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沙门氏菌感染及其疫苗
邱政洵
一,微生物
沙门氏菌(Salmonella)是一种革 氏阴性杆菌,其命名是 自於美国微生
物学家Daniel E. Salmon,沙门氏菌属(genus Salmonella)是肠内菌科
(Enterobacteriaceae)的细菌中,分 最复杂的一属,目前常用的分 有下 几
种:
(1) 抗原分 法
依细菌表面体表抗原(O antigens,是一种外膜蛋白)之 同,分为许多血
清群(serogroup),再依鞭毛抗原(H antigens,是一种flagella抗原)之 同,
细分为许多血清型(serovar或serotype),依据Kauffman-White Schema,沙门
氏菌共有A,B,C1,C2,D,E1~E4,F,G,H,I等血清群,而血清型则 复
杂,有2000多种以上.
(2) 简 生化分 法
依生化反应的 同,将沙门氏菌分为三大 ,即S. typhi,
S. choleraesuis,和S. enteritidis,相对於Kauffman-White Schema,前二者为单一
的血清型,而其他的血清型一 统称为S. enteritidis,这个分 的方式较为简 .
一般而言,S. typhi及S. choleraesuis在人 会造成全身性感染(systemic
infection),而S. enteritidis则大多造成肠炎(enterocolitis).
一般的 床微生物检验室,在做人 床检体培养时,通常会采用简 分
法做报告,比如,粪 培养长出S. enteritidis group B,即代表血型群B的某一种
血清型造成 这个患者的感染,至於依Kauffman-White Schema做详细血清型的
鉴定对医院的 床微生物室而言并非必要,通常只用於 病学调查或研究的用
途上.
二, 病学
伤寒沙门氏菌(S. typhi)只会感染人 ,引起伤寒(Typhoid fever),而非
伤寒沙门氏菌(S. typhi以外的其他所有血清型)则主要是感染动物,但经由污
染人 的食物及饮水,也会感染人 .沙门氏菌有所谓的「宿主特 性」(host
specificity),即某一种血清型的沙门氏菌,只会对某一种动物造成全身性感染,
如S. typhi对人 ,S. choleraesuis对猪,S. typhimurium对鼠 ,但非伤寒沙门
氏菌 也感染人 ,其 床症 则 相同,比如S. typhimurium通常在人 只造
成肠炎,而 会引起伤寒.
沙门氏菌感染皆是经由粪-口途径传染,其致病所需最少菌 ,健康的成人
食入106以上菌 会发病,推估婴幼儿可能吃入较少的菌 即足以致病.台
湾地区地处亚热带,加上人口密集,沙门氏菌感染症,尤其是非伤寒沙门氏菌感
染非常猖獗;至於伤寒,由於公共卫生的进步,台湾已 是伤寒疫区,每 只有
少 境外移入或本土偶发性病 发生.全台每 感染人 约100人次,四分之一
至三分之一为儿童.
在欧美地区,非伤寒沙门氏菌感染以往最常 的血清型是S. typhimurium,
近 S. enteritidis(血清群D中的一种血清型)有增加甚而 驾之势,大部份
为食物,特别是蛋制品受到污染所引起.台湾地区的情形亦 如此,在1994
所做的一项调查中[1],S. typhimurium仍占所有非伤寒沙门氏菌 床分 株的
第一位,但近 ,D血清群感染的病 所占比 逐渐增加,而且大多 证实也
是S. enteritidis[2].值得注意的是,台湾地区由S. choleraesuis所引起的感染病
较之欧美为多,可能与国人喜食猪肉或养猪业猪只的排泄物污染到食物或饮用
水有关,S. choleraesuis这种血清型在人 通常造成侵袭性感染,比如败血症,
感染性动脉瘤,关节炎,骨髓炎等,病程一般较为急性而且严重.
