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外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿
北海市人民医院神经外科 杨朝华
外伤性颅内血肿
颅内血肿是颅脑损伤中最多见而且最危险的继发病变,其发生率约占闭合性颅脑损伤的10%,常因诊断处理不及时而威胁病人生命.
一颅内血肿的形成与分类
一)颅内血肿的形成
由于头颅受暴力损伤,以致发生颅骨骨折,板障静脉,静脉窦或桥静脉,脑血管或脑膜血管破裂,血液积聚于颅腔某一部分空间.
二)颅内血肿的分类
1 按颅内解剖层次分:硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿
(二)颅内血肿的分类
2按伤后至血肿症状出现的早迟分:
急性:伤后1-3天发生的颅内血肿
亚急性:伤后3-21天发生的颅内血肿
慢性:伤后3周以上发生的颅内血肿
迟发性血肿:伤后立即行CT检查,无颅内血肿迹象,以后再次CT检查才发现的血肿.
二 病理生理改变
主要为颅内血肿引起的颅内压增高
三 临床表现
一)颅内压增高症状
1 头痛、恶心、呕吐:
为头外伤的早期常见症状,如在急性或亚急性期并发血肿者,头痛加剧,恶心呕吐频繁.对慢性者则不明显.
三 临床表现
2 意识变化:
多有中间清醒期或中间好转期,即患者伤后出现原发性昏迷.当患者神志转清或意识障碍有好转时,由于血肿增大,颅内压增高或脑疝形成,再次出现昏迷.某些颅内血肿伴严重脑挫裂伤,如原发昏迷程度加重,应考虑有脑水肿或多发颅内血肿的可能.
三 临床表现
3 生命征改变
急性颅内血肿引起的颅内压增高,可导致Cushing氏反应:血压增高,脉搏和呼吸减慢(两慢一高).
4 躁动
为颅内压急剧增高或脑疝发生前的临床表现.
5 视乳头水肿
亚急性或慢性血肿,以及少数急性血肿均可出现视乳头水肿.
三 临床表现
2)局灶症状
颅内血肿的局灶体征是伤后逐渐出现的,这与脑挫裂伤后立即出现有所不同.
3)脑疝症状
幕上血肿造成小脑幕切迹疝,表现为意识丧失,血肿同侧瞳孔散大,对光反射消失,和对侧肢体偏瘫等.
四辅助检查
1 头颅平片:
了解有无颅骨骨折,骨折线的走行及其与硬膜外血肿的关系,对判断头部着力部位,出血来源和血肿的位置、类型有帮助.
2 超声波探查
单侧的血肿可出现中线波移位.
四辅助检查
3 脑血管造影
在无CT条件下,仍是较好的方法.
4 CT检查
在外伤性颅内血肿的检查中,CT是目前最为理想的方法,可以准确判断血肿的类型、大小、位置和数目,以及同时伴有的颅骨、脑组织损伤的情况,便于同时处理.
四辅助检查
5MRI检查
血肿形态与CT相似,在不同时期T1和T2信号有不同的变化,但在急性期一般较少采用.
五 诊断
根据患者的头外伤史,进行性颅内压增高的症状体征以及局灶体征,及时行CT检查,将有利于颅内血肿的早期诊断.
六 鉴别诊断
1脑挫裂伤
伤后昏迷随时间而减轻,局灶神经体征伤后立即出现,颅内压增高的症状多不明显,鉴别手段主要靠CT.
六 鉴别诊断
2脑血管意外
发病时病人突然感到剧烈头痛、头昏,然后意识丧失而昏倒.因病种不同可有不同的病史和临床特点,有时合并轻度头外伤时,在临床上难以鉴别.经CT检查了解血肿的部位和类型将有助于鉴别诊断.
六 鉴别诊断
3 脂肪栓塞
有四肢长骨骨折,伤后病人情况良好,但数小时或数月后,出现头痛、躁动、癫痫发作和意识障碍,全身皮肤可有散在性小出血点.
七救治原则与措施
病人伤后无意识障碍及颅内压增高,CT示血肿量小,中线结构移位不明显,脑室系统无明显受压,无局灶性神经系统体征可以保守治疗.余者多需手术治疗,清除血肿.
