凸凹不平,伴出血,糜烂,附白苔,色泽红
或苍白.②Ⅱb型:浅表平坦型病变既不突出,也无
下陷,黏膜发红或苍白,失去色泽,粗糙不平,境界不
明显.③Ⅱc型:浅表凹陷型最常见的早期胃癌类
型,病变处黏膜表浅凹陷伴糜烂,基底不平整,可见黏
膜聚合.(3)Ⅲ型:凹陷型下陷较Ⅱc型深,有溃烂,
易出血,边缘不规则呈锯齿或虫咬状,周边黏膜隆起,
有癌细胞浸润.(4)混合型:有以上两种形态共存一
个癌灶中者称混合型,其中以深浅凹陷型多见,其次
是隆起伴浅凹陷者,如Ⅲ+Ⅱc型,Ⅱa+Ⅱc型等.
112 进展期胃癌内镜下分型:现仍沿用Borrmann分
类法.(1)BorrmannI型(结节或息肉型):肿瘤主要
向胃腔内突出生长,形成隆起,呈乳头状或菜花状,表
面凹凸不平.(2)BorrmannⅡ型(非浸润溃疡型):肿
瘤表面凹陷,形成较大溃疡,常大于2cm,底部不规
则,凹凸不平,呈结节状,有污秽的灰白苔附着,易出
血,边缘隆起形如火山状,但边界清楚.(3)Borrmann
Ⅲ型(浸润溃疡型):在隆起浸润的肿块上发生溃疡,
边界不清,周围黏膜有结节,凹凸不平,出血,糜烂等
改变.(4)BorrmannⅣ型(弥漫浸润型):肿瘤向胃壁
各层弥漫性浸润生长,黏膜变平坦,皱壁消失,胃腔缩
小,胃壁僵硬,胃蠕动弱或消失,形成全胃皮革胃或局
部皮革胃.
2 提高早期胃癌的内镜诊断水平
211 内镜下直视活检 活检是确诊胃癌的必要手
段.为得出正确的病理诊断,选择取材部位是获得阳
性结果的关键,癌灶常由3个区域组成,即边缘的正
常上皮覆盖区,癌露出区和中央变性坏死区,只有获
得癌露出区才可保证得到癌组织.活检一般应从3
个部位获得,癌灶,癌灶边缘(可能癌组织处),癌灶边
缘非癌处,这样可以判断病灶范围.对于小病灶,第1
块取材一定要准,否则可因出血而影响之后取材的准
确性.对癌灶要求多块活检以提高诊断阳性率和对
病灶范围的估计准确率.通过内镜下黏膜切除术
(EMR)可取得更大的组织块,被称为"完整活检".
212 色素内镜 色素内镜使病变组织与正常黏膜形
成明显对比,从而可以提高对癌性病变,癌前病变(包
括慢性萎缩性胃炎,肠上皮化生,胃黏膜上皮异型增
生等)的诊断与鉴别水平.亚甲蓝为吸收染色剂,不
能被正常黏膜上皮吸收,容易被肠化生上皮吸收,并
可和糜烂,溃疡结合成蓝色;靛胭脂为对比染色剂,沉
积于胃小凹,与胃黏膜形成鲜明对比.联合应用亚甲
蓝和靛胭脂可明显提高对早期胃癌诊断的阳性率.
213 放大内镜 放大内镜可以将所观察的图象放大
几十倍甚至上百倍.研究表明,放大内镜的结果与病
理结果基本一致,诊断敏感性和特异性分别为96.0%
和95.5%.放大内镜结合色素内镜可明显提高对黏
膜早期微小病变,黏膜血管病变的判断,从而增加早
期胃癌诊断的准确性.
