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下消化道出血的诊治进展2008年2月
第34卷第1期
现代临床医学
JOURNAL OF''MODERN CLINICAL MEDICINE
Feb.2008
Vo1.34 No.1
cardiovascular magnetic resonance first—pass peffusion and
late gadolinium enhancement imaging[J].J Cardiovasc Magn
Reson,2006,8(6):831—837.
[13]Taylor AJ,A1一Saadi N,Abdel—Aty H,et a1.Detection of
acutely impaired microvascular reperfusion after infarct
angioplasty with magnetic resonance imaging[J].Circulation,
2004,109(17):2080—2085.
[14]Luo AK,Wu KC.Imaging microvascular obstruction and its
clinical significance following acute myocardial infarction[J].
Heart Fail Rev,2006,11(4):305—12.
[15]Tarantini G,Razzolini R,Cacciavillani L,et a1.Influence of
transmurality,infarct size, and severe microvascular
obstruction on left ventricular remodeling and function after
primary coronary angioplasty[J].Am J Cardiol,2006,98
(8):1033—1040.
[16]Bodi V,Sanchis J,Lopez—Lereu MP,et a1.Microvascular
peffusion one week and six months after myocardial infarction
by first—pass perfusion imaging CMR[J].Heart,2006,92
(12):1801—1807.
[17]Patel MR,Albert TS,Kandzari DE,et a1.Acute myocardial
infarction:safety of cardiac MR imaging after percutaneous
revascularization with stents[J].Radiology,2006,240(3):
674—680.
[18]Shimizu Y,Kumita S,Cho K,et a1.Evaluation of no—reflow
phenomenon using 201T1C1/123I—BMIPP dual—isotope
myocardial SPECT[J].J Nippon Med Sch,2OO6,73(5):258—264.
[19]Ibraliim T,Btilow HP,Hackl T,et a1.Diagnostic value of
contrast—-enhanced magnetic resonance imaging and single—-
photon emission computed tomography for detection of
myocardial necrosis early after acute myocardial infarction
[J].J Am Coil Cardiol,2007,49(2):208—216.
[20]Okamura A,ho H,1wakura K,et a1.Usefulness of a new
grading system based on coronary flow velocity patteru in
predicting outcome in patients with acute myocardial
infarction having percutaneous coronary intervention[J].Am
J Cardiol,2005,96(7):927—932
[21]Takaliashi T,Hiasa Y,Ohara Y,et a1.Relation between
neutrophil counts on admission,microvascular injury,and left
ventricular functional recovery in patients with an anterior wall
first acute myocardial infarction treated with primary coronary
angioplasty[J].Am J Cardiol,2007,100(1):35—40
[22]Lepper W,Hoffmann R,Kamp 0,et a1.Assessment of
myocardial reperfusion by intravenous myocardial contrast
echocardiography and coronary flow reserve after primary
percutaneous transluminal coronary angiography in patients
with acute myocardial infarction[J].Circulation,2000,101
(20):2368—2374.
[23]Beygui F,Feuwe CL,Helft G,et a1.Myocardial viability,
coronary flow reserve,and in—hospital predictors of late
recovery of contractility following successful primary stenting for
acute myocardial infarction[J].Heart,2003,89(2):179—183.
[24]Ito H,Temi K,1wakura K,et a1.Hemodynamics of
mlcrovascular dysfunction in patients with anterior wall acute
myocardial infarction[J].Am J Cardiol,20O4,94(2):209—212
[25]1wakura K,Ito H,Kawano S,et a1.Assessing myocardial
peffusion with the transthoracic Doppler technique in patients
with repeffused anterior myocardial infarction:comparison
with angiographic,enzymatic and electrocardiographic indices
[J].Eur Heart J,2004,25(17):1526—1533.
[26]Montisci R,Chen L,Ruscazio M,et a1.Non—invasive
coronary flow reserve is correlated with microvascular integrity
and myocardial viability after primary angioplasty in acute
myocardial infarction[J].Heart,2006,92(8):1113—1118.
(2006—05—25收稿;2007—10—19修回)
[文章编号]1673—1557(2008)01—0075—04 [中图分类号]R656.7,R657.1 [文献标志码]A
下消化道出血的诊治进展
袁德强,史维
(成都市第三人民医院,四川成都610031)
下消化道出血是指Treitz韧带以下肠道内的出
血 ,包括小肠,结肠和直肠出血,以及痔和肛裂出
血.有文献报道,下消化道出血的发病平均年龄为63
～77岁,其死亡率约为2%～4% ,随着年龄的增长,
发病率逐渐增高,下消化道出血较上消化道出血相对
通讯作者:史维,deqiangyuan2002@126.con
少见,其病因也相对较复杂,本文就下消化道出血的诊
治现状及进展介绍如下.
1 下消化道出血的病因
下消化道出血的原因多见,其主要的病因国内外
文献报道有较大差异,国外文献报道下消化道出血的
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Vo1.34 No.1
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2008年2月
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常见原因依次为肠道憩室,动静脉畸形,肿瘤,肛门直
肠疾病,炎性肠病,肠道炎症,缺血性肠炎,凝血功能障
碍等¨ ,其他原因还有放射性肠炎,孤立性直肠溃疡,
AIDS,使用非甾体类消炎药,抗凝药物等[3 J.国内报
道下消化道出血的首要病因为大肠癌,其后依次为息
肉,肛周病变,结肠炎,憩室等,并且不同年龄组其下消
化道出血的病因各有不同 .
