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十二指肠损伤的诊治及误诊分析十二指肠损伤的诊治及误诊分析
刘付战,陈昶春,何琳,陈春雷,方寒柳,梁毅
(广东医学院第二附属医院普外科,广东 湛江 524003)
【摘要】 目的 总结外伤性十二指肠损伤的诊断和治疗经验,减少误诊率.方法 回顾性分析52例十二指肠损伤的临床资料.
结果 52例中单纯前壁损伤11例,十二指肠前后壁均损伤41例,52例中合并其他脏器损伤6例;全部手术治疗.治愈45例,死亡7
例.手术探查漏诊5例,再次手术发现均有后壁对冲伤.结论 十二指肠损伤多发生于车祸或腹部闭合性撞击伤,前壁的损伤常伴有
后壁相应部位的对冲伤,由于后者损伤程度较前者为轻且隐蔽,甚至是非全层损伤,容易探查时漏诊和术后发生十二指肠漏.对可疑
病例及早进行全面细致的手术探查,减少漏诊,误诊率,选择合理,恰当的术式是提高治愈率,降低并发症和病死率的关键.
[关键词] 十二指肠/损伤;诊治;误诊
Thediagnosisandsurgicaltreatmentofduodenaltraumaandtheanalysisofmisdiagnosis
LIUFu-zhan,CHENChang-chun,HELin,etal.GeneralSurgeryDepartment,TheSecondAffiliatedHospitalofGuangdongMedical
College,Zhanjiang524003,China
【Abstract】 Objective Toexplorethediagnosisandsurgicaltreatmentofduodenaltrauma.Methods Aretrospectivestudywasac-
complishedontheclinicaldataof52patientswithduodenaltrauma.Results Of52patientswithduodenaltrauma,11casesweresimply
anteriorwalltrauma,41caseswereanteriorandposteriorwalltraumaand6caseswerecomplicatedwithotherorganstraumatic.Allpatients
weretreatedbysurgery,and45caseswerecuredand7casesdied.Conclusions Duodenaltraumaoftenbetideswhenpatientshavesuffered
roadaccidentorclosedimpactinjuryinabodomen.Anteriorwalltraumaisoftencomplicatedwithcontrecoupofcorrespondingposteriorwall.
Thediagnosisofposteriorwalltraumaiseasilymissedandtheleakageofduodenumoftenhappensintheoperation.Itiscriticaltocheckthe
doubtfulcaseswithcarefuloperationsresearchandselectreasonableandappropriateoperationtypesforthediagnosisandsurgicaltreatment
ofduodenaltrauma.
【Keywords】 Duodenum/trauma;Treatment;Misdiagnosis
腹部外伤中,十二指肠损伤较少见,约占腹部闭合
性损伤的3%～5%[1],由于十二指肠有特殊的解剖,
生理特点,其损伤的诊断与治疗均有一定难度,并发症
的发生率和死亡率均较高[2].本院1990～2003年共
收治52例此类患者,为总结其诊断和治疗的经验,现
对其进行回顾性分析,报道如下.
1 资料与方法
1 1 一般资料 本组52例男45例,女7例,年龄12
～53岁,平均年龄34.5岁,青壮年男性病例居多.52
例中车祸所致腹部闭合伤39例,工伤,从高处坠落所
致腹部闭合伤10例,斗殴所致开放性刀伤3例.52例
中单纯前壁损伤11例,十二指肠前后壁都有损伤41
例,52例中合并其他脏器损伤有6例(合并胰腺损伤2
例,胃损伤1例,肝损伤2例,结肠损伤1例).本组52
例的主要临床表现为受伤后出现剧烈,持续性腹痛,伴
有腰背部放射痛,恶心,呕吐,呕吐物为胃内容,可带有
少量咖啡样液体或血液;体查可见板状腹,全腹均有压
痛及反跳痛,以右上腹最明显.肠鸣音消失.腹穿抽
出不凝血性腹液或黄绿色混浊腹液.52例全部作了
腹部X线检查,52例中有12例可见膈下有游离气体;
15例作上腹部CT检查,有4例可见腹膜后气泡,腰大
肌轮廓模糊;20例作上腹部B超检查,20例中有7例
发现有右上腹局限性积液.根据受伤部位,临床表现,
本组有12例在术前明确诊断,其余在手术中探查确
诊.
