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非手术治疗闭合性肝外伤分析21例非手术治疗闭合性肝外伤分析21例
孙学工,王贵和,赵铁军
(安徽省铜陵市人民医院普外二科,安徽铜陵 244000)
摘要:目的总结闭合性肝外伤的非手术治疗经验.方法对1994年1月～2004年12月采用非手术治疗的21例闭合性肝外
伤的临床资料进行回顾性分析.结果 21例均痊愈出院.非手术治愈19例(92.5%),2例因在非手术治疗期间出现血液动
力学不稳定或延迟性出血而中转手术治愈.结论 在严格掌握适应症和密切动态观察伤情变化的条件下,非手术治疗闭合性
肝外伤是安全可行的.对非手术治疗期间血液动力学不稳定或延迟出血者应及时手术.
关键词:闭合性肝外伤;非手术治疗
Nonoperativemanagenentofclosedhepaticinjuries:ananalysisof21cases
SUNXue2gong,WANGGui2he,ZHAOTie2Jun
(DepartmentofGeneralSurgery,People''sHospitalofTongling,Tongling 244000,China)
Abstract:Aim Tosummarizetheexperienceofnonoperativemanagementofclosedhepaticinjuries.MethodsTheclinicaldatalof
nonoperativemanagementof21caseswithclosedhepaticInjuriesfromJanuary1994toDecember2004wereretrospectively
analysed.Results21caseswereallcured.19cases(90.5%)werecuredbynonoperativemanagement,while2caseswerecuredby
operationduetotheoccurrenceofunstablehemodynamicsordelayedhemorrhageduringtheperiodofnonoperativemanagement.Conclu2
sion Thenonoperativemanagementofclosedhepaticinjurieswassafeandavailable,whenindicationwasstrictlycontrolledandchange
ofinjuryconditionwasconstantlyobserved.Theoperationshouldbepromptlyperformedwhenthepatient''shemodynamicswasunstableor
delayedhemorrhageoccurredduringtheperiodofnonoperativemanagement.
Keywords:Closedhepaticinjury;Nonoperativemanagement
闭合性肝损伤的传统处理一直是手术治疗.近20年来,
随着人们对肝外伤修复机制认识的逐渐深入和CT等影像学
技术的发展,国内外对闭合性肝外伤采用非手术治疗屡获成
功.我院1994年1月～2004年12月采用非手术治疗闭合性
肝外伤21例,现根据临床资料报道如下.
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例,男16例,女5例,年龄13～65
岁,平均37.8岁.致伤原因包括车祸伤14例,坠落伤3例,
压砸伤2例,拳击伤2例.单纯性肝外伤9例,合并四肢骨折
7例,骨盆骨折2例,肋骨骨折或/和血气胸4例,头颅损伤3
3 讨论经尿道前列腺电切术(TURP),由于手术时间短,创伤
小,目前已广泛用于临床,而CSEA技术自从1981年Brown2
ridge首次应用于产科麻醉以来,具有起效快,镇痛肌松完善,
可控性较好,同时兼有腰麻和硬膜外麻醉双重优点[1].近年
来,国内也越来越多地将CSEA用于下腹部和下肢手术,由于
一次性腰硬穿刺包中的25G细腰穿刺针是从硬膜外针中进
入蛛网膜下腔,减少了多点穿刺,并且由于腰穿针细,为笔尖
式针头,可以纵向分开硬背膜纤维,改变了以往腰穿针切割式
通过硬脊膜,这样术中病人脑脊液丢失少,可避免术后头痛的
发生[2].本组20例CSEA组术后随访无一例术后发生头痛,
本研究通过CSEA和CEA两种麻醉方法在40例TURP术中
的比较,CSEA组较CEA组在麻醉平均起效时间,牵拉反应,
肌肉松驰满意度,术中辅助用药等方面均明显优于CEA组,
而且CSEA组病人SBP下降≥术前基础值30%例数和术中使
用麻黄碱例数并不比CEA组多,这可能是腰麻药的用量少,
有效的静脉通道的开放,术中充分供O2等有关.
