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G.Q.
儿童发烧及其他常见感染
-呼吸,肠胃及泌尿道-
台大医院小儿部
李秉颖
G.Q.
发烧的处理
Fever:体温定位点(setpoint) 提高
冰枕或温水拭浴:一面睡冰枕,一面盖厚厚毛毯
:自相矛盾!
危险:慢性心肺疾病,代谢疾病
Nelson's Textbook of Pediatrics (15th ed.): 温水
拭浴可以降低因为感染或外来因素引起的体温升
高
体温未超过39OC时不需要积极退烧
需要积极退烧:慢性心肺疾病,代谢疾病,神
经疾病与热痉挛
Aspirin:18岁以下禁用以避免Reye syndrome
G.Q.
儿童感染症的重要课题
如何避免不必要的抗生素
分辨病毒与细菌感染
可能引起长期发烧的病毒感染特徵
如何正确使用抗生素:对台湾抗药性细菌现况的
认识
抗生素种类
抗生素剂量
如何分辨严重感染症
病史询问
临床病徵
G.Q.
0
1
2
3
4
5
6
7
5/HPF)
尿液培养: > 100,000 colonies/ml
治疗:
首选抗生素:第一代cephalosporin
G.Q.
肠胃道感染
Gastroenteritis
大便性状:水泻vs. 黏液便/血丝病毒
病毒:轮状病毒(rotavirus)等
细菌:沙门氏菌(salmonella), 志贺氏
痢疾(shigella)等
治疗: 预防/治疗脱水, 隔离
G.Q.
肠胃道的治疗
预防与治疗脱水:口服电解质补充液
进食:无须严格禁食,除非严重腹泻或腹胀导致
无法进食
杆菌性痢疾(shigella):
用抗生素可以减轻症状,避免传染他人
Beta-lactams, nalidixic acid
曲状杆菌(campylobacter): 用抗生素可以减轻症
状,使用erythromycin类抗生素
沙门氏菌(samonella):三个月以下,免疫功能
不全,有毒性病容(toxic sign) 才使用抗生素
G.Q.
严重感染症的判断
病史询问
活力:尤其退烧的时候
食欲:尤其退烧的时候
睡眠状态:例如细支气管炎
病人体质:免疫不全疾病,新生儿,
其他慢性疾病
使用类固醇:会使症状变轻微
败血症初期症状:可能只有轻微意
识变化
G.Q.
严重感染症的判断
Toxic sign
体温变化:fever,hypothermia,
shivering
意识状态:irritable,lethargic,
apathetic,coma (头痛会导致irritable)
呼吸状态:tachypnea,nasal flaring,
grunting,chest wall retraction
循环系统:tachycardia,hypotension,
prolonged capillary refilling,pallor or
cyanosis,skin mottling
G.Q.
Roseola infantum
高烧不一定是toxic sign
3月-2岁
2-5天高烧
无其他明显症状
活力良好
G.Q.
心肌炎
持续呕吐,「身体虚」可能是toxic sign
症状:呕吐,呼吸急促,运动易喘,胸痛
,全身无力,心律不整,「身体虚」
治疗:
避免给予过多静脉输液
支持性治疗
静脉注射免疫球蛋白
预后:部分於急性期死亡,大部分完全恢
复,少数有慢性心脏衰竭变化
G.Q.
心肌炎初期表徵常不具特异性
医疗纠纷案例
1岁4个月女童
91年1月31日耳鼻喉科诊所就诊,主诉咳嗽,
流鼻水与鼻塞4天,开给两天份药物
91年2月2日凌晨5点母亲查看发现小孩手脚冰
冷,脸色发白,嘴唇发黑
转送某医院急诊处,当时已无心跳,经过急
救无效,於91年2月2日上午7时5分宣布死亡
.家属认为医师所开药物导致个案死亡,所
以提出告诉.
G.Q.
呕吐与中枢神经系统感染
医疗纠纷案例
15岁女生
1997.3.9:头痛,恶心,呕吐
诊所诊断为感冒,给予止痛药,止吐药与
胃药
1997.3.10:发烧,颈部疼痛,背痛,诊所医
师再给予退烧药与止吐剂
1997.3.11:头痛与全身酸痛,诊所点滴注射
1997.3.12:某地区医院,脑脊髓液培养有肺
炎链球菌
1997.3.13:死亡
G.Q.
发烧太久时必须考虑到….
