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四肢创伤伴外伤性谵妄心理分析及护理对策四肢创伤伴外伤性谵妄心理分析及护理对策
浙江省温州医学院附属二院护理部 张美芬 邮编:325027
[摘要] 目的 分析伴有外伤性谵妄的四肢创伤患者心理特点并探讨其临床护理对策.方法 对我院1999年2月~2004年1月间收治的42例四肢创伤伴外伤性谵妄患者的临床资料进行回顾性分析,根据谵妄期,恢复期,平稳期不同的心理特点分别采用侧重点不同的护理对策,对躯体疾病和精神心理障碍进行同步护理.结果 12例患者住院2周康复出院;19例住院后谵妄症状消失出院,11例症状明显好转,三周内出院,随访3~9个月,平均4.8±0.3个月,无复发. 结论 针对谵妄期,恢复期,平稳期不同的心理特点,采用相应具体的护理对策,对四肢创伤伴外伤性谵妄患者的康复具有重大临床意义.
[关键词] 四肢创伤 外伤性谵妄 心理分析 护理对策
[key word] extremity trauma traumaitic delirium psychologic analysis
nursing countermeasures
四肢创伤合并脑外伤在临床工作中很常见,尤其是车祸伤,往往是经过神经外科救治后转入骨科治疗或者脑外伤轻而四肢伤较重者就算直接收入骨科病房治疗.有的患者在转入时处于谵妄状态或者住院后出现谵妄症状.由于患者既存在躯体上的四肢创伤,又存在精神上的障碍而不同与其他骨科病人.探讨合理科学的护理对策,对于患者的身心康复至关重要.1999年2月~2004年1月我院骨科共收治该类患者42例,初步掌握了患者的病程特点,并制定了相应的护理措施,取得了良好的临床疗效.
1,临床资料
男28例,女14例.年龄16~65岁,平均32.5±2.3岁.车祸伤34例,高处坠落伤6例,其他2例.患者均有昏迷史,GCS评分平均12±1.5分.合并单纯四肢闭合骨折16例,开放骨折并软组织挫裂伤(包括肌腱,神经,血管损伤)24例,皮肤广泛剥脱落2例.患者皆行急诊手术后入院,其中13例同时行神经外科手术.12例患者住院2周康复出院,19例住院3周谵妄症状消失后出院,11例症状明显好转,处于恢复期,因患者家属要求3周内出院.随访3~9人月,平均4.8±0.3个月,无复发.
2,病程与护理对策
外伤性谵妄的病程是一个连续演变的动态变化过程,为了便于分析,依照精神症状特点,划分为谵妄期,恢复期和平稳期[1].本组病例谵妄期持续5~7天,平均6.5±0.4天,恢复期持续6~8天,平均7.2±0.5天,平稳期持续8~14天,平均9.2±0.6天.以下分述各期不同的病程特点及护理对策.
2.1 谵妄期
按发作程度分为三类,轻度表现为易激惹,梦样夸张,躁动不安,对时间,地点,人物定向障碍;中度表现为反抗,喧闹,不合作,谩骂,秽语等;重度病人处于严重混乱状态,暴躁不安,有攻击行为.总之,典型的谵妄特点为定向力全部或大部丧失,思维紊乱,对周围环境无认知或不能正确辨认,常有幻觉或错觉,记忆力存在不同程度的错构或虚构.患者对自己的病情缺少认知或缺乏病感,对医生的治疗不接受,不配合,甚至干扰正常治疗措施的实施,如去除夹板,石膏等外固定等.患者往往哭闹不休,不听劝阻,医患间交流困难甚或无法沟通,因此,本期患者的护理难度很大,加之其不配合治疗,人为造成的四肢创伤的不良伤害刺激,更激发了谵妄症状的发生发展,甚至导致恶性循环,加重病情,影响预后.
针对该期的以上特点,我们采取积极主动的医疗干预措施,根据不同的病情程度,采取相应措施,贯彻个体化护理的护理理念.对于轻度患者,一般不需特殊药物治疗,必要时给予安定,鲁米那,氟奋乃静治疗2~3天;对于中重度患者,入院后或术后常规使用冬眼疗法治疗3天,以利于早期镇痛,防止伤口渗血,维持有效骨折固定,从而避免恶性刺激,加重谵妄症状,同时也有利于病房管理和保持病区环境安静.同时重视并加强基础护理,1/2~1h定时翻身拍背,预防褥疮,坠积性肺炎,泌尿系感染等并发症.
2.2 恢复期
一般术后6天左右开始患者意识逐渐清醒,病情开始逐步稳定,至术后8天左右,50.3%的患者定向力恢复正常,45.6%的患者仍有思维迟缓;记忆减退,感觉障碍明显好转,仅4.1%的患者无明显改善.此时,约51%的患者能够基本认识周围环境并通过周围环境开始意识到事故的缘由,98%的患者有了疾病感,开始表现出因担心疾病预后而要求积极治疗的愿望,迅速进入患者角色.
