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医病沟通医病沟通
林口长庚医院妇产部主治医师
美国约翰霍普金斯大学公卫硕士
台湾医务管理学会高阶医务管理师
大纲
壹,医师与社会-浅谈医疗社会学
贰,医病沟通-先从医疗专业谈起
参,沟通技巧-知识,态度,能力
肆,人际沟通与社会沟通
伍,医疗体系的社会沟通-谈沟通的艺术
陆,影响医病沟通的因素
柒,沟通的策略与方法
捌,医病沟通,医疗品质与医疗纠纷
玖,医学伦理,医病关系与医学人文素养的提升
拾,结论
学习目标
临床沟通技巧(包含医病关系)
如何开始面谈,面谈过程中注意事项,
建立关系.
病情解释(如何让病患及家属了解病情
并能交换看法及共同做出决定)
良好医病关系建立(能够清楚的,敏感
的且有效的与病患,病人家属,医疗团
队成员与社会照护专业人员沟通)
获取告知同意书
壹,医师与社会-浅谈医疗社会学
社会体系论疾病角色论述传统与现代医病
沟通模式医病权力抗衡社会情境与医师宰
制医疗失误与医疗纠纷健康照护与疾病医
疗医疗专业与权力机制全球化风险社会与
疾病威胁.结构功能学派社会学者帕森斯
的「疾病角色理论」於其1951社会体系之
著作下对医病关系的人际互动理论中的
「共识模式」;另有「冲突模式」
(Freidson,1970)
帕森斯的疾病角色理论
社会给予病人的特殊权利与义务有四:
一,得以暂时免除正常的社会角色责任
二,病人对其罹病是无责任不可因病受责
三,病人有义务希望疾病好转并恢复健康
四,病人有义务寻求专业帮助与医师合作
社会期待医师的行为模式
帕森斯由社会角色的角度解释「医病互动关
系」:即医师应具备四种基本的专业特质-1.具
有技术性的特长(technical specificity) ;2.一视
同仁,普同性(universalism) ;3.保持情感中立
性(affective neutrality) ;4. 具有功能特殊性
(function specificity) 控制局面局限於医疗层
面,亦称competence 牵涉到病患私领域;5.集
体取向(collectivity orientation)以病患中心社区
健康为导向,非以个人偏好或私利.病患(偏差
者) 因此开启「控制-顺从」医病关系的理论
贰,医病沟通-先从医疗专业谈起
敬业於医疗(devotion to service)
专业於价值(profession of values)
谈判於社会(negotiation within society)*
沟通技巧:知识(Knowledge)
态度(Attitude)
能力(Skill) or competency
医病关系-[梁继权:家庭医学]
西方医病关系模式与讨论
医病关系中的第三者-医疗机构与医疗保险制度
医病关系与医疗结果
[WyniaMK.New Engl J Med 1999;341(21):1612-16.]
西方医病关系模式的讨论
协商模式(negotiation model)- 1960
病患在医师选择上有掌控能力医病接触为
两个不同文化常规分别隶属不同系统透过
协商机制来取得双方均可接受的决定.
Ben-Sira (1988)认为生病带来压力与忧虑
如何纾解病患情感性问题 如何面对及弥
补医病中医学知识的落差 诊病过程如何
给予病患生物社会心理需求的支持
医病关系的建立:三种模式介绍
主动-被动模式: (Active-passive model)
指导-合作模式: (Guidance-cooperation)
相互-参与模式: ( Mutual-participation )
[Szasz & Hollender:Arch.Intern. Med
1956]
参,沟通技巧-知识,态度,能力
知识(Knowledge)
态度(Attitude)
能力(Skill and Competent)
在制度信任,专业语言,移植文化和科层
组织为医病沟通的基础,双方必须克服.