214 超声内镜 超声内镜能够清晰地显示胃壁各层
的声像,辨别出肿瘤浸润程度,对早期胃癌诊断正确
率达88%～99%,还能判断周围淋巴结转移情况,超
声内镜下的TNM分期对临床诊治的选择有很大价
值.根据超声所见到的肿瘤形态和周围浸润情况可
将胃癌分为3型:(1)Ⅰ型(局限隆起型):即肿瘤局部
隆起,周围胃壁正常;(2)Ⅱ型(浸润隆起型):即肿瘤
向胃腔隆起,周围胃壁可见范围不定程度不等的增
厚;(3)Ⅲ型(弥漫浸润型):即胃壁弥漫性增厚,累及
胃的大部分或全部,增厚常大于5mm.
3 避免内镜下胃癌的漏诊和误诊的发生
内镜对早期胃癌的诊断起决定作用,但对某些类
型早期胃癌尚存在漏误诊问题.(1)类似胃炎型的Ⅱ
b平坦型早期胃癌:癌病灶表面既无明显隆起,也无明
显凹陷,与慢性胃炎的黏膜相类似,与萎缩性胃炎伴
肠上皮化生不易鉴别.(2)类似息肉型的早期胃癌:
此种类型癌病灶与良性息肉病变类似,肉眼观察很难
鉴别其良恶性,多借助超声内镜检查或活检病理确
诊.(3)微小型早期胃癌:癌病灶最大直径在5mm以
下者称微小胃癌,6～l0mm者称小胃癌.病理诊断为
癌,但手术切除标本经病理节段连续切片,再未发现
癌者称为"一点癌"或称点状癌.胃镜检查中对这些
癌病变微小或黏膜形态不明显的点状癌,最容易发生
漏诊.
(收稿日期:2006202203)
041 临床消化病杂志2006年第18卷第3期
67643
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·下一篇：肠息肉及肠肿瘤
短进行再分类,不利于医生判断内镜下治疗的可行性
和安全性.该分类没有包括黏膜下隆起病灶的形态
特征,因此仅适合于胃息肉的分类.
112 中村分类(1964年,日本) (1)Ⅰ型:为不规则
的胃腺体增生所构成,几乎没有上皮的异型增生,呈
单个,有蒂;(2)Ⅱ型:反复炎症修复导致局部增生形
成的息肉,呈多发性,无蒂,中央有脐凹;(3)Ⅲ型:有
较多的异型上皮,可呈花瓣状,平盘状,山脉状和结节
状,多为单个;(4)Ⅳ型:形态类似结肠肿瘤性息肉(乳
头状腺瘤),为多发性,有蒂.
中村分类将组织学和形态学结合起来,从分类上
可以大致了解息肉的组织学类型,初步判断其良恶
性.但该分类既不是纯的形态学分类,也不是纯组织
学分类,分类方法过于简单,对医生判断息肉的性质,
选择治疗方法没有太大帮助,加上分类没有规律,不
易掌握,实用性差,很少有人实际应用.
113 结肠息肉的内镜分类 较成熟的的内镜诊断分
类是1994年在日本公布的.首先根据息肉生长的高
度分为:隆起型和浅表型;然后将隆起型是否有蒂再
分为:有蒂型(Ⅰp型),亚蒂型(Ⅰsp型)和无蒂型
(Ⅰs型);将浅表型又分为:浅表隆起型(Ⅱa型),浅
表平坦型(Ⅱb型)和浅表凹陷型(Ⅱc型).
结肠息肉的表面形态和生长方式和胃息肉有着
明显的不同之处,一部分黏膜病变呈侧向生长方式,
表现为扁平型或浅表型.因此此种分类方法从大体
上将结肠息肉分为隆起型和浅表型,基本符合结肠息
肉的大体形态和生长方式,分类有明显的规律,临床
实用性强.其中隆起型根据息肉隆起高度和基底部
的情况分为有蒂,亚蒂和无蒂等3种,有利于内镜医
生进行治疗,而浅表型的亚型参照了消化道早癌的分
类,便于内镜医生记忆和掌握.
但方法仅描述了隆起性病变的大体形态,并没有
包含黏膜局部的改变,尤其是大肠平坦性肿瘤特有的
黏膜改变,遇到浅表型隆起病灶,要高度警惕早期癌
灶的可能.