出现其色角转变的原因可能有:(1)随着脱水剂,镇静剂的应用和时间推迟,患者度过了脑外伤急性期,脑组织及功能逐渐恢复[2];(2)四肢创伤及手术造成的躯体疼痛消失,不良刺激因素消除;(3)人工冬眠,卧床休养,能耗降低,营养改善,神经系统得以调养康复.
此期患者的心理特点有:患者病情往往有反复,但在清醒时,对医务人员很信任,并有较强的患者角色,不思行动,缺乏主动性,一切生活靠他人料理.80.5%的患者存在恐惧心理,主要原因为:在错幻觉中遇到恐怖事件;开始回忆再现出事故情形;见到外伤较重的其他患者或闻及其他患者的呻吟和叫嚷;看到自己的伤口,尤其是软组织挫裂伤较重的患者;75%的患者存在焦虑,主要担心:自己的疾病不能痊愈,或留有残疾;不能支付医疗费用;工作丢失或赔偿事故损失;周围人群鄙视冷落自己;76.5%的患者表现出情绪不稳定状况,主要原因可能为多因素,多层次以及患者性格本身差异等因素综合作用的结果,也是其内心矛盾激烈斗争的真实反映.
根据以上情况,我们采取了:(1)营造乐观,积极向上的就医氛围,以开朗乐观的形象与患者接触,从言谈举止中传递良性预后信息,增强患者对治疗的信心;(2)开展多层次,多方位的患者情感交流平台,鼓励亲属和病友与患者多沟通,勤交流,为患者创造一个平等融洽的医治环境;(3)尽量减少感官的恶性刺激;(4)动员社会力量,解决工作,医药费等问题.通过上述措施有效地改善了患者的精神心理状况,入院2周末,93%行为接近正常,错幻觉消失; 60.1%的患者思维接近正常,无记忆力障碍;78%的患者定向力恢复正常;62%情感表现基本正常;96.5%环境辨认大致正常.
2.3 平稳期
入院后2周,仅有少数患者存在定向力部分缺失,思维迟钝和(或)对周围环境不能完全正常辨认.这可能与大脑器质性损伤尚未完全恢复有关.绝大多数患者病情稳定,进入功能康复期.该期患者能正确认识自己的病情,了解治疗方案,有积极参加的主观愿望.前期者更敏感也更脆弱.因此我们用实际行动让患者感受到彼此平等,相互尊重的医患氛围,热情周到地为患者提供治疗策略,用药方案及功能锻炼等等患者关心的有关信息资料,指导患者主动配合治疗,完善自己的治疗和康复.本组患者3周后,全部治愈出院,随访3~9个月,平均4.8±0.3个月,精神症状无复发.
3,讨论
外伤性谵妄是指由于外伤所导致的急性,一过性,广泛的意识障碍,患者的感知能力,正确反应能力均明显减退.由于脑外伤引起的谵妄,当颅内血肿,水肿消除后,经过适当的药物治疗和心理护理,在一定的时间内均能逐渐恢复[2].精神疾病与躯体疾病互相影响密切相关.谵妄的存在给四肢创伤的诊治带来困难,同时四肢创伤的治疗是一个整体,二者相互依存,同进同退,只有把二者有机结合起来,既要重视四肢创伤的诊治,也决不能忽视谵妄的及时正确处理.
四肢创伤伴外伤性谵妄患者的病程具有阶段性,不同阶段,患者的护理重点也不同.我们根据患者各期不同的心理特点,采取具体的护理对策,同时根据各个患者不同的主要心理刺激因素,采用有重点的个体化心理护理对策,如主要担心疾病预后的患者,通过营造乐观,积极向上的就医氛围,以开朗乐观的形象与患者接触,从言谈举止中传递良性预后信息,增强患者对治疗的信心;主要担心医疗费用问题造成心理障碍的患者就动员社会力量,尽量解决医药费问题等等.
总之,四肢创伤伴外伤性谵妄的护理问题是一个比较复杂的临床课题,它涉及面广,心理护理难度较大,要求在繁重的基础护理上基础上,进入深入的心理护理探讨,一方面要热情周到,以诚心和耐心带动患者;另一方面,要以过硬的护理心理学知识为基础,科学分析各个患者同中有已的心理障碍诱因,做到具体问题具体分析.只有掌握了这类患者的病程特点及发展规律,在明确恰当的护患关系基础上,探讨科学的护理对策,才能更有效地促进患者身心的整体康复.
参考文献
1.张权,李智,黄煌渊,徐国琴.骨折伴脑外伤性谵妄患者的护患关系.中华护理杂志,1996,11:625-628.