1 2 手术方法 单纯缝合修补加鼻胃管引流8例,
单纯缝合修补加鼻胃管插到十二指肠损伤修补处远侧
端引流18例;单纯缝合修补加胃造瘘并将造瘘管插至
十二指肠损伤修补处远侧端引流3例;缝合修补后有
狭窄梗阻可疑的,行十二指肠引流,胃空肠吻合术8
例;十二指肠修补加憩室化7例;十二指肠缝合修补加
三管引流4例(三管引流即鼻胃管减压,经空肠上段逆
行插管入十二指肠减压,经空肠上段插管入空肠远端
减压或肠内营养);十二指肠端端吻合加三管引流术4
例.同时对胃,结肠,胰腺,肝脏的合并伤作了相应的
处理.全部病人均行充分有效的腹腔引流.有5例手
术探查发现十二指肠前壁损伤,行修补术,术后症状无
明显改善,再次手术探查,发现后壁相应部位有对冲
伤,予修补并将鼻胃管插至十二指肠损伤处远侧端引
流减压.
9061中国医师杂志 2005年12月 第7卷第12期
2 结果本组治愈45例,其中并发肺部感染7例,腹腔感
染6例,切口感染8例,粘连性肠梗阻2例,腹腔脓肿4
例.52例中死亡7例,并发十二指肠漏致感染性休
克,腹内出血死亡2例,并发肾功能衰竭死亡2例,第
一次手术漏诊后壁对冲伤,再次手术后发生多器官功
能衰竭死亡3例.
3 讨论
3 1 十二指肠损伤的诊断 十二指肠位于右上腹,
大部份在腹膜后,毗邻胰腺,肝,胆,后紧贴脊柱,附近
有胃,结肠.十二指肠长约十二个手指的宽度,其内有
胃液,胰液,胆汁等强力消化液流过.车祸,工伤或斗
殴时,十二指肠在外力的作用下会出现挫伤或破裂穿
孔,腔内消化液外流,引起剧烈的腹痛.疼痛为持续
性,并逐渐加重,常向腰背部及会阴部放射.随着病程
进展而出现恶心,呕吐等消化道症状,呕吐血性物或咖
啡样液体.一般无发热,视诊多可见右上腹皮肤伤痕.
触诊腹肌较紧张,多有明显的腹膜刺激征.听诊肠鸣
音减弱或消失.腹腔穿刺或腹腔灌洗抽得不凝血性腹
液或黄绿色混浊腹液.血常规检查白细胞升高,血淀
粉酶升高.X线,CT检查可见腹膜后积气,积液,腰大
肌轮廓模糊.B超检查发现右上腹局限性积液.如果
出现以上十二指肠损伤的常见临床表现,就应及早手
术探查,进一步明确诊断,及时治疗.
2 2 术中仔细探查,减少误诊率 手术探查要全面,
细致,无遗漏,由于十二指肠后面紧贴脊柱,前壁的损
伤常伴有后壁相应部位的对冲伤.后壁损伤程度一般
较前壁轻且隐蔽,甚至只是一个小血肿或非全层挫伤,
是探查漏诊和术后发生十二指肠漏的常见部位.本组
52例中41例的前后壁都有损伤,手术探查漏诊5例,
术后症状无明显改善,再次手术均发现有后壁对冲伤.
这5例再次手术者,3例发生多器官功能衰竭死亡,病
死率达60%.所以,手术探查漏诊的后果是非常严重
的,可导致病人死亡.作者认为,如发现前壁有损伤,
一定要检查后壁对应部位有无对冲伤.另外,术毕清
洗腹腔后关腹前,一定要再次检查损伤部位及周围,以
明确有无新的污染物,如果有就要再次探查,防止漏
诊.樊建林等[3]在术中应用双氧水100～200mL加入
亚甲蓝20～40mg的混合液,经胃管注入十二指肠,同
时用肠钳钳夹空肠起始处,观察十二指肠周围,腹膜后
有无蓝色液体或小气泡溢出,来判断是否有十二指肠
隐蔽的破损.对裂口小的损伤,亦有人经胃管注入美
蓝以助诊断[4].以上方法有一个共同目的,就是减少
术中漏诊,误漏,都是行之有效的方法,可供借鉴.总
之,手术探查除了要及早进行之外,全面,细致,耐心及
借助适当的技巧也很重要,是减少漏诊,误诊率,是外
科治疗十二指肠外伤降低死亡率的关键;也只有全面,
细致的探查,才能详细明确伤情,才能为下一步的治疗
(术式选择)提供可靠的客观依据.
