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流行性乙型脑炎病例个案调查表
附表1: 流行性乙型脑炎病例个案调查表
病例编码□□□□□□□□□□□
一般情况
1.1 传染病报告卡卡片编号*:
1.2 身份证号*:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3 报告日期*:20 年 月 日 □□□□/□□/□□
1.4 调查日期*:20 年 月 日 □□□□/□□/□□
1.5 患者姓名**: (患儿家长姓名: )
1.6 性 别**: ①男 ②女 □
1.7 出生日期**: 年 月 日 □□□□/□□/□□
1.7.1(如出生日期不详,实足年龄**: 年龄单位: 岁 月 天) □□□
1.8 病人属于**:
(1)本县区 (2)本市其他县区(3)本省其它地市 (4)外省 (5)港澳台 (6)外籍 □
1.9患者职业**: □
幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生(大中小学) (4)教师 (5)保育员及保姆
(6)餐饮食品业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工 (11)农民 (12)牧民
(13)渔(船)民 (14)干部职员 (15)离退人员 (16)家务及待业 (17)其他 (18)不详
1.10 居住情况: ⑴散居 ⑵集体(托幼,学校,工地) ⑶流动人口 ⑷其他 ⑸不祥 □
1.11户籍地**: 口
①本县区户口 ②本省其他县区户口 ③外省户 口
1.11.1 若是非本县区户口,本县居住时间*: □
①<25天 ②≥25天,<3个月 ②3～11个月 ③ ≥1年
1.11.2发病前25天内外出情况,及其外出范围*: □
①到本市其它县 ②到本省其它市 ③到外省(标明) ④本省+外省 ⑤无外出史
1.12 联系人**: 联系电话: 工作单位:
1.13 家庭现住址(详填)**: 省 地(市) 县(区) 乡(镇,街道) 村(居委会) (门牌号)
二. 发病情况
2.1发病日期**:20 年 月 日 (病原携带者填初检日期或就诊时间) □□□□/□□/□□
2.2 就诊日期*:20 年 月 日 □□□□/□□/□□
2.3 发病地点:_______________________
2.4 病例报告单位:
2.5 病例报告单位级别:①村级 ②乡(镇)级 ③县(区)级 ④市(地)级 ⑤省级 ⑥其它 □
2.6 住院日期*:20 年 月 日 □□□□/□□/□□
2.7入院诊断*:①疑似病例 ②临床诊断病例 ③实验室确诊病例 ④其它 □
2.8 临床诊断日期**:20 年 月 日 □□□□/□□/□□
2.9 临床分型*: ①轻型 ②中型 ③重型 ④极重型 □
2.10 出院日期**:20 年 月 日 □□□□/□□/□□
2.11 死亡日期** 20 年 月 日 □□□□/□□/□□
2.12出院诊断*:①临床诊断病例 ②实验室诊断病例 ③排除病例 ④未定 ⑤其它 □
三.临床表现
3.1临床症状
3.1.1起病急*: ①是 ②否 ⑨不详 □
3.1.2 发热*: ①有 ②无 ⑨不详 □
3.1.2.1 如有发热*: ①40℃ □
3.1.3头痛* ①剧烈 ②轻微 ③无 ④年龄小,难以判断 ⑨不详 □
3.1.4头晕* ①有 ②无 ③年龄小,难以判断 ⑨不详 □
3.1.5腹痛* ①有 ②无 ③年龄小,难以判断 ⑨不详 □
3.1.6腹泻 ①有 ②无 ⑨不详 □
3.1.7恶心 ①有 ②无 ③年龄小,难以判断 ⑨不详 □
3.1.8呕吐* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.1.8.1如有呕吐, 喷射性呕吐* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.1.9精神萎靡* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.1.10易激惹 ①有 ②无 ⑨不详 □
3.1.11嗜睡* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.1.12烦躁* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.1.13惊厥 ①有 ②无 ⑨不详 □