三,致病机转
沙门氏菌主要是经由粪-口途径感染人 ,由於对胃酸相当敏感,所以需要
较高的菌 (>106菌 )才会致病,但在无胃酸症(achlorhydria),接胃全
除术(gastrectomy)或长期服用制酸剂的病人,少於此菌 亦足以致病.以下分
别就伤寒及非伤寒沙门氏菌的致病机转做 明:
(1) 伤寒沙门氏菌
伤寒的潜伏期约14天,范围为7～60天 等,这段时间内,伤寒沙门氏菌
会穿过肠壁,进入肠道 巴结(mesenteric lymph nodes),再经由 巴循环进入
血液,此时为primary bacteremia,时间很短暂,细菌迅即被单核细胞,巨噬细胞
吞噬,并带到网 内皮系统内(reticuloendothelial system),包括肝,脾,骨髓等
组织,由於沙门氏菌为兼性细胞内细菌(facultative intracellular organism),能够
抵抗吞噬细胞的 菌作用,伤寒沙门氏菌 在这些器官内复制,生长,这段细菌
转移,增生的过程 是潜伏期.当细菌在这些组织中复制到一定的菌 , 再
被释出至血 中,造成secondary bactermia,此时病人开始出现症 ,包括高烧,
畏寒等,随著血液循环,细菌可能转移(metastasis) 至其他脏器,如关节,脑
部,肾脏等造成局部感染,另外肝脏内大 的伤寒沙门氏菌亦可沿著胆道系统进
入胆囊, 病人有胆结石,可造成胆囊炎及慢性带菌 态,而细菌随著胆汁再
进入肠道,病人此时会发生肠道发炎的反应, 床甚至有出血或穿孔的可能.
(2) 非伤寒沙门氏菌
非伤寒沙门氏菌的致病机转与伤寒菌 同,非伤寒沙门氏菌在人 所引起最
常 的感染是肠炎.非伤寒沙门氏菌感染的位置主要是回肠及大肠,一般认为它
能够侵犯肠道细胞(enterocyte),特别是一种M细胞,在穿透M细胞后,细菌
进入局部 巴结(Peyer's patch),再由此进入 巴及血液循环.许多非伤寒
沙门氏菌亦已被证实能够制造并分 一些肠毒素(enterotoxins),这些肠毒素在
抗原结构上近似霍 毒素(cholera toxin)及大肠杆菌毒素(E. coli heat-labile
toxin),然而这些肠毒素在非伤寒沙门氏菌的致病机转上所扮演的角色尚 十分
明确.
非伤寒沙门氏菌感染的特色是有「宿主特 性」(host-specificity),某血清
型在其特 宿主可引起全身性感染,而在别的动物宿主可能只会引起局部感染如
肠炎,最明显的 子是鼠伤寒沙门氏菌(S. typhimurium), 感染带有Ity基因
(位於 鼠第一对染色体)品系的 鼠[3],很低的菌 即可引起弥漫性感染而
使其死亡,然而鼠伤寒沙门氏菌 感染人 ,绝大多 却只造成肠炎.人 是伤
寒沙门氏菌的特 宿主,由於有宿主特 性,使得非伤寒沙门氏菌感染人 的
床表现与伤寒症大 相同.控制这种宿主特 性的分子机转尚 十分清楚,可能
是由多重基因所共同调控,且这些基因都位於染色体上而非质体.
值得注意的是,非伤寒沙门氏菌偶亦在人 引发菌血症,甚至转移性的局部
感染,如骨髓炎,脑膜炎等[4],发生这种情形的机转主要非取决於细菌的毒性,
而是由宿主因素(host factor)所决定.由於沙门氏菌是一种兼性细胞内细菌,
即使被吞噬球吞噬进入细胞内,仍能抵抗各种 菌的机转而存活,所以当人 的
细胞免疫 (cellular immunity)下 时,其发生严重沙门氏菌感染的危险 大
增,其他的危险因子还包括 龄(婴儿及 人),吞噬球功能 常的病人等等.某些血清型的沙门氏菌,如S. choleraesuis及S. dublin,当感染人 时,
常引起菌血症,但却无明显的肠炎的现象[4],这些高侵犯性血清型的非伤寒沙
门氏菌对人 的毒性机转尚未十分明了.有些血清型的非伤寒沙门氏菌带有毒性
质体(virulence plasmid),这些毒性质体在感染其特 宿主时,在致病性上扮演
重要角色,但在人 感染症的角色尚 明确,研究显示可能 是那麼重要,而且
毒性质体也与宿主特 性无关[7,8].
