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!"#$仍是治疗二尖瓣狭窄的有效方法 述评
!"#$仍是治疗二尖瓣狭窄的有效方法
沈卫峰作者单位:%&&&%''上海第二医科大学附属瑞金医院心脏科
自()*+年,-./0首次应用经皮球囊导管二尖
瓣扩张术(1023/45-0./67588..-9:4258;58;/8.18564
#$术后二尖瓣瓣口面积较心房颤动者显著增大,
但绝大多数心房颤动患者!"#$后仍获得满意的
血流动力学和临床效果.但对一些二尖瓣解剖条件
不够理想的二狭患者,是否也可行!"#$治疗,目
前意见尚未统一.最近 :8@:3ABC9:4D等报道(&&
例此类二狭患者,半数为=''岁以上,三分之二合并
有其他病变.大多数患者有严重临床症状,心房颤
动或以往二尖瓣分离手术史.=&E患者超声记分!
*分.!"#$手术成功率(即二尖瓣瓣口面积!(F''
39%,且无,,级以上二尖瓣返流)仍达=(E.尽管治
疗后即刻平均二尖瓣瓣口面积((F=39%)低于以往
年轻二狭患者的治疗结果,但绝大多数患者的临床
心功能得到明显改善.经=年随访,总生存率为
*%E,无事件生存率(即无死亡,二尖瓣置换或再次
!"#$)为''=E.G''E患者无再狭窄.为此,作者
认为,即使二尖瓣条件并不理想,如患者存在外科手
术的反指征或高危状态,!"#$仍可作为治疗的选
择.当然,二尖瓣严重钙化时,则应行瓣膜置换术.
术前严重肺动脉高压的风心二狭患者,经!">
#$治疗后,肺动脉收缩压显著下降,且在短期内继
续降低,临床症状进一步改善.轻度二尖瓣返流或
(和)主动脉病变并不是!"#$的禁忌证.外科闭
式分离术造成房间隔增厚可能增加!"#$时技术
难度,但许多该类患者的!"#$操作和临床疗效基
本与无外科闭式分离术史者相似.
一般认为,左心房(耳)血栓形成是!"#$的禁
忌证,前者尤其多见于心房颤动的风心二狭患者.
窦性心律伴严重肺动脉高压时,左心房(耳)血栓形
成的发生率显著增高.这些患者应在!"#$术前
行经食管超声心动图检查,或在充分抗凝治疗后才
作!"#$.有作者对左心耳内或左心房顶部机化
血栓的风心二狭患者也行!"#$,但需指出超声心
动图(包括经食管超声心动图)对判断血栓的机化程
度尚不可靠.因此,这些患者通常需术前充分抗凝
治疗(H!=个月)和定期超声心动图随访,以观察血
栓形成的变化.同时,在!"#$时,应尽量减少导
管在左心房内的操作,且避免导管顶端进入左心耳.
!"#$数年后,部分患者可发生二尖瓣再狭
窄.如二尖瓣条件许可,则对这些风心二狭患者仍
可安全而有效地再次行!"#$.
在!"#$的技术方面,目前基本上应用经静脉
途径的,-./0球囊导管扩张术.而经动脉穿刺的逆
行插管术或双球囊扩张术由于其心脏和血管并发症
增多而被淘汰.在应用,-./0球囊导管行!"#$
时,为了避免难以预料的二尖瓣返流并发症,通常用
逐步扩张术(6401I:60),即最初用较小的球囊直径
(通常为%%99),然后逐渐增大球囊直径(每次增大
(!%99),直至球囊压迹消失,左心房压或经二尖
瓣压力阶差减低.
())G年,J2:7:02等报道应用金属扩张器行!">
#$的可行性,并取得了令人鼓舞的结果.金属扩
张器易消毒,可多次重复应用而降低手术费用.二
尖瓣钙化或较严重的瓣下病变患者用金属扩张器可
能较球囊导管法疗效更佳.
尽管!"#$较外科闭式分离术创伤小,安全性
高,但仍存在一定的并发症.!"#$的手术病死率
应在HE以下,主要死因为心脏穿孔和重度二尖瓣
返流所致的急性左心衰竭.急性心包填塞主要由房
间隔穿刺失误引起.熟练和细致掌握房间隔穿刺技
术以及正确操作!"#$的器械,可预防心脏穿孔和
避免心包填塞的发生.