3.1.14意识障碍* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.1.15抽搐* ①局部肌肉小抽搐 ②反复抽搐 ③反复或持续性强烈抽搐 ④无 ⑨不详 □
3.1.16呼吸衰竭* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.1.17循环衰竭* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.2 临床体征
3.2.1血压改变* ①升高 ②降低 ③正常 ⑨不详 □
3.2.2 呼吸节律改变 ①有 ②无 ⑨不详 □
3.2.3 瞳孔大小改变 ①有 ②无 ⑨不详 □
3.2.4脑膜刺激征* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.2.5 前囱膨隆 * ①有 ②无 ⑨不详 □
3.2.6 腹壁反射 ①有 ②无 ⑨不详 □
3.2.7 提睾反射 ①有 ②无 ⑨不详 □
3.2.8 病理反射*
3.2.8.1肌张力增强* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.2.8.2 巴彬斯基征* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.3 并发症*
3.3.1支气管肺炎* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.3.2肺不张* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.3.3败血症* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.3.4胃肠道出血* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.3.5尿路感染* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.3.6 其它(请注明):
四. 乙脑疫苗免疫史
4.1乙脑疫苗接种史*: ①有 ②无 ⑨不详 □
4.2接种依据*: ①接种证 ② 接种卡 ③家长回忆 ④其它 □
4.3若接种,则疫苗种类*: ①减毒活疫苗 ②灭活疫苗 ③二者皆有 ⑨不详 □
4.4若接种过乙脑疫苗,则接种次数 □
①1次 ②2次 ③3次 ④4次 ⑤5次 ⑥≥6次 ⑨不详
4.5乙脑疫苗接种时间*:
4.5.1乙脑灭活疫苗*:
a.第1次接种时间: 年 月 日 □□□□/□□/□□
b.第2次接种时间: 年 月 日 □□□□/□□/□□
c.第3次接种时间: 年 月 日 □□□□/□□/□□
d.第4次接种时间: 年 月 日 □□□□/□□/□□
e.最后1次接种时间: 年 月 日 □□□□/□□/□□
4.5.2乙脑减毒活疫苗*:
a.第1次接种时间: 年 月 日 □□□□/□□/□□
b.第2次接种时间: 年 月 日 □□□□/□□/□□
c.第3次接种时间: 年 月 日 □□□□/□□/□□
d.最后1次接种时间: 年 月 日 □□□□/□□/□□
4.5.3未接种或未全程接种的主要原因 □
①未接到通知 ②因病未种 ③无接种人员 ④家长拒绝 ⑤经济原因
⑥<8个月 ⑦未到全程免疫时间 ⑧其它
五.实验室常规及辅助检查
5.1血清检测
5.1.1 医院实验室检测用血清* ①采集 ②未采集 □
5.1.1.1 采集时间*: 20 年 月 日 □□□□/□□/□□
5.1.1.2 报告结果时间*: 20 年 月 日 □□□□/□□/□□
5.1.1.3白细胞计数(×109 /L)* : □□.□□
5.1.1.4中性粒细胞比例(%)* : □□.□□
5.1.1.5 实验室检测方法*: □
①酶联免疫吸附试验 ②血凝抑制试验 ③反向血凝抑制试验 ④间接荧光试验 ⑤抗体中和试验
5.1.1.6 乙脑特异性抗体IgM*:① 阴性 ②阳性 ③可疑 ④未做此项检查 □
5.1.1.7 乙脑特异性抗体IgG*:① 阴性 ②阳性 ③可疑 ④未做此项检查 □
5.1.1.7.1 乙脑特异性IgG的效价: 1: □□□□