2诊断治疗方法
下消化道出血的止血治疗,明确病因非常重要¨J,
临床上常使用的检查方法包括结肠镜检,动脉造影和
放射性核素显像等[5],其他方法还包括钡剂造影,CT
检查等.只有对出血部位进行准确的定位,明确出血
病因,才能准确有效地进行治疗.临床上选用哪种检
查方法,取决于病员的临床特点,当地医院的设备条件
以及临床医生的经验等.
2.1结肠镜检查.结肠镜检查对于明确下消化道出
血的病因有重要作用,具有清晰,直观等优点,还可行
内镜下治疗.曾有观点认为急诊肠镜检查由于肠道内
积血影响观察,无法准确发现病变,可能发生一系列并
发症.但有文献报道,通过检查前的充分准备,急诊肠
镜检查可以安全地完成 J,并能早期明确病因,及时有
效地止血,甚至可以避免外科手术治疗 J.肠镜在下
消化道出血的诊治作用是显而易见的,但需注意检查
时维持稳定的生命体征,操作时动作轻柔,避免并发症
发生.
2.1.1肠镜下各病变的特点:不同的病变在肠镜下有
其相应的内镜表现:肠道息肉,肿瘤表现为结肠内新生
物生长,浸润性生长为恶性肿瘤区别于息肉的特征性
表现.血管畸形在肠镜下表现为小的点状,斑片状甚
或蜘蛛痣样红色病变,局限发红的病灶内可见扩张血
管条纹,直径常在2—4 mm,很少超过12 mm.通过肠
镜检查全结肠,发现血管发育不良的敏感性超过
80%.血管发育不良较常发生的部位依次为回盲部,
近段升结肠,乙状结肠,直肠.缺血性肠炎近年国内报
道逐渐增多,肠镜下的表现为肠管黏膜层和黏膜下层
出血,水肿,坏死,形成局部环形,纵形及散在溃疡等表
现.NSAIDS相关性肠病在肠镜下表现为边界清楚的
糜烂,溃疡等损害,多位于末段回肠或近段结肠,可能
与药物在局部停留时间长有关.
2.1.2肠镜下治疗:肠镜下止血治疗方法较多,目前
较常用的内镜下止血方法有内镜下肾上腺素生理盐水
注射,电凝止血,氩气刀,内镜下套扎术,硬化剂注射
术,金属夹治疗等,选用哪种方法取决于出血的病因以
及当地医疗条件和经治医生掌握的内镜技术.
消化道憩室出血可采用肾上腺素生理盐水注射,
76
电凝止血,血管夹止血等方法治疗.Jensen等报道肾
上腺素生理盐水或电凝止血治疗较之单纯保守治疗出
血复发率明显降低 .血管发育不良引起的下消化道
出血,也可采用上述方法或硬化剂注射治疗,较大的血
管可从边缘部开始向中心电凝,首先破坏分支血管,以
避免发生大出血.氩气刀在血管发育不良出血治疗中
的应用也逐渐增多,并取得了很好的效果.息肉切除
术后出血也是常见的出血原因之一,治疗对策包括重
新圈套基底部,电凝或局部注射肾上腺素生理盐水,套
扎或钛夹止血等.
放射性肠炎并发出血是目前临床较为棘手的问
题,由于放射造成的肠黏膜损伤,局部闭塞性血管炎形
成扩张毛细血管,致局部溃疡糜烂难于修复,易形成顽
固性慢性出血.可使用氩气刀,电凝或激光等对出血
血管进行烧灼治疗,达到消灭扩张血管止血的作用.
放射性肠炎的其他治疗方法还有硫糖铝和福尔马林的
灌肠治疗,Manojlovic等的一项研究提示硫糖铝灌肠治
疗有明显作用 J,福尔马林在治疗放射性肠炎出血方
面也具有较好的作用[9 ,其主要机理是对局部形成
的新生扩张血管有烧灼作用,达到止血目的.采用的
浓度以4%或3.6%为宜,需准确地对出血部位用药,
以避免造成弥散性的肠黏膜纤维化.
2.2血管造影
2.2.1血管造影检查:选择性血管造影技术(DSA)是
诊断下消化道出血的一种有效手段,对出血定位的准
确率达40%～80%,对0.5 mL min 以上且连续出
血检出率较高.随着DSA的普及,明显提高了下消化
道出血检出阳性率-】 J.明确病因后,还可行栓塞治
疗.对于急性大出血,无法进行内镜检查,手术治疗又
具有盲目性,高风险的情况下,DSA显示出优越性,并
可在病变处定位以指导手术治疗.通过血管介入止血
治疗,能使部分病人度过难关,为外科手术止血创造条
件. 血管造影是通过显示造影剂外溢,病理血管等对
病变作出诊断的.造影时,不同病变有其特征性的影
像学表现.造影时最常见的征象为供血动脉早期充
盈,有血管湖,肠壁内静脉扩张而且充盈较早,引流静
脉排空延迟等.良性肿瘤显示有细小毛细血管组成的
丰富血管区,供血动脉增粗,分支扩张,肿瘤染色均匀,
边界清楚且局限,恶性肿瘤显示走行迂曲,分布杂乱,
外形不规则的肿瘤血管,肿瘤染色不均匀,静脉早显,
周围血管包绕肿瘤或被推移.肠道憩室表现为毛细血
管内浓密的造影剂,蓄积在憩室壁内,溢出的造影剂形
成血池,显示出憩室的轮廓.
