文件类型：DOC/Microsoft Word 文件大小：字节
桥小脑角手术治疗三叉神经痛的近展桥小脑角手术治疗三叉神经痛的近展
临床耳鼻咽喉科杂志 2000年第6期第14卷 综述
作者:刘蓓 孔维佳
单位:刘蓓(广西壮族自治区人民医院耳鼻咽喉科 南宁,530021);孔维佳(同济医科大学附属协和医院耳鼻咽喉科)
三叉神经痛(trigeminal neuragia,TN)是中,老年人面部疼痛最常见的原因之一.目前,桥小脑角手术已成为治疗TN的一种重要方法.随着耳神经外科学的发展,不少资深耳科医生涉足这一领域,因为只要熟悉桥小脑角解剖,合理选择术式并注意操作技巧,就可以降低手术风险,取得良好的治疗效果.
1 病因
TN分症状性和特发性,临床上以特发性多见,但病因不十分明确.1934年Dandy在枕下开颅手术治疗TN患者时,首次发现三叉神经入根区有血管压迫,提出血管压迫神经根是致痛的原因之一.1959年Gardner和Miklos报道,应用微血管减压术治疗TN有效,从而进一步肯定上述致痛论点.随着显微外科的发展,许多学者在手术及尸检中发现小脑上动脉(SCA)与三叉神经根关系最密切,SCA从背侧压迫神经根.其次是小脑下前动脉(AICA)在神经根的腹侧压迫之,可单独也可与SCA,BA(基底动脉)或静脉共同压迫.基于以上解剖特点,并根据三叉神经根内的神经纤维排列,可以理解TN发生于第2支和第3支分布区最常见,而发生于第2支分布区较少见.虽然血管压迫是TN的重要致病因素,但不是唯一原因.Sun等〔1〕发现单纯静脉或静脉合并动脉压迫具有较高的复发率,提出血管压迫只是至少两个原因中的一个,三叉神经的内在损害可能与复发有关.静脉压迫复发率较高的原因可能是静脉压迫轻微,由于长期压迫,使神经纤维挤压在一起而发生脱髓鞘变,轴索间形成"短路",使轻微触觉刺激通过"短路"反复叠加达到一定"总和"而导致疼痛.
2 手术方法
TN桥小脑角手术的进路有枕下进路和乙状窦后进路,后者更容易接近桥小脑角.术式包括Jannetta(1967)报道的减压术(microvascular decompression,MVD)和Young等(1993)报道的感觉根部分切断术(partial sensory rhizotomy,PSR).韩杰等(1996)报道三叉神经感觉根梳理术治疗TN亦取得良好的效果.TN桥小脑角手术中应首先查明致痛的原因,根据不同病因采取相应术式.术中如发现神经根周围有明显血管或粘连增厚,珠网膜压迫牵拉使神经根变形扭曲时,宜采用MVD,将血管充分移位并在血管与神经根之间衬垫telflon,或将粘连珠网膜带完全剪除使神经根长轴伸直.Kondo〔2〕认为,单纯隔垫不能充分移位血管,易导致术后效果不佳或复发,但要将血管充分移位容易对血管造成损伤或过度激惹,引起一系列严重并发症.MVD的优点是保存了神经功能,术后面部麻木轻,但复发率较高,有报道达19.5%〔3〕.而PSR则是建立在神经根脱髓鞘形成"短路"致痛的理论基础上.在三叉神经入根区运动根及触觉纤维位于其前内侧,于入根区切断感觉根后2/3～3/4,既保留了运动根,部分触觉及感觉根第1支,又可使面部痛觉消失.PSR的优点是治疗较彻底,术后复发率低,其缺点是破坏了神经完整性,术后面部麻木不能恢复,但仍可保留部分触觉,对术后生存质量无明显影响.故遇以下情况应选择PSR为宜:①术中未发现明显责任血管,或发现血管仅与神经根接触而无明显变形扭曲.②发现明显侵犯血管但不易移位,尤其是短的穿通动脉.③虽然血管因素明确,但年龄较大,尤其是伴高血压动脉硬化者,这类患者充分移位及衬垫风险较大,且再次手术机会不多〔4〕.另外,对并有第1支疼痛者,常有小脑下前动脉从腹侧压迫三叉神经根,应找出侵犯血管减压并进行神经梳理术.