CSEA麻醉操作技术要求高,由于25G腰穿针细,针孔
小,脑脊液外溢慢,腰穿针进入蛛网膜下腔后常需30～40s
后脑脊液才能溢出.见到脑脊液后,需严格控制注药速度,一
般以20～30s注完为宜,过快注药麻醉平面易过高,拔出腰
穿针后,应立即置入硬膜外导管,以免腰麻平面固定于一侧.
由于前列腺增生病人术后易因膀胱无抑制性收缩和膀胱
冲洗,导致剧痛和膀胱继发性出血,所以术后常规保留硬膜外
导管行有效镇痛[3],PCEA泵中氟哌啶可减少吗啡使用后的
恶心呕吐发生率[4],布比卡因可阻断脊神经的传导.总之,
CSEA较CEA有起效快,肌松好,痛觉阻滞完善,可行术后
PCEA镇痛,是一种值得临床广泛使用的麻醉方法.
参考文献:
[1] BrownridgeP.Epiduralandsubarachnoidanalgesieforelectivecae2
sareansection[J].Anaesthesie,1981.36:70.
[2] HalpemS,PrestonR.Postduralpunctureheadacheandspinalnee2
dledesign:metaanalyses[J].Anesthesiology,1994,81:1376-83.
[3] 江敦勤,.梁法政,夏晓琼,等.前列腺切除术后硬膜外留荐镇痛
[J].安徽医科大学学报,1998,5:386.
[4] 张秀华,黄宇光,赵 熙,等.氟哌淀与枢复宁减少术后PCA恶
心呕吐的临床观察[J].中国疼痛医学杂志,1999,3:22.
(收稿日期:2005-04-29)
816 安徽医药 AnhuiMedicalandPharmaceuticalJournal 2005Aug;9(8)
例,左肾挫伤1例.
1.2 诊断及伤情分级全组患者均有明确的外伤史,上腹部
疼痛及肝区叩击痛,但均无明显腹膜炎体征.21例均行腹部B
超检查,20例提示肝破裂,1例B超检查显示不清;行CT检
查,18例均证实肝损伤;行诊断性腹腔穿刺,阳性15例.入院
时所有病例血流动力学均稳定.按美国创伤外科学会(AAST)
1994年修订的分级标准,Ⅰ级10例,Ⅱ级7例,Ⅲ级3例及Ⅳ
级1例.
1.3 治疗方法①严密观察伤情变化:入院48h内每小时监
测一次血压和脉搏,尔后改2～4h测1次,每天测血红蛋白,
红细胞压积及白细胞总数,严密观察腹部体征变化;②建立畅
通的静脉通路,纠正电解质紊乱,输血,应用止血药物,预防应
用抗生素,加强营养支持;③72h内每日复查CT或床边B超,
以后每周复查1次,观察肝脏外伤愈合及腹腔积血吸收情况;
④绝对卧床休息2周左右,出院后3个月内限制剧烈活动,半
年内避免重体力劳动.
2 结果本组21例均痊愈出院.其中非手术治疗19例,中转手术
治愈2例,在非手术治疗的19例中,15例未输血,4例输血均
为400ml.中转手术2例,其中1例为13岁患儿,AAST分级
Ⅲ级,于入院后第6天下床时摔倒而诱发再次出血,急诊行手
术修补治愈;另1例为Ⅳ级肝损伤患者,入院后经补液输血等
治疗,6h后出现血液动力学波动,而中转手术治愈.发生并发
症2例,均为右侧胸腔积液,后经保守治疗治愈.住院12～33
d,平均16.7d.