2.2.2血管介入治疗:血管介入止血治疗方法包括血
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管内药物注射治疗和选择性血管栓塞治疗,近年来随
着同轴导管及高分辨率的影像设备的改进和栓塞物如
聚乙烯醇,铂金属微管的运用等,使选择性动脉栓塞治
疗被公认是一种治疗下消化道出血的安全有效方
法H .改良的超选择性动脉灌注利用加压素直接作
用肠系膜动脉或其分支,甚至是末梢血管,起到止血作
用.血管介入治疗的优点是简便,安全,创伤小,效果
迅速可靠,特别对于消化道大出血病人可起到挽救病
人生命的作用.介入治疗止血能够帮助病人度过难
关,为外科手术止血创造条件,成为治疗下消化道出血
的有效手段.
2.3其他检查方法.对于肠镜检查无法进行或不能
发现病变的下消化道大出血病人,为明确出血灶,可选
用核素扫描检查.核素检查可以检测到出血量在0.1
～0.5 mL min 的病灶,但其特异性不如血管造影和
肠镜检查¨ .由于其不具有治疗作用,多不能明确病
因及部位,在活动性出血时才有阳性发现,故其临床应
用前景欠佳.
由于小肠本身解剖特点的限制,临床上对小肠出
血性疾病漏诊,误诊,误治的比率较高.随着胶囊内
镜,推进式小肠镜应用于临床,特别是双气囊小肠镜还
可同时进行镜下治疗,为小肠疾病所致下消化道出血
的诊治提供了新的发展基础,双气囊小肠镜的问世与
应用,使消化内镜对消化道检查已拓展至深部小肠,上
下结合方式的双气囊小肠镜检查基本完成了对整个消
化道的彻底,无盲区检查.除了具有检查范围广的优
势外,双气囊小肠镜还具有普通电子内镜的优点:图像
清晰,操作可控制,能取活检等特点,使病变性质得以
明确 .
多排扫描CT(Muhidetector computed tomography)
检查为新近出现的放射检查技术,可明显减少扫描时
间,血管成像的质量与数字减影成像相当甚至较之更
好,使CT技术从断层扫描发展为真正的三维成像.
对于消化道出血,血管病变及其他肿瘤病变的检测准
确率较高,能清晰地显示病变血管形态,肿瘤血管浸润
情况,与周围组织关系等¨ .对于明确出血病因,指
导治疗具有明显的优势.
2.4外科手术.大部分下消化道出血病人经过药物
保守治疗,内镜治疗或血管介入治疗后止血成功,复发
率也较低.但仍有部分病员需手术治疗,包括上述方
法治疗失败的病员以及消化道大出血危及生命虽经积
极输血,补液治疗生命体征仍不稳定的患者,手术治疗
成功的关键在于术前对出血部位的准确定位.目前采
用的手术方式多为节段性肠道切除,较之既往的肠道
全切及肠道次全切术,病员死亡率及术后出血复发率
均明显降低 .但相对于内镜,血管介入及药物治
疗,手术后并发症仍不容忽视.特别是随着年龄的增
加,患者合并症增多,术后死亡率有所增加.所以手术
应作为各种保守治疗失败后的最后选择,并且术前应
尽可能明确病变部位,必要时行术中肠镜检查,使手术
更具有目的性,尽量减少术后并发症及死亡率.
概而言之,下消化道出血病因复杂,诊治方法也较
多.内镜治疗,血管介入等治疗方法均取得了不小的
进展,仍为诊断治疗的主要方法.外科手术治疗是抢
救治疗下消化道大出血的有效手段.多排扫描CT的
出现和胶囊内镜,双气囊小肠镜的应用发展,使肠道出
血病变的诊治手段更丰富,准确性更高,部位更准确.
双气囊小肠镜可进行镜下治疗,弥补了以往小肠内镜
检查治疗的不足.内镜和血管介入诊治方法仍将是下
消化道出血治疗的主要发展方向.
[参考文献]
[1]Judith KH.Lower gastrointestinal bleeding:Therapeutic
Strategies[J].Eur Surg,2002,34:230—233.
[2]Buttenschoen K,Buttenschoen DC,Odermath R,et a1.
Diverticular disease—associated hemorrhage in the elderly
[J].Langenbeeks Arch Surg,2001,386(1):8—16.
[3]Abbasi J.Akhtar,MD,MRCP.Lower Gastrointestinal
Bleeding in Elderly Patients[J].JAMDA,2003,(11/12):
320—322.
[4]潘小炎,浦涧,黄赞松,等.下消化道出血病因分析[J].医
学临床研究,2003,20(5):341—343.
[5]Enns R.Acute lower gastrointestinal bleeding:part 2[J].
Can JGastroenterol,2001,15(8):517—521.
[6]Jensen DM,Machicado GA,Jutabha R,et a1.Urgent
colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe
divertieular haemorrhage[J].N Engl J Med,2000,342(2):
78—82.
[7]Garcia SM,Gonzalez GA,Lopez VP,et a1.Role of early
colonoscopy in severe acute lower gastrointestinal bleeding
[J].Gastroenterol Hepatol,2001,24(7):327—332.