3 术中及术后并发症
TN桥小脑角手术的严重并发症有:
颅内出血:颅内出血是术后死亡的重要原因之一〔5〕.出血的原因有:①术中麻醉过浅,使呼吸,血压,脉搏不稳定,脑动脉搏动过大,导致术中操作困难容易损伤周围血管.②MVD术中粗暴地分离隔垫血管.③术中头位过高,甘露醇脱水过快,可引起脑组织,脑神经和血管过度扭曲,移位,造成脑血管撕伤.此外,樊忠(1994)认为,伴高血压动脉硬化患者术中血管的轻微损伤,术后卧床时间不够,以及活动频繁,是造成术后迟发性脑血管意外的原因.预防颅内出血的措施有:①手术采用全麻且切开硬脑膜前加深麻醉.②熟悉桥小脑角解剖,在显微镜直视下操作要轻柔,动作要准确.③神经根切断前注意腹面有无血管贴附.④对于不易移位的血管及一些穿通动脉不可勉强,粗暴地分离隔垫.
脑水肿及脑积水:术中如牵压小脑过急,过重,易导致术后脑水肿,颅内高压,甚至脑疝形成.如遇岩静脉阻挡术野,应尽量避开之,过多电凝血管可诱发术后脑静脉淤血,甚而形成急性脑积水.李光华等(1998)通过测试脑压发现,多数患者术后颅内压正常或偏低,故术后一般不必常规应用脱水剂,但对因术中操作不慎造成小脑,脑干损伤水肿者例外.
脑干梗塞:因术中操作粗暴,损伤或重度激惹血管,尤其是小脑下前动脉,使血管痉挛或血栓形成导致脑干梗塞.
术后听力障碍:如术中损伤或刺激内听动脉,导致动脉痉挛可造成术后耳聋.Rizvi等〔6〕报道,MVD术后听力损失的发生率为1%～23%,可见其差异较大,这与术者的操作技巧及经验密切相关.Kuchta等〔7〕认为,术后组织瘢痕化可能是迟发性听力障碍的潜在原因.Kondo〔2〕提出,为避免术后听力障碍,术中牵压小脑的方向应与听神经的长轴垂直,且每次牵压时间少于5 min,而间隔时间应超过2 min.
颅内感染:术中严格无菌操作,术后常规使用抗生素7～10 d,一般很少发生颅内感染.
失明:PSR术中若不慎切断第1支可引起麻痹性角膜炎,甚至失明〔4〕.
4 远期疗效
有报道〔2,8〕MVD早期治愈率为92.9%～100%,韩杰等〔4〕报道52例TN患者,除7例行感觉根梳理外,其余均采用PSR,术后止痛效果均良好,其中40例随访2～5年未见复发,可见MVD与PSR早期治愈率大致相同.但追踪发现MVD远期疗效并不十分理想,其术后复发率大多学者〔3,8,9〕报道为14.0%～19.5%,平均每年复发率为2.0%～2.6%〔3,10〕,但绝大多数发生于术后2年内〔1〕.为何MVD术后复发率相对较高,一些学者〔1,2,11～13〕根据术中所见总结有几方面的原因:①遗漏某些侵犯血管,如无名小动脉,静脉或三叉神经根腹面的血管;②血管移位不够充分;③未完全剪开神经根周围的增厚粘连珠网膜;④衬垫物吸收,移位或过大;⑤三叉神经的内在损害;⑥局部肉芽肿形成.Kureshi等〔14〕为23例TN患者行MVD术后复发而行后颅窝探查,发现全部患者的衬垫物位置完好,61%的患者未发现新的压迫因素或其它神经根刺激因素,提示三叉神经自身内在损害是MVD术后复发的重要原因.通常PSR止痛效果较肯定,少有复发的报道.但有时术后止痛效果差,原因可能有5个方面:①感觉根切断过于保守;②切断部位过于靠外,而病因在靠近桥脑的神经根处;③三叉神经根3个分支根丝的排列变异;④术前第3支未受累;⑤病变或许不在神经根而在中枢部位.
综上所述,特发性TN的病因复杂且尚未完全阐明;如何能使手术彻底,术后严重并发症少并尽量保留神经功能,是治疗TN的关键,故术式的选择和娴熟的手术技巧是十分重要的.PSR与MVD相比近期疗效相似,而远期效果PSR优于MVD,且颅内出血等严重并发症较少.三叉神经感觉根梳理术止痛效果虽好,遗留面部麻木的程度介于PSR与MVD之间,但临床观察时间不长,例数不多,将来能否取代PSR与MVD,尚待进一步观察研究.