流感:
家族史
全身酸痛与倦怠症状
口腔溃疡:肠病毒,单纯疱疹病毒
渗出性扁桃腺炎(Exudative tonsillitis)
A群链球菌
腺病毒:pharyngoconjunctival fever
EB病毒
川崎病
G.Q.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Mar Apr May J un J ul Aug Sep Oc t Nov Dec J an Feb Mar Apr May J un J ul Aug Sep Oc t Nov Dec J an Feb Mar Apr May J un J ul Aug
0
5
10
15
20
25
% p o sit ive
Influenza-like illness
Influenza A
Influenza B
1999 20012000
0
10
20
30
40
50
60
Sep Oc t N ov D ec J an F eb M ar Apr M ay J un J ul Aug Sep Oc t N ov D ec J an F eb M ar Apr M ay J un J ul Aug Sep O c t
0
5
10
15
20
25
2002 2003
Average
reported
cases per
physician
% positive
台湾流感病毒监测
卫生署疾病管制局资料
G.Q.
流感Influenza
严重症状: 使成人也丧失工作能力
厉害的全身性症状: 发烧(平均3天,可至8天),
寒颤,头痛,肌肉酸痛,关节痛,倦怠,食欲
不振,眼睛发红,声音沙哑
侵犯所有年龄层
发烧: 儿童> 成人,可达一周
治疗:
Oseltamivir (Tamiflu), zanamivir (Relenza)
发病48小时内使用
G.Q.
流感Influenza
咽部发炎常不明显
G.Q.
疱疹性咽峡炎
Herpangina
G.Q.
疱疹性咽峡炎
G.Q.
疱疹性龈口炎
Herpetic gingivostomatitis
G.Q.
手足口病
G.Q.
手足口病
G.Q.
手足口病
G.Q.
手足口病
G.Q.
台 湾 地 区 定 点 医 师 通 报 肠 病 毒 平 均 门 诊 人 次
9.01
6.06
6.30
5.05
1.05
7.29
0.00
1.00
2.00
3.00
4.00
5.00
6.00
7.00
8.00
9.00
10.00
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53
周 别
平均病例数
2001年
2002年
2003年
2004年
2005年
G.Q.
肠病毒71 型
全世界均报告过规模不等的流行
特点: 大多表现出手足口病的症状,神经
系统并发症比率特别高
死亡病例:
大多小於3岁
死因:因为脑干脑炎(brain stem
encephalitis)引起急性心肺衰竭
重症前兆:意识障碍,持续呕吐,肌跃
型抽搐(myoclonic jerks)
G.Q.
肠病毒71 型
G.Q.
肠病毒71 型
G.Q.
核磁共振扫描(MRI)
Brain stem lesions
G.Q.
Eye deviation
G.Q.
肺水肿,肺出血
G.Q.
A群链球菌咽喉扁桃腺炎
特徵:发炎徵兆集中於咽喉部
流鼻水,声音沙哑,咳嗽等症状不明显
确定诊断:喉咙培养,抗原快速侦测
治疗:
Penicillin X 10天
解除症状:48小时内退烧
预防风湿热:9天之内治疗
其他选择: erythromycin and relatives,
clindamycin
G.Q.
A群链球菌咽喉扁桃腺炎
G.Q.
Pharyngoconjuctival fever
G.Q.
Exudative tonsillitis
Epstein-Barr virus
G.Q.
川崎病(Kawasaki disease)
G.Q.
川崎病(Kawasaki disease)
G.Q.
川崎病(Kawasaki disease)
G.Q.
川崎病(Kawasaki disease)
G.Q.
猩红热与川崎病的鉴别诊断
猩红热川崎病
年龄> 3-5岁< 3-5岁
家族/学校病例+-
penicillin类抗生素退烧不退烧
扁桃腺渗出液+-
G.Q.
Carbuncle with staphylococcal
scarlet fever
五岁女童左小腿红肿两周
使用三天cloxacillincephalexin
红肿逐渐扩大,化脓
全身红斑,手掌脚掌红肿
Chart No.: 3911112
G.Q.
Carbuncle with staphylococcal
scarlet fever
Scalings of fingers (+)
Pus culture: Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus
Sensitive to Baktar
Chart No.: 3911112
G.Q.
MSSA
18%
MRSA
82%
院内感染,N = 384
Community-acquired MRSA
台大医院小儿部,1997-2001
社区感染,N = 80
MSSA
26%
MRSA
74%
Fan YH. J Microbiol Immunol Infect 2004;37:29.
G.Q.
Community-acquired MRSA
台大医院小儿部,1997-2001,N=59
3%
3%
73%
95%
94%
100%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
erythromycin
clindamycin
gentamicin
minocycline
SXT*
vancomycin
*SXT: trimethoprim-sulfamethoxazole
抗生素敏感比率
Fan YH. J Microbiol Immunol Infect 2004;37:29.