5.1.2 疾病预防控制机构检测用第1份血清* ①采集 ②未采集 □
5.1.2.1 采集时间*: 20 年 月 日(可与5.1.1.1相同) □□□□/□□/□□
5.1.2.2 报告结果时间*: 20 年 月 日 □□□□/□□/□□
5.1.2.3 实验室检测方法* □
①酶联免疫吸附试验 ②血凝抑制试验 ③反向血凝抑制试验 ④间接荧光试验 ⑤抗体中和试验
5.1.2.4 乙脑特异性抗体IgM *: ① 阴性 ②阳性 ③可疑 ④未检测 □
5.1.2.5 乙脑特异性抗体IgG *: ① 阴性 ②阳性 ③可疑 ④未检测 □
5.1.2.5.1 乙脑特异性IgG的效价*: 1: □□□□
5.1.3 疾病预防控制机构检测用第2份血清: ①采集 ②未采集 □
5.1.3.1 采集时间*: 20 年 月 日 □□□□/□□/□□
5.1.3.2 报告结果时间*: 20 年 月 日 □□□□/□□/□□
5.1.3.3 实验室检测方法* □
①酶联免疫吸附试验 ②血凝抑制试验 ③反向血凝抑制试验 ④间接荧光试验 ⑤抗体中和试验
5.1.3.4 乙脑特异性抗体IgM*: ① 阴性 ②阳性 ③可疑 ④未检测 □
5.1.3.5 乙脑特异性抗体IgG*: ① 阴性 ②阳性 ③可疑 ④未检测 □
5.1.3.5.1 乙脑特异性IgG的效价*:1: □□□□
5.2 脑脊液检测* ①采集 ②未采集 □
5.2.1 采集时间* : 20 年 月 日 □□□□/□□/□□
5.2.2 报告结果时间* : 20 年 月 日 □□□□/□□/□□
5.2..3 物理检测 * : ①无色透明 ②血性 ③米汤样混浊 ④微混 ⑤其它 □
5.2.4 生化检测
5.2.4.1细胞数(正常值0~15/μl) * : □□□
5.2.4.2蛋 白(正常值<0.45 g/l) * : □.□□
5.2.. 4.3 糖(mmol/L) * : ①正常 ②减少 ③增高 □
5.2..4.3.1 糖检测值: mmol/L □.□□
5.2..4.4 氯化物(mmol/L) * : ①正常 ②减少 ③增高 □
5.2..4.4.1 氯化物检测值: mmol/L □□□
5.2.4.5 乙脑特异性抗体IgM* : ①阴性 ②阳性 ③可疑 ④未检测 □
5. 3 病毒分离: ①开展 ②未开展 □
5.3.1 病毒分离标本 ①脑脊液 ②第一份血液标本 ③第二份血液标本 □
5.3.2 病毒分离时间* : 20 年 月 日 □□□□/□□/□□
5.3.3病毒分离结果* : ①阴性 ②阳性 □
5.3.4病毒鉴定结果: ①Ⅰ ②Ⅱ ③Ⅲ ④Ⅳ ⑨待定 □
5.3.5 聚合酶链反应(PCR)结果: ①阴性 ②阳性 ③未检测 □
六.结论*
6.1最终病例分类** ①疑似病例 ②临床诊断病例 ③实验室确诊病例 ④排除病例 ⑤未定 □
6.2如为排除病例,依据为: □
①腮腺炎病毒性脑炎 ②柯萨奇病毒性脑炎 ③单纯疱疹性病毒性脑炎 ④急性播散性脑脊髓膜炎 ⑤其他
被调查人(与患者关系):
调 查 人: 调查单位:
(以下各项随访时填写)
7 随访结果*
7.1随访日期: 20 年 月 日 □□□□/□□/□□
7.2 病情转归* ①痊愈 ②好转 ③有后遗症 ④死亡 ⑤其它 □
7.2.1 意识障碍* ①嗜睡 ②意识模糊 ③昏睡 ④昏迷 ⑤无 □
7.2.2 语言迟钝* ①有 ②无 ③年龄小,不能判断 ⑨不详 □
7.2.3 失语* ①有 ②无 ③年龄小,不能判断 ⑨不详 □
7.2.4 痴呆* ①有 ②无 ⑨不详 □
7.2.5 瘫痪* ①有 ②无 ⑨不详 □
7.2.6 扭转性痉挛* ①有 ②无 ⑨不详 □
7.2.7 记忆力及理解减退* ①有 ②无 ③年龄小,不能判断 ⑨不详 □
7.2.8 耳聋* ①有 ②无 ⑨不详 □
7.2.9 癫痫* ①有 ②无 ⑨不详 □
7.2.10吞咽困难* ①有 ②无 ⑨不详 □
7.2.11 视神经萎缩* ①有 ②无 ⑨不详 □
7.2.12 流涎* ①有 ②无 ⑨不详 □
7.2.13精神失常* ①有 ②无 ⑨不详 □
7.2.14 其它*
7.3死亡原因* ①呼吸衰竭 ②循环衰竭 ③昏迷 ④抽搐 ⑤休克 □
⑥电解质紊乱 ⑦其它
7.4随访调查方式: □
①调查住院病人 ②入户调查病人 ③未见到病人,询问家人 ④电话询问家人 ⑤其它
调查人:
391392