参考文献
1,Sun T,Saito S H,Nakai O,et al. Long-term results of microvascular decompression for trigeminal neuralgia with reference to probability of recurrence. Acta Neurochir(Wien), 1994,126:144～148
2,Kondo A. Follow-up results of microvascular decom-pression in trigeminal neuralgia and hemifacial spasm. Neurosurgery,1997,40:46～52
3,Walchenbach R,Voormolen J H,Hermans J. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia:A critieal reappraisal. Clin Neurol Neurosurg,1994,96:290～295
4,韩杰,樊忠.三叉神经痛的手术治疗.临床耳鼻咽喉科杂志,1997,11:473～474
5,谢南屏,徐得清.乙状窦后进路桥小脑角手术并发症.临床耳鼻咽喉科杂志,1999,13:20～22
6,Rizvi S S,Goyal R N,Colder HB. Hearing preser vation in microvascular decompression for trigeninal neuralgia. Laryngoscope,1999,109:591～594
7,Kuchta J,Moller A R,Wedekind C, et al. Delayed hearing loss after microvascular decompression of the trigeminal nerve. Acta Neurochir Wien,1998,140:94～97
8,Molina F A,Garcia N E, Calvo J C, et al. Mierovascular decompression in the treatment of essential trigeminal neuralgia. Rev Neurol,1998,27:65～70
9,Cho D Y, Chang C C,Wang Y C,et al. Repeat operations in failed microvascular decompression for trigeminal neuralgia. Neurosurgery,1994,35:665～670
10,Sindo M,Mertens P. Microsurgical vascular decompression trigeminal and glosso-vago-pharyngeal neuralgia:A trenty-year experieuce. Acta Neurochir,1993,58:168～168
11,Premsagar I C,Moss T, Coakham H D. Telflon-induced granuloma following treatment of trigeminal neuralgia by microvascular decompression:Report of two cases. J Neurosurg,1997,87:454～457
12,Rath S A,Klein H J,Richter H P. Findings and long-term results of subsequent opevations after failed microvascular decompression for trigemnal neuralgia. Neurosurgery,1996,39:933～933
13,Fujimaki T, Hoya K, Sasaki T, et al. Recurrent trigeminal neuralgia caused by an inserted prosthesis:Report of two cases. Acta Neurochir(Wien),1996,138:1307～1310
14,Kureshi S H, Wilkins R H. Posterior fossa reexploration for persistent or recurrent trigeminal neuralgia or hemifacial spasm:Surgical findings and therapentic implications. Neurosurgery,1998,43:1111～1117
391513
·上一篇：三叉神经痛治疗新方法
·下一篇：阿霉素眶上神经毁损治疗三叉神经痛并发动眼神经不全麻...
临床耳鼻咽喉科杂志 2000年第6期第14卷 综述
作者:刘蓓 孔维佳
单位:刘蓓(广西壮族自治区人民医院耳鼻咽喉科 南宁,530021);孔维佳(同济医科大学附属协和医院耳鼻咽喉科)
三叉神经痛(trigeminal neuragia,TN)是中,老年人面部疼痛最常见的原因之一.目前,桥小脑角手术已成为治疗TN的一种重要方法.随着耳神经外科学的发展,不少资深耳科医生涉足这一领域,因为只要熟悉桥小脑角解剖,合理选择术式并注意操作技巧,就可以降低手术风险,取得良好的治疗效果.
1 病因
TN分症状性和特发性,临床上以特发性多见,但病因不十分明确.1934年Dandy在枕下开颅手术治疗TN患者时,首次发现三叉神经入根区有血管压迫,提出血管压迫神经根是致痛的原因之一.1959年Gardner和Miklos报道,应用微血管减压术治疗TN有效,从而进一步肯定上述致痛论点.随着显微外科的发展,许多学者在手术及尸检中发现小脑上动脉(SCA)与三叉神经根关系最密切,SCA从背侧压迫神经根.其次是小脑下前动脉(AICA)在神经根的腹侧压迫之,可单独也可与SCA,BA(基底动脉)或静脉共同压迫.基于以上解剖特点,并根据三叉神经根内的神经纤维排列,可以理解TN发生于第2支和第3支分布区最常见,而发生于第2支分布区较少见.虽然血管压迫是TN的重要致病因素,但不是唯一原因.Sun等〔1〕发现单纯静脉或静脉合并动脉压迫具有较高的复发率,提出血管压迫只是至少两个原因中的一个,三叉神经的内在损害可能与复发有关.静脉压迫复发率较高的原因可能是静脉压迫轻微,由于长期压迫,使神经纤维挤压在一起而发生脱髓鞘变,轴索间形成"短路",使轻微触觉刺激通过"短路"反复叠加达到一定"总和"而导致疼痛.