四, 床表现
(1) 急性肠炎(Acute enterocolitis)
由非伤寒沙门氏菌所引起,最常 的是serogroup B,但近 serogroup D
有增多的趋势.潜伏期约6～72小时,平均24小时,病人以腹痛,腹泻, 急
后重 表现,约70%会发烧,粪 外观常呈血丝,黏液 , 很少,部分病人
初期亦可能呈水泻.有些菌株会分 肠毒素,人 被感染后会在极短时间内发生
急性食物中毒(food poisoning),症 则是以上吐,下泻,腹痛及脱水为主.一
般沙门氏菌肠炎在7天之内症 即会缓解,但婴幼儿及免疫功能 全的病人,其
症 可能持续 周.
(2) 菌血症(Bacteremia)
由非伤寒沙门氏菌所引起的菌血症,大多为续发性菌血症(secondary
bacteremia),也就是 先有肠胃炎,再并发菌血症[1].有些属於短暂性菌血症
(transient bacteremia),亦即 需使用抗生素,靠病人本身的免疫系统即可克服
此感染,但仍有1~5%病人会表现出高烧,发 及急性病容(toxic appearance),
这种情形比较容 发生在较小的婴儿.
有几种血清型,如S. choleraesuis及S. dublin,容 引起原发性菌血症
(primary bacteremia)[1],这些血清型的感染途径也是粪口途径(fecal-oral),
但这些菌株极 直接侵犯进入血液或 巴系统,而 会引起明显肠胃道炎的症
.
(3) 肠道外局部感染(Extra-intestinal focal infections)
循血 途径,沙门氏菌基本上可以转移到任何器官引起局部感染.较常 的
是骨,关节感染及脑膜炎,其他如 道感染,心内膜炎,肺炎,感染性动脉瘤
亦被报告过[1,4].
(4) 伤寒(Typhoid fever)或副伤寒(Paratyphoid fever)
由S. typhi或S. paratyphi所引起,经过约2～3周的潜伏期后,开始发病,
包括发烧,头痛,全身虚弱,腹痛等,身体检查可 肝脾肿大,至於相对性心跳
减慢(relative bradycardia)及皮肤疹(rose spots)在儿童较少 .在急性期,伤
寒沙门氏菌亦可循血 引起局部感染,如脑膜炎,骨,关节炎感染及肾脏炎等,
在亚急性期,由於细菌经过胆道系统回到肠道,此时会激发患者免疫系统,引起
严重发炎反应,出现肠阻 ,出血,甚至穿孔的情形.这些伤寒的严重并发症较
常出现在成人或较大的小孩[9～11].副伤寒的致病机制与伤寒相同,但是 床
症 较为轻微.
(5) 无症 性带原(Asymptomatic carrier)
伤寒沙门氏菌感染后,偶会引起病患长期带菌的现象,而经由粪 排出,可
能引起伤寒的群突发(outbreak),但这些慢性带菌的情形通常只发生在 人或
肝,胆系统有疾病的病人.非伤寒沙门氏菌通常 会引起病人长期无症 性带
菌,儿童 得到急性肠炎,在 床症 改善后,确实有一段时间仍可在其粪 中
分 出沙门氏菌,这种情形只是暂时的,只持续 周或 月,极少超过1 以上.
五,诊断
急性肠炎的病人,其粪 检查常可看到脓细胞(pus cell),然而从粪 ,直
肠擦取物,血液, 液,骨髓,脑脊髓液做细菌培养仍然是诊断沙门氏菌感染最
根本的方法, 能培养出细菌, 仅可做为确定诊断的证据,亦可进一步做抗生
素敏感性测试,可做为 床上治 的根据.对於伤寒,亦可抽取血清侦测伤寒菌
的抗体(Widal test),由於台湾 是伤寒的 地区,一般认为一次O抗体大於
1:320,或是二次血清呈现O或H抗体有4倍以上的上升,且二次测试至少间
隔2周以上,即应考虑伤寒的诊断[12,13].欲以血清学的方式诊断伤寒,很
重要的一点是必须先排除其他有 似 床表现的感染可能性.