[8]Manojlovic N,Babic D.Radiation—induced rectal ulcer—
prognostic factors and medical treatment [J].
Hepatogastroenterology,2004,51(56):447—450.
[9]Lee SI,Park YA,Sohn SK.Formalin application for the
treatment of radiation—induced hemorrhagic proctitis[J].
Yonsei Med J,2007,48(1):97—100.
[1O]Cullen SN,Frenz M,Mee A.Treatment of haemorrhagic
radiation—induced proctopathy using small volume topical
formalin instillation[J].Aliment Pharmacol Ther,2006,23
(11):1575—1579.
[1 1]Raman RR.Two percent formalin retention enemas for
hemorrhagic radiation proctitis:a preliminary report[J].Dis
Colon Rectum,2007,50(7):1032—1039.
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现代临床医学
JOURNAL OF MODERN CLINICAL MEDICINE
2008年2月
第34卷第1期
[12]卢武胜,黄明亮,杨四海,等.消化道出血血管造影及介入
治疗价值[J].介入放射学杂志,2001,10(3):138—140.
[13]Chin AC,Singer MA,Mihalov M,et a1.Superselective
mesenteric embolization with microcoils in a percine model
[J].1Dis Colon Rectum,2002,45(2):212—218.
[14]Tew K,Davies RP,Jadun CK,et a1.MDCT of acute Iower
gastrointestinal bleeding[J].MR Am J Roentgenol,2004,
182(2):427—430.
[15]Yamamoto H,Sekine Y,Sato Y,et a1.Total enteroscopy
with a nonsurgical steerable double2balloon method[J].
Gastrointest Endosc,2001,53(2):216—220.
[16]Gtiven K,Acunas B.Muhidetector computed tomography
angiography of the abdomen[J].Eur J Radiol,2004,52
(1):44—55.
[1 7]Green BT,Rockey DC.Lower gastrointestinal bleeding—
management[J],Gastroenterol Clin N Am,2005,34(4):
665—678.
(2007—09一O6收稿;2007—11—06修回)
[文章编号]1673—1557(2007)06—0078—02 [中图分类号]R95 [文献标志码]A
论临床药学服务风险控制
于磊
(四川大学华西医院,四川成都610041)
"药学服务"(Pharmaceutical services)的概念最初
是由美国明尼苏达州大学药学院Helper教授和strand
教授在20世纪90年代提出的,明确其内涵为药师直
接,负责地向患者提供与用药有关的服务,以达到改善
患者生命质量的效果与目的.随后,美国医院药师学
会正式接受了这种观念,并发表了关于Pharmaceutical
services声明.WHO将其明确认定为药师职业准则,
要求药师必须深入临床,同医师一起参加查房,会诊,
抢救危重病人,参与制定用药方案,解答医护人员和患
者提出的有关药物相互作用,配伍禁忌和不良反应等
有关问题,指导临床用药.风险(Risk)是指遭受财产
损失或伤害的可能性.临床药学服务的风险是指临床
药师在提供药学服务过程中自身权益受到侵害的可能
性.然而,深奥的生命科学和有限的人类认识使得药
学领域仍然存在着许多未知区域,加上病人个体差异
性和其它不确定因素,都决定了临床药学服务的职业
风险与传统的基础医院药学相比更具有多样化,高频
率,控制难的特点.中国医师协会2002年对北京,四
川等五省区的1 16家医院调查显示,近3年来,平均每
家医院发生医疗纠纷66起,发生打砸医院事件5.42
件.打伤医务人员5人.单起医疗纠纷最高赔付金额
92万元.平均每起医疗纠纷赔付金额为l0.81万
元 1 J.2003年,江苏省南通市全年鉴定的78例医疗
纠纷中,因用药不当及药物不良反应引发的争议为11
例,占鉴定数的4%;因用药不当定性为医疗事故的2
例.其它为药品不良反应引发的争议 .因此,控制临
78 E—mail:sb2629@126.con
床药学服务风险已势在必行1
1 加强I临床药学服务风险管理
"风险管理"是指通过适当设计的预防,控制并最
小化风险暴露机会程序,确定,评价并处理潜在或现实
风险的系统过程,包括及时确定和管理现实的风险,以
保护医务人员,患者,公众等.风险管理的目的就是要
保证病人安全,减少病人伤害或不满;防止人力,时间
及财物的浪费;避免侵权责任追究及诉讼;避免产生不
良公众形象;建立公众安全感,增强民心;提供更为清
晰,合理的药学服务.医院应加强药师上岗前风险教
育,学习风险控制理论,分析形势,明确任务,提高风险
控制能力.
2提高药师法律意识,培养依法行医作风
药学服务中的每一个环节都有严密的规章制度和
法律责任,药师必须认真贯彻药品法规,增强法律意
识,培养依法行医作风.明确自己和病人的权利,义
务.但事实上目前药师了解掌握法律法规情况仍不理
想,尤其是对如《麻醉药品和精神药品管理条例》《抗
菌药物临床应用指导原则》等规章规范了解掌握不甚
理想.当然,有关部门也应注意完善临床药学服务相
应法规.在我国目前现有的法律体系中,尚缺乏直接
针对临床药学服务予以调整的法律法规.现行相关行
政规章主要有:1999年国家人事部和国家药品监督管
理局修订的《执业药师资格制度暂行规定》和2002年
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391564
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cardiovascular magnetic resonance first—pass peffusion and
late gadolinium enhancement imaging[J].J Cardiovasc Magn
Reson,2006,8(6):831—837.