2 手术方法
TN桥小脑角手术的进路有枕下进路和乙状窦后进路,后者更容易接近桥小脑角.术式包括Jannetta(1967)报道的减压术(microvascular decompression,MVD)和Young等(1993)报道的感觉根部分切断术(partial sensory rhizotomy,PSR).韩杰等(1996)报道三叉神经感觉根梳理术治疗TN亦取得良好的效果.TN桥小脑角手术中应首先查明致痛的原因,根据不同病因采取相应术式.术中如发现神经根周围有明显血管或粘连增厚,珠网膜压迫牵拉使神经根变形扭曲时,宜采用MVD,将血管充分移位并在血管与神经根之间衬垫telflon,或将粘连珠网膜带完全剪除使神经根长轴伸直.Kondo〔2〕认为,单纯隔垫不能充分移位血管,易导致术后效果不佳或复发,但要将血管充分移位容易对血管造成损伤或过度激惹,引起一系列严重并发症.MVD的优点是保存了神经功能,术后面部麻木轻,但复发率较高,有报道达19.5%〔3〕.而PSR则是建立在神经根脱髓鞘形成"短路"致痛的理论基础上.在三叉神经入根区运动根及触觉纤维位于其前内侧,于入根区切断感觉根后2/3～3/4,既保留了运动根,部分触觉及感觉根第1支,又可使面部痛觉消失.PSR的优点是治疗较彻底,术后复发率低,其缺点是破坏了神经完整性,术后面部麻木不能恢复,但仍可保留部分触觉,对术后生存质量无明显影响.故遇以下情况应选择PSR为宜:①术中未发现明显责任血管,或发现血管仅与神经根接触而无明显变形扭曲.②发现明显侵犯血管但不易移位,尤其是短的穿通动脉.③虽然血管因素明确,但年龄较大,尤其是伴高血压动脉硬化者,这类患者充分移位及衬垫风险较大,且再次手术机会不多〔4〕.另外,对并有第1支疼痛者,常有小脑下前动脉从腹侧压迫三叉神经根,应找出侵犯血管减压并进行神经梳理术.
3 术中及术后并发症
TN桥小脑角手术的严重并发症有:
颅内出血:颅内出血是术后死亡的重要原因之一〔5〕.出血的原因有:①术中麻醉过浅,使呼吸,血压,脉搏不稳定,脑动脉搏动过大,导致术中操作困难容易损伤周围血管.②MVD术中粗暴地分离隔垫血管.③术中头位过高,甘露醇脱水过快,可引起脑组织,脑神经和血管过度扭曲,移位,造成脑血管撕伤.此外,樊忠(1994)认为,伴高血压动脉硬化患者术中血管的轻微损伤,术后卧床时间不够,以及活动频繁,是造成术后迟发性脑血管意外的原因.预防颅内出血的措施有:①手术采用全麻且切开硬脑膜前加深麻醉.②熟悉桥小脑角解剖,在显微镜直视下操作要轻柔,动作要准确.③神经根切断前注意腹面有无血管贴附.④对于不易移位的血管及一些穿通动脉不可勉强,粗暴地分离隔垫.
脑水肿及脑积水:术中如牵压小脑过急,过重,易导致术后脑水肿,颅内高压,甚至脑疝形成.如遇岩静脉阻挡术野,应尽量避开之,过多电凝血管可诱发术后脑静脉淤血,甚而形成急性脑积水.李光华等(1998)通过测试脑压发现,多数患者术后颅内压正常或偏低,故术后一般不必常规应用脱水剂,但对因术中操作不慎造成小脑,脑干损伤水肿者例外.
脑干梗塞:因术中操作粗暴,损伤或重度激惹血管,尤其是小脑下前动脉,使血管痉挛或血栓形成导致脑干梗塞.
术后听力障碍:如术中损伤或刺激内听动脉,导致动脉痉挛可造成术后耳聋.Rizvi等〔6〕报道,MVD术后听力损失的发生率为1%～23%,可见其差异较大,这与术者的操作技巧及经验密切相关.Kuchta等〔7〕认为,术后组织瘢痕化可能是迟发性听力障碍的潜在原因.Kondo〔2〕提出,为避免术后听力障碍,术中牵压小脑的方向应与听神经的长轴垂直,且每次牵压时间少于5 min,而间隔时间应超过2 min.
颅内感染:术中严格无菌操作,术后常规使用抗生素7～10 d,一般很少发生颅内感染.
失明:PSR术中若不慎切断第1支可引起麻痹性角膜炎,甚至失明〔4〕.