3 3 十二指肠损伤的术式选择 十二指肠损伤的术
式选择应根据损伤部位,程度和病人全身情况决定,挽
救病人生命是最重要的.对十二指肠裂口小,损伤时
间短(一般不超过12h),局部污染轻,肠壁血运好的病
例,不管是1个或2～3个裂口,都可以行单纯修补缝
合术.本组有8例为1个裂口,大小约为1cm,局部情
况较好,行单纯修补缝合术后,仅作鼻胃管胃内减压.
术后有3例症状无明显改善,再次手术探查发现后壁
对冲伤部位漏诊,予修补后将鼻胃管插至十二指肠减
压.有2例死于多器官功能衰竭.此8例中虽有5例
术后恢复良好,但作者认为将鼻胃管插至十二指肠减
压更为稳妥.对裂口>1cm,或是多处损伤,可能出现
十二指肠漏的病例,缝合修补后需要作有效的十二指
肠引流,最方便的办法就是将鼻胃管插到十二指肠损
伤修补处远侧端,本组有18例应用了此法.此18例
中有2例也是因为后壁对冲伤漏诊而再次手术,结果1
例死于多器官功能衰竭;有3例因术中难以将鼻胃管
送入十二指肠,而作胃造瘘术,将造瘘管送至损伤修补
处远侧端,2例术后发生十二指肠漏并发感染性休克,
腹内出血死亡.缝合修补后有狭窄梗阻可疑的,行十
二指肠引流,胃空肠吻合术,本组有8例行此术式后,
无十二指肠漏发生,这种情况亦可在缝合修补后行十
二指肠憩室化手术,即:手术修补十二指肠,十二指肠
残端内置蕈状造口引流管,胃窦切除,B-Ⅱ胃空肠吻
合.如病人合并有消化性溃疡,则行胃大部分切除,B
-Ⅱ式胃空肠吻合,术中将鼻胃管经胃肠吻合口送入
空肠输入段,输出段内插入肠内鼻饲管,本组有7例行
此术式,其中2例并发肾功能衰竭死亡,余均恢复良
好.对十二指肠裂口大,损伤时间长(超过12h),局部
污染重,但仍可修补缝合者,由于其术后发生十二指肠
漏的可能性较大,作者主张修补后加三管引流术,本组
中有4例采用此术式,除1例并发粘连性肠梗阻外,均
恢复良好.幽门下十二指肠球部离断的病例,可行B
-Ⅰ式胃十二指肠吻合术.第三,四段离断,或该处破
口大,边缘不规则者,可修剪两断裂端或切除部分破
裂,坏死肠壁后,行十二指肠端端吻合加三管引流术,
本组有4例采用此术式,均顺利恢复.对于病情危重,
十二指肠损伤处有感染以及腹腔污染较重者,可采用
改良的憩室化手术(Cogbill术)或其再简化手术[4].
0161JournalofChinesePhysician,December,2005,Vol7,No12
105例射频消融治疗肝脏肿瘤的不同介导方式的比较*
刘树佳1,陈敏山2,熊莲花1,李锦清2,陈祥洪1,袁湘瑜1
(1.广东省东莞市人民医院肿瘤外科,广东 东莞 523018;2.中山大学肿瘤防治中心肝胆外科)
【摘要】 目的 探讨和比较不同方式介导的射频联合瘤内无水酒精注射治疗肝癌的有效性与安全性.方法 总结分析射频
联合瘤内无水酒精注射治疗原发性肝癌及转移性肝癌病人105例的临床资料,其中经皮超声介导56例,经皮CT介导12例,腹腔
镜介导9例,开腹术中26例,经皮超声+腹腔镜2例.结果 手术时间最短为经皮超声介导为(0.8±0.3)h,最长为开腹术中为
(3.6±2.5)h(P<0.01),恢复时间最短为经皮CT及超声介导为(2.9±2.2)d和(3.0±0.8)d,最长为开腹术中为(10.3±2.3)d(
P<0.01);原位复发率最高是经皮CT介导达16.6%,并发症发生率经皮CT介导为最高达8.3%,但无统计学意义;3年生存率各
种介导方式无明显差异.常见的并发症为发热,疼痛,肝功能受损,出血,极少发生严重并发症或与操作相关的死亡.结论 各种
介导方法各有优点,应根据实际情况选择相应的介导方法,各种方法中以经皮超声介导最为简单可靠.