[13]Taylor AJ,A1一Saadi N,Abdel—Aty H,et a1.Detection of
acutely impaired microvascular reperfusion after infarct
angioplasty with magnetic resonance imaging[J].Circulation,
2004,109(17):2080—2085.
[14]Luo AK,Wu KC.Imaging microvascular obstruction and its
clinical significance following acute myocardial infarction[J].
Heart Fail Rev,2006,11(4):305—12.
[15]Tarantini G,Razzolini R,Cacciavillani L,et a1.Influence of
transmurality,infarct size, and severe microvascular
obstruction on left ventricular remodeling and function after
primary coronary angioplasty[J].Am J Cardiol,2006,98
(8):1033—1040.
[16]Bodi V,Sanchis J,Lopez—Lereu MP,et a1.Microvascular
peffusion one week and six months after myocardial infarction
by first—pass perfusion imaging CMR[J].Heart,2006,92
(12):1801—1807.
[17]Patel MR,Albert TS,Kandzari DE,et a1.Acute myocardial
infarction:safety of cardiac MR imaging after percutaneous
revascularization with stents[J].Radiology,2006,240(3):
674—680.
[18]Shimizu Y,Kumita S,Cho K,et a1.Evaluation of no—reflow
phenomenon using 201T1C1/123I—BMIPP dual—isotope
myocardial SPECT[J].J Nippon Med Sch,2OO6,73(5):258—264.
[19]Ibraliim T,Btilow HP,Hackl T,et a1.Diagnostic value of
contrast—-enhanced magnetic resonance imaging and single—-
photon emission computed tomography for detection of
myocardial necrosis early after acute myocardial infarction
[J].J Am Coil Cardiol,2007,49(2):208—216.
[20]Okamura A,ho H,1wakura K,et a1.Usefulness of a new
grading system based on coronary flow velocity patteru in
predicting outcome in patients with acute myocardial
infarction having percutaneous coronary intervention[J].Am
J Cardiol,2005,96(7):927—932
[21]Takaliashi T,Hiasa Y,Ohara Y,et a1.Relation between
neutrophil counts on admission,microvascular injury,and left
ventricular functional recovery in patients with an anterior wall
first acute myocardial infarction treated with primary coronary
angioplasty[J].Am J Cardiol,2007,100(1):35—40
[22]Lepper W,Hoffmann R,Kamp 0,et a1.Assessment of
myocardial reperfusion by intravenous myocardial contrast
echocardiography and coronary flow reserve after primary
percutaneous transluminal coronary angiography in patients
with acute myocardial infarction[J].Circulation,2000,101
(20):2368—2374.
[23]Beygui F,Feuwe CL,Helft G,et a1.Myocardial viability,
coronary flow reserve,and in—hospital predictors of late
recovery of contractility following successful primary stenting for
acute myocardial infarction[J].Heart,2003,89(2):179—183.
[24]Ito H,Temi K,1wakura K,et a1.Hemodynamics of
mlcrovascular dysfunction in patients with anterior wall acute
myocardial infarction[J].Am J Cardiol,20O4,94(2):209—212
[25]1wakura K,Ito H,Kawano S,et a1.Assessing myocardial
peffusion with the transthoracic Doppler technique in patients
with repeffused anterior myocardial infarction:comparison
with angiographic,enzymatic and electrocardiographic indices
[J].Eur Heart J,2004,25(17):1526—1533.
[26]Montisci R,Chen L,Ruscazio M,et a1.Non—invasive
coronary flow reserve is correlated with microvascular integrity
and myocardial viability after primary angioplasty in acute
myocardial infarction[J].Heart,2006,92(8):1113—1118.
(2006—05—25收稿;2007—10—19修回)
[文章编号]1673—1557(2008)01—0075—04 [中图分类号]R656.7,R657.1 [文献标志码]A
下消化道出血的诊治进展
袁德强,史维
(成都市第三人民医院,四川成都610031)
下消化道出血是指Treitz韧带以下肠道内的出
血 ,包括小肠,结肠和直肠出血,以及痔和肛裂出
血.有文献报道,下消化道出血的发病平均年龄为63
～77岁,其死亡率约为2%～4% ,随着年龄的增长,
发病率逐渐增高,下消化道出血较上消化道出血相对
通讯作者:史维,deqiangyuan2002@126.con
少见,其病因也相对较复杂,本文就下消化道出血的诊
治现状及进展介绍如下.
1 下消化道出血的病因
下消化道出血的原因多见,其主要的病因国内外
文献报道有较大差异,国外文献报道下消化道出血的
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常见原因依次为肠道憩室,动静脉畸形,肿瘤,肛门直
肠疾病,炎性肠病,肠道炎症,缺血性肠炎,凝血功能障
碍等¨ ,其他原因还有放射性肠炎,孤立性直肠溃疡,
AIDS,使用非甾体类消炎药,抗凝药物等[3 J.国内报
道下消化道出血的首要病因为大肠癌,其后依次为息
肉,肛周病变,结肠炎,憩室等,并且不同年龄组其下消
化道出血的病因各有不同 .
