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预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议
预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议
邱贵兴 戴尅戎 杨庆铭 裴福兴 陈百成 曾炳芳 陈安民 王坤正
王继芳 余楠生 周乙雄 孙天胜 刘 强 胡永成
骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成 ( deep venous thrombosis,DVT ),少数可造成肺栓塞导致死亡.有文献报道,我国骨科大手术后 DVT 的发生率与西方国家相当,但目前国内对 DVT 防治工作的重视程度远低于国外,而且没有相应的防治方案可供参考.
自 2004 年 3 月起,中华医学会骨科学分会组织国内 50 多位骨科专家对骨科大手术后 DVT 的发病率,危险因素,预防策略等 16 个子课题进行调研,参考 2004 年美国胸科医师协会( American college of chest physician, ACCP)发表的第7版《抗栓与溶栓治疗循证指南》等大量国内外文献,起草了《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议 ( 草案 ) 》.2005 年 7 月 16 日,邱贵兴,戴尅戎,杨庆铭,裴福兴,陈百成,曾炳芳,陈安民,王坤正,王继芳,余楠生,周乙雄,孙天胜和刘强等专家在北京对本建议进行了讨论,会后又分别邀请国内血液科,呼吸科,血管外科,麻醉科等相关专家进行了修改.现将本建议公开发表,作为国内骨科临床医生预防骨科大手术后深静脉血栓形成的重要参考依据.
一,概述
(一)本建议中"骨科大手术"特指人工髋关节置换术,人工膝关节置换术,髋部周围骨折手术等.
(二)深静脉血栓形成
血液在深静脉内不正常地凝结,属静脉回流障碍性疾病.好发部位为下肢,常见于骨科大手术后,DVT 是肺栓塞栓子的主要来源.根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端 DVT,位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓.
(三)肺血栓栓塞症( pulmonary thromboembolism,PTE )
指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病,即通常所称的肺栓塞.
(四)静脉血栓栓塞症( venous thromboembolism, VTE )
DVT 和 PTE 为 VTE 在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式,两者总称为 VTE.
(五)导致静脉血栓的因素
静脉血流缓慢,静脉壁损伤和血液高凝状态.
(六)静脉血栓形成的后果
血栓形成后,可能发展为有症状和无症状的 VTE,少数可能发展为致死性 PTE.
(七)国内骨科尚未广泛开展 DVT 预防的原因
1.常将 DVT 当作一般的术后反应,认为 DVT 发生率低而未加以重视.
2.担心应用抗栓药物引起出血等副作用.
3.认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用,却很少考虑发生 DVT 和 PTE 所需较高的额外费用.
4.对 DVT 和 PTE 所带来的危害认识不足.
5.国内尚无预防骨科大手术后 DVT 的指导原则.
二,流行病学研究
(一)骨科大手术后 DVT 的发生率
DVT的发生率各家报道不一,这与患者的一般情况,手术大小,手术时间长短,出血量大小以及诊断方法的不同等因素有关.第六届 ACCP 报道了外科(骨科)患者 VTE 的危险分级(表1).
表1 外科(骨科)患者 VTE 的危险分级及发生率(%)
危 险 度
DVT
PTE
小腿
近端
临床性
致命性
低 危
< 40岁,较小的外科手术( 30 min 以内 ),无其他危险因素,长期卧床
2
0.4
0.2
40岁,既往有VTE病史的大手术;髋,膝关节置换术,髋部骨折手术,重度创伤,脊髓损伤
40 ～ 80
10 ～ 20
4 ～ 10
0.2 ～ 5.0
骨科大手术可造成静脉损伤,静脉血流停滞及血液高凝状态,使患者容易形成血栓,如不采取有效的预防措施,将导致很高的 DVT 发生率.表 2 所示为第七届 ACCP 报道的骨科大手术后 VTE 发生率.
据邱贵兴等报道,关节置换术后 DVT 的发生率在未预防组为 30.8 %(16/52),预防组为 11.8%(8/68),两组差异有统计学意义( P 99%).急性 DVT 或 PTE 时 D 二聚体多大于 500μg/L,故 D 二聚体 40mmHg ).急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻塞 ( 最好是造影剂柱有凹的边缘 ) 或充盈缺损.PTE 的间接征象包括造影剂流动缓慢,局部低灌注,肺静脉血流减慢或延迟.
(7)超声心动图:可在床边进行.对鉴别突发的呼吸困难,胸痛,循环衰竭及需考虑急性大面积 PTE 诊断的其他临床情况有重要价值.超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持 PTE 的诊断,如显示肺动脉近端血栓可确诊.