[关键词] 肝肿瘤;射频;无水酒精;介导方式
Acomparativestudyofradiofrequencyablationandethanolinjectionunderdifferentguidancemeansfor105patientswithprimary
andmetastatichepaticcancer
LIUShu-jia,CHENMin-shan,XIONGLian-hua,etal.TumorSurgicalDepartment,DongguanPeopleˊsHospital,Guangdong523018,
China
【Abstact】 Objective Toinvestigatetheeffectandsafetyoftheapplicationofradiofrequencyablation(RFA)andethanolinjection
underthedifferentguidancemeansfor105patientswithprimaryandmetastatichepaticcancer.Methods Aretrospectivestudywasaccom-
plishedontheradiofrequencyablationandethanolinjectionfor105patientswithprimaryandmetastatichepaticcancerundertheguidanceof
ultrasound(56cases),CT(12cases),laparoscope(9cases),opensurgery(26cases)andultrasoundassociatedwithlaparoscopic(2
cases).Results TheoperationsofRFAwiththeshortesttimewereguidedbyultrasound(0.8±0.3)h,whilethelongestoperationswere
guidedbyopensurgery(3.6±2.5)h(P<0.01).TheoperationswiththeshortestrecoverytimeinRFAwereguidedbyCT(2.9±2.2
days)orultrasound(3.0±0.80days),whilethosewiththelongestrecoverytimewereguidedbyopensurgery(10.3±2.3)(P<0.01).
TheoperationswiththemaximumrateofrecurrenceinsituandcomplicationswereallguidedbyCT(16.6%,8.3%).Therewasnotsignifi-
cantdifferenceinthesurvivalrateof3yearsbetweenthedifferentguidancemeans.Thefrequentcomplicationsincludedfever,localpain,
liverimpairmentandhemorrhage.Conclusion Of5guidancemeans,eachhasitsownmeritandthechoiceisdeterminedbythepractice.
Amongthem,radiofrequencyablationandethanolinjectionundertheguidanceofultrasoundisthemostsimpleandsafe.
【Keywords】 Livertumor;Radiofrequencyablation;Ethanol;Guidancemeans
近年来,射频消融(RFA)联合瘤内无水酒精注射已成为治疗肝癌的一项新技术[1,2].
～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～
以往肝癌容易发
任何术式都是为了使十二指肠创伤在解剖,功能
上的尽快恢复,减少合并症的发生,有报道,实施外科
干预的死亡率达50%[5],故充分有效的十二指肠引流
减压和腹腔引流十分重要,是确保十二指肠创伤顺利
愈合,防止腹腔感染,伤口感染的关键.同时要积极进
行全身治疗,包括抗感染,提高机体免疫力维持水,电
解质平衡,加强营养等综合治疗措施.
参考文献
1 丁刚.十二指肠损伤25例诊治体会[J].安微医科大学学报,2000,
35:407-408
2 赵宝玉,李景敏.十二指肠损伤16例治疗体会[J].腹部外科,
2003,16(1):40-41
3 樊建林,公保才旦,陈光安.十二指肠损伤的诊断与外科处理[J].
医师进修杂志,2003,26(7):27-28
4 邵庆华,罗开元,李波.外伤性十二指肠破裂的临床诊治对策[J].