Gawande, A. N Engl J Med 2005;353:645-648
医病沟通之要素
语言(Verbal): 用字遣词与语汇选择
语调(Intonational): 话音之高低快慢长短
非语言性的沟通(Non-verbal): 身体语言
文字(Written communication): 病历记载
无沟通障碍(Barriers) 的环境
跨越文化界面(Cross-Cultural) 的沟通
组织文化与官僚体系(Bureaucratization)
非语言性之沟通
眉目传情( Eye contact )
脸色表情( Facial expression)
触摸接近(Touch and physical contact)
姿态举止(Body movement and gestures)
语调音色(Intonation)
静默暂停(Silence and pause)
环境布置(The physical setting)
肆,人际沟通与社会沟通
人际沟通的另种思考空间(林绮云)
一,医疗服务的组织化与结构化
二,医疗专业服务的科层化
三,医师与病患互动的仪器化及技术化
医病沟通的差距与鸿沟
一,疾病资讯掌握的不对称性
二,病患健康信念与行为的顺从性
三,医师态度与社会价值的歧异
肆,人际沟通与社会沟通
社会沟通-乃运用言语,文字,姿势,或动作等媒体,以
交换讯息或意念的过程.类此之人类社会沟通其特徵如
下:
沟通在於不断的寻求目标;
沟通的目标是具有可变性的,并不断改变;
随著沟通而不断修正人们的行为;
沟通可以创造或维持相当高秩序的平衡
沟通的现象只是整体性功能体系的部份表现,
不能独立存在;
沟通与人类行为之因果关系极复杂,可能呈现循环关系.
[医疗社会学-廖荣利等]
伍,医疗体系的社会沟通-
谈沟通的艺术
医疗体系:医院及其外在环境的影响
医院中文化的附属体系及其不同参与对
医院人际关系的影响
内部体系与人际关系之关联性
1. 社会结构与权威
2. 地位与阶层
3. 内在组织冲突与压力对医疗人际关系
4. 医院文化与次文化,组织气候,
非正式组织,病友团体及义工
Betancourt, J. R. N Engl J Med 2004;351:953-955
Cultural Competence- Marginal
or Mainstream Movement
Cultural competence is necessary for the effective
practice of medicine.
Culture shapes the way we approach our world and
affects interactions between patients and clinicians.
" Culture is a pattern of learned beliefs, values, and
behavior that are shared within a group; it includes
language, styles of communication, practices,
customs, and views on roles and relationships."
Education vs Patients' Perception; interactive case-
based sessions,
[N Engl J Med 2004;351(10):753-4.]
陆,影响医病沟通的因素
文化(Cultural Competence)
语言(Medicine as a second language)
实习(Learner-centered Medical Education)
资讯(Electron in Flight- E-Mail between
Doctors)
术语(Becoming a Physician: Journal Clubs
Science as Conversation)
Narrative and Medicine
用心聆听观微知著
"Narrative competence includes an
awareness of the ethical complexity of
the relationship between teller and
listener, a relationship marked by duty
toward privileged knowledge and
gratitude of being heard."
[N Engl J Med 2004;350(9):862-4]
Narrative and Medicine
"Capacities that medicine now
sometimes lacks - attunements to
patients' individuality, sensitivity, to
emotional or cultural dimensions of
care, ethical commitment to patients
despite fragmentation and
subspecialization, acknowledgement
and then prevention of error- may be
provided through a rigorous
development of narrative skills."
Delbanco, T. et al. N Engl J Med 2004;350:1705-1707
Electronic Patient-Doctor Communication
Electron in Flight
- E-Mail between
Doctors
E-mail breeds informality and spawns new
shorthand. It encourages short messages,
permits rapid-fire interchange,…e-mail gives
doctors and patients more time to think.
Doctors and patients move closer together,
and trust grows strikingly. ..Electronic
communication will move medicine
inexorably toward such transparency,
enabling doctors and patients to share
knowledge, responsibility, and decision-
making more equally.
[N Engl J Med 2004;350:1705-7]
陆,影响医病沟通的因素
风格(Becoming a Physician:
Does Laughter Make Good)
教养(Disciplinary Actions
by Medical Boards and
prior Behavior in Medical School)
病重(Palliative Care)-濒死安宁照护
隐私(Illness and Secrecy
on the Supreme Court)
-大法官罹病后之裁决与社会公益
体制(Institutionalized)
(Corporate Treatment for the Ills of
Academic Medicine)
Does Laughter Make Good
Medicine
"Professionalism", we learned, "demands
placing the interests of patients above those
of the physician, setting and maintaining
standards of competence and integrity." …A
little laughter- if only behind closed doors-
might make us better at our profession. Put
another way, we laugh because we are still
sentient creatures. Allowing ourselves to
laugh keeps us alive and aware, in touch with
the emotions that allow us to care for other
human beings. [N Engl J Med 2006;354:1114]
Okie, S. N Engl J Med 2004;351:2675-2678
Okie, S. N Engl J Med 2004;351:2675-2678
The U.S. Supreme Court, 1972
Illness and Secrecy on the
Supreme Court
"Like other Americans, Supreme Court
justices have a right to maintain the
privacy of their medical records. However,
because of the justices'life tenure and the
Court's unique independence from
oversight, there is no formal mechanism
for monitoring their physical and mental
competence.""Regarding the serious
illness of a Supreme Court justice.