!"#$成功后,绝大多数患者产生轻度二尖瓣
返流,但其对血流动力学无明显影响;相反,轻度二—(=(—介入放射学杂志%&&%年=月第((卷第H期K,-402;0-4:.-58L5@:.8.M<%&&%,$.8F((,N.FH
万方数据
尖瓣返流对减少左心房内血栓形成和体循环栓塞具
有保护作用(心房颤动患者尤为明显).严重二尖瓣
返流并发症的原因主要为二尖瓣瓣膜条件较差,球
囊扩张时引起瓣叶撕裂或(和)腱索断裂;球囊直径
过大,引起交界处过度裂开.术前细致的超声心动
图检查分析二尖瓣病变情况,对减少二尖瓣返流并
发症具有重要的作用.
体循环栓塞虽然发生率较低,但致残率较高.
术前超声心动图检查(尤其时经食管超声心动图检
查)以发现潜在的左心耳或左心房血栓形成,术中充
分肝素化和严格操作规范,是减少该并发症的关键.
总之,!"#$仍是目前治疗风心二狭的一种实
用而有效的方法.
(收稿日期:%&&%''&(''&()
病例报告
股动脉假性动脉瘤二例
金惠根刘宗军杨伟
例)*女性,+)岁,因反复心绞痛入院行冠脉造影和介入
治疗.术前,-常规使用阿司匹林)&&.//-和抵克力特
0&&.//-.术时以123-45/26法穿刺右侧股动脉,插入+7动
脉鞘管,并静脉注射肝素80&&9.造影发现左前降支近段
严重狭窄,经球囊扩张和植入冠脉支架再次造影未见残余狭
窄,前向血流正常,术后继用肝素:&&9/;,共%(;和口服抗
血小板药物.术后第,天出现右下肢疼痛,局部发现大腿根
部红肿及大片瘀斑,局部可闻及!级收缩期杂音,经多普勒
超声发现动脉与血肿相通,瘤体约,& 狭窄,均行球囊扩张和支架
植入术.术后继用肝素:&&9/;,共%(;,以后改用低分子肝
素,并口服抗血小板药物.术后第%天出现右下肢疼痛,局
部发现大腿根部红肿及大片瘀斑,局部可闻及!级收缩期杂
音,经多普勒超声发现动脉与血肿相通,瘤体约(<.=0,"%&&)年))月我们行股动
脉穿刺约)(&&余次,其中发现假性股动脉瘤%例,发生率
小于&*)( .
假性动脉瘤是指血肿与动脉交通,瘤壁无动脉组织,收
缩期血流从动脉内排射至血肿腔内,舒张期又可回到动脉
内,长期冲击可使瘤体不断增大,甚至最终导致破裂.临床
上多见于老年妇女,主动脉瓣关闭不全或应用抗凝剂治疗
者.其主要原因可能与穿刺后拔鞘管时压迫止血不当形成
血肿有关,血肿启动了内源性溶栓活性机制,溶解封堵穿刺
点的血栓.一般常见于术后数天,局部肿块有搏动感,伴收
缩期杂音,血管多普勒超声能帮助明确诊断.本文%例均为
老年妇女,在!@AB和支架植入术后%",-发生右侧大腿穿
刺处周围肿胀,大片瘀血斑,听诊可闻及!级收缩期杂音,多
普勒超声确诊假性股动脉瘤.
一旦诊断假性股动脉瘤,治疗必须及时.内科治疗为局
部压迫瘤体颈部,&"8&.45使杂音消失,然后加压包扎%(
"(:;,严密观察足背动脉搏动以及皮肤颜色和温度,避免用
力过大造成下肢缺血或坏死,经压迫处理无效时可请外科作
股动脉修补术.本文%例中行股动脉修补术和局部压迫包
扎治疗各)例,疗效均很满意.但是局部压迫包扎创伤小,
恢复快,费用低,是治疗假性股动脉瘤的首选方法.有效压
迫止血是避免发生假性股动脉瘤的关键.