腹部外科,2003,16(3):176-178
5 AlvarezC,McFaddenDW,ReberHA.Complicatedenterocutaneousfistu-
las:Failureofoctreotidetoimprovehealing[J].WorldJSurg,2000,24:
533-537
[收稿日期:2005-01-17]
1161中国医师杂志 2005年12月 第7卷第12期
*基金课题:广东省东莞市科技局社会发展攻关基金资助(B2003-5)
391499
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刘付战,陈昶春,何琳,陈春雷,方寒柳,梁毅
(广东医学院第二附属医院普外科,广东 湛江 524003)
【摘要】 目的 总结外伤性十二指肠损伤的诊断和治疗经验,减少误诊率.方法 回顾性分析52例十二指肠损伤的临床资料.
结果 52例中单纯前壁损伤11例,十二指肠前后壁均损伤41例,52例中合并其他脏器损伤6例;全部手术治疗.治愈45例,死亡7
例.手术探查漏诊5例,再次手术发现均有后壁对冲伤.结论 十二指肠损伤多发生于车祸或腹部闭合性撞击伤,前壁的损伤常伴有
后壁相应部位的对冲伤,由于后者损伤程度较前者为轻且隐蔽,甚至是非全层损伤,容易探查时漏诊和术后发生十二指肠漏.对可疑
病例及早进行全面细致的手术探查,减少漏诊,误诊率,选择合理,恰当的术式是提高治愈率,降低并发症和病死率的关键.
[关键词] 十二指肠/损伤;诊治;误诊
Thediagnosisandsurgicaltreatmentofduodenaltraumaandtheanalysisofmisdiagnosis
LIUFu-zhan,CHENChang-chun,HELin,etal.GeneralSurgeryDepartment,TheSecondAffiliatedHospitalofGuangdongMedical
College,Zhanjiang524003,China
【Abstract】 Objective Toexplorethediagnosisandsurgicaltreatmentofduodenaltrauma.Methods Aretrospectivestudywasac-
complishedontheclinicaldataof52patientswithduodenaltrauma.Results Of52patientswithduodenaltrauma,11casesweresimply
anteriorwalltrauma,41caseswereanteriorandposteriorwalltraumaand6caseswerecomplicatedwithotherorganstraumatic.Allpatients
weretreatedbysurgery,and45caseswerecuredand7casesdied.Conclusions Duodenaltraumaoftenbetideswhenpatientshavesuffered
roadaccidentorclosedimpactinjuryinabodomen.Anteriorwalltraumaisoftencomplicatedwithcontrecoupofcorrespondingposteriorwall.
Thediagnosisofposteriorwalltraumaiseasilymissedandtheleakageofduodenumoftenhappensintheoperation.Itiscriticaltocheckthe
doubtfulcaseswithcarefuloperationsresearchandselectreasonableandappropriateoperationtypesforthediagnosisandsurgicaltreatment
ofduodenaltrauma.
【Keywords】 Duodenum/trauma;Treatment;Misdiagnosis
腹部外伤中,十二指肠损伤较少见,约占腹部闭合
性损伤的3%～5%[1],由于十二指肠有特殊的解剖,
生理特点,其损伤的诊断与治疗均有一定难度,并发症
的发生率和死亡率均较高[2].本院1990～2003年共
收治52例此类患者,为总结其诊断和治疗的经验,现
对其进行回顾性分析,报道如下.
1 资料与方法
1 1 一般资料 本组52例男45例,女7例,年龄12
～53岁,平均年龄34.5岁,青壮年男性病例居多.52
例中车祸所致腹部闭合伤39例,工伤,从高处坠落所
致腹部闭合伤10例,斗殴所致开放性刀伤3例.52例
中单纯前壁损伤11例,十二指肠前后壁都有损伤41
例,52例中合并其他脏器损伤有6例(合并胰腺损伤2
例,胃损伤1例,肝损伤2例,结肠损伤1例).本组52
例的主要临床表现为受伤后出现剧烈,持续性腹痛,伴
有腰背部放射痛,恶心,呕吐,呕吐物为胃内容,可带有
少量咖啡样液体或血液;体查可见板状腹,全腹均有压
痛及反跳痛,以右上腹最明显.肠鸣音消失.腹穿抽
出不凝血性腹液或黄绿色混浊腹液.52例全部作了
腹部X线检查,52例中有12例可见膈下有游离气体;
15例作上腹部CT检查,有4例可见腹膜后气泡,腰大
肌轮廓模糊;20例作上腹部B超检查,20例中有7例
发现有右上腹局限性积液.根据受伤部位,临床表现,
本组有12例在术前明确诊断,其余在手术中探查确
诊.