2.徐韬园.精神医学.上海医科大学出版社,1994,8-20,29,36.
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浙江省温州医学院附属二院护理部 张美芬 邮编:325027
[摘要] 目的 分析伴有外伤性谵妄的四肢创伤患者心理特点并探讨其临床护理对策.方法 对我院1999年2月~2004年1月间收治的42例四肢创伤伴外伤性谵妄患者的临床资料进行回顾性分析,根据谵妄期,恢复期,平稳期不同的心理特点分别采用侧重点不同的护理对策,对躯体疾病和精神心理障碍进行同步护理.结果 12例患者住院2周康复出院;19例住院后谵妄症状消失出院,11例症状明显好转,三周内出院,随访3~9个月,平均4.8±0.3个月,无复发. 结论 针对谵妄期,恢复期,平稳期不同的心理特点,采用相应具体的护理对策,对四肢创伤伴外伤性谵妄患者的康复具有重大临床意义.
[关键词] 四肢创伤 外伤性谵妄 心理分析 护理对策
[key word] extremity trauma traumaitic delirium psychologic analysis
nursing countermeasures
四肢创伤合并脑外伤在临床工作中很常见,尤其是车祸伤,往往是经过神经外科救治后转入骨科治疗或者脑外伤轻而四肢伤较重者就算直接收入骨科病房治疗.有的患者在转入时处于谵妄状态或者住院后出现谵妄症状.由于患者既存在躯体上的四肢创伤,又存在精神上的障碍而不同与其他骨科病人.探讨合理科学的护理对策,对于患者的身心康复至关重要.1999年2月~2004年1月我院骨科共收治该类患者42例,初步掌握了患者的病程特点,并制定了相应的护理措施,取得了良好的临床疗效.
1,临床资料
男28例,女14例.年龄16~65岁,平均32.5±2.3岁.车祸伤34例,高处坠落伤6例,其他2例.患者均有昏迷史,GCS评分平均12±1.5分.合并单纯四肢闭合骨折16例,开放骨折并软组织挫裂伤(包括肌腱,神经,血管损伤)24例,皮肤广泛剥脱落2例.患者皆行急诊手术后入院,其中13例同时行神经外科手术.12例患者住院2周康复出院,19例住院3周谵妄症状消失后出院,11例症状明显好转,处于恢复期,因患者家属要求3周内出院.随访3~9人月,平均4.8±0.3个月,无复发.
2,病程与护理对策
外伤性谵妄的病程是一个连续演变的动态变化过程,为了便于分析,依照精神症状特点,划分为谵妄期,恢复期和平稳期[1].本组病例谵妄期持续5~7天,平均6.5±0.4天,恢复期持续6~8天,平均7.2±0.5天,平稳期持续8~14天,平均9.2±0.6天.以下分述各期不同的病程特点及护理对策.
2.1 谵妄期
按发作程度分为三类,轻度表现为易激惹,梦样夸张,躁动不安,对时间,地点,人物定向障碍;中度表现为反抗,喧闹,不合作,谩骂,秽语等;重度病人处于严重混乱状态,暴躁不安,有攻击行为.总之,典型的谵妄特点为定向力全部或大部丧失,思维紊乱,对周围环境无认知或不能正确辨认,常有幻觉或错觉,记忆力存在不同程度的错构或虚构.患者对自己的病情缺少认知或缺乏病感,对医生的治疗不接受,不配合,甚至干扰正常治疗措施的实施,如去除夹板,石膏等外固定等.患者往往哭闹不休,不听劝阻,医患间交流困难甚或无法沟通,因此,本期患者的护理难度很大,加之其不配合治疗,人为造成的四肢创伤的不良伤害刺激,更激发了谵妄症状的发生发展,甚至导致恶性循环,加重病情,影响预后.
针对该期的以上特点,我们采取积极主动的医疗干预措施,根据不同的病情程度,采取相应措施,贯彻个体化护理的护理理念.对于轻度患者,一般不需特殊药物治疗,必要时给予安定,鲁米那,氟奋乃静治疗2~3天;对于中重度患者,入院后或术后常规使用冬眼疗法治疗3天,以利于早期镇痛,防止伤口渗血,维持有效骨折固定,从而避免恶性刺激,加重谵妄症状,同时也有利于病房管理和保持病区环境安静.同时重视并加强基础护理,1/2~1h定时翻身拍背,预防褥疮,坠积性肺炎,泌尿系感染等并发症.
2.2 恢复期
一般术后6天左右开始患者意识逐渐清醒,病情开始逐步稳定,至术后8天左右,50.3%的患者定向力恢复正常,45.6%的患者仍有思维迟缓;记忆减退,感觉障碍明显好转,仅4.1%的患者无明显改善.此时,约51%的患者能够基本认识周围环境并通过周围环境开始意识到事故的缘由,98%的患者有了疾病感,开始表现出因担心疾病预后而要求积极治疗的愿望,迅速进入患者角色.