七救治原则与措施
手术指征:
1 意识障碍逐渐加重
2 颅内压增高,ICP＞12.7Kp,并呈进行性升高
3 有局灶症状体征
4 CT示幕上血肿量＞40ml,幕下＞10ml,中线移位＞1cm,脑室脑池受压明显变化
5 在脱水利尿保守治疗中病情恶化
6 硬膜外血肿不易吸收,指征需放宽
7 颞叶、颅后窝血肿易致脑疝,在脑疝出现前及早手术
八各种颅内血肿分述
一)硬脑膜外血肿
血肿位于颅骨与硬脑膜之间,多由于脑膜中动脉、脑膜中静脉、硬脑膜静脉窦或板障静脉等损伤而致.90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关.硬脑膜外血肿占颅内血肿的30%~40%,以急性为多.急性占86.2%,亚急性占10.3%,慢性占3.5%.急性硬脑膜外血肿常发生在颞部,也见于顶部、额部、额极部、颅前窝、颅中窝和颅后窝.
一)硬脑膜外血肿
(一)硬脑膜外血肿
(一)硬脑膜外血肿
1 临床症状:可因出血速度,血肿部位及年龄的差异而有所不同.
意识变化:急性硬脑膜外血肿常有昏迷-清醒-昏迷的中间清醒期.
颅内压增高
神经系统体征
(一)硬脑膜外血肿
2 辅助检查
CT
(一)硬脑膜外血肿
3诊断:根据头外伤史,症状体征,及时行CT检查,将有利于硬脑膜外血肿的早期诊断.
4治疗
1)手术治疗:根据血肿部位行骨窗或骨瓣开颅.
2)非手术治疗
(二)硬脑膜下血肿
由于脑皮质与硬脑膜或蛛网膜之间的联系的静脉断裂或脑挫伤处血管破裂出血,皮质下出血也可扩展到硬脑膜下腔.
硬脑膜下血肿可发生于颅腔任何部位,但常好发于额颞顶区的凸面,颅后窝较少见.
硬脑膜下血肿较常见,约占颅内血肿的35-38%.急性的发生率最高,约占硬脑膜下血肿的60%.
二)硬脑膜下血肿
(二)硬脑膜下血肿
1 急性和亚急性硬脑膜下血肿
1)症状和体征
亚急性硬脑膜下血肿出血缓慢,其发生率远较急性少,约占硬脑膜下血肿的4%.
意识变化:急性硬脑膜下血肿伤情比较严重,发展较快,有中间清醒期者较少,或呈中间好转期,有的为持续性昏迷.
(二)硬脑膜下血肿
颅内压增高: 颅内压很高,容易发生脑疝导致呼吸、循环功能衰竭.
神经系统体征:伤后早期可因脑挫裂伤累及某些功能区,伤后即有相应的体征,如偏瘫、失语、癫痫等,在观察中原有体征明显加重或出现新体征,均应考虑有继发血肿的可能.
(二)硬脑膜下血肿
(2) 辅助检查CT
(二)硬脑膜下血肿
(3)诊断: 根据头外伤史,症状体征,及时行CT检查,将有利于急性和亚急性硬脑膜下血肿的早期诊断.
(4)治疗
手术治疗:根据血肿部位行骨窗或骨瓣开颅.
非手术治疗
(二)硬脑膜下血肿
2慢性硬脑膜下血肿
常由于脑皮质通向静脉窦的桥静脉撕裂所致,其次静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血.此类血肿约占颅内血肿的10%.
(二)硬脑膜下血肿
1)症状和体征
常出现于伤后3周,数月或数年,病人常不能回忆其受伤史.主要表现为慢性颅内压增高、神经功能障碍及精神症状,多数病人有头痛、乏力、智能下降、轻偏瘫及视乳头水肿.老年人则以痴呆、精神异常和锥体束体征阳性为多,易与颅内肿瘤或正常压力脑积水相混淆;小儿常有嗜睡、头颅增大、顶骨膨隆、囟门凸出、抽搐等特点,酷似脑积水.
(二)硬脑膜下血肿
(2) 辅助检查 CT或MRI
(二)硬脑膜下血肿
(二)硬脑膜下血肿
(3)诊断
就诊时头外伤史多已不明确,根据症状体征怀疑此症时,及时行CT或MRI检查确诊.