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附表1: 流行性乙型脑炎病例个案调查表
病例编码□□□□□□□□□□□
一般情况
1.1 传染病报告卡卡片编号*:
1.2 身份证号*:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3 报告日期*:20 年 月 日 □□□□/□□/□□
1.4 调查日期*:20 年 月 日 □□□□/□□/□□
1.5 患者姓名**: (患儿家长姓名: )
1.6 性 别**: ①男 ②女 □
1.7 出生日期**: 年 月 日 □□□□/□□/□□
1.7.1(如出生日期不详,实足年龄**: 年龄单位: 岁 月 天) □□□
1.8 病人属于**:
(1)本县区 (2)本市其他县区(3)本省其它地市 (4)外省 (5)港澳台 (6)外籍 □
1.9患者职业**: □
幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生(大中小学) (4)教师 (5)保育员及保姆
(6)餐饮食品业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工 (11)农民 (12)牧民
(13)渔(船)民 (14)干部职员 (15)离退人员 (16)家务及待业 (17)其他 (18)不详
1.10 居住情况: ⑴散居 ⑵集体(托幼,学校,工地) ⑶流动人口 ⑷其他 ⑸不祥 □
1.11户籍地**: 口
①本县区户口 ②本省其他县区户口 ③外省户 口
1.11.1 若是非本县区户口,本县居住时间*: □
①<25天 ②≥25天,<3个月 ②3～11个月 ③ ≥1年
1.11.2发病前25天内外出情况,及其外出范围*: □
①到本市其它县 ②到本省其它市 ③到外省(标明) ④本省+外省 ⑤无外出史
1.12 联系人**: 联系电话: 工作单位:
1.13 家庭现住址(详填)**: 省 地(市) 县(区) 乡(镇,街道) 村(居委会) (门牌号)
二. 发病情况
2.1发病日期**:20 年 月 日 (病原携带者填初检日期或就诊时间) □□□□/□□/□□
2.2 就诊日期*:20 年 月 日 □□□□/□□/□□
2.3 发病地点:_______________________
2.4 病例报告单位:
2.5 病例报告单位级别:①村级 ②乡(镇)级 ③县(区)级 ④市(地)级 ⑤省级 ⑥其它 □
2.6 住院日期*:20 年 月 日 □□□□/□□/□□
2.7入院诊断*:①疑似病例 ②临床诊断病例 ③实验室确诊病例 ④其它 □
2.8 临床诊断日期**:20 年 月 日 □□□□/□□/□□
2.9 临床分型*: ①轻型 ②中型 ③重型 ④极重型 □
2.10 出院日期**:20 年 月 日 □□□□/□□/□□
2.11 死亡日期** 20 年 月 日 □□□□/□□/□□
2.12出院诊断*:①临床诊断病例 ②实验室诊断病例 ③排除病例 ④未定 ⑤其它 □
三.临床表现
3.1临床症状
3.1.1起病急*: ①是 ②否 ⑨不详 □
3.1.2 发热*: ①有 ②无 ⑨不详 □
3.1.2.1 如有发热*: ①40℃ □
3.1.3头痛* ①剧烈 ②轻微 ③无 ④年龄小,难以判断 ⑨不详 □
3.1.4头晕* ①有 ②无 ③年龄小,难以判断 ⑨不详 □
3.1.5腹痛* ①有 ②无 ③年龄小,难以判断 ⑨不详 □
3.1.6腹泻 ①有 ②无 ⑨不详 □
3.1.7恶心 ①有 ②无 ③年龄小,难以判断 ⑨不详 □
3.1.8呕吐* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.1.8.1如有呕吐, 喷射性呕吐* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.1.9精神萎靡* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.1.10易激惹 ①有 ②无 ⑨不详 □
3.1.11嗜睡* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.1.12烦躁* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.1.13惊厥 ①有 ②无 ⑨不详 □