出现其色角转变的原因可能有:(1)随着脱水剂,镇静剂的应用和时间推迟,患者度过了脑外伤急性期,脑组织及功能逐渐恢复[2];(2)四肢创伤及手术造成的躯体疼痛消失,不良刺激因素消除;(3)人工冬眠,卧床休养,能耗降低,营养改善,神经系统得以调养康复.
此期患者的心理特点有:患者病情往往有反复,但在清醒时,对医务人员很信任,并有较强的患者角色,不思行动,缺乏主动性,一切生活靠他人料理.80.5%的患者存在恐惧心理,主要原因为:在错幻觉中遇到恐怖事件;开始回忆再现出事故情形;见到外伤较重的其他患者或闻及其他患者的呻吟和叫嚷;看到自己的伤口,尤其是软组织挫裂伤较重的患者;75%的患者存在焦虑,主要担心:自己的疾病不能痊愈,或留有残疾;不能支付医疗费用;工作丢失或赔偿事故损失;周围人群鄙视冷落自己;76.5%的患者表现出情绪不稳定状况,主要原因可能为多因素,多层次以及患者性格本身差异等因素综合作用的结果,也是其内心矛盾激烈斗争的真实反映.
根据以上情况,我们采取了:(1)营造乐观,积极向上的就医氛围,以开朗乐观的形象与患者接触,从言谈举止中传递良性预后信息,增强患者对治疗的信心;(2)开展多层次,多方位的患者情感交流平台,鼓励亲属和病友与患者多沟通,勤交流,为患者创造一个平等融洽的医治环境;(3)尽量减少感官的恶性刺激;(4)动员社会力量,解决工作,医药费等问题.通过上述措施有效地改善了患者的精神心理状况,入院2周末,93%行为接近正常,错幻觉消失; 60.1%的患者思维接近正常,无记忆力障碍;78%的患者定向力恢复正常;62%情感表现基本正常;96.5%环境辨认大致正常.
2.3 平稳期
入院后2周,仅有少数患者存在定向力部分缺失,思维迟钝和(或)对周围环境不能完全正常辨认.这可能与大脑器质性损伤尚未完全恢复有关.绝大多数患者病情稳定,进入功能康复期.该期患者能正确认识自己的病情,了解治疗方案,有积极参加的主观愿望.前期者更敏感也更脆弱.因此我们用实际行动让患者感受到彼此平等,相互尊重的医患氛围,热情周到地为患者提供治疗策略,用药方案及功能锻炼等等患者关心的有关信息资料,指导患者主动配合治疗,完善自己的治疗和康复.本组患者3周后,全部治愈出院,随访3~9个月,平均4.8±0.3个月,精神症状无复发.
3,讨论
外伤性谵妄是指由于外伤所导致的急性,一过性,广泛的意识障碍,患者的感知能力,正确反应能力均明显减退.由于脑外伤引起的谵妄,当颅内血肿,水肿消除后,经过适当的药物治疗和心理护理,在一定的时间内均能逐渐恢复[2].精神疾病与躯体疾病互相影响密切相关.谵妄的存在给四肢创伤的诊治带来困难,同时四肢创伤的治疗是一个整体,二者相互依存,同进同退,只有把二者有机结合起来,既要重视四肢创伤的诊治,也决不能忽视谵妄的及时正确处理.
四肢创伤伴外伤性谵妄患者的病程具有阶段性,不同阶段,患者的护理重点也不同.我们根据患者各期不同的心理特点,采取具体的护理对策,同时根据各个患者不同的主要心理刺激因素,采用有重点的个体化心理护理对策,如主要担心疾病预后的患者,通过营造乐观,积极向上的就医氛围,以开朗乐观的形象与患者接触,从言谈举止中传递良性预后信息,增强患者对治疗的信心;主要担心医疗费用问题造成心理障碍的患者就动员社会力量,尽量解决医药费问题等等.
总之,四肢创伤伴外伤性谵妄的护理问题是一个比较复杂的临床课题,它涉及面广,心理护理难度较大,要求在繁重的基础护理上基础上,进入深入的心理护理探讨,一方面要热情周到,以诚心和耐心带动患者;另一方面,要以过硬的护理心理学知识为基础,科学分析各个患者同中有已的心理障碍诱因,做到具体问题具体分析.只有掌握了这类患者的病程特点及发展规律,在明确恰当的护患关系基础上,探讨科学的护理对策,才能更有效地促进患者身心的整体康复.
参考文献
1.张权,李智,黄煌渊,徐国琴.骨折伴脑外伤性谵妄患者的护患关系.中华护理杂志,1996,11:625-628.
2.徐韬园.精神医学.上海医科大学出版社,1994,8-20,29,36.
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