2诊断治疗方法
下消化道出血的止血治疗,明确病因非常重要¨J,
临床上常使用的检查方法包括结肠镜检,动脉造影和
放射性核素显像等[5],其他方法还包括钡剂造影,CT
检查等.只有对出血部位进行准确的定位,明确出血
病因,才能准确有效地进行治疗.临床上选用哪种检
查方法,取决于病员的临床特点,当地医院的设备条件
以及临床医生的经验等.
2.1结肠镜检查.结肠镜检查对于明确下消化道出
血的病因有重要作用,具有清晰,直观等优点,还可行
内镜下治疗.曾有观点认为急诊肠镜检查由于肠道内
积血影响观察,无法准确发现病变,可能发生一系列并
发症.但有文献报道,通过检查前的充分准备,急诊肠
镜检查可以安全地完成 J,并能早期明确病因,及时有
效地止血,甚至可以避免外科手术治疗 J.肠镜在下
消化道出血的诊治作用是显而易见的,但需注意检查
时维持稳定的生命体征,操作时动作轻柔,避免并发症
发生.
2.1.1肠镜下各病变的特点:不同的病变在肠镜下有
其相应的内镜表现:肠道息肉,肿瘤表现为结肠内新生
物生长,浸润性生长为恶性肿瘤区别于息肉的特征性
表现.血管畸形在肠镜下表现为小的点状,斑片状甚
或蜘蛛痣样红色病变,局限发红的病灶内可见扩张血
管条纹,直径常在2—4 mm,很少超过12 mm.通过肠
镜检查全结肠,发现血管发育不良的敏感性超过
80%.血管发育不良较常发生的部位依次为回盲部,
近段升结肠,乙状结肠,直肠.缺血性肠炎近年国内报
道逐渐增多,肠镜下的表现为肠管黏膜层和黏膜下层
出血,水肿,坏死,形成局部环形,纵形及散在溃疡等表
现.NSAIDS相关性肠病在肠镜下表现为边界清楚的
糜烂,溃疡等损害,多位于末段回肠或近段结肠,可能
与药物在局部停留时间长有关.
2.1.2肠镜下治疗:肠镜下止血治疗方法较多,目前
较常用的内镜下止血方法有内镜下肾上腺素生理盐水
注射,电凝止血,氩气刀,内镜下套扎术,硬化剂注射
术,金属夹治疗等,选用哪种方法取决于出血的病因以
及当地医疗条件和经治医生掌握的内镜技术.
消化道憩室出血可采用肾上腺素生理盐水注射,
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电凝止血,血管夹止血等方法治疗.Jensen等报道肾
上腺素生理盐水或电凝止血治疗较之单纯保守治疗出
血复发率明显降低 .血管发育不良引起的下消化道
出血,也可采用上述方法或硬化剂注射治疗,较大的血
管可从边缘部开始向中心电凝,首先破坏分支血管,以
避免发生大出血.氩气刀在血管发育不良出血治疗中
的应用也逐渐增多,并取得了很好的效果.息肉切除
术后出血也是常见的出血原因之一,治疗对策包括重
新圈套基底部,电凝或局部注射肾上腺素生理盐水,套
扎或钛夹止血等.
放射性肠炎并发出血是目前临床较为棘手的问
题,由于放射造成的肠黏膜损伤,局部闭塞性血管炎形
成扩张毛细血管,致局部溃疡糜烂难于修复,易形成顽
固性慢性出血.可使用氩气刀,电凝或激光等对出血
血管进行烧灼治疗,达到消灭扩张血管止血的作用.
放射性肠炎的其他治疗方法还有硫糖铝和福尔马林的
灌肠治疗,Manojlovic等的一项研究提示硫糖铝灌肠治
疗有明显作用 J,福尔马林在治疗放射性肠炎出血方
面也具有较好的作用[9 ,其主要机理是对局部形成
的新生扩张血管有烧灼作用,达到止血目的.采用的
浓度以4%或3.6%为宜,需准确地对出血部位用药,
以避免造成弥散性的肠黏膜纤维化.
2.2血管造影
2.2.1血管造影检查:选择性血管造影技术(DSA)是
诊断下消化道出血的一种有效手段,对出血定位的准
确率达40%～80%,对0.5 mL min 以上且连续出
血检出率较高.随着DSA的普及,明显提高了下消化
道出血检出阳性率-】 J.明确病因后,还可行栓塞治
疗.对于急性大出血,无法进行内镜检查,手术治疗又
具有盲目性,高风险的情况下,DSA显示出优越性,并
可在病变处定位以指导手术治疗.通过血管介入止血
治疗,能使部分病人度过难关,为外科手术止血创造条
件. 血管造影是通过显示造影剂外溢,病理血管等对
病变作出诊断的.造影时,不同病变有其特征性的影
像学表现.造影时最常见的征象为供血动脉早期充
盈,有血管湖,肠壁内静脉扩张而且充盈较早,引流静
脉排空延迟等.良性肿瘤显示有细小毛细血管组成的
丰富血管区,供血动脉增粗,分支扩张,肿瘤染色均匀,
边界清楚且局限,恶性肿瘤显示走行迂曲,分布杂乱,
外形不规则的肿瘤血管,肿瘤染色不均匀,静脉早显,
周围血管包绕肿瘤或被推移.肠道憩室表现为毛细血
管内浓密的造影剂,蓄积在憩室壁内,溢出的造影剂形
成血池,显示出憩室的轮廓.