Illness and Secrecy on the
Supreme Court
First, does the public have a right to
information about the justice's diagnosis,
treatment, and condition "
And second, what measures can ensure the
timely retirement of a justice who is severely
impaired by physical or mental illness -The
question of how to ensure that justices are
competent also deserves wider public
discussion.
[N Engl J Med 2004;351(26):2675-78.]
Disciplinary Action by Medical
Boards and Prior Behavior in
Medical School
Disciplinary action by a medical board was strongly
associated with prior unprofessional behavior in medical
school (odds ratio, 3.0; 95 percent confidence interval,
1.9 to 4.8), for a population attributable risk of
disciplinary action of 26 percent. The types of
unprofessional behavior most strongly linked with
disciplinary action were severe irresponsibility (odds ratio,
8.5; 95 percent confidence interval, 1.8 to 40.1) and
severely diminished capacity for self-improvement (odds
ratio, 3.1; 95 percent confidence interval, 1.2 to 8.2).
Disciplinary action by a medical board was also
associated with low scores on the Medical College
Admission Test and poor grades in the first two years of
medical school (1 percent and 7 percent population
attributable risk, respectively), but the association with
these variables was less strong than that with
unprofessional behavior.
[N Engl J Med 2005;353:2673-2682.]
Papadakis, M. A. et al. N Engl J Med 2005;353:2673-2682
Types of Unprofessional Behavior in Action
Medical School and Association with Subsequent Disciplinary
Papadakis, M. A. et al. N Engl J Med 2005;353:2673-2682
Adjusted Analyses of Medical-School Predictors of Disciplinary Action among 235 Disciplined
Physicians and 469 Control Physicians
柒,沟通的策略与方法
脑力激荡_各位各大医院的同仁怎麼做
经验分享-教学相长:
顾客至上,关系管理,全面品质提升,持
续品质改进,教育训练,自我觉醒与体
察,提案制度,体制革新,观念更新,团
队激励,工作流程及服务动线规划,满足
病患心理及物质层面的需求等.
医病沟通与课程设计
长庚大学以多样性多元化活泼性教授为原
则.包括:辩论演讲讨论会影片观赏心得
讨论:再生之旅心灵点滴;角色扮演,座
谈会口语沟通医疗争议医师誓词情境
讨论专业人员沟通演练病患权利讨论以
期让学生有完整,优质的医病观念与沟通
训练.医学生自己扮演「病人」并体会其
内心的感受;譬如说:On NG tube, On IV,
进入开刀房,或特殊检查角色体验等.
医病沟通与病患隐私权保护
及告知同意
医学伦理四大原则:
利益病患,切勿伤害,
病人自主,秉持正义.保护病患隐私,同侪自律
医师向病患提供医疗专业之说明属法定义务盖以
现代医疗高度发展医疗科技甚为复杂若医师未对
其即将实施之医疗行为详加解说病人就无法了解
其对健康是否有害 从而无法对医疗行为之实施
与否,做充分有效之考虑.惟有医师尽其说明义
务并取得病患同意,医疗行为始具合法性.
病患手术同意书及麻醉同意书或
接受特殊检查同意书等.
影响医病关系的重要因素
壹,病患安全-三读五对与环境安全
贰,优质团队-热诚策略与规划效率
参,医疗品质-结构程序与结果表现
肆,整合照护-跨科合作与人员编训
伍,追踪管理-建档管理与回院复诊
陆,到府服务-长期照护与卫教访视
柒,健康管理-预防医学与健康谘询
捌,医病沟通,
医疗品质与医疗纠纷
医疗品质-理论建构与事例分析
医疗纠纷-理论基础与事件因果
建立以病患为中心之安全医疗环境
建构以病人为中心之稳健医疗品质-以妊
娠高血压的诊断及治疗为例说明
产前检查,住院生产,产程监测及
分娩医疗照护计划-全方位优生保健整合
性医疗照护;成人预防医学与健康促进之
特色医疗与疾病防治的整合型计划
良好的医病沟通为
预防医疗纠纷的根本之道
美国约翰霍普金斯大学Dr. Debra Roter专
门研究医病关系. 她认为营造良好的气氛,
耐心聆听,让病人主动参与治疗过程的讨论,
是让病人获得信心而建立双方良好就诊关
系( Rapport ) 之方法.