(4)治疗
一旦出现颅内压增高症状,即应手术治疗,首选钻孔引流.
(三)脑内血肿
脑内血肿是指脑实质内的血肿,可发生在脑组织的任何部位,约占颅内血肿的5%,好发于额叶及颞叶前端,占全数的80%,其次是顶叶和枕叶约占10%左右,其余的则分别位于脑深部、基底节、脑干及小脑内等处.
三)脑内血肿
(三)脑内血肿
1症状与体征
此类血肿常可由部位决定其症状.病人一般脑损伤多较严重,由于脑组织挫裂伤出血逐渐扩大以致形成血肿.伤后有中间清醒期者很少,多见持续意识障碍或中间好转期,瞳孔不等大,有头痛、恶心、呕吐和进行性偏瘫加重,病情发展很快,常需急诊手术.
(三)脑内血肿
2辅助检查 CT
(三)脑内血肿
3 诊断:有头部外伤史和伤后脑损伤的临床表现和颅内压增高症状,怀疑颅内血肿时,经CT检查可以确诊.
4治疗
手术治疗:根据血肿部位行骨窗或骨瓣开颅.
非手术治疗
小结
硬膜外血肿、硬膜下及脑内血肿的鉴别
硬膜外血肿 硬膜下及脑内血肿
原发脑损伤 无或轻 较重
意识改变 多有中间清醒期 多为进行性意识障碍
脑受压症状 多在伤后24小时之内 多在24-48小时内(特急例外)
病变定位 多在着力点或骨折线附近 多在对冲部位
脑血管造影 凸透镜样无血管区 月牙形无血管区
CT检查 内板下凸透镜样高密度影 硬膜下及脑内不规则高密度 影
小结
颅内血肿主要由于颅骨骨折、静脉窦、脑血管、脑组织等损伤引起的出血积聚于颅腔某一部分空间,压迫和推移脑组织,引起进行性颅内压增高,严重者形成脑疝危及病人生命.一般根据头部CT可以确诊,有手术指征者需手术治疗,清除血肿.
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北海市人民医院神经外科 杨朝华
外伤性颅内血肿
颅内血肿是颅脑损伤中最多见而且最危险的继发病变,其发生率约占闭合性颅脑损伤的10%,常因诊断处理不及时而威胁病人生命.
一颅内血肿的形成与分类
一)颅内血肿的形成
由于头颅受暴力损伤,以致发生颅骨骨折,板障静脉,静脉窦或桥静脉,脑血管或脑膜血管破裂,血液积聚于颅腔某一部分空间.
二)颅内血肿的分类
1 按颅内解剖层次分:硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿
(二)颅内血肿的分类
2按伤后至血肿症状出现的早迟分:
急性:伤后1-3天发生的颅内血肿
亚急性:伤后3-21天发生的颅内血肿
慢性:伤后3周以上发生的颅内血肿
迟发性血肿:伤后立即行CT检查,无颅内血肿迹象,以后再次CT检查才发现的血肿.
二 病理生理改变
主要为颅内血肿引起的颅内压增高
三 临床表现
一)颅内压增高症状
1 头痛、恶心、呕吐:
为头外伤的早期常见症状,如在急性或亚急性期并发血肿者,头痛加剧,恶心呕吐频繁.对慢性者则不明显.
三 临床表现
2 意识变化:
多有中间清醒期或中间好转期,即患者伤后出现原发性昏迷.当患者神志转清或意识障碍有好转时,由于血肿增大,颅内压增高或脑疝形成,再次出现昏迷.某些颅内血肿伴严重脑挫裂伤,如原发昏迷程度加重,应考虑有脑水肿或多发颅内血肿的可能.
三 临床表现
3 生命征改变
急性颅内血肿引起的颅内压增高,可导致Cushing氏反应:血压增高,脉搏和呼吸减慢(两慢一高).
4 躁动
为颅内压急剧增高或脑疝发生前的临床表现.
5 视乳头水肿
亚急性或慢性血肿,以及少数急性血肿均可出现视乳头水肿.
三 临床表现
2)局灶症状
颅内血肿的局灶体征是伤后逐渐出现的,这与脑挫裂伤后立即出现有所不同.