3.1.14意识障碍* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.1.15抽搐* ①局部肌肉小抽搐 ②反复抽搐 ③反复或持续性强烈抽搐 ④无 ⑨不详 □
3.1.16呼吸衰竭* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.1.17循环衰竭* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.2 临床体征
3.2.1血压改变* ①升高 ②降低 ③正常 ⑨不详 □
3.2.2 呼吸节律改变 ①有 ②无 ⑨不详 □
3.2.3 瞳孔大小改变 ①有 ②无 ⑨不详 □
3.2.4脑膜刺激征* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.2.5 前囱膨隆 * ①有 ②无 ⑨不详 □
3.2.6 腹壁反射 ①有 ②无 ⑨不详 □
3.2.7 提睾反射 ①有 ②无 ⑨不详 □
3.2.8 病理反射*
3.2.8.1肌张力增强* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.2.8.2 巴彬斯基征* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.3 并发症*
3.3.1支气管肺炎* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.3.2肺不张* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.3.3败血症* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.3.4胃肠道出血* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.3.5尿路感染* ①有 ②无 ⑨不详 □
3.3.6 其它(请注明):
四. 乙脑疫苗免疫史
4.1乙脑疫苗接种史*: ①有 ②无 ⑨不详 □
4.2接种依据*: ①接种证 ② 接种卡 ③家长回忆 ④其它 □
4.3若接种,则疫苗种类*: ①减毒活疫苗 ②灭活疫苗 ③二者皆有 ⑨不详 □
4.4若接种过乙脑疫苗,则接种次数 □
①1次 ②2次 ③3次 ④4次 ⑤5次 ⑥≥6次 ⑨不详
4.5乙脑疫苗接种时间*:
4.5.1乙脑灭活疫苗*:
a.第1次接种时间: 年 月 日 □□□□/□□/□□
b.第2次接种时间: 年 月 日 □□□□/□□/□□
c.第3次接种时间: 年 月 日 □□□□/□□/□□
d.第4次接种时间: 年 月 日 □□□□/□□/□□
e.最后1次接种时间: 年 月 日 □□□□/□□/□□
4.5.2乙脑减毒活疫苗*:
a.第1次接种时间: 年 月 日 □□□□/□□/□□
b.第2次接种时间: 年 月 日 □□□□/□□/□□
c.第3次接种时间: 年 月 日 □□□□/□□/□□
d.最后1次接种时间: 年 月 日 □□□□/□□/□□
4.5.3未接种或未全程接种的主要原因 □
①未接到通知 ②因病未种 ③无接种人员 ④家长拒绝 ⑤经济原因
⑥<8个月 ⑦未到全程免疫时间 ⑧其它
五.实验室常规及辅助检查
5.1血清检测
5.1.1 医院实验室检测用血清* ①采集 ②未采集 □
5.1.1.1 采集时间*: 20 年 月 日 □□□□/□□/□□
5.1.1.2 报告结果时间*: 20 年 月 日 □□□□/□□/□□
5.1.1.3白细胞计数(×109 /L)* : □□.□□
5.1.1.4中性粒细胞比例(%)* : □□.□□
5.1.1.5 实验室检测方法*: □
①酶联免疫吸附试验 ②血凝抑制试验 ③反向血凝抑制试验 ④间接荧光试验 ⑤抗体中和试验
5.1.1.6 乙脑特异性抗体IgM*:① 阴性 ②阳性 ③可疑 ④未做此项检查 □
5.1.1.7 乙脑特异性抗体IgG*:① 阴性 ②阳性 ③可疑 ④未做此项检查 □
5.1.1.7.1 乙脑特异性IgG的效价: 1: □□□□
5.1.2 疾病预防控制机构检测用第1份血清* ①采集 ②未采集 □