,治
(1) 肠炎
对於单纯性(uncomplicated)沙门氏菌肠炎应以症 治 为主,注意病人是
否有脱水或电解质 平衡的现象.抗生素在 床上并无 效,而且有些抗生素还
会延长沙门氏菌从粪 排除的时间,所以 应使用[14,15].有些病人属沙门
氏菌侵袭性感染的高危险群,包括3个月以下婴儿, 性肿瘤患者,血红素病变,
后天免疫 全病毒感染,接受免疫抑制剂治 者或严重大肠炎患者,这些人 得
到沙门氏菌肠胃炎,可以考虑采用抗生素治 .
(2) 非伤寒沙门氏菌菌血症或其他肠道外局部感染
应使用抗生素治 ,可以使用的药物包括ampicillin,sulfamethoxazole-
trimethoprim,cefotaxime,ceftriaxone,chloramphenicol等,fluoroquinolone亦有
效,但尚未核准於小儿科病人使用.值得注意的是, 能使用aminoglycoside或
第一,二代cephalosporins 治 沙门氏菌感染,即 沙门氏菌在in vitro对这些
药物有感受性(susceptibility).由於抗药性的问题日趋严重[16],对於重症患
者, 必需使用抗生素,可以考虑先使用第三代cephalosporin,之后再依据细菌
敏感性试验的结果做调整.治 的时间, 为菌血症,必需10~14天,骨髓炎
4～6周,而脑膜炎则至少4周.有些局部感染还必须配合外科手术治 ,如脑
膜炎并发脑膜下积脓,骨髓炎,感染性动脉瘤等.
(3) 伤寒
可以用14天ampicillin,chlorampheniol或sulfamethoxazole-trimethoprim
治 ,效果很好,早期使用的话病人几乎可以完全 原而无并发症,也有人报告
用5天的第三代cephalosporin ,比如ceftriaxone 治 ,其效果跟14天的
chloramphenicol一样好[17].病人 发生休克(shock),昏迷(coma)或意
清(obtundation),可考虑使用 固醇 (corticosteroid)做辅助性治 .对於
慢性伤寒沙门氏菌带原者,可注射高剂 ampicillin或口服amoxicillin,或使用
fluoroquinolone,最重要的是 有胆道疾病,必须同时治 ,如施 胆囊 除术
(cholecystectomy).
七,疫苗
预防沙门氏菌感染症最重要的是适当的卫生方法处 及准备食物,供应清洁
的水,洗手及个人卫生教育.伤寒为法定传染病,发现病 即向有关之卫生主
管机关报告,调查 之情形.
住院病患必须施 肠道感染管制措施.对伤寒患者应持续至停用抗生素后,
所做之粪 培养 续三套都 生长才可取消隔 措施.
至於疫苗,针对伤寒目前有三种疫苗可供使用: 活性全细胞疫苗
(heat-pheno-inactivated whole cell vaccine),活性减毒疫苗(Ty21a)及Vi多醣
疫苗,这些疫苗的接种方式及优缺点,请 [18～22].目前亦有Vi
conjugate疫苗正在发展中,此疫苗2岁以下儿童亦可使用,初步显示在儿童亦
可引起 好的免疫反应[23].由於台湾并非伤寒的疫区,所以 需常规接种这
些疫苗,只有要到 地区 游或经商者才需接种,但必须至少在抵达前一周要
完成接种.
【作者简介】
邱政洵
◎现职
长庚儿童医院副教授级主治医师
长庚儿童医院儿童内科部副主任
◎学
长庚大学 床医学研究所博士
◎经
中华民国小儿科医师
中华民国小儿急救加护及感染科医师
【 考文献】
1. Chiu CH, Lin TY, Ou JT. Predictors for extraintestinal infections of non-typhoid
Salmonella in patients without AIDS. Int J Clin Pract 1999; 53:161-164.
2. Li WC, Chiang CS, Chiu NC, Weng LC, Yang DI, Cheng CP, Lee HC, Yeung CY,
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3. Lissner CR, Swanson R, O ien A. Genetic control of the innate resistance of mice
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bacteremia in clinical presentation and outcome: association with specific serovars but
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10. Chiu CH, Tsai JR, Ou JT, Lin TY. Typhoid fever in children: a fourteen-year
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Health (Taipei) 1997; 16:170-176.