Other candidate:
fusidic acid
rifampin
G.Q.
End….
96065
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儿童发烧及其他常见感染
-呼吸,肠胃及泌尿道-
台大医院小儿部
李秉颖
G.Q.
发烧的处理
Fever:体温定位点(setpoint) 提高
冰枕或温水拭浴:一面睡冰枕,一面盖厚厚毛毯
:自相矛盾!
危险:慢性心肺疾病,代谢疾病
Nelson's Textbook of Pediatrics (15th ed.): 温水
拭浴可以降低因为感染或外来因素引起的体温升
高
体温未超过39OC时不需要积极退烧
需要积极退烧:慢性心肺疾病,代谢疾病,神
经疾病与热痉挛
Aspirin:18岁以下禁用以避免Reye syndrome
G.Q.
儿童感染症的重要课题
如何避免不必要的抗生素
分辨病毒与细菌感染
可能引起长期发烧的病毒感染特徵
如何正确使用抗生素:对台湾抗药性细菌现况的
认识
抗生素种类
抗生素剂量
如何分辨严重感染症
病史询问
临床病徵
G.Q.
0
1
2
3
4
5
6
7
5/HPF)
尿液培养: > 100,000 colonies/ml
治疗:
首选抗生素:第一代cephalosporin
G.Q.
肠胃道感染
Gastroenteritis
大便性状:水泻vs. 黏液便/血丝病毒
病毒:轮状病毒(rotavirus)等
细菌:沙门氏菌(salmonella), 志贺氏
痢疾(shigella)等
治疗: 预防/治疗脱水, 隔离
G.Q.
肠胃道的治疗
预防与治疗脱水:口服电解质补充液
进食:无须严格禁食,除非严重腹泻或腹胀导致
无法进食
杆菌性痢疾(shigella):
用抗生素可以减轻症状,避免传染他人
Beta-lactams, nalidixic acid
曲状杆菌(campylobacter): 用抗生素可以减轻症
状,使用erythromycin类抗生素
沙门氏菌(samonella):三个月以下,免疫功能
不全,有毒性病容(toxic sign) 才使用抗生素
G.Q.
严重感染症的判断
病史询问
活力:尤其退烧的时候
食欲:尤其退烧的时候
睡眠状态:例如细支气管炎
病人体质:免疫不全疾病,新生儿,
其他慢性疾病
使用类固醇:会使症状变轻微
败血症初期症状:可能只有轻微意
识变化
G.Q.
严重感染症的判断
Toxic sign
体温变化:fever,hypothermia,
shivering
意识状态:irritable,lethargic,
apathetic,coma (头痛会导致irritable)
呼吸状态:tachypnea,nasal flaring,
grunting,chest wall retraction
循环系统:tachycardia,hypotension,
prolonged capillary refilling,pallor or
cyanosis,skin mottling
G.Q.
Roseola infantum
高烧不一定是toxic sign
3月-2岁
2-5天高烧
无其他明显症状
活力良好
G.Q.
心肌炎
持续呕吐,「身体虚」可能是toxic sign
症状:呕吐,呼吸急促,运动易喘,胸痛
,全身无力,心律不整,「身体虚」
治疗:
避免给予过多静脉输液
支持性治疗
静脉注射免疫球蛋白
预后:部分於急性期死亡,大部分完全恢
复,少数有慢性心脏衰竭变化
G.Q.
心肌炎初期表徵常不具特异性
医疗纠纷案例
1岁4个月女童
91年1月31日耳鼻喉科诊所就诊,主诉咳嗽,
流鼻水与鼻塞4天,开给两天份药物
91年2月2日凌晨5点母亲查看发现小孩手脚冰
冷,脸色发白,嘴唇发黑
转送某医院急诊处,当时已无心跳,经过急
救无效,於91年2月2日上午7时5分宣布死亡
.家属认为医师所开药物导致个案死亡,所
以提出告诉.
G.Q.
呕吐与中枢神经系统感染
医疗纠纷案例
15岁女生
1997.3.9:头痛,恶心,呕吐
诊所诊断为感冒,给予止痛药,止吐药与
胃药
1997.3.10:发烧,颈部疼痛,背痛,诊所医
师再给予退烧药与止吐剂
1997.3.11:头痛与全身酸痛,诊所点滴注射
1997.3.12:某地区医院,脑脊髓液培养有肺
炎链球菌
1997.3.13:死亡
G.Q.
发烧太久时必须考虑到….