3 讨论肝外伤治疗的传统观点是手术.70年代有个别报道非手
术治疗闭合性肝外伤,但未引起注意,80年代小儿肝外伤的非
手术治疗获得大量成功,成为一标准的处理方法,90年代成人
肝外伤非手术逐渐增多,约占闭合性肝外伤的24～55%,也有
报道高达82%[1～3].非手术治疗应作为肝外伤后血液动力学
稳定和无任何需急诊手术的腹内合并症患者的首选治疗方
法[7],初期非手术治疗仅限定在Ⅰ～Ⅲ级损伤中,近来资料显
示在Ⅳ～Ⅴ级病人中,若血液动力学稳定也能采用非手术治
疗,Pachter等报道[1],非手术治疗404例闭合性肝损伤成功率
达98.5%,其中14%(58例)是Ⅳ,Ⅴ级损伤.肝外伤采用非
手术治疗的依据是:①由于肝脏解剖学原因及自行止血的机
制,86%的肝外伤在手术时已停止出血,无需作进一步的外科
处理,在临床实践中也屡次得到证实.②B超和CT能准确判
断和监测伤情,为是否选择非手术治疗及治疗过程中动态观察
提供可靠依据.③非手术治疗输血少,住院时间短,患者及家
属更易接受.
非手术治疗肝外伤的关键是必须严格掌握适应证[4,5].
根据临床体会并参考有关文献,我们认为按以下标准选择非手
术治疗患者:①入院时或经中等量输液后能维持患者血液动力
学稳定,②无或仅有轻微的腹膜炎体征,③无需手术治疗的腹
腔其它脏器损伤,④肝损伤程度为Ⅰ～Ⅲ级(AAST分类法),
⑤腹腔内积血量<500ml,⑥因肝外伤所需输血量<2单位.
对于Ⅳ,Ⅴ级肝外伤选择非手术治疗应慎重,尤其是合并休克
表现者,非手术治疗的成功率低,危险性较大.本组1例Ⅳ级
肝损伤因患者及家属拒绝手术而采用非手术治疗,经输血补
液,6h后血液动力学波动明显,B超复查腹腔内大量积血而中
转手术.
严密观察和动态监测伤情变化是非手术治疗肝外伤的重
要措施.在各种监测手段中,对血液动力学的监测尤为重要,
其稳定与否可作为决定是否中转手术的标准之一.在非手术
治疗期间,还应动态监测血常规及红细胞压积等指标,注意腹
部体征变化,定期复查CT或B超.如患者短时间内出现腹
胀,减少输液或输血即难以维持血液动力学稳定,B超或CT提
示伤情加重,即说明肝脏有继发性出血,应及时中转手术治疗,
绝不能为追求非手术治疗而加强输血,扩容治疗,否则会延误
手术时机而威胁病人生命安全.
非手术治疗肝外伤的最大危险是延迟性出血.Pachter等
报道[6]495例成人肝外伤采用非手术治疗,28%的患者发生
延迟性出血而中转手术治愈,本组1例发生延迟性出血.一般
认为肝外伤延迟性出血多发生在伤后2周内,且多与腹内压突
然异常增加,剧烈活动或再次外伤有关.故我们主张在非手术
治疗期间应绝对卧床休息2周,避免腹内压增加,3个月内避
免剧烈活动,半年内避免重体力劳动.如发生延迟性出血应立
即中转手术治疗.
参考文献:
[1] PachterHL,KnudsonMM.Statusofnonoperativemanagementof
blunthepaticinjuriesin1995:amulticenterexperiencewith404pa2
tients[J].Trauma,1996,40:31.
[2] BooneDC.Evolutionofmanagementofmajorhepatictrauma:identifi2
cationofpatientsofinjury[J].Trauma,1995,29:344.
[3] CarrilloEH,PlatzA.Nonoperativemanagementofblunthepatictrau2
ma[J].BrJSury,1998,85:461.
[4] 王振杰,陈规划.闭合性肝外伤的治疗[J].肝胆外科杂志,1997,
6:378.
[5] HawkinsML.Nonoperativemanagementofliverand/orplenticinju2
ries:deffectionresidentsurgicalexperience[J].AmSury,1997,64:
552.
[6] PachterHL,HofstefferSR.Thecurrentstatusofnonoperativemanage2
mentofadultblunthepaticinjuries[J].AmJSury,1995,169:442.
[7] 杨鹏鸣,谈平原.肝外伤156例治疗分析[J].腹部外科,2001,2:
118.