23. Szu SC, Kossaczka Z, Lin FYC, et al. Clinical trials in Vietnam of
polysaccharide conjugates against Salmonella (abstract O37) .In: Proceedings of the
4th International Symposium on Typhoid Fever and Other Salmonellosis, 1999 Dec.
5-8, Taipei, Taiwan.
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邱政洵
一,微生物
沙门氏菌(Salmonella)是一种革 氏阴性杆菌,其命名是 自於美国微生
物学家Daniel E. Salmon,沙门氏菌属(genus Salmonella)是肠内菌科
(Enterobacteriaceae)的细菌中,分 最复杂的一属,目前常用的分 有下 几
种:
(1) 抗原分 法
依细菌表面体表抗原(O antigens,是一种外膜蛋白)之 同,分为许多血
清群(serogroup),再依鞭毛抗原(H antigens,是一种flagella抗原)之 同,
细分为许多血清型(serovar或serotype),依据Kauffman-White Schema,沙门
氏菌共有A,B,C1,C2,D,E1~E4,F,G,H,I等血清群,而血清型则 复
杂,有2000多种以上.
(2) 简 生化分 法
依生化反应的 同,将沙门氏菌分为三大 ,即S. typhi,
S. choleraesuis,和S. enteritidis,相对於Kauffman-White Schema,前二者为单一
的血清型,而其他的血清型一 统称为S. enteritidis,这个分 的方式较为简 .
一般而言,S. typhi及S. choleraesuis在人 会造成全身性感染(systemic
infection),而S. enteritidis则大多造成肠炎(enterocolitis).
一般的 床微生物检验室,在做人 床检体培养时,通常会采用简 分
法做报告,比如,粪 培养长出S. enteritidis group B,即代表血型群B的某一种
血清型造成 这个患者的感染,至於依Kauffman-White Schema做详细血清型的
鉴定对医院的 床微生物室而言并非必要,通常只用於 病学调查或研究的用
途上.
二, 病学
伤寒沙门氏菌(S. typhi)只会感染人 ,引起伤寒(Typhoid fever),而非
伤寒沙门氏菌(S. typhi以外的其他所有血清型)则主要是感染动物,但经由污
染人 的食物及饮水,也会感染人 .沙门氏菌有所谓的「宿主特 性」(host
specificity),即某一种血清型的沙门氏菌,只会对某一种动物造成全身性感染,
如S. typhi对人 ,S. choleraesuis对猪,S. typhimurium对鼠 ,但非伤寒沙门
氏菌 也感染人 ,其 床症 则 相同,比如S. typhimurium通常在人 只造
成肠炎,而 会引起伤寒.
沙门氏菌感染皆是经由粪-口途径传染,其致病所需最少菌 ,健康的成人
食入106以上菌 会发病,推估婴幼儿可能吃入较少的菌 即足以致病.台
湾地区地处亚热带,加上人口密集,沙门氏菌感染症,尤其是非伤寒沙门氏菌感
染非常猖獗;至於伤寒,由於公共卫生的进步,台湾已 是伤寒疫区,每 只有
少 境外移入或本土偶发性病 发生.全台每 感染人 约100人次,四分之一
至三分之一为儿童.
在欧美地区,非伤寒沙门氏菌感染以往最常 的血清型是S. typhimurium,
近 S. enteritidis(血清群D中的一种血清型)有增加甚而 驾之势,大部份
为食物,特别是蛋制品受到污染所引起.台湾地区的情形亦 如此,在1994
所做的一项调查中[1],S. typhimurium仍占所有非伤寒沙门氏菌 床分 株的
第一位,但近 ,D血清群感染的病 所占比 逐渐增加,而且大多 证实也
是S. enteritidis[2].值得注意的是,台湾地区由S. choleraesuis所引起的感染病
较之欧美为多,可能与国人喜食猪肉或养猪业猪只的排泄物污染到食物或饮用
水有关,S. choleraesuis这种血清型在人 通常造成侵袭性感染,比如败血症,
感染性动脉瘤,关节炎,骨髓炎等,病程一般较为急性而且严重.