2 消化道黏膜下病变
由于生长方式的不同,黏膜下隆起病灶分为:腔
内型,壁内型,腔外型和混合型.黏膜下隆起病灶可
大体分为:(1)黏膜下肿瘤,其来源非常广泛.(2)
黏膜下病变,包括异位胰腺,黏膜下囊肿,曲张静脉
等.(3)腔外压迹,各种消化道腔外的邻近脏器或病
灶压迫消化道.
黏膜下隆起病灶的内镜下特征主要有:(1)呈丘状,
半球形或球形隆起,通常无蒂或亚蒂;(2)表面黏膜正常
或与周围黏膜一致,顶部有时出现糜烂,溃疡或出血;(3)
基底部宽大,与周边界限不明显;(4)部分病灶可见到桥
形皱襞;(5)部分病灶可在黏膜下滑动.
由于黏膜下病变的表面覆盖正常的消化道黏膜,
在内镜下的形态相似,很难判断其组织学类型,也难
以与腔外压迹区分,通常的内镜下活检不能获取其组
织,因此目前还没有黏膜下病变的内镜诊断分类和标
准.人们通常借用山田分类来描述黏膜下病灶的大
体形态,以便于初步判断起源层次,最后借助超声内
镜来确诊.
(收稿日期:2006202210)
掌握胃癌的内镜诊断标准,提高早期胃癌的诊断率
周中银,罗和生 (武汉大学人民医院消化内科,武汉 430060)
关键词: 胃癌; 内镜诊断
[中图分类号]R73512,R443 [文献标志码]A [文章编号]10052541X(2006)032139202
1958年光导纤维胃镜问世,1961年开始用于临
床,随着胃黏膜活检诊断技术的不断成熟,内镜对胃
癌的早期诊断起到了划时代的意义.但掌握胃癌的
内镜诊断标准,才能提高早期胃癌的诊断率.
1 胃癌内镜下分型及表现
111 早期胃癌内镜下分型: (1)I型 隆起型:病灶
明显突入腔内呈息肉块,高出黏膜,相当黏膜厚度两 931 临床消化病杂志2006年第18卷第3期
倍以上,约超过5mm.表面不平呈颗粒或结节状,边
界不清,有灰白色物覆盖,伴出血及糜烂,基底为广基
或亚蒂.(2)Ⅱ型 表浅型:又分为3个亚型.①Ⅱa
型:浅表隆起型病灶高度小于两倍黏膜厚度,面积小,
表面不规则,凸凹不平,伴出血,糜烂,附白苔,色泽红
或苍白.②Ⅱb型:浅表平坦型病变既不突出,也无
下陷,黏膜发红或苍白,失去色泽,粗糙不平,境界不
明显.③Ⅱc型:浅表凹陷型最常见的早期胃癌类
型,病变处黏膜表浅凹陷伴糜烂,基底不平整,可见黏
膜聚合.(3)Ⅲ型:凹陷型下陷较Ⅱc型深,有溃烂,
易出血,边缘不规则呈锯齿或虫咬状,周边黏膜隆起,
有癌细胞浸润.(4)混合型:有以上两种形态共存一
个癌灶中者称混合型,其中以深浅凹陷型多见,其次
是隆起伴浅凹陷者,如Ⅲ+Ⅱc型,Ⅱa+Ⅱc型等.
112 进展期胃癌内镜下分型:现仍沿用Borrmann分
类法.(1)BorrmannI型(结节或息肉型):肿瘤主要
向胃腔内突出生长,形成隆起,呈乳头状或菜花状,表
面凹凸不平.(2)BorrmannⅡ型(非浸润溃疡型):肿
瘤表面凹陷,形成较大溃疡,常大于2cm,底部不规
则,凹凸不平,呈结节状,有污秽的灰白苔附着,易出
血,边缘隆起形如火山状,但边界清楚.(3)Borrmann
Ⅲ型(浸润溃疡型):在隆起浸润的肿块上发生溃疡,
边界不清,周围黏膜有结节,凹凸不平,出血,糜烂等
改变.(4)BorrmannⅣ型(弥漫浸润型):肿瘤向胃壁
各层弥漫性浸润生长,黏膜变平坦,皱壁消失,胃腔缩
小,胃壁僵硬,胃蠕动弱或消失,形成全胃皮革胃或局
部皮革胃.