1 2 手术方法 单纯缝合修补加鼻胃管引流8例,
单纯缝合修补加鼻胃管插到十二指肠损伤修补处远侧
端引流18例;单纯缝合修补加胃造瘘并将造瘘管插至
十二指肠损伤修补处远侧端引流3例;缝合修补后有
狭窄梗阻可疑的,行十二指肠引流,胃空肠吻合术8
例;十二指肠修补加憩室化7例;十二指肠缝合修补加
三管引流4例(三管引流即鼻胃管减压,经空肠上段逆
行插管入十二指肠减压,经空肠上段插管入空肠远端
减压或肠内营养);十二指肠端端吻合加三管引流术4
例.同时对胃,结肠,胰腺,肝脏的合并伤作了相应的
处理.全部病人均行充分有效的腹腔引流.有5例手
术探查发现十二指肠前壁损伤,行修补术,术后症状无
明显改善,再次手术探查,发现后壁相应部位有对冲
伤,予修补并将鼻胃管插至十二指肠损伤处远侧端引
流减压.
9061中国医师杂志 2005年12月 第7卷第12期
2 结果本组治愈45例,其中并发肺部感染7例,腹腔感
染6例,切口感染8例,粘连性肠梗阻2例,腹腔脓肿4
例.52例中死亡7例,并发十二指肠漏致感染性休
克,腹内出血死亡2例,并发肾功能衰竭死亡2例,第
一次手术漏诊后壁对冲伤,再次手术后发生多器官功
能衰竭死亡3例.
3 讨论
3 1 十二指肠损伤的诊断 十二指肠位于右上腹,
大部份在腹膜后,毗邻胰腺,肝,胆,后紧贴脊柱,附近
有胃,结肠.十二指肠长约十二个手指的宽度,其内有
胃液,胰液,胆汁等强力消化液流过.车祸,工伤或斗
殴时,十二指肠在外力的作用下会出现挫伤或破裂穿
孔,腔内消化液外流,引起剧烈的腹痛.疼痛为持续
性,并逐渐加重,常向腰背部及会阴部放射.随着病程
进展而出现恶心,呕吐等消化道症状,呕吐血性物或咖
啡样液体.一般无发热,视诊多可见右上腹皮肤伤痕.
触诊腹肌较紧张,多有明显的腹膜刺激征.听诊肠鸣
音减弱或消失.腹腔穿刺或腹腔灌洗抽得不凝血性腹
液或黄绿色混浊腹液.血常规检查白细胞升高,血淀
粉酶升高.X线,CT检查可见腹膜后积气,积液,腰大
肌轮廓模糊.B超检查发现右上腹局限性积液.如果
出现以上十二指肠损伤的常见临床表现,就应及早手
术探查,进一步明确诊断,及时治疗.
2 2 术中仔细探查,减少误诊率 手术探查要全面,
细致,无遗漏,由于十二指肠后面紧贴脊柱,前壁的损
伤常伴有后壁相应部位的对冲伤.后壁损伤程度一般
较前壁轻且隐蔽,甚至只是一个小血肿或非全层挫伤,
是探查漏诊和术后发生十二指肠漏的常见部位.本组
52例中41例的前后壁都有损伤,手术探查漏诊5例,
术后症状无明显改善,再次手术均发现有后壁对冲伤.