3)脑疝症状
幕上血肿造成小脑幕切迹疝,表现为意识丧失,血肿同侧瞳孔散大,对光反射消失,和对侧肢体偏瘫等.
四辅助检查
1 头颅平片:
了解有无颅骨骨折,骨折线的走行及其与硬膜外血肿的关系,对判断头部着力部位,出血来源和血肿的位置、类型有帮助.
2 超声波探查
单侧的血肿可出现中线波移位.
四辅助检查
3 脑血管造影
在无CT条件下,仍是较好的方法.
4 CT检查
在外伤性颅内血肿的检查中,CT是目前最为理想的方法,可以准确判断血肿的类型、大小、位置和数目,以及同时伴有的颅骨、脑组织损伤的情况,便于同时处理.
四辅助检查
5MRI检查
血肿形态与CT相似,在不同时期T1和T2信号有不同的变化,但在急性期一般较少采用.
五 诊断
根据患者的头外伤史,进行性颅内压增高的症状体征以及局灶体征,及时行CT检查,将有利于颅内血肿的早期诊断.
六 鉴别诊断
1脑挫裂伤
伤后昏迷随时间而减轻,局灶神经体征伤后立即出现,颅内压增高的症状多不明显,鉴别手段主要靠CT.
六 鉴别诊断
2脑血管意外
发病时病人突然感到剧烈头痛、头昏,然后意识丧失而昏倒.因病种不同可有不同的病史和临床特点,有时合并轻度头外伤时,在临床上难以鉴别.经CT检查了解血肿的部位和类型将有助于鉴别诊断.
六 鉴别诊断
3 脂肪栓塞
有四肢长骨骨折,伤后病人情况良好,但数小时或数月后,出现头痛、躁动、癫痫发作和意识障碍,全身皮肤可有散在性小出血点.
七救治原则与措施
病人伤后无意识障碍及颅内压增高,CT示血肿量小,中线结构移位不明显,脑室系统无明显受压,无局灶性神经系统体征可以保守治疗.余者多需手术治疗,清除血肿.
七救治原则与措施
手术指征:
1 意识障碍逐渐加重
2 颅内压增高,ICP＞12.7Kp,并呈进行性升高
3 有局灶症状体征
4 CT示幕上血肿量＞40ml,幕下＞10ml,中线移位＞1cm,脑室脑池受压明显变化
5 在脱水利尿保守治疗中病情恶化
6 硬膜外血肿不易吸收,指征需放宽
7 颞叶、颅后窝血肿易致脑疝,在脑疝出现前及早手术
八各种颅内血肿分述
一)硬脑膜外血肿
血肿位于颅骨与硬脑膜之间,多由于脑膜中动脉、脑膜中静脉、硬脑膜静脉窦或板障静脉等损伤而致.90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关.硬脑膜外血肿占颅内血肿的30%~40%,以急性为多.急性占86.2%,亚急性占10.3%,慢性占3.5%.急性硬脑膜外血肿常发生在颞部,也见于顶部、额部、额极部、颅前窝、颅中窝和颅后窝.
一)硬脑膜外血肿
(一)硬脑膜外血肿
(一)硬脑膜外血肿
1 临床症状:可因出血速度,血肿部位及年龄的差异而有所不同.
意识变化:急性硬脑膜外血肿常有昏迷-清醒-昏迷的中间清醒期.
颅内压增高
神经系统体征
(一)硬脑膜外血肿
2 辅助检查
CT
(一)硬脑膜外血肿
3诊断:根据头外伤史,症状体征,及时行CT检查,将有利于硬脑膜外血肿的早期诊断.
4治疗
1)手术治疗:根据血肿部位行骨窗或骨瓣开颅.
2)非手术治疗
(二)硬脑膜下血肿
由于脑皮质与硬脑膜或蛛网膜之间的联系的静脉断裂或脑挫伤处血管破裂出血,皮质下出血也可扩展到硬脑膜下腔.
硬脑膜下血肿可发生于颅腔任何部位,但常好发于额颞顶区的凸面,颅后窝较少见.
硬脑膜下血肿较常见,约占颅内血肿的35-38%.急性的发生率最高,约占硬脑膜下血肿的60%.