2 提高早期胃癌的内镜诊断水平
211 内镜下直视活检 活检是确诊胃癌的必要手
段.为得出正确的病理诊断,选择取材部位是获得阳
性结果的关键,癌灶常由3个区域组成,即边缘的正
常上皮覆盖区,癌露出区和中央变性坏死区,只有获
得癌露出区才可保证得到癌组织.活检一般应从3
个部位获得,癌灶,癌灶边缘(可能癌组织处),癌灶边
缘非癌处,这样可以判断病灶范围.对于小病灶,第1
块取材一定要准,否则可因出血而影响之后取材的准
确性.对癌灶要求多块活检以提高诊断阳性率和对
病灶范围的估计准确率.通过内镜下黏膜切除术
(EMR)可取得更大的组织块,被称为"完整活检".
212 色素内镜 色素内镜使病变组织与正常黏膜形
成明显对比,从而可以提高对癌性病变,癌前病变(包
括慢性萎缩性胃炎,肠上皮化生,胃黏膜上皮异型增
生等)的诊断与鉴别水平.亚甲蓝为吸收染色剂,不
能被正常黏膜上皮吸收,容易被肠化生上皮吸收,并
可和糜烂,溃疡结合成蓝色;靛胭脂为对比染色剂,沉
积于胃小凹,与胃黏膜形成鲜明对比.联合应用亚甲
蓝和靛胭脂可明显提高对早期胃癌诊断的阳性率.
213 放大内镜 放大内镜可以将所观察的图象放大
几十倍甚至上百倍.研究表明,放大内镜的结果与病
理结果基本一致,诊断敏感性和特异性分别为96.0%
和95.5%.放大内镜结合色素内镜可明显提高对黏
膜早期微小病变,黏膜血管病变的判断,从而增加早
期胃癌诊断的准确性.
214 超声内镜 超声内镜能够清晰地显示胃壁各层
的声像,辨别出肿瘤浸润程度,对早期胃癌诊断正确
率达88%～99%,还能判断周围淋巴结转移情况,超
声内镜下的TNM分期对临床诊治的选择有很大价
值.根据超声所见到的肿瘤形态和周围浸润情况可
将胃癌分为3型:(1)Ⅰ型(局限隆起型):即肿瘤局部
隆起,周围胃壁正常;(2)Ⅱ型(浸润隆起型):即肿瘤
向胃腔隆起,周围胃壁可见范围不定程度不等的增
厚;(3)Ⅲ型(弥漫浸润型):即胃壁弥漫性增厚,累及
胃的大部分或全部,增厚常大于5mm.
3 避免内镜下胃癌的漏诊和误诊的发生
内镜对早期胃癌的诊断起决定作用,但对某些类
型早期胃癌尚存在漏误诊问题.(1)类似胃炎型的Ⅱ
b平坦型早期胃癌:癌病灶表面既无明显隆起,也无明
显凹陷,与慢性胃炎的黏膜相类似,与萎缩性胃炎伴
肠上皮化生不易鉴别.(2)类似息肉型的早期胃癌:
此种类型癌病灶与良性息肉病变类似,肉眼观察很难
鉴别其良恶性,多借助超声内镜检查或活检病理确
诊.(3)微小型早期胃癌:癌病灶最大直径在5mm以
下者称微小胃癌,6～l0mm者称小胃癌.病理诊断为
癌,但手术切除标本经病理节段连续切片,再未发现
癌者称为"一点癌"或称点状癌.胃镜检查中对这些
癌病变微小或黏膜形态不明显的点状癌,最容易发生
漏诊.
(收稿日期:2006202203)
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67643
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