(收稿日期:2005-03-30)
☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆
本刊系SFDA公布的允许刊登处方药广告的医药专业媒体,
欢迎发布广告,联系电话(传真):05514672903,E2mail:ahyy@ada.gov.cn
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(安徽省铜陵市人民医院普外二科,安徽铜陵 244000)
摘要:目的总结闭合性肝外伤的非手术治疗经验.方法对1994年1月～2004年12月采用非手术治疗的21例闭合性肝外
伤的临床资料进行回顾性分析.结果 21例均痊愈出院.非手术治愈19例(92.5%),2例因在非手术治疗期间出现血液动
力学不稳定或延迟性出血而中转手术治愈.结论 在严格掌握适应症和密切动态观察伤情变化的条件下,非手术治疗闭合性
肝外伤是安全可行的.对非手术治疗期间血液动力学不稳定或延迟出血者应及时手术.
关键词:闭合性肝外伤;非手术治疗
Nonoperativemanagenentofclosedhepaticinjuries:ananalysisof21cases
SUNXue2gong,WANGGui2he,ZHAOTie2Jun
(DepartmentofGeneralSurgery,People''sHospitalofTongling,Tongling 244000,China)
Abstract:Aim Tosummarizetheexperienceofnonoperativemanagementofclosedhepaticinjuries.MethodsTheclinicaldatalof
nonoperativemanagementof21caseswithclosedhepaticInjuriesfromJanuary1994toDecember2004wereretrospectively
analysed.Results21caseswereallcured.19cases(90.5%)werecuredbynonoperativemanagement,while2caseswerecuredby
operationduetotheoccurrenceofunstablehemodynamicsordelayedhemorrhageduringtheperiodofnonoperativemanagement.Conclu2
sion Thenonoperativemanagementofclosedhepaticinjurieswassafeandavailable,whenindicationwasstrictlycontrolledandchange
ofinjuryconditionwasconstantlyobserved.Theoperationshouldbepromptlyperformedwhenthepatient''shemodynamicswasunstableor
delayedhemorrhageoccurredduringtheperiodofnonoperativemanagement.
Keywords:Closedhepaticinjury;Nonoperativemanagement
闭合性肝损伤的传统处理一直是手术治疗.近20年来,
随着人们对肝外伤修复机制认识的逐渐深入和CT等影像学
技术的发展,国内外对闭合性肝外伤采用非手术治疗屡获成
功.我院1994年1月～2004年12月采用非手术治疗闭合性
肝外伤21例,现根据临床资料报道如下.
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例,男16例,女5例,年龄13～65
岁,平均37.8岁.致伤原因包括车祸伤14例,坠落伤3例,
压砸伤2例,拳击伤2例.单纯性肝外伤9例,合并四肢骨折
7例,骨盆骨折2例,肋骨骨折或/和血气胸4例,头颅损伤3
3 讨论经尿道前列腺电切术(TURP),由于手术时间短,创伤
小,目前已广泛用于临床,而CSEA技术自从1981年Brown2
ridge首次应用于产科麻醉以来,具有起效快,镇痛肌松完善,
可控性较好,同时兼有腰麻和硬膜外麻醉双重优点[1].近年
来,国内也越来越多地将CSEA用于下腹部和下肢手术,由于
一次性腰硬穿刺包中的25G细腰穿刺针是从硬膜外针中进
入蛛网膜下腔,减少了多点穿刺,并且由于腰穿针细,为笔尖
式针头,可以纵向分开硬背膜纤维,改变了以往腰穿针切割式
通过硬脊膜,这样术中病人脑脊液丢失少,可避免术后头痛的
发生[2].本组20例CSEA组术后随访无一例术后发生头痛,
本研究通过CSEA和CEA两种麻醉方法在40例TURP术中
的比较,CSEA组较CEA组在麻醉平均起效时间,牵拉反应,
肌肉松驰满意度,术中辅助用药等方面均明显优于CEA组,
而且CSEA组病人SBP下降≥术前基础值30%例数和术中使
用麻黄碱例数并不比CEA组多,这可能是腰麻药的用量少,
有效的静脉通道的开放,术中充分供O2等有关.