(8)血浆 D 二聚体测定:如前所述,其诊断或鉴别诊断的价值不大,但如 <500μg/L 可以除外 PTE.
四,骨科手术后 DVT 的预防措施
目前,临床上尚不能根据 DVT 的临床,遗传,生化,免疫等预测特征确定高危病例,不能根据个体危险因素对患者进行分层次预防,因此现阶段应对所有下肢大型骨科手术患者进行积极预防.
(一)基本预防措施
1. 在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧,精细,避免静脉内膜损伤.
2. 术后抬高患肢时,不要在腘窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉回流.
3. 鼓励患者尽早开始经常的足,趾的主动活动,并多作深呼吸及咳嗽动作.
4. 尽可能早期离床活动,下肢可穿逐级加压弹力袜.
(二)机械预防措施
包括足底静脉泵,间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜,它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速,降低术后下肢 DVT 发生率.但在临床试验中,抗栓药物的疗效优于非药物预防措施,因此这些方法只用于有高危出血因素的患者,或与抗栓药物联合应用以提高疗效.
(三)药物预防措施(细则见后)
五,人工全髋关节置换术 DVT 的药物预防
(一)目前有下列三种方法(选其中之一):
1. 术前 12h 或术后 12～24h(硬膜外腔导管拔除后 2～4h) 开始皮下给予常规剂量低分子肝素;或术后4～6h 开始给予常规剂量的一半,次日增加至常规剂量.
2. 戊聚糖钠:2.5mg,术后 6～8h 开始应用(国内尚未上市).
3. 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂,用药剂量需要作监测,维持国际标准化比值(international normalized ratio,INR)在 2.0 ～2.5,勿超过 3.0.
上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于 7～10d.
(二)上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性,故不推荐联合用药.
(三)不建议单独应用低剂量普通肝素,阿司匹林,右旋糖酐,逐级加压弹力袜,间歇充气加压装置或足底静脉泵预防血栓,也不建议预防性置入下腔静脉过滤器.
六,人工全膝关节置换术 DVT 的药物预防
(一)目前有下列三种方法(选其中之一):
1. 术前 12h 或术后 12～24h(硬膜外腔导管拔除后 2～4h)开始皮下给予常规剂量低分子肝素;或术后4～6h 开始给予常规剂量的一半,次日增加至常规剂量.
2. 戊聚糖钠:2.5mg,术后 6～8h 开始应用(国内尚未上市).
3. 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂,用药时监测,INR 维持在 2.0～2.5,勿超过 3.0.
上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于 7～10d.
(二)上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性,故不推荐联合用药.
(三)不建议单独应用低剂量普通肝素,阿司匹林,右旋糖酐,逐级加压弹力袜或足底静脉泵预防血栓,不建议预防性置入下腔静脉过滤器.
七,髋部骨折手术 DVT 的药物预防
(一)目前有下列三种方法(选其中之一):
1. 术前 12h 或术后 12～24h(硬膜外腔导管拔除后 2～4h)开始皮下给予常规剂量低分子肝素;或术后 4～6h 开始给予常规剂量的一半,次日增加至常规剂量.
2. 戊聚糖钠:2.5mg,术后 6～8h 开始应用(国内尚未上市).
3. 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂,用药时监测,INR 维持在 2.0～2.5,勿超过 3.0.
(二)如果手术延迟,建议自入院之日起到手术期间应用低分子肝素预防血栓.如术前已应用药物抗凝,应尽量避免硬膜外麻醉.如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时,建议选用机械性预防措施.术后持续用药时间不少于 7～10d.
八,开始预防的时间和时限
对于大部分接受低分子量肝素预防的患者,首剂既可在术前也可在术后给予.建议权衡药物的抗凝疗效与出血风险决定开始用药的时机.
骨科大手术患者,抗栓治疗往往于出院时停药,而临床研究显示,人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达 4 周,术后 VTE 的危险性可持续 3 个月.与人工全膝关节置换术相比,人工全髋关节置换术术后的抗栓预防时限更长.因此,在骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限,这一措施可将有症状的 DVT 降低 60%以上.维生素 K 拮抗剂(INR 2.0～3.0)也能有效预防 VTE,但出血危险较高.全髋关节置换,髋部骨折手术后 DVT 高危患者的预防时间应延长至 28～35d.
九,注意事项
(一)采取各种预防及治疗措施前,应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明.