(White SE: Best defense is no
offence Hospital and Health Network
1997; 71: 70)
医病沟通的迷思
医疗谘商照护的特质(张苙云,医疗与社会)
主观性,私密性,分殊性-强调每个生命表徵
的特殊性与个别性
成功医病沟通三向度评估:
1. 语言适用性
2. 口语的沟通-专业语言的阐释
3.非口语的沟通-情境的掌握,集体取向
医病沟通的迷思
台湾地区医病关系的特色(张苙云)
一,社会控制的延伸
二,托付式的顺从
三,随时准备翻脸的尊敬
四,隐形病人-成功的医疗照护必须了解病人对
疾病知觉的重要性,在医疗过程中各个参与者必
须从不同的角度和使用不同的方法了解病人的疾
病;去探索病患疾病的意义和去译解病人与语意
有关的疾病网络,以达疗效.
影响医病关系的重要因素
壹,病患安全-三读五对与环境安全
贰,优质团队-热诚策略与规划效率
参,医疗品质-结构程序与结果表现
肆,整合照护-跨科合作与人员编训
伍,追踪管理-建档管理与回院复诊
陆,到府服务-长期照护与卫教访视
柒,健康管理-预防医学与健康谘询
组织文化医病沟通与医疗品质
有效的医病沟通有赖於医护团队的共识与
推动, 但若无追求企业之使命与愿景的组织
文化相配合, 其效果仍然有限.
如果能将有效的医病沟通, 视为增进医疗品
质的第一步,而再配套实施个人之持续品质
改善与团队之全面性的品质管理, 那麼有效
的医病沟通就不仅是医师们的个人行为, 而
形成全院之共识与价值观了.
组织文化与医病关系
组织文化是组织中共同具有的价值观与信
念,亦称企业文化.[使命愿景价值观]
为员工潜移默化下之行为准则
组织文化的五大要素:企业环境,价值
观,英雄人物,仪式典礼,沟通网路.
构面特性:可见的行为准则,主流价值,
工作规范,规则,感觉或气氛,组织政策
哲学观.
[戴国良:组织行为学-从企业观点出发]
组织文化与医病关系
心中有爱,有同理心,设身处地为病患著
想,就能做好医护病关系;并能提升医疗
品质.热情,执著与爱心是医病间的『润
滑油』.奇美塑造之组织文化:「尽善尽
美」「人性化」.
医疗品质,医学伦理,经营效率
唯有互相关怀的医疗同仁,才会关心病患
的感受;关心病患及家属的感受,才会设
身处地的提供病患最适切的医疗.[詹启贤]
玖,医学伦理,医病关系与
医学人文素养的提升
医学-科学,艺术,人文
医学人文与医学教育
医学人文与医病沟通
医学人文与行医表现及素养
医学人文如何教
医学人文与医学伦理
学校或医院如何安排医学人文的课程
医学人文素养如何界定
上医医国,中医医人,下医治病
一,北城妇幼医院打错针事件
二,邱小妹「人球」事件
三,林志玲就医启示录.
四,张氏三兄弟罹患罕见疾病获社会钜额
捐献赴美就医事件.…..
请问大家究竟是「医-病」沟通中的那一环节出
了问题 医师关心社会与国家,弱势族群,社会
公义应当仁不让,影响群伦.让优质的理念及作
法,逐渐形成福国利民的公共政策.
「我在乎你」!是医学人文之根本东森电子报2006/02/22 00:17
刘竞明
日前联合报(95.2.8) 吴建国院长发自苏州的报导,校训用「我在乎你!」虽为新潮,但颇为实际.