三,致病机转
沙门氏菌主要是经由粪-口途径感染人 ,由於对胃酸相当敏感,所以需要
较高的菌 (>106菌 )才会致病,但在无胃酸症(achlorhydria),接胃全
除术(gastrectomy)或长期服用制酸剂的病人,少於此菌 亦足以致病.以下分
别就伤寒及非伤寒沙门氏菌的致病机转做 明:
(1) 伤寒沙门氏菌
伤寒的潜伏期约14天,范围为7～60天 等,这段时间内,伤寒沙门氏菌
会穿过肠壁,进入肠道 巴结(mesenteric lymph nodes),再经由 巴循环进入
血液,此时为primary bacteremia,时间很短暂,细菌迅即被单核细胞,巨噬细胞
吞噬,并带到网 内皮系统内(reticuloendothelial system),包括肝,脾,骨髓等
组织,由於沙门氏菌为兼性细胞内细菌(facultative intracellular organism),能够
抵抗吞噬细胞的 菌作用,伤寒沙门氏菌 在这些器官内复制,生长,这段细菌
转移,增生的过程 是潜伏期.当细菌在这些组织中复制到一定的菌 , 再
被释出至血 中,造成secondary bactermia,此时病人开始出现症 ,包括高烧,
畏寒等,随著血液循环,细菌可能转移(metastasis) 至其他脏器,如关节,脑
部,肾脏等造成局部感染,另外肝脏内大 的伤寒沙门氏菌亦可沿著胆道系统进
入胆囊, 病人有胆结石,可造成胆囊炎及慢性带菌 态,而细菌随著胆汁再
进入肠道,病人此时会发生肠道发炎的反应, 床甚至有出血或穿孔的可能.
(2) 非伤寒沙门氏菌
非伤寒沙门氏菌的致病机转与伤寒菌 同,非伤寒沙门氏菌在人 所引起最
常 的感染是肠炎.非伤寒沙门氏菌感染的位置主要是回肠及大肠,一般认为它
能够侵犯肠道细胞(enterocyte),特别是一种M细胞,在穿透M细胞后,细菌
进入局部 巴结(Peyer's patch),再由此进入 巴及血液循环.许多非伤寒
沙门氏菌亦已被证实能够制造并分 一些肠毒素(enterotoxins),这些肠毒素在
抗原结构上近似霍 毒素(cholera toxin)及大肠杆菌毒素(E. coli heat-labile
toxin),然而这些肠毒素在非伤寒沙门氏菌的致病机转上所扮演的角色尚 十分
明确.
非伤寒沙门氏菌感染的特色是有「宿主特 性」(host-specificity),某血清
型在其特 宿主可引起全身性感染,而在别的动物宿主可能只会引起局部感染如
肠炎,最明显的 子是鼠伤寒沙门氏菌(S. typhimurium), 感染带有Ity基因
(位於 鼠第一对染色体)品系的 鼠[3],很低的菌 即可引起弥漫性感染而
使其死亡,然而鼠伤寒沙门氏菌 感染人 ,绝大多 却只造成肠炎.人 是伤
寒沙门氏菌的特 宿主,由於有宿主特 性,使得非伤寒沙门氏菌感染人 的
床表现与伤寒症大 相同.控制这种宿主特 性的分子机转尚 十分清楚,可能
是由多重基因所共同调控,且这些基因都位於染色体上而非质体.
值得注意的是,非伤寒沙门氏菌偶亦在人 引发菌血症,甚至转移性的局部
感染,如骨髓炎,脑膜炎等[4],发生这种情形的机转主要非取决於细菌的毒性,
而是由宿主因素(host factor)所决定.由於沙门氏菌是一种兼性细胞内细菌,
即使被吞噬球吞噬进入细胞内,仍能抵抗各种 菌的机转而存活,所以当人 的
细胞免疫 (cellular immunity)下 时,其发生严重沙门氏菌感染的危险 大
增,其他的危险因子还包括 龄(婴儿及 人),吞噬球功能 常的病人等等.某些血清型的沙门氏菌,如S. choleraesuis及S. dublin,当感染人 时,
常引起菌血症,但却无明显的肠炎的现象[4],这些高侵犯性血清型的非伤寒沙
门氏菌对人 的毒性机转尚未十分明了.有些血清型的非伤寒沙门氏菌带有毒性
质体(virulence plasmid),这些毒性质体在感染其特 宿主时,在致病性上扮演
重要角色,但在人 感染症的角色尚 明确,研究显示可能 是那麼重要,而且
毒性质体也与宿主特 性无关[7,8].