(二)对 DVT 高危患者应采用基本预防,机械预防和药物预防联合应用的综合措施.有高出血危险的患者应慎用药物预防措施,以机械预防措施为主,辅以基本预防措施.
(三)不建议单独采用阿司匹林预防 DVT.
(四)决定低分子量肝素,维生素K拮抗剂,戊聚糖钠等药物剂量时,应考虑患者的肝,肾功能和血小板计数的情况.
(五)应用抗凝药物后,如出现严重出血倾向,应根据具体情况做相应的检查,或请血液科等相关科室会诊,及时处理.
(六)椎管周围血肿虽然少见,但其后果严重.因此,在行椎管内操作(如手术,穿刺等)后的短时间内,应注意小心使用或避免使用抗凝药物.应在用药前做穿刺或置管;在药物作用最小时(下次给药前 2h)拔管或拔针;拔管或拔针后 2h 或更长时间再给低分子量肝素.
(七)使用低分子量肝素的禁忌证是血小板减少症和严重的凝血障碍.
表 3 静脉血栓形成相关的名词
英文缩写
英 文 全 称
中 文
意 义
APC-R
activated protein C resistance
活化蛋白C抵抗
由于活化蛋白C无法正常,有效地水解,灭活FⅤa,使得凝血酶原酶复合物,凝血酶生成增加,造成体内高凝状态
aPTT
activated partial thromboplastin time
活化部分凝血活酶时间
1.手术前检查内源性途径凝血因子Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ,检查是否存在上述某因子缺乏或有特殊抑制物
2.是肝素治疗(监测肝素的首选指标),凝血因子治疗以及检测狼疮抗凝物的主要手段
FUT
fibrinogen uptake test
纤维蛋白原摄入试验
F V Leiden
factor V leiden mutation
因子V leiden变异
会引起抗凝体系的APC不能灭活变异的FV分子,西方人种20%~40%的静脉血栓症是由此引起的. F V Leiden突变会使血栓症的风险增加到80倍
FⅡG 20210 A
G20210A mutation in prothrombin gene
凝血酶原G20210A突变
凝血酶原基因3''端非编码区的20210核苷酸G→A的转变,可增高血浆凝血酶原的水平与发生静脉血栓的危险性
GCS
graduated compression stockings
分级加压弹性长袜
HIT
heparin-induced thrombocytopenia
肝素诱发血小板减少症
INR
international normalized ratio
国际标准化比值
INR = PR的ISI次方(ISI: international sensetivity index,国际敏感指数 );INR的参考值一般为 0.8 ~ 1.5
IPC
intermittent pneumatic compression
间歇充气加压装置
IPG
impedance plethysmography
阻抗体积描记测定
IVCF
inferior vena cava filter
下腔静脉滤器
LDUH
low-dose unfractionated heparin
低剂量普通肝素
LMWH
low-molecular- weight heparin
低分子量肝素
PC deficiency
protein C deficiency
蛋白C缺乏症
蛋白C是依赖维生素K合成的蛋白,具有抗凝和促纤溶作用.蛋白C缺乏症患者有血栓形成增加的倾向
PTS
postthrombotic syndrome
血栓后综合征
tPA
tissue plasminogen activator
组织型纤溶酶原激活剂
UFH
unfractionated heparin
普通肝素
VKA
vitamin K antagonist
维生素K拮抗剂
参 考 文 献
1 Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004, 126(3 Suppl):338 - 400.
2 Anderson FA Jr, Spencer FA.Risk factors for venous thromboembolism. Circulation,2003 ,107(23 Suppl 1) : 9 - 16.
3 Liew NC, Moissinac K, Gul Y. Postoperative venous thromboembolism in Asia: a critical appraisal of its incidence. Asian J Surg ,2003, 26: 154 - 158.
4 Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest, 2001, 119(1 suppl):132 - 175.
5 Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI, et al. Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: a meta-analysis of 4 randomized double-blind studies. Arch Intern Med ,2002, 162 : 1833 - 1840.
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10 AIDA: 45th American Society of Hematology Annual Meeting. San Diego,2003.
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20 Comp PC, Spiro TE, Friedman RJ, et al. Prolonged enoxaparin therapy to prevent venous thromboembolism after primary hip or knee replacement. Enoxaparin Clinical Trial Group.J Bone Joint Surg (Am), 2001, 83: 336 - 345.
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25 Lie SA, Engesaeter LB, Havelin LI, et al. Mortality after total hip replacement: 0-10-year follow-up of 39,543 patients in the Norwegian Arthroplasty Register.Acta Orthop Scand, 2000, 71: 19 - 27.