CSEA麻醉操作技术要求高,由于25G腰穿针细,针孔
小,脑脊液外溢慢,腰穿针进入蛛网膜下腔后常需30～40s
后脑脊液才能溢出.见到脑脊液后,需严格控制注药速度,一
般以20～30s注完为宜,过快注药麻醉平面易过高,拔出腰
穿针后,应立即置入硬膜外导管,以免腰麻平面固定于一侧.
由于前列腺增生病人术后易因膀胱无抑制性收缩和膀胱
冲洗,导致剧痛和膀胱继发性出血,所以术后常规保留硬膜外
导管行有效镇痛[3],PCEA泵中氟哌啶可减少吗啡使用后的
恶心呕吐发生率[4],布比卡因可阻断脊神经的传导.总之,
CSEA较CEA有起效快,肌松好,痛觉阻滞完善,可行术后
PCEA镇痛,是一种值得临床广泛使用的麻醉方法.
参考文献:
[1] BrownridgeP.Epiduralandsubarachnoidanalgesieforelectivecae2
sareansection[J].Anaesthesie,1981.36:70.
[2] HalpemS,PrestonR.Postduralpunctureheadacheandspinalnee2
dledesign:metaanalyses[J].Anesthesiology,1994,81:1376-83.
[3] 江敦勤,.梁法政,夏晓琼,等.前列腺切除术后硬膜外留荐镇痛
[J].安徽医科大学学报,1998,5:386.
[4] 张秀华,黄宇光,赵 熙,等.氟哌淀与枢复宁减少术后PCA恶
心呕吐的临床观察[J].中国疼痛医学杂志,1999,3:22.
(收稿日期:2005-04-29)
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例,左肾挫伤1例.
1.2 诊断及伤情分级全组患者均有明确的外伤史,上腹部
疼痛及肝区叩击痛,但均无明显腹膜炎体征.21例均行腹部B
超检查,20例提示肝破裂,1例B超检查显示不清;行CT检
查,18例均证实肝损伤;行诊断性腹腔穿刺,阳性15例.入院
时所有病例血流动力学均稳定.按美国创伤外科学会(AAST)
1994年修订的分级标准,Ⅰ级10例,Ⅱ级7例,Ⅲ级3例及Ⅳ
级1例.
1.3 治疗方法①严密观察伤情变化:入院48h内每小时监
测一次血压和脉搏,尔后改2～4h测1次,每天测血红蛋白,
红细胞压积及白细胞总数,严密观察腹部体征变化;②建立畅
通的静脉通路,纠正电解质紊乱,输血,应用止血药物,预防应
用抗生素,加强营养支持;③72h内每日复查CT或床边B超,
以后每周复查1次,观察肝脏外伤愈合及腹腔积血吸收情况;
④绝对卧床休息2周左右,出院后3个月内限制剧烈活动,半
年内避免重体力劳动.
2 结果本组21例均痊愈出院.其中非手术治疗19例,中转手术
治愈2例,在非手术治疗的19例中,15例未输血,4例输血均
为400ml.中转手术2例,其中1例为13岁患儿,AAST分级
Ⅲ级,于入院后第6天下床时摔倒而诱发再次出血,急诊行手
术修补治愈;另1例为Ⅳ级肝损伤患者,入院后经补液输血等
治疗,6h后出现血液动力学波动,而中转手术治愈.发生并发
症2例,均为右侧胸腔积液,后经保守治疗治愈.住院12～33
d,平均16.7d.