5.1.2.1 采集时间*: 20 年 月 日(可与5.1.1.1相同) □□□□/□□/□□
5.1.2.2 报告结果时间*: 20 年 月 日 □□□□/□□/□□
5.1.2.3 实验室检测方法* □
①酶联免疫吸附试验 ②血凝抑制试验 ③反向血凝抑制试验 ④间接荧光试验 ⑤抗体中和试验
5.1.2.4 乙脑特异性抗体IgM *: ① 阴性 ②阳性 ③可疑 ④未检测 □
5.1.2.5 乙脑特异性抗体IgG *: ① 阴性 ②阳性 ③可疑 ④未检测 □
5.1.2.5.1 乙脑特异性IgG的效价*: 1: □□□□
5.1.3 疾病预防控制机构检测用第2份血清: ①采集 ②未采集 □
5.1.3.1 采集时间*: 20 年 月 日 □□□□/□□/□□
5.1.3.2 报告结果时间*: 20 年 月 日 □□□□/□□/□□
5.1.3.3 实验室检测方法* □
①酶联免疫吸附试验 ②血凝抑制试验 ③反向血凝抑制试验 ④间接荧光试验 ⑤抗体中和试验
5.1.3.4 乙脑特异性抗体IgM*: ① 阴性 ②阳性 ③可疑 ④未检测 □
5.1.3.5 乙脑特异性抗体IgG*: ① 阴性 ②阳性 ③可疑 ④未检测 □
5.1.3.5.1 乙脑特异性IgG的效价*:1: □□□□
5.2 脑脊液检测* ①采集 ②未采集 □
5.2.1 采集时间* : 20 年 月 日 □□□□/□□/□□
5.2.2 报告结果时间* : 20 年 月 日 □□□□/□□/□□
5.2..3 物理检测 * : ①无色透明 ②血性 ③米汤样混浊 ④微混 ⑤其它 □
5.2.4 生化检测
5.2.4.1细胞数(正常值0~15/μl) * : □□□
5.2.4.2蛋 白(正常值<0.45 g/l) * : □.□□
5.2.. 4.3 糖(mmol/L) * : ①正常 ②减少 ③增高 □
5.2..4.3.1 糖检测值: mmol/L □.□□
5.2..4.4 氯化物(mmol/L) * : ①正常 ②减少 ③增高 □
5.2..4.4.1 氯化物检测值: mmol/L □□□
5.2.4.5 乙脑特异性抗体IgM* : ①阴性 ②阳性 ③可疑 ④未检测 □
5. 3 病毒分离: ①开展 ②未开展 □
5.3.1 病毒分离标本 ①脑脊液 ②第一份血液标本 ③第二份血液标本 □
5.3.2 病毒分离时间* : 20 年 月 日 □□□□/□□/□□
5.3.3病毒分离结果* : ①阴性 ②阳性 □
5.3.4病毒鉴定结果: ①Ⅰ ②Ⅱ ③Ⅲ ④Ⅳ ⑨待定 □
5.3.5 聚合酶链反应(PCR)结果: ①阴性 ②阳性 ③未检测 □
六.结论*
6.1最终病例分类** ①疑似病例 ②临床诊断病例 ③实验室确诊病例 ④排除病例 ⑤未定 □
6.2如为排除病例,依据为: □
①腮腺炎病毒性脑炎 ②柯萨奇病毒性脑炎 ③单纯疱疹性病毒性脑炎 ④急性播散性脑脊髓膜炎 ⑤其他
被调查人(与患者关系):
调 查 人: 调查单位:
(以下各项随访时填写)
7 随访结果*
7.1随访日期: 20 年 月 日 □□□□/□□/□□
7.2 病情转归* ①痊愈 ②好转 ③有后遗症 ④死亡 ⑤其它 □
7.2.1 意识障碍* ①嗜睡 ②意识模糊 ③昏睡 ④昏迷 ⑤无 □
7.2.2 语言迟钝* ①有 ②无 ③年龄小,不能判断 ⑨不详 □
7.2.3 失语* ①有 ②无 ③年龄小,不能判断 ⑨不详 □
7.2.4 痴呆* ①有 ②无 ⑨不详 □
7.2.5 瘫痪* ①有 ②无 ⑨不详 □
7.2.6 扭转性痉挛* ①有 ②无 ⑨不详 □
7.2.7 记忆力及理解减退* ①有 ②无 ③年龄小,不能判断 ⑨不详 □
7.2.8 耳聋* ①有 ②无 ⑨不详 □
7.2.9 癫痫* ①有 ②无 ⑨不详 □
7.2.10吞咽困难* ①有 ②无 ⑨不详 □
7.2.11 视神经萎缩* ①有 ②无 ⑨不详 □
7.2.12 流涎* ①有 ②无 ⑨不详 □
7.2.13精神失常* ①有 ②无 ⑨不详 □
7.2.14 其它*
7.3死亡原因* ①呼吸衰竭 ②循环衰竭 ③昏迷 ④抽搐 ⑤休克 □
⑥电解质紊乱 ⑦其它
7.4随访调查方式: □
①调查住院病人 ②入户调查病人 ③未见到病人,询问家人 ④电话询问家人 ⑤其它
调查人:
391392
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