26 Ollendorf DA, Vera-Llonch M, Oster G. Cost of venous thromboembolism following major orthopedic surgery in hospitalized patients. Am J Health Syst Pharm, 2002 59:1750 - 1754.
27 Bergqvist D, Jonsson B. Cost-effectiveness of prolonged out-of-hospital prophylaxis with low-molecular-weight heparin following total hip replacement.Haemostasis, 2000,30 Suppl 2:130 - 135.
28 Matzsch T. Thromboprophylaxis with low-molecular-weight heparin: economic considerations. Haemostasis, 2000,30 suppl 2:141-145.
29 Gordois A, Posnett J, Borris L, et al. The cost-effectiveness of fondaparinux compared with enoxaparin as prophylaxis against thromboembolism following major orthopedic surgery. J Thromb Haemost, 2003, 1: 2167 - 2174.
30 王乐民,魏林. 肺栓塞与深静脉血栓形成. 第1版. 北京:人民卫生出版社,2001.11.
31 吕厚山, 徐斌. 人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成, 中华骨科杂志, 1999, 19: 155-160.
(中华骨科杂志,2005,25:636 - 640)
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预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议
邱贵兴 戴尅戎 杨庆铭 裴福兴 陈百成 曾炳芳 陈安民 王坤正
王继芳 余楠生 周乙雄 孙天胜 刘 强 胡永成
骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成 ( deep venous thrombosis,DVT ),少数可造成肺栓塞导致死亡.有文献报道,我国骨科大手术后 DVT 的发生率与西方国家相当,但目前国内对 DVT 防治工作的重视程度远低于国外,而且没有相应的防治方案可供参考.
自 2004 年 3 月起,中华医学会骨科学分会组织国内 50 多位骨科专家对骨科大手术后 DVT 的发病率,危险因素,预防策略等 16 个子课题进行调研,参考 2004 年美国胸科医师协会( American college of chest physician, ACCP)发表的第7版《抗栓与溶栓治疗循证指南》等大量国内外文献,起草了《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议 ( 草案 ) 》.2005 年 7 月 16 日,邱贵兴,戴尅戎,杨庆铭,裴福兴,陈百成,曾炳芳,陈安民,王坤正,王继芳,余楠生,周乙雄,孙天胜和刘强等专家在北京对本建议进行了讨论,会后又分别邀请国内血液科,呼吸科,血管外科,麻醉科等相关专家进行了修改.现将本建议公开发表,作为国内骨科临床医生预防骨科大手术后深静脉血栓形成的重要参考依据.
一,概述
(一)本建议中"骨科大手术"特指人工髋关节置换术,人工膝关节置换术,髋部周围骨折手术等.
(二)深静脉血栓形成
血液在深静脉内不正常地凝结,属静脉回流障碍性疾病.好发部位为下肢,常见于骨科大手术后,DVT 是肺栓塞栓子的主要来源.根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端 DVT,位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓.
(三)肺血栓栓塞症( pulmonary thromboembolism,PTE )
指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病,即通常所称的肺栓塞.
(四)静脉血栓栓塞症( venous thromboembolism, VTE )
DVT 和 PTE 为 VTE 在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式,两者总称为 VTE.
(五)导致静脉血栓的因素
静脉血流缓慢,静脉壁损伤和血液高凝状态.
(六)静脉血栓形成的后果
血栓形成后,可能发展为有症状和无症状的 VTE,少数可能发展为致死性 PTE.
(七)国内骨科尚未广泛开展 DVT 预防的原因
1.常将 DVT 当作一般的术后反应,认为 DVT 发生率低而未加以重视.
2.担心应用抗栓药物引起出血等副作用.
3.认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用,却很少考虑发生 DVT 和 PTE 所需较高的额外费用.
4.对 DVT 和 PTE 所带来的危害认识不足.
5.国内尚无预防骨科大手术后 DVT 的指导原则.
二,流行病学研究
(一)骨科大手术后 DVT 的发生率
DVT的发生率各家报道不一,这与患者的一般情况,手术大小,手术时间长短,出血量大小以及诊断方法的不同等因素有关.第六届 ACCP 报道了外科(骨科)患者 VTE 的危险分级(表1).