(收稿日期:%&&%''&)''%0)
作者单位:%&&&8%上海市普陀区中心医院
—%8)—介入放射学杂志%&&%年8月第))卷第,期CD5E26F25E4G5H3IH-4G3G/J%&&%,$G3*)),KG*,
万方数据
391421
·上一篇：保留二尖瓣后瓣及瓣下结构对左心功能的影响
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!"#$仍是治疗二尖瓣狭窄的有效方法
沈卫峰作者单位:%&&&%''上海第二医科大学附属瑞金医院心脏科
自()*+年,-./0首次应用经皮球囊导管二尖
瓣扩张术(1023/45-0./67588..-9:4258;58;/8.18564
#$术后二尖瓣瓣口面积较心房颤动者显著增大,
但绝大多数心房颤动患者!"#$后仍获得满意的
血流动力学和临床效果.但对一些二尖瓣解剖条件
不够理想的二狭患者,是否也可行!"#$治疗,目
前意见尚未统一.最近 :8@:3ABC9:4D等报道(&&
例此类二狭患者,半数为=''岁以上,三分之二合并
有其他病变.大多数患者有严重临床症状,心房颤
动或以往二尖瓣分离手术史.=&E患者超声记分!
*分.!"#$手术成功率(即二尖瓣瓣口面积!(F''
39%,且无,,级以上二尖瓣返流)仍达=(E.尽管治
疗后即刻平均二尖瓣瓣口面积((F=39%)低于以往
年轻二狭患者的治疗结果,但绝大多数患者的临床
心功能得到明显改善.经=年随访,总生存率为
*%E,无事件生存率(即无死亡,二尖瓣置换或再次
!"#$)为''=E.G''E患者无再狭窄.为此,作者
认为,即使二尖瓣条件并不理想,如患者存在外科手
术的反指征或高危状态,!"#$仍可作为治疗的选
择.当然,二尖瓣严重钙化时,则应行瓣膜置换术.
术前严重肺动脉高压的风心二狭患者,经!">
#$治疗后,肺动脉收缩压显著下降,且在短期内继
续降低,临床症状进一步改善.轻度二尖瓣返流或
(和)主动脉病变并不是!"#$的禁忌证.外科闭
式分离术造成房间隔增厚可能增加!"#$时技术
难度,但许多该类患者的!"#$操作和临床疗效基
本与无外科闭式分离术史者相似.
一般认为,左心房(耳)血栓形成是!"#$的禁
忌证,前者尤其多见于心房颤动的风心二狭患者.
窦性心律伴严重肺动脉高压时,左心房(耳)血栓形
成的发生率显著增高.这些患者应在!"#$术前
行经食管超声心动图检查,或在充分抗凝治疗后才
作!"#$.有作者对左心耳内或左心房顶部机化
血栓的风心二狭患者也行!"#$,但需指出超声心
动图(包括经食管超声心动图)对判断血栓的机化程
度尚不可靠.因此,这些患者通常需术前充分抗凝
治疗(H!=个月)和定期超声心动图随访,以观察血
栓形成的变化.同时,在!"#$时,应尽量减少导
管在左心房内的操作,且避免导管顶端进入左心耳.
!"#$数年后,部分患者可发生二尖瓣再狭
窄.如二尖瓣条件许可,则对这些风心二狭患者仍
可安全而有效地再次行!"#$.
在!"#$的技术方面,目前基本上应用经静脉
途径的,-./0球囊导管扩张术.而经动脉穿刺的逆
行插管术或双球囊扩张术由于其心脏和血管并发症
增多而被淘汰.在应用,-./0球囊导管行!"#$
时,为了避免难以预料的二尖瓣返流并发症,通常用
逐步扩张术(6401I:60),即最初用较小的球囊直径
(通常为%%99),然后逐渐增大球囊直径(每次增大
(!%99),直至球囊压迹消失,左心房压或经二尖
瓣压力阶差减低.
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#$的可行性,并取得了令人鼓舞的结果.金属扩
张器易消毒,可多次重复应用而降低手术费用.二
尖瓣钙化或较严重的瓣下病变患者用金属扩张器可
能较球囊导管法疗效更佳.
尽管!"#$较外科闭式分离术创伤小,安全性
高,但仍存在一定的并发症.!"#$的手术病死率
应在HE以下,主要死因为心脏穿孔和重度二尖瓣
返流所致的急性左心衰竭.急性心包填塞主要由房
间隔穿刺失误引起.熟练和细致掌握房间隔穿刺技
术以及正确操作!"#$的器械,可预防心脏穿孔和
避免心包填塞的发生.