四, 床表现
(1) 急性肠炎(Acute enterocolitis)
由非伤寒沙门氏菌所引起,最常 的是serogroup B,但近 serogroup D
有增多的趋势.潜伏期约6～72小时,平均24小时,病人以腹痛,腹泻, 急
后重 表现,约70%会发烧,粪 外观常呈血丝,黏液 , 很少,部分病人
初期亦可能呈水泻.有些菌株会分 肠毒素,人 被感染后会在极短时间内发生
急性食物中毒(food poisoning),症 则是以上吐,下泻,腹痛及脱水为主.一
般沙门氏菌肠炎在7天之内症 即会缓解,但婴幼儿及免疫功能 全的病人,其
症 可能持续 周.
(2) 菌血症(Bacteremia)
由非伤寒沙门氏菌所引起的菌血症,大多为续发性菌血症(secondary
bacteremia),也就是 先有肠胃炎,再并发菌血症[1].有些属於短暂性菌血症
(transient bacteremia),亦即 需使用抗生素,靠病人本身的免疫系统即可克服
此感染,但仍有1~5%病人会表现出高烧,发 及急性病容(toxic appearance),
这种情形比较容 发生在较小的婴儿.
有几种血清型,如S. choleraesuis及S. dublin,容 引起原发性菌血症
(primary bacteremia)[1],这些血清型的感染途径也是粪口途径(fecal-oral),
但这些菌株极 直接侵犯进入血液或 巴系统,而 会引起明显肠胃道炎的症
.
(3) 肠道外局部感染(Extra-intestinal focal infections)
循血 途径,沙门氏菌基本上可以转移到任何器官引起局部感染.较常 的
是骨,关节感染及脑膜炎,其他如 道感染,心内膜炎,肺炎,感染性动脉瘤
亦被报告过[1,4].
(4) 伤寒(Typhoid fever)或副伤寒(Paratyphoid fever)
由S. typhi或S. paratyphi所引起,经过约2～3周的潜伏期后,开始发病,
包括发烧,头痛,全身虚弱,腹痛等,身体检查可 肝脾肿大,至於相对性心跳
减慢(relative bradycardia)及皮肤疹(rose spots)在儿童较少 .在急性期,伤
寒沙门氏菌亦可循血 引起局部感染,如脑膜炎,骨,关节炎感染及肾脏炎等,
在亚急性期,由於细菌经过胆道系统回到肠道,此时会激发患者免疫系统,引起
严重发炎反应,出现肠阻 ,出血,甚至穿孔的情形.这些伤寒的严重并发症较
常出现在成人或较大的小孩[9～11].副伤寒的致病机制与伤寒相同,但是 床
症 较为轻微.
(5) 无症 性带原(Asymptomatic carrier)
伤寒沙门氏菌感染后,偶会引起病患长期带菌的现象,而经由粪 排出,可
能引起伤寒的群突发(outbreak),但这些慢性带菌的情形通常只发生在 人或
肝,胆系统有疾病的病人.非伤寒沙门氏菌通常 会引起病人长期无症 性带
菌,儿童 得到急性肠炎,在 床症 改善后,确实有一段时间仍可在其粪 中
分 出沙门氏菌,这种情形只是暂时的,只持续 周或 月,极少超过1 以上.