2.2.2血管介入治疗:血管介入止血治疗方法包括血
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管内药物注射治疗和选择性血管栓塞治疗,近年来随
着同轴导管及高分辨率的影像设备的改进和栓塞物如
聚乙烯醇,铂金属微管的运用等,使选择性动脉栓塞治
疗被公认是一种治疗下消化道出血的安全有效方
法H .改良的超选择性动脉灌注利用加压素直接作
用肠系膜动脉或其分支,甚至是末梢血管,起到止血作
用.血管介入治疗的优点是简便,安全,创伤小,效果
迅速可靠,特别对于消化道大出血病人可起到挽救病
人生命的作用.介入治疗止血能够帮助病人度过难
关,为外科手术止血创造条件,成为治疗下消化道出血
的有效手段.
2.3其他检查方法.对于肠镜检查无法进行或不能
发现病变的下消化道大出血病人,为明确出血灶,可选
用核素扫描检查.核素检查可以检测到出血量在0.1
～0.5 mL min 的病灶,但其特异性不如血管造影和
肠镜检查¨ .由于其不具有治疗作用,多不能明确病
因及部位,在活动性出血时才有阳性发现,故其临床应
用前景欠佳.
由于小肠本身解剖特点的限制,临床上对小肠出
血性疾病漏诊,误诊,误治的比率较高.随着胶囊内
镜,推进式小肠镜应用于临床,特别是双气囊小肠镜还
可同时进行镜下治疗,为小肠疾病所致下消化道出血
的诊治提供了新的发展基础,双气囊小肠镜的问世与
应用,使消化内镜对消化道检查已拓展至深部小肠,上
下结合方式的双气囊小肠镜检查基本完成了对整个消
化道的彻底,无盲区检查.除了具有检查范围广的优
势外,双气囊小肠镜还具有普通电子内镜的优点:图像
清晰,操作可控制,能取活检等特点,使病变性质得以
明确 .
多排扫描CT(Muhidetector computed tomography)
检查为新近出现的放射检查技术,可明显减少扫描时
间,血管成像的质量与数字减影成像相当甚至较之更
好,使CT技术从断层扫描发展为真正的三维成像.
对于消化道出血,血管病变及其他肿瘤病变的检测准
确率较高,能清晰地显示病变血管形态,肿瘤血管浸润
情况,与周围组织关系等¨ .对于明确出血病因,指
导治疗具有明显的优势.
2.4外科手术.大部分下消化道出血病人经过药物
保守治疗,内镜治疗或血管介入治疗后止血成功,复发
率也较低.但仍有部分病员需手术治疗,包括上述方
法治疗失败的病员以及消化道大出血危及生命虽经积
极输血,补液治疗生命体征仍不稳定的患者,手术治疗
成功的关键在于术前对出血部位的准确定位.目前采
用的手术方式多为节段性肠道切除,较之既往的肠道
全切及肠道次全切术,病员死亡率及术后出血复发率
均明显降低 .但相对于内镜,血管介入及药物治
疗,手术后并发症仍不容忽视.特别是随着年龄的增
加,患者合并症增多,术后死亡率有所增加.所以手术
应作为各种保守治疗失败后的最后选择,并且术前应
尽可能明确病变部位,必要时行术中肠镜检查,使手术
更具有目的性,尽量减少术后并发症及死亡率.
概而言之,下消化道出血病因复杂,诊治方法也较
多.内镜治疗,血管介入等治疗方法均取得了不小的
进展,仍为诊断治疗的主要方法.外科手术治疗是抢
救治疗下消化道大出血的有效手段.多排扫描CT的
出现和胶囊内镜,双气囊小肠镜的应用发展,使肠道出
血病变的诊治手段更丰富,准确性更高,部位更准确.
双气囊小肠镜可进行镜下治疗,弥补了以往小肠内镜
检查治疗的不足.内镜和血管介入诊治方法仍将是下
消化道出血治疗的主要发展方向.
[参考文献]
[1]Judith KH.Lower gastrointestinal bleeding:Therapeutic
Strategies[J].Eur Surg,2002,34:230—233.
[2]Buttenschoen K,Buttenschoen DC,Odermath R,et a1.
Diverticular disease—associated hemorrhage in the elderly
[J].Langenbeeks Arch Surg,2001,386(1):8—16.
[3]Abbasi J.Akhtar,MD,MRCP.Lower Gastrointestinal
Bleeding in Elderly Patients[J].JAMDA,2003,(11/12):
320—322.
[4]潘小炎,浦涧,黄赞松,等.下消化道出血病因分析[J].医
学临床研究,2003,20(5):341—343.
[5]Enns R.Acute lower gastrointestinal bleeding:part 2[J].
Can JGastroenterol,2001,15(8):517—521.
[6]Jensen DM,Machicado GA,Jutabha R,et a1.Urgent
colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe
divertieular haemorrhage[J].N Engl J Med,2000,342(2):
78—82.
[7]Garcia SM,Gonzalez GA,Lopez VP,et a1.Role of early
colonoscopy in severe acute lower gastrointestinal bleeding
[J].Gastroenterol Hepatol,2001,24(7):327—332.
