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三门县产后出血病例报告卡附件4
三门县产后出血病例报告卡
姓名_________年龄___户口: 本地 外地 住院号__________
现住址:________________________ 电话____________
孕次:__产次:__末次月经: 年 月 日 预产期: 年 月 日
产检次数:_______分娩孕周:________
分娩地点:__________医院,家中,途中
入院日期: 年 月 日 入院诊断:________________________
胎儿娩出方式:自然分娩,臀助臀牵,产钳,剖宫产,其它:
胎盘娩出方式:自然娩出,徒手剥离
清宫:有 无 胎盘植入:有 元 子宫切除: 有 无
产后出血原因:子宫收缩乏力,胎盘因素,软产道损伤,凝血功能障
碍,其它:______________________________________
休克指数(以发生产后本院第一次检查为准):_______________
24h内产后出血总量:____ml失血性休克:有 无 输血: 有 无
产后主要诊断:____________________________________________
孕产妇转归:存活 死亡 围产儿转归:存活 死亡
报告单位:______________ 报告人:________________
注:
1,各种原因引起的胎儿娩出后24小时内出血超过500ml病例均报告.
2,产后3天内及时填写报告卡并上报县妇保所.
3,县妇保所每季将原始报告卡汇总后上报市妇幼保健所.
394972
·上一篇：索前列醇用于产后出血的RCT报告
·下一篇：不同剂量米索前列醇预防产后出血的效果观察
三门县产后出血病例报告卡
姓名_________年龄___户口: 本地 外地 住院号__________
现住址:________________________ 电话____________
孕次:__产次:__末次月经: 年 月 日 预产期: 年 月 日
产检次数:_______分娩孕周:________
分娩地点:__________医院,家中,途中
入院日期: 年 月 日 入院诊断:________________________
胎儿娩出方式:自然分娩,臀助臀牵,产钳,剖宫产,其它:
胎盘娩出方式:自然娩出,徒手剥离
清宫:有 无 胎盘植入:有 元 子宫切除: 有 无
产后出血原因:子宫收缩乏力,胎盘因素,软产道损伤,凝血功能障
碍,其它:______________________________________
休克指数(以发生产后本院第一次检查为准):_______________
24h内产后出血总量:____ml失血性休克:有 无 输血: 有 无
产后主要诊断:____________________________________________
孕产妇转归:存活 死亡 围产儿转归:存活 死亡
报告单位:______________ 报告人:________________
注:
1,各种原因引起的胎儿娩出后24小时内出血超过500ml病例均报告.
2,产后3天内及时填写报告卡并上报县妇保所.
3,县妇保所每季将原始报告卡汇总后上报市妇幼保健所.
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