五,诊断
急性肠炎的病人,其粪 检查常可看到脓细胞(pus cell),然而从粪 ,直
肠擦取物,血液, 液,骨髓,脑脊髓液做细菌培养仍然是诊断沙门氏菌感染最
根本的方法, 能培养出细菌, 仅可做为确定诊断的证据,亦可进一步做抗生
素敏感性测试,可做为 床上治 的根据.对於伤寒,亦可抽取血清侦测伤寒菌
的抗体(Widal test),由於台湾 是伤寒的 地区,一般认为一次O抗体大於
1:320,或是二次血清呈现O或H抗体有4倍以上的上升,且二次测试至少间
隔2周以上,即应考虑伤寒的诊断[12,13].欲以血清学的方式诊断伤寒,很
重要的一点是必须先排除其他有 似 床表现的感染可能性.
,治
(1) 肠炎
对於单纯性(uncomplicated)沙门氏菌肠炎应以症 治 为主,注意病人是
否有脱水或电解质 平衡的现象.抗生素在 床上并无 效,而且有些抗生素还
会延长沙门氏菌从粪 排除的时间,所以 应使用[14,15].有些病人属沙门
氏菌侵袭性感染的高危险群,包括3个月以下婴儿, 性肿瘤患者,血红素病变,
后天免疫 全病毒感染,接受免疫抑制剂治 者或严重大肠炎患者,这些人 得
到沙门氏菌肠胃炎,可以考虑采用抗生素治 .
(2) 非伤寒沙门氏菌菌血症或其他肠道外局部感染
应使用抗生素治 ,可以使用的药物包括ampicillin,sulfamethoxazole-
trimethoprim,cefotaxime,ceftriaxone,chloramphenicol等,fluoroquinolone亦有
效,但尚未核准於小儿科病人使用.值得注意的是, 能使用aminoglycoside或
第一,二代cephalosporins 治 沙门氏菌感染,即 沙门氏菌在in vitro对这些
药物有感受性(susceptibility).由於抗药性的问题日趋严重[16],对於重症患
者, 必需使用抗生素,可以考虑先使用第三代cephalosporin,之后再依据细菌
敏感性试验的结果做调整.治 的时间, 为菌血症,必需10~14天,骨髓炎
4～6周,而脑膜炎则至少4周.有些局部感染还必须配合外科手术治 ,如脑
膜炎并发脑膜下积脓,骨髓炎,感染性动脉瘤等.
(3) 伤寒
可以用14天ampicillin,chlorampheniol或sulfamethoxazole-trimethoprim
治 ,效果很好,早期使用的话病人几乎可以完全 原而无并发症,也有人报告
用5天的第三代cephalosporin ,比如ceftriaxone 治 ,其效果跟14天的
chloramphenicol一样好[17].病人 发生休克(shock),昏迷(coma)或意
清(obtundation),可考虑使用 固醇 (corticosteroid)做辅助性治 .对於
慢性伤寒沙门氏菌带原者,可注射高剂 ampicillin或口服amoxicillin,或使用
fluoroquinolone,最重要的是 有胆道疾病,必须同时治 ,如施 胆囊 除术
(cholecystectomy).
七,疫苗
预防沙门氏菌感染症最重要的是适当的卫生方法处 及准备食物,供应清洁
的水,洗手及个人卫生教育.伤寒为法定传染病,发现病 即向有关之卫生主
管机关报告,调查 之情形.
住院病患必须施 肠道感染管制措施.对伤寒患者应持续至停用抗生素后,
所做之粪 培养 续三套都 生长才可取消隔 措施.
至於疫苗,针对伤寒目前有三种疫苗可供使用: 活性全细胞疫苗
(heat-pheno-inactivated whole cell vaccine),活性减毒疫苗(Ty21a)及Vi多醣
疫苗,这些疫苗的接种方式及优缺点,请 [18～22].目前亦有Vi
conjugate疫苗正在发展中,此疫苗2岁以下儿童亦可使用,初步显示在儿童亦
可引起 好的免疫反应[23].由於台湾并非伤寒的疫区,所以 需常规接种这
些疫苗,只有要到 地区 游或经商者才需接种,但必须至少在抵达前一周要
完成接种.
【作者简介】
邱政洵
◎现职
长庚儿童医院副教授级主治医师
长庚儿童医院儿童内科部副主任
◎学
长庚大学 床医学研究所博士
◎经
中华民国小儿科医师
中华民国小儿急救加护及感染科医师
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