流感:
家族史
全身酸痛与倦怠症状
口腔溃疡:肠病毒,单纯疱疹病毒
渗出性扁桃腺炎(Exudative tonsillitis)
A群链球菌
腺病毒:pharyngoconjunctival fever
EB病毒
川崎病
G.Q.
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% p o sit ive
Influenza-like illness
Influenza A
Influenza B
1999 20012000
0
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Sep Oc t N ov D ec J an F eb M ar Apr M ay J un J ul Aug Sep Oc t N ov D ec J an F eb M ar Apr M ay J un J ul Aug Sep O c t
0
5
10
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20
25
2002 2003
Average
reported
cases per
physician
% positive
台湾流感病毒监测
卫生署疾病管制局资料
G.Q.
流感Influenza
严重症状: 使成人也丧失工作能力
厉害的全身性症状: 发烧(平均3天,可至8天),
寒颤,头痛,肌肉酸痛,关节痛,倦怠,食欲
不振,眼睛发红,声音沙哑
侵犯所有年龄层
发烧: 儿童> 成人,可达一周
治疗:
Oseltamivir (Tamiflu), zanamivir (Relenza)
发病48小时内使用
G.Q.
流感Influenza
咽部发炎常不明显
G.Q.
疱疹性咽峡炎
Herpangina
G.Q.
疱疹性咽峡炎
G.Q.
疱疹性龈口炎
Herpetic gingivostomatitis
G.Q.
手足口病
G.Q.
手足口病
G.Q.
手足口病
G.Q.
手足口病
G.Q.
台 湾 地 区 定 点 医 师 通 报 肠 病 毒 平 均 门 诊 人 次
9.01
6.06
6.30
5.05
1.05
7.29
0.00
1.00
2.00
3.00
4.00
5.00
6.00
7.00
8.00
9.00
10.00
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53
周 别
平均病例数
2001年
2002年
2003年
2004年
2005年
G.Q.
肠病毒71 型
全世界均报告过规模不等的流行
特点: 大多表现出手足口病的症状,神经
系统并发症比率特别高
死亡病例:
大多小於3岁
死因:因为脑干脑炎(brain stem
encephalitis)引起急性心肺衰竭
重症前兆:意识障碍,持续呕吐,肌跃
型抽搐(myoclonic jerks)
G.Q.
肠病毒71 型
G.Q.
肠病毒71 型
G.Q.
核磁共振扫描(MRI)
Brain stem lesions
G.Q.
Eye deviation
G.Q.
肺水肿,肺出血
G.Q.
A群链球菌咽喉扁桃腺炎
特徵:发炎徵兆集中於咽喉部
流鼻水,声音沙哑,咳嗽等症状不明显
确定诊断:喉咙培养,抗原快速侦测
治疗:
Penicillin X 10天
解除症状:48小时内退烧
预防风湿热:9天之内治疗
其他选择: erythromycin and relatives,
clindamycin
G.Q.
A群链球菌咽喉扁桃腺炎
G.Q.
Pharyngoconjuctival fever
G.Q.
Exudative tonsillitis
Epstein-Barr virus
G.Q.
川崎病(Kawasaki disease)
G.Q.
川崎病(Kawasaki disease)
G.Q.
川崎病(Kawasaki disease)
G.Q.
川崎病(Kawasaki disease)
G.Q.
猩红热与川崎病的鉴别诊断
猩红热川崎病
年龄> 3-5岁< 3-5岁
家族/学校病例+-
penicillin类抗生素退烧不退烧
扁桃腺渗出液+-
G.Q.
Carbuncle with staphylococcal
scarlet fever
五岁女童左小腿红肿两周
使用三天cloxacillincephalexin
红肿逐渐扩大,化脓
全身红斑,手掌脚掌红肿
Chart No.: 3911112
G.Q.
Carbuncle with staphylococcal
scarlet fever
Scalings of fingers (+)
Pus culture: Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus
Sensitive to Baktar
Chart No.: 3911112
G.Q.
MSSA
18%
MRSA
82%
院内感染,N = 384
Community-acquired MRSA
台大医院小儿部,1997-2001
社区感染,N = 80
MSSA
26%
MRSA
74%
Fan YH. J Microbiol Immunol Infect 2004;37:29.
G.Q.
Community-acquired MRSA
台大医院小儿部,1997-2001,N=59
3%
3%
73%
95%
94%
100%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
erythromycin
clindamycin
gentamicin
minocycline
SXT*
vancomycin
*SXT: trimethoprim-sulfamethoxazole
抗生素敏感比率
Fan YH. J Microbiol Immunol Infect 2004;37:29.
Other candidate:
fusidic acid
rifampin
G.Q.
End….
96065
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