医生若在乎病患的感受,能够有最起码的同理心,又那会发生所谓的「医疗纠纷」与「邱小妹事
件」!医院的管理阶层,若在乎病患的感受,能将心比心,又岂会产生医疗错误与低落的医疗品
质!医院的经营者,若能有最基本的社会责任 能在乎社会大众的感受,又岂会用不当手法,欺骗
病患并诈领健保给付!卫生署及健保局若不在乎医院及基层诊所经营日窘,导致病患就医品质受影
响,只想用总额预算的「高压锅」来控制年年成长的医疗费用 不顾医界的呼吁与病患之诉求时,
岂能让健保永续经营呢
主管若能在乎基层员工的感受,自然不会产生所谓「一言堂」的企业文化;高阶主管的权力核心人
士,若能在乎专业从业人员的工作尊严与对员工人格的尊重,就不会口不择言的,任意要「开除」
或无预警的解雇员工 或订定一些根本做不到的苛刻的工作要求及绩效标准与「退场机制」 毫不
考虑从业员工的内心需求及其感受,只在乎其个人表现与团队的利润与业绩 又岂会获得基层的人
心呢 当然国家领导人,若不能倾听人民的声音,在乎人民对衣食温饱的基本需求,而妄图天马行
空,言不及义 大概只会让其政权尽速轮替吧 反之,中国的国家领导人,若不在乎台湾人民想当
家做主的意愿,只想用州际导弹对准台湾 又强势阻断台湾政府一切赖以生存的外交空间 又如何
能够争取到台湾的民心呢
虽然只是「我在乎你」四个字,却蕴涵了人性尊严,相互关怀与尊重,理性沟通及倾听理解,经验
分享与组织学习.吾人的确不必大动干戈,大做文章;只要将「我在乎你」!这四个字彻底落实,
就是人生的大道理,也是医界现今最缺乏之「医学人文」的所在.最要紧的是这种「医学人文」,
必需生根於文化,落实於员工的内心深处;假如只是开一天的会议,而无后续的努力 效果仍然有
限.
(●作者刘竞明,现任林口长庚医院总院妇产部主治医师,台湾医务管理学会高阶医管师认证及
格,美国约翰霍普金斯大学公共卫生硕士.本文为ETtoday.com网友投稿,言论不代表本报立场.
※刘竞明特区)
组织文化与医病关系
照护品质与医病关系
照护品质与病患安全
照护品质与人员训练
照护品质与人性关怀
照护品质与尊重沟通
照护品质与卫生教育
照护品质与预防医学
照护品质与社区医疗
医护整合照护团队的建构
创造团队与合作文化
了解团队的使命愿景与价值观
企业文化的塑造与制度化的管理
工作规范的制定执行及检讨
团队领导人的培训及人员素质提升与教育
利益共同体绩效考核业绩导向赏罚分明
团队会议因应冲突授权与相互评估检讨
促进医病沟通
提高医疗品质实务
医病沟通
视病犹亲
优质化的医疗照护
重症之危机处理与专科会诊
互动与参与医疗模式的援用
科际整合的产前诊断与遗传谘询
经验传承
医疗纠纷处理与化解之方
壹,首重预防,居安思危,事事用心
贰,提升医疗品质,防微杜渐
参,用心聆听,同理关怀,双向沟通
肆,疑难重症转诊或跨领域专科协同会诊
伍,危机管理对策与危机事件处理能力
未来医疗环境冲击与挑战
实践以急重症病患之问题导向及跨科际及专业领域的整合
式医疗照护模式.
医学伦理与医病关系,医学人文素养之提升,如何拟定教
材,教案 如何培育术德兼修,视病犹亲的医疗人员
未来之挑战-科际整合与新医疗技术,医学人文
与医师素养[使命,愿景,价值观]历史为人性的终极关怀
而医学是人类追求生命意义与价值的终极体验.
医疗机构整体发展与品质保证皆影响未来的医病关系
及有效沟通
结论
医病关系之建立依赖有效的医病沟通以相互参与
模式(Mutual participation model) 最为人性化.
有效医病沟通之要素, 除了语言文字, 网际网路之
外, 身体语言的重要性亦不容忽视, 其次文化层面
的考量也为要件, 以创造无障碍沟通环境.
医师诊病答问技巧策略固然重要, 但是主动聆听,
同理关怀, 安慰鼓舞, 厥为有效沟通之精髓.
组织文化,医病沟通与医疗品质为相互影响更有赖
於医护团队之共识与推动,以成就企业使命与愿景
相期许, 形成全院之价值观方能经验传承.