这5例再次手术者,3例发生多器官功能衰竭死亡,病
死率达60%.所以,手术探查漏诊的后果是非常严重
的,可导致病人死亡.作者认为,如发现前壁有损伤,
一定要检查后壁对应部位有无对冲伤.另外,术毕清
洗腹腔后关腹前,一定要再次检查损伤部位及周围,以
明确有无新的污染物,如果有就要再次探查,防止漏
诊.樊建林等[3]在术中应用双氧水100～200mL加入
亚甲蓝20～40mg的混合液,经胃管注入十二指肠,同
时用肠钳钳夹空肠起始处,观察十二指肠周围,腹膜后
有无蓝色液体或小气泡溢出,来判断是否有十二指肠
隐蔽的破损.对裂口小的损伤,亦有人经胃管注入美
蓝以助诊断[4].以上方法有一个共同目的,就是减少
术中漏诊,误漏,都是行之有效的方法,可供借鉴.总
之,手术探查除了要及早进行之外,全面,细致,耐心及
借助适当的技巧也很重要,是减少漏诊,误诊率,是外
科治疗十二指肠外伤降低死亡率的关键;也只有全面,
细致的探查,才能详细明确伤情,才能为下一步的治疗
(术式选择)提供可靠的客观依据.
3 3 十二指肠损伤的术式选择 十二指肠损伤的术
式选择应根据损伤部位,程度和病人全身情况决定,挽
救病人生命是最重要的.对十二指肠裂口小,损伤时
间短(一般不超过12h),局部污染轻,肠壁血运好的病
例,不管是1个或2～3个裂口,都可以行单纯修补缝
合术.本组有8例为1个裂口,大小约为1cm,局部情
况较好,行单纯修补缝合术后,仅作鼻胃管胃内减压.
术后有3例症状无明显改善,再次手术探查发现后壁
对冲伤部位漏诊,予修补后将鼻胃管插至十二指肠减
压.有2例死于多器官功能衰竭.此8例中虽有5例
术后恢复良好,但作者认为将鼻胃管插至十二指肠减
压更为稳妥.对裂口>1cm,或是多处损伤,可能出现
十二指肠漏的病例,缝合修补后需要作有效的十二指
肠引流,最方便的办法就是将鼻胃管插到十二指肠损
伤修补处远侧端,本组有18例应用了此法.此18例
中有2例也是因为后壁对冲伤漏诊而再次手术,结果1
例死于多器官功能衰竭;有3例因术中难以将鼻胃管
送入十二指肠,而作胃造瘘术,将造瘘管送至损伤修补
处远侧端,2例术后发生十二指肠漏并发感染性休克,
腹内出血死亡.缝合修补后有狭窄梗阻可疑的,行十
二指肠引流,胃空肠吻合术,本组有8例行此术式后,
无十二指肠漏发生,这种情况亦可在缝合修补后行十
二指肠憩室化手术,即:手术修补十二指肠,十二指肠
残端内置蕈状造口引流管,胃窦切除,B-Ⅱ胃空肠吻
合.如病人合并有消化性溃疡,则行胃大部分切除,B
-Ⅱ式胃空肠吻合,术中将鼻胃管经胃肠吻合口送入
空肠输入段,输出段内插入肠内鼻饲管,本组有7例行
此术式,其中2例并发肾功能衰竭死亡,余均恢复良
好.对十二指肠裂口大,损伤时间长(超过12h),局部
污染重,但仍可修补缝合者,由于其术后发生十二指肠
漏的可能性较大,作者主张修补后加三管引流术,本组
中有4例采用此术式,除1例并发粘连性肠梗阻外,均
恢复良好.幽门下十二指肠球部离断的病例,可行B
-Ⅰ式胃十二指肠吻合术.第三,四段离断,或该处破
口大,边缘不规则者,可修剪两断裂端或切除部分破
裂,坏死肠壁后,行十二指肠端端吻合加三管引流术,
本组有4例采用此术式,均顺利恢复.对于病情危重,
十二指肠损伤处有感染以及腹腔污染较重者,可采用
改良的憩室化手术(Cogbill术)或其再简化手术[4].