表1 外科(骨科)患者 VTE 的危险分级及发生率(%)
危 险 度
DVT
PTE
小腿
近端
临床性
致命性
低 危
< 40岁,较小的外科手术( 30 min 以内 ),无其他危险因素,长期卧床
2
0.4
0.2
40岁,既往有VTE病史的大手术;髋,膝关节置换术,髋部骨折手术,重度创伤,脊髓损伤
40 ～ 80
10 ～ 20
4 ～ 10
0.2 ～ 5.0
骨科大手术可造成静脉损伤,静脉血流停滞及血液高凝状态,使患者容易形成血栓,如不采取有效的预防措施,将导致很高的 DVT 发生率.表 2 所示为第七届 ACCP 报道的骨科大手术后 VTE 发生率.
据邱贵兴等报道,关节置换术后 DVT 的发生率在未预防组为 30.8 %(16/52),预防组为 11.8%(8/68),两组差异有统计学意义( P 99%).急性 DVT 或 PTE 时 D 二聚体多大于 500μg/L,故 D 二聚体 40mmHg ).急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻塞 ( 最好是造影剂柱有凹的边缘 ) 或充盈缺损.PTE 的间接征象包括造影剂流动缓慢,局部低灌注,肺静脉血流减慢或延迟.
(7)超声心动图:可在床边进行.对鉴别突发的呼吸困难,胸痛,循环衰竭及需考虑急性大面积 PTE 诊断的其他临床情况有重要价值.超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持 PTE 的诊断,如显示肺动脉近端血栓可确诊.
(8)血浆 D 二聚体测定:如前所述,其诊断或鉴别诊断的价值不大,但如 <500μg/L 可以除外 PTE.
四,骨科手术后 DVT 的预防措施
目前,临床上尚不能根据 DVT 的临床,遗传,生化,免疫等预测特征确定高危病例,不能根据个体危险因素对患者进行分层次预防,因此现阶段应对所有下肢大型骨科手术患者进行积极预防.
(一)基本预防措施
1. 在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧,精细,避免静脉内膜损伤.
2. 术后抬高患肢时,不要在腘窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉回流.
3. 鼓励患者尽早开始经常的足,趾的主动活动,并多作深呼吸及咳嗽动作.
4. 尽可能早期离床活动,下肢可穿逐级加压弹力袜.
(二)机械预防措施
包括足底静脉泵,间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜,它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速,降低术后下肢 DVT 发生率.但在临床试验中,抗栓药物的疗效优于非药物预防措施,因此这些方法只用于有高危出血因素的患者,或与抗栓药物联合应用以提高疗效.
(三)药物预防措施(细则见后)
五,人工全髋关节置换术 DVT 的药物预防
(一)目前有下列三种方法(选其中之一):
1. 术前 12h 或术后 12～24h(硬膜外腔导管拔除后 2～4h) 开始皮下给予常规剂量低分子肝素;或术后4～6h 开始给予常规剂量的一半,次日增加至常规剂量.
2. 戊聚糖钠:2.5mg,术后 6～8h 开始应用(国内尚未上市).
3. 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂,用药剂量需要作监测,维持国际标准化比值(international normalized ratio,INR)在 2.0 ～2.5,勿超过 3.0.
上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于 7～10d.
(二)上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性,故不推荐联合用药.
(三)不建议单独应用低剂量普通肝素,阿司匹林,右旋糖酐,逐级加压弹力袜,间歇充气加压装置或足底静脉泵预防血栓,也不建议预防性置入下腔静脉过滤器.
六,人工全膝关节置换术 DVT 的药物预防
(一)目前有下列三种方法(选其中之一):
1. 术前 12h 或术后 12～24h(硬膜外腔导管拔除后 2～4h)开始皮下给予常规剂量低分子肝素;或术后4～6h 开始给予常规剂量的一半,次日增加至常规剂量.
2. 戊聚糖钠:2.5mg,术后 6～8h 开始应用(国内尚未上市).
3. 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂,用药时监测,INR 维持在 2.0～2.5,勿超过 3.0.
上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于 7～10d.
(二)上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性,故不推荐联合用药.
(三)不建议单独应用低剂量普通肝素,阿司匹林,右旋糖酐,逐级加压弹力袜或足底静脉泵预防血栓,不建议预防性置入下腔静脉过滤器.
七,髋部骨折手术 DVT 的药物预防
(一)目前有下列三种方法(选其中之一):
1. 术前 12h 或术后 12～24h(硬膜外腔导管拔除后 2～4h)开始皮下给予常规剂量低分子肝素;或术后 4～6h 开始给予常规剂量的一半,次日增加至常规剂量.
2. 戊聚糖钠:2.5mg,术后 6～8h 开始应用(国内尚未上市).