!"#$成功后,绝大多数患者产生轻度二尖瓣
返流,但其对血流动力学无明显影响;相反,轻度二—(=(—介入放射学杂志%&&%年=月第((卷第H期K,-402;0-4:.-58L5@:.8.M<%&&%,$.8F((,N.FH
万方数据
尖瓣返流对减少左心房内血栓形成和体循环栓塞具
有保护作用(心房颤动患者尤为明显).严重二尖瓣
返流并发症的原因主要为二尖瓣瓣膜条件较差,球
囊扩张时引起瓣叶撕裂或(和)腱索断裂;球囊直径
过大,引起交界处过度裂开.术前细致的超声心动
图检查分析二尖瓣病变情况,对减少二尖瓣返流并
发症具有重要的作用.
体循环栓塞虽然发生率较低,但致残率较高.
术前超声心动图检查(尤其时经食管超声心动图检
查)以发现潜在的左心耳或左心房血栓形成,术中充
分肝素化和严格操作规范,是减少该并发症的关键.
总之,!"#$仍是目前治疗风心二狭的一种实
用而有效的方法.
(收稿日期:%&&%''&(''&()
病例报告
股动脉假性动脉瘤二例
金惠根刘宗军杨伟
例)*女性,+)岁,因反复心绞痛入院行冠脉造影和介入
治疗.术前,-常规使用阿司匹林)&&.//-和抵克力特
0&&.//-.术时以123-45/26法穿刺右侧股动脉,插入+7动
脉鞘管,并静脉注射肝素80&&9.造影发现左前降支近段
严重狭窄,经球囊扩张和植入冠脉支架再次造影未见残余狭
窄,前向血流正常,术后继用肝素:&&9/;,共%(;和口服抗
血小板药物.术后第,天出现右下肢疼痛,局部发现大腿根
部红肿及大片瘀斑,局部可闻及!级收缩期杂音,经多普勒
超声发现动脉与血肿相通,瘤体约,& 狭窄,均行球囊扩张和支架
植入术.术后继用肝素:&&9/;,共%(;,以后改用低分子肝
素,并口服抗血小板药物.术后第%天出现右下肢疼痛,局
部发现大腿根部红肿及大片瘀斑,局部可闻及!级收缩期杂
音,经多普勒超声发现动脉与血肿相通,瘤体约(<.=0,"%&&)年))月我们行股动
脉穿刺约)(&&余次,其中发现假性股动脉瘤%例,发生率
小于&*)( .
假性动脉瘤是指血肿与动脉交通,瘤壁无动脉组织,收
缩期血流从动脉内排射至血肿腔内,舒张期又可回到动脉
内,长期冲击可使瘤体不断增大,甚至最终导致破裂.临床
上多见于老年妇女,主动脉瓣关闭不全或应用抗凝剂治疗
者.其主要原因可能与穿刺后拔鞘管时压迫止血不当形成
血肿有关,血肿启动了内源性溶栓活性机制,溶解封堵穿刺
点的血栓.一般常见于术后数天,局部肿块有搏动感,伴收
缩期杂音,血管多普勒超声能帮助明确诊断.本文%例均为
老年妇女,在!@AB和支架植入术后%",-发生右侧大腿穿
刺处周围肿胀,大片瘀血斑,听诊可闻及!级收缩期杂音,多
普勒超声确诊假性股动脉瘤.
一旦诊断假性股动脉瘤,治疗必须及时.内科治疗为局
部压迫瘤体颈部,&"8&.45使杂音消失,然后加压包扎%(
"(:;,严密观察足背动脉搏动以及皮肤颜色和温度,避免用
力过大造成下肢缺血或坏死,经压迫处理无效时可请外科作
股动脉修补术.本文%例中行股动脉修补术和局部压迫包
扎治疗各)例,疗效均很满意.但是局部压迫包扎创伤小,
恢复快,费用低,是治疗假性股动脉瘤的首选方法.有效压
迫止血是避免发生假性股动脉瘤的关键.
(收稿日期:%&&%''&)''%0)
作者单位:%&&&8%上海市普陀区中心医院
—%8)—介入放射学杂志%&&%年8月第))卷第,期CD5E26F25E4G5H3IH-4G3G/J%&&%,$G3*)),KG*,
万方数据
391421
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