0161JournalofChinesePhysician,December,2005,Vol7,No12
105例射频消融治疗肝脏肿瘤的不同介导方式的比较*
刘树佳1,陈敏山2,熊莲花1,李锦清2,陈祥洪1,袁湘瑜1
(1.广东省东莞市人民医院肿瘤外科,广东 东莞 523018;2.中山大学肿瘤防治中心肝胆外科)
【摘要】 目的 探讨和比较不同方式介导的射频联合瘤内无水酒精注射治疗肝癌的有效性与安全性.方法 总结分析射频
联合瘤内无水酒精注射治疗原发性肝癌及转移性肝癌病人105例的临床资料,其中经皮超声介导56例,经皮CT介导12例,腹腔
镜介导9例,开腹术中26例,经皮超声+腹腔镜2例.结果 手术时间最短为经皮超声介导为(0.8±0.3)h,最长为开腹术中为
(3.6±2.5)h(P<0.01),恢复时间最短为经皮CT及超声介导为(2.9±2.2)d和(3.0±0.8)d,最长为开腹术中为(10.3±2.3)d(
P<0.01);原位复发率最高是经皮CT介导达16.6%,并发症发生率经皮CT介导为最高达8.3%,但无统计学意义;3年生存率各
种介导方式无明显差异.常见的并发症为发热,疼痛,肝功能受损,出血,极少发生严重并发症或与操作相关的死亡.结论 各种
介导方法各有优点,应根据实际情况选择相应的介导方法,各种方法中以经皮超声介导最为简单可靠.
[关键词] 肝肿瘤;射频;无水酒精;介导方式
Acomparativestudyofradiofrequencyablationandethanolinjectionunderdifferentguidancemeansfor105patientswithprimary
andmetastatichepaticcancer
LIUShu-jia,CHENMin-shan,XIONGLian-hua,etal.TumorSurgicalDepartment,DongguanPeopleˊsHospital,Guangdong523018,
China
【Abstact】 Objective Toinvestigatetheeffectandsafetyoftheapplicationofradiofrequencyablation(RFA)andethanolinjection
underthedifferentguidancemeansfor105patientswithprimaryandmetastatichepaticcancer.Methods Aretrospectivestudywasaccom-
plishedontheradiofrequencyablationandethanolinjectionfor105patientswithprimaryandmetastatichepaticcancerundertheguidanceof
ultrasound(56cases),CT(12cases),laparoscope(9cases),opensurgery(26cases)andultrasoundassociatedwithlaparoscopic(2
cases).Results TheoperationsofRFAwiththeshortesttimewereguidedbyultrasound(0.8±0.3)h,whilethelongestoperationswere
guidedbyopensurgery(3.6±2.5)h(P<0.01).TheoperationswiththeshortestrecoverytimeinRFAwereguidedbyCT(2.9±2.2
days)orultrasound(3.0±0.80days),whilethosewiththelongestrecoverytimewereguidedbyopensurgery(10.3±2.3)(P<0.01).
TheoperationswiththemaximumrateofrecurrenceinsituandcomplicationswereallguidedbyCT(16.6%,8.3%).Therewasnotsignifi-
cantdifferenceinthesurvivalrateof3yearsbetweenthedifferentguidancemeans.Thefrequentcomplicationsincludedfever,localpain,
liverimpairmentandhemorrhage.Conclusion Of5guidancemeans,eachhasitsownmeritandthechoiceisdeterminedbythepractice.
Amongthem,radiofrequencyablationandethanolinjectionundertheguidanceofultrasoundisthemostsimpleandsafe.
【Keywords】 Livertumor;Radiofrequencyablation;Ethanol;Guidancemeans
近年来,射频消融(RFA)联合瘤内无水酒精注射已成为治疗肝癌的一项新技术[1,2].
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以往肝癌容易发
任何术式都是为了使十二指肠创伤在解剖,功能
上的尽快恢复,减少合并症的发生,有报道,实施外科
干预的死亡率达50%[5],故充分有效的十二指肠引流
减压和腹腔引流十分重要,是确保十二指肠创伤顺利
愈合,防止腹腔感染,伤口感染的关键.同时要积极进
行全身治疗,包括抗感染,提高机体免疫力维持水,电
解质平衡,加强营养等综合治疗措施.
参考文献
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35:407-408
2 赵宝玉,李景敏.十二指肠损伤16例治疗体会[J].腹部外科,
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3 樊建林,公保才旦,陈光安.十二指肠损伤的诊断与外科处理[J].
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5 AlvarezC,McFaddenDW,ReberHA.Complicatedenterocutaneousfistu-
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533-537
[收稿日期:2005-01-17]
1161中国医师杂志 2005年12月 第7卷第12期
*基金课题:广东省东莞市科技局社会发展攻关基金资助(B2003-5)
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