二)硬脑膜下血肿
(二)硬脑膜下血肿
1 急性和亚急性硬脑膜下血肿
1)症状和体征
亚急性硬脑膜下血肿出血缓慢,其发生率远较急性少,约占硬脑膜下血肿的4%.
意识变化:急性硬脑膜下血肿伤情比较严重,发展较快,有中间清醒期者较少,或呈中间好转期,有的为持续性昏迷.
(二)硬脑膜下血肿
颅内压增高: 颅内压很高,容易发生脑疝导致呼吸、循环功能衰竭.
神经系统体征:伤后早期可因脑挫裂伤累及某些功能区,伤后即有相应的体征,如偏瘫、失语、癫痫等,在观察中原有体征明显加重或出现新体征,均应考虑有继发血肿的可能.
(二)硬脑膜下血肿
(2) 辅助检查CT
(二)硬脑膜下血肿
(3)诊断: 根据头外伤史,症状体征,及时行CT检查,将有利于急性和亚急性硬脑膜下血肿的早期诊断.
(4)治疗
手术治疗:根据血肿部位行骨窗或骨瓣开颅.
非手术治疗
(二)硬脑膜下血肿
2慢性硬脑膜下血肿
常由于脑皮质通向静脉窦的桥静脉撕裂所致,其次静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血.此类血肿约占颅内血肿的10%.
(二)硬脑膜下血肿
1)症状和体征
常出现于伤后3周,数月或数年,病人常不能回忆其受伤史.主要表现为慢性颅内压增高、神经功能障碍及精神症状,多数病人有头痛、乏力、智能下降、轻偏瘫及视乳头水肿.老年人则以痴呆、精神异常和锥体束体征阳性为多,易与颅内肿瘤或正常压力脑积水相混淆;小儿常有嗜睡、头颅增大、顶骨膨隆、囟门凸出、抽搐等特点,酷似脑积水.
(二)硬脑膜下血肿
(2) 辅助检查 CT或MRI
(二)硬脑膜下血肿
(二)硬脑膜下血肿
(3)诊断
就诊时头外伤史多已不明确,根据症状体征怀疑此症时,及时行CT或MRI检查确诊.
(4)治疗
一旦出现颅内压增高症状,即应手术治疗,首选钻孔引流.
(三)脑内血肿
脑内血肿是指脑实质内的血肿,可发生在脑组织的任何部位,约占颅内血肿的5%,好发于额叶及颞叶前端,占全数的80%,其次是顶叶和枕叶约占10%左右,其余的则分别位于脑深部、基底节、脑干及小脑内等处.
三)脑内血肿
(三)脑内血肿
1症状与体征
此类血肿常可由部位决定其症状.病人一般脑损伤多较严重,由于脑组织挫裂伤出血逐渐扩大以致形成血肿.伤后有中间清醒期者很少,多见持续意识障碍或中间好转期,瞳孔不等大,有头痛、恶心、呕吐和进行性偏瘫加重,病情发展很快,常需急诊手术.
(三)脑内血肿
2辅助检查 CT
(三)脑内血肿
3 诊断:有头部外伤史和伤后脑损伤的临床表现和颅内压增高症状,怀疑颅内血肿时,经CT检查可以确诊.
4治疗
手术治疗:根据血肿部位行骨窗或骨瓣开颅.
非手术治疗
小结
硬膜外血肿、硬膜下及脑内血肿的鉴别
硬膜外血肿 硬膜下及脑内血肿
原发脑损伤 无或轻 较重
意识改变 多有中间清醒期 多为进行性意识障碍
脑受压症状 多在伤后24小时之内 多在24-48小时内(特急例外)
病变定位 多在着力点或骨折线附近 多在对冲部位
脑血管造影 凸透镜样无血管区 月牙形无血管区
CT检查 内板下凸透镜样高密度影 硬膜下及脑内不规则高密度 影
小结
颅内血肿主要由于颅骨骨折、静脉窦、脑血管、脑组织等损伤引起的出血积聚于颅腔某一部分空间,压迫和推移脑组织,引起进行性颅内压增高,严重者形成脑疝危及病人生命.一般根据头部CT可以确诊,有手术指征者需手术治疗,清除血肿.
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