3 讨论肝外伤治疗的传统观点是手术.70年代有个别报道非手
术治疗闭合性肝外伤,但未引起注意,80年代小儿肝外伤的非
手术治疗获得大量成功,成为一标准的处理方法,90年代成人
肝外伤非手术逐渐增多,约占闭合性肝外伤的24～55%,也有
报道高达82%[1～3].非手术治疗应作为肝外伤后血液动力学
稳定和无任何需急诊手术的腹内合并症患者的首选治疗方
法[7],初期非手术治疗仅限定在Ⅰ～Ⅲ级损伤中,近来资料显
示在Ⅳ～Ⅴ级病人中,若血液动力学稳定也能采用非手术治
疗,Pachter等报道[1],非手术治疗404例闭合性肝损伤成功率
达98.5%,其中14%(58例)是Ⅳ,Ⅴ级损伤.肝外伤采用非
手术治疗的依据是:①由于肝脏解剖学原因及自行止血的机
制,86%的肝外伤在手术时已停止出血,无需作进一步的外科
处理,在临床实践中也屡次得到证实.②B超和CT能准确判
断和监测伤情,为是否选择非手术治疗及治疗过程中动态观察
提供可靠依据.③非手术治疗输血少,住院时间短,患者及家
属更易接受.
非手术治疗肝外伤的关键是必须严格掌握适应证[4,5].
根据临床体会并参考有关文献,我们认为按以下标准选择非手
术治疗患者:①入院时或经中等量输液后能维持患者血液动力
学稳定,②无或仅有轻微的腹膜炎体征,③无需手术治疗的腹
腔其它脏器损伤,④肝损伤程度为Ⅰ～Ⅲ级(AAST分类法),
⑤腹腔内积血量<500ml,⑥因肝外伤所需输血量<2单位.
对于Ⅳ,Ⅴ级肝外伤选择非手术治疗应慎重,尤其是合并休克
表现者,非手术治疗的成功率低,危险性较大.本组1例Ⅳ级
肝损伤因患者及家属拒绝手术而采用非手术治疗,经输血补
液,6h后血液动力学波动明显,B超复查腹腔内大量积血而中
转手术.
严密观察和动态监测伤情变化是非手术治疗肝外伤的重
要措施.在各种监测手段中,对血液动力学的监测尤为重要,
其稳定与否可作为决定是否中转手术的标准之一.在非手术
治疗期间,还应动态监测血常规及红细胞压积等指标,注意腹
部体征变化,定期复查CT或B超.如患者短时间内出现腹
胀,减少输液或输血即难以维持血液动力学稳定,B超或CT提
示伤情加重,即说明肝脏有继发性出血,应及时中转手术治疗,
绝不能为追求非手术治疗而加强输血,扩容治疗,否则会延误
手术时机而威胁病人生命安全.
非手术治疗肝外伤的最大危险是延迟性出血.Pachter等
报道[6]495例成人肝外伤采用非手术治疗,28%的患者发生
延迟性出血而中转手术治愈,本组1例发生延迟性出血.一般
认为肝外伤延迟性出血多发生在伤后2周内,且多与腹内压突
然异常增加,剧烈活动或再次外伤有关.故我们主张在非手术
治疗期间应绝对卧床休息2周,避免腹内压增加,3个月内避
免剧烈活动,半年内避免重体力劳动.如发生延迟性出血应立
即中转手术治疗.
参考文献:
[1] PachterHL,KnudsonMM.Statusofnonoperativemanagementof
blunthepaticinjuriesin1995:amulticenterexperiencewith404pa2
tients[J].Trauma,1996,40:31.
[2] BooneDC.Evolutionofmanagementofmajorhepatictrauma:identifi2
cationofpatientsofinjury[J].Trauma,1995,29:344.
[3] CarrilloEH,PlatzA.Nonoperativemanagementofblunthepatictrau2
ma[J].BrJSury,1998,85:461.
[4] 王振杰,陈规划.闭合性肝外伤的治疗[J].肝胆外科杂志,1997,
6:378.
[5] HawkinsML.Nonoperativemanagementofliverand/orplenticinju2
ries:deffectionresidentsurgicalexperience[J].AmSury,1997,64:
552.
[6] PachterHL,HofstefferSR.Thecurrentstatusofnonoperativemanage2
mentofadultblunthepaticinjuries[J].AmJSury,1995,169:442.
[7] 杨鹏鸣,谈平原.肝外伤156例治疗分析[J].腹部外科,2001,2:
118.
(收稿日期:2005-03-30)
☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆
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