4 远期疗效
有报道〔2,8〕MVD早期治愈率为92.9%～100%,韩杰等〔4〕报道52例TN患者,除7例行感觉根梳理外,其余均采用PSR,术后止痛效果均良好,其中40例随访2～5年未见复发,可见MVD与PSR早期治愈率大致相同.但追踪发现MVD远期疗效并不十分理想,其术后复发率大多学者〔3,8,9〕报道为14.0%～19.5%,平均每年复发率为2.0%～2.6%〔3,10〕,但绝大多数发生于术后2年内〔1〕.为何MVD术后复发率相对较高,一些学者〔1,2,11～13〕根据术中所见总结有几方面的原因:①遗漏某些侵犯血管,如无名小动脉,静脉或三叉神经根腹面的血管;②血管移位不够充分;③未完全剪开神经根周围的增厚粘连珠网膜;④衬垫物吸收,移位或过大;⑤三叉神经的内在损害;⑥局部肉芽肿形成.Kureshi等〔14〕为23例TN患者行MVD术后复发而行后颅窝探查,发现全部患者的衬垫物位置完好,61%的患者未发现新的压迫因素或其它神经根刺激因素,提示三叉神经自身内在损害是MVD术后复发的重要原因.通常PSR止痛效果较肯定,少有复发的报道.但有时术后止痛效果差,原因可能有5个方面:①感觉根切断过于保守;②切断部位过于靠外,而病因在靠近桥脑的神经根处;③三叉神经根3个分支根丝的排列变异;④术前第3支未受累;⑤病变或许不在神经根而在中枢部位.
综上所述,特发性TN的病因复杂且尚未完全阐明;如何能使手术彻底,术后严重并发症少并尽量保留神经功能,是治疗TN的关键,故术式的选择和娴熟的手术技巧是十分重要的.PSR与MVD相比近期疗效相似,而远期效果PSR优于MVD,且颅内出血等严重并发症较少.三叉神经感觉根梳理术止痛效果虽好,遗留面部麻木的程度介于PSR与MVD之间,但临床观察时间不长,例数不多,将来能否取代PSR与MVD,尚待进一步观察研究.
参考文献
1,Sun T,Saito S H,Nakai O,et al. Long-term results of microvascular decompression for trigeminal neuralgia with reference to probability of recurrence. Acta Neurochir(Wien), 1994,126:144～148
2,Kondo A. Follow-up results of microvascular decom-pression in trigeminal neuralgia and hemifacial spasm. Neurosurgery,1997,40:46～52
3,Walchenbach R,Voormolen J H,Hermans J. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia:A critieal reappraisal. Clin Neurol Neurosurg,1994,96:290～295
4,韩杰,樊忠.三叉神经痛的手术治疗.临床耳鼻咽喉科杂志,1997,11:473～474
5,谢南屏,徐得清.乙状窦后进路桥小脑角手术并发症.临床耳鼻咽喉科杂志,1999,13:20～22
6,Rizvi S S,Goyal R N,Colder HB. Hearing preser vation in microvascular decompression for trigeninal neuralgia. Laryngoscope,1999,109:591～594
7,Kuchta J,Moller A R,Wedekind C, et al. Delayed hearing loss after microvascular decompression of the trigeminal nerve. Acta Neurochir Wien,1998,140:94～97
8,Molina F A,Garcia N E, Calvo J C, et al. Mierovascular decompression in the treatment of essential trigeminal neuralgia. Rev Neurol,1998,27:65～70
9,Cho D Y, Chang C C,Wang Y C,et al. Repeat operations in failed microvascular decompression for trigeminal neuralgia. Neurosurgery,1994,35:665～670
10,Sindo M,Mertens P. Microsurgical vascular decompression trigeminal and glosso-vago-pharyngeal neuralgia:A trenty-year experieuce. Acta Neurochir,1993,58:168～168
11,Premsagar I C,Moss T, Coakham H D. Telflon-induced granuloma following treatment of trigeminal neuralgia by microvascular decompression:Report of two cases. J Neurosurg,1997,87:454～457
12,Rath S A,Klein H J,Richter H P. Findings and long-term results of subsequent opevations after failed microvascular decompression for trigemnal neuralgia. Neurosurgery,1996,39:933～933
13,Fujimaki T, Hoya K, Sasaki T, et al. Recurrent trigeminal neuralgia caused by an inserted prosthesis:Report of two cases. Acta Neurochir(Wien),1996,138:1307～1310
14,Kureshi S H, Wilkins R H. Posterior fossa reexploration for persistent or recurrent trigeminal neuralgia or hemifacial spasm:Surgical findings and therapentic implications. Neurosurgery,1998,43:1111～1117
391513
·上一篇：三叉神经痛治疗新方法
·下一篇：阿霉素眶上神经毁损治疗三叉神经痛并发动眼神经不全麻...