3. 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂,用药时监测,INR 维持在 2.0～2.5,勿超过 3.0.
(二)如果手术延迟,建议自入院之日起到手术期间应用低分子肝素预防血栓.如术前已应用药物抗凝,应尽量避免硬膜外麻醉.如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时,建议选用机械性预防措施.术后持续用药时间不少于 7～10d.
八,开始预防的时间和时限
对于大部分接受低分子量肝素预防的患者,首剂既可在术前也可在术后给予.建议权衡药物的抗凝疗效与出血风险决定开始用药的时机.
骨科大手术患者,抗栓治疗往往于出院时停药,而临床研究显示,人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达 4 周,术后 VTE 的危险性可持续 3 个月.与人工全膝关节置换术相比,人工全髋关节置换术术后的抗栓预防时限更长.因此,在骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限,这一措施可将有症状的 DVT 降低 60%以上.维生素 K 拮抗剂(INR 2.0～3.0)也能有效预防 VTE,但出血危险较高.全髋关节置换,髋部骨折手术后 DVT 高危患者的预防时间应延长至 28～35d.
九,注意事项
(一)采取各种预防及治疗措施前,应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明.
(二)对 DVT 高危患者应采用基本预防,机械预防和药物预防联合应用的综合措施.有高出血危险的患者应慎用药物预防措施,以机械预防措施为主,辅以基本预防措施.
(三)不建议单独采用阿司匹林预防 DVT.
(四)决定低分子量肝素,维生素K拮抗剂,戊聚糖钠等药物剂量时,应考虑患者的肝,肾功能和血小板计数的情况.
(五)应用抗凝药物后,如出现严重出血倾向,应根据具体情况做相应的检查,或请血液科等相关科室会诊,及时处理.
(六)椎管周围血肿虽然少见,但其后果严重.因此,在行椎管内操作(如手术,穿刺等)后的短时间内,应注意小心使用或避免使用抗凝药物.应在用药前做穿刺或置管;在药物作用最小时(下次给药前 2h)拔管或拔针;拔管或拔针后 2h 或更长时间再给低分子量肝素.
(七)使用低分子量肝素的禁忌证是血小板减少症和严重的凝血障碍.
表 3 静脉血栓形成相关的名词
英文缩写
英 文 全 称
中 文
意 义
APC-R
activated protein C resistance
活化蛋白C抵抗
由于活化蛋白C无法正常,有效地水解,灭活FⅤa,使得凝血酶原酶复合物,凝血酶生成增加,造成体内高凝状态
aPTT
activated partial thromboplastin time
活化部分凝血活酶时间
1.手术前检查内源性途径凝血因子Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ,检查是否存在上述某因子缺乏或有特殊抑制物
2.是肝素治疗(监测肝素的首选指标),凝血因子治疗以及检测狼疮抗凝物的主要手段
FUT
fibrinogen uptake test
纤维蛋白原摄入试验
F V Leiden
factor V leiden mutation
因子V leiden变异
会引起抗凝体系的APC不能灭活变异的FV分子,西方人种20%~40%的静脉血栓症是由此引起的. F V Leiden突变会使血栓症的风险增加到80倍
FⅡG 20210 A
G20210A mutation in prothrombin gene
凝血酶原G20210A突变
凝血酶原基因3''端非编码区的20210核苷酸G→A的转变,可增高血浆凝血酶原的水平与发生静脉血栓的危险性
GCS
graduated compression stockings
分级加压弹性长袜
HIT
heparin-induced thrombocytopenia
肝素诱发血小板减少症
INR
international normalized ratio
国际标准化比值
INR = PR的ISI次方(ISI: international sensetivity index,国际敏感指数 );INR的参考值一般为 0.8 ~ 1.5
IPC
intermittent pneumatic compression
间歇充气加压装置
IPG
impedance plethysmography
阻抗体积描记测定
IVCF
inferior vena cava filter
下腔静脉滤器
LDUH
low-dose unfractionated heparin
低剂量普通肝素
LMWH
low-molecular- weight heparin
低分子量肝素
PC deficiency
protein C deficiency
蛋白C缺乏症
蛋白C是依赖维生素K合成的蛋白,具有抗凝和促纤溶作用.蛋白C缺乏症患者有血栓形成增加的倾向
PTS
postthrombotic syndrome
血栓后综合征
tPA
tissue plasminogen activator
组织型纤溶酶原激活剂
UFH
unfractionated heparin
普通肝素
VKA
vitamin K antagonist
维生素K拮抗剂
参 考 文 献
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