[8]Manojlovic N,Babic D.Radiation—induced rectal ulcer—
prognostic factors and medical treatment [J].
Hepatogastroenterology,2004,51(56):447—450.
[9]Lee SI,Park YA,Sohn SK.Formalin application for the
treatment of radiation—induced hemorrhagic proctitis[J].
Yonsei Med J,2007,48(1):97—100.
[1O]Cullen SN,Frenz M,Mee A.Treatment of haemorrhagic
radiation—induced proctopathy using small volume topical
formalin instillation[J].Aliment Pharmacol Ther,2006,23
(11):1575—1579.
[1 1]Raman RR.Two percent formalin retention enemas for
hemorrhagic radiation proctitis:a preliminary report[J].Dis
Colon Rectum,2007,50(7):1032—1039.
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Vo1.34 No.1
现代临床医学
JOURNAL OF MODERN CLINICAL MEDICINE
2008年2月
第34卷第1期
[12]卢武胜,黄明亮,杨四海,等.消化道出血血管造影及介入
治疗价值[J].介入放射学杂志,2001,10(3):138—140.
[13]Chin AC,Singer MA,Mihalov M,et a1.Superselective
mesenteric embolization with microcoils in a percine model
[J].1Dis Colon Rectum,2002,45(2):212—218.
[14]Tew K,Davies RP,Jadun CK,et a1.MDCT of acute Iower
gastrointestinal bleeding[J].MR Am J Roentgenol,2004,
182(2):427—430.
[15]Yamamoto H,Sekine Y,Sato Y,et a1.Total enteroscopy
with a nonsurgical steerable double2balloon method[J].
Gastrointest Endosc,2001,53(2):216—220.
[16]Gtiven K,Acunas B.Muhidetector computed tomography
angiography of the abdomen[J].Eur J Radiol,2004,52
(1):44—55.
[1 7]Green BT,Rockey DC.Lower gastrointestinal bleeding—
management[J],Gastroenterol Clin N Am,2005,34(4):
665—678.
(2007—09一O6收稿;2007—11—06修回)
[文章编号]1673—1557(2007)06—0078—02 [中图分类号]R95 [文献标志码]A
论临床药学服务风险控制
于磊
(四川大学华西医院,四川成都610041)
"药学服务"(Pharmaceutical services)的概念最初
是由美国明尼苏达州大学药学院Helper教授和strand
教授在20世纪90年代提出的,明确其内涵为药师直
接,负责地向患者提供与用药有关的服务,以达到改善
患者生命质量的效果与目的.随后,美国医院药师学
会正式接受了这种观念,并发表了关于Pharmaceutical
services声明.WHO将其明确认定为药师职业准则,
要求药师必须深入临床,同医师一起参加查房,会诊,
抢救危重病人,参与制定用药方案,解答医护人员和患
者提出的有关药物相互作用,配伍禁忌和不良反应等
有关问题,指导临床用药.风险(Risk)是指遭受财产
损失或伤害的可能性.临床药学服务的风险是指临床
药师在提供药学服务过程中自身权益受到侵害的可能
性.然而,深奥的生命科学和有限的人类认识使得药
学领域仍然存在着许多未知区域,加上病人个体差异
性和其它不确定因素,都决定了临床药学服务的职业
风险与传统的基础医院药学相比更具有多样化,高频
率,控制难的特点.中国医师协会2002年对北京,四
川等五省区的1 16家医院调查显示,近3年来,平均每
家医院发生医疗纠纷66起,发生打砸医院事件5.42
件.打伤医务人员5人.单起医疗纠纷最高赔付金额
92万元.平均每起医疗纠纷赔付金额为l0.81万
元 1 J.2003年,江苏省南通市全年鉴定的78例医疗
纠纷中,因用药不当及药物不良反应引发的争议为11
例,占鉴定数的4%;因用药不当定性为医疗事故的2
例.其它为药品不良反应引发的争议 .因此,控制临
78 E—mail:sb2629@126.con
床药学服务风险已势在必行1
1 加强I临床药学服务风险管理
"风险管理"是指通过适当设计的预防,控制并最
小化风险暴露机会程序,确定,评价并处理潜在或现实
风险的系统过程,包括及时确定和管理现实的风险,以
保护医务人员,患者,公众等.风险管理的目的就是要
保证病人安全,减少病人伤害或不满;防止人力,时间
及财物的浪费;避免侵权责任追究及诉讼;避免产生不
良公众形象;建立公众安全感,增强民心;提供更为清
晰,合理的药学服务.医院应加强药师上岗前风险教
育,学习风险控制理论,分析形势,明确任务,提高风险
控制能力.
2提高药师法律意识,培养依法行医作风
药学服务中的每一个环节都有严密的规章制度和
法律责任,药师必须认真贯彻药品法规,增强法律意
识,培养依法行医作风.明确自己和病人的权利,义
务.但事实上目前药师了解掌握法律法规情况仍不理
想,尤其是对如《麻醉药品和精神药品管理条例》《抗
菌药物临床应用指导原则》等规章规范了解掌握不甚
理想.当然,有关部门也应注意完善临床药学服务相
应法规.在我国目前现有的法律体系中,尚缺乏直接
针对临床药学服务予以调整的法律法规.现行相关行
政规章主要有:1999年国家人事部和国家药品监督管
理局修订的《执业药师资格制度暂行规定》和2002年
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