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林口长庚医院妇产部主治医师
美国约翰霍普金斯大学公卫硕士
台湾医务管理学会高阶医务管理师
大纲
壹,医师与社会-浅谈医疗社会学
贰,医病沟通-先从医疗专业谈起
参,沟通技巧-知识,态度,能力
肆,人际沟通与社会沟通
伍,医疗体系的社会沟通-谈沟通的艺术
陆,影响医病沟通的因素
柒,沟通的策略与方法
捌,医病沟通,医疗品质与医疗纠纷
玖,医学伦理,医病关系与医学人文素养的提升
拾,结论
学习目标
临床沟通技巧(包含医病关系)
如何开始面谈,面谈过程中注意事项,
建立关系.
病情解释(如何让病患及家属了解病情
并能交换看法及共同做出决定)
良好医病关系建立(能够清楚的,敏感
的且有效的与病患,病人家属,医疗团
队成员与社会照护专业人员沟通)
获取告知同意书
壹,医师与社会-浅谈医疗社会学
社会体系论疾病角色论述传统与现代医病
沟通模式医病权力抗衡社会情境与医师宰
制医疗失误与医疗纠纷健康照护与疾病医
疗医疗专业与权力机制全球化风险社会与
疾病威胁.结构功能学派社会学者帕森斯
的「疾病角色理论」於其1951社会体系之
著作下对医病关系的人际互动理论中的
「共识模式」;另有「冲突模式」
(Freidson,1970)
帕森斯的疾病角色理论
社会给予病人的特殊权利与义务有四:
一,得以暂时免除正常的社会角色责任
二,病人对其罹病是无责任不可因病受责
三,病人有义务希望疾病好转并恢复健康
四,病人有义务寻求专业帮助与医师合作
社会期待医师的行为模式
帕森斯由社会角色的角度解释「医病互动关
系」:即医师应具备四种基本的专业特质-1.具
有技术性的特长(technical specificity) ;2.一视
同仁,普同性(universalism) ;3.保持情感中立
性(affective neutrality) ;4. 具有功能特殊性
(function specificity) 控制局面局限於医疗层
面,亦称competence 牵涉到病患私领域;5.集
体取向(collectivity orientation)以病患中心社区
健康为导向,非以个人偏好或私利.病患(偏差
者) 因此开启「控制-顺从」医病关系的理论
贰,医病沟通-先从医疗专业谈起
敬业於医疗(devotion to service)
专业於价值(profession of values)
谈判於社会(negotiation within society)*
沟通技巧:知识(Knowledge)
态度(Attitude)
能力(Skill) or competency
医病关系-[梁继权:家庭医学]
西方医病关系模式与讨论
医病关系中的第三者-医疗机构与医疗保险制度
医病关系与医疗结果
[WyniaMK.New Engl J Med 1999;341(21):1612-16.]
西方医病关系模式的讨论
协商模式(negotiation model)- 1960
病患在医师选择上有掌控能力医病接触为
两个不同文化常规分别隶属不同系统透过
协商机制来取得双方均可接受的决定.
Ben-Sira (1988)认为生病带来压力与忧虑
如何纾解病患情感性问题 如何面对及弥
补医病中医学知识的落差 诊病过程如何
给予病患生物社会心理需求的支持
医病关系的建立:三种模式介绍
主动-被动模式: (Active-passive model)
指导-合作模式: (Guidance-cooperation)
相互-参与模式: ( Mutual-participation )
[Szasz & Hollender:Arch.Intern. Med
1956]
参,沟通技巧-知识,态度,能力
知识(Knowledge)
态度(Attitude)
能力(Skill and Competent)
在制度信任,专业语言,移植文化和科层
组织为医病沟通的基础,双方必须克服.
Gawande, A. N Engl J Med 2005;353:645-648
医病沟通之要素
语言(Verbal): 用字遣词与语汇选择
语调(Intonational): 话音之高低快慢长短
非语言性的沟通(Non-verbal): 身体语言
文字(Written communication): 病历记载
无沟通障碍(Barriers) 的环境
跨越文化界面(Cross-Cultural) 的沟通
组织文化与官僚体系(Bureaucratization)
非语言性之沟通
眉目传情( Eye contact )
脸色表情( Facial expression)
触摸接近(Touch and physical contact)
姿态举止(Body movement and gestures)
语调音色(Intonation)
静默暂停(Silence and pause)
环境布置(The physical setting)
肆,人际沟通与社会沟通
人际沟通的另种思考空间(林绮云)
一,医疗服务的组织化与结构化
二,医疗专业服务的科层化
三,医师与病患互动的仪器化及技术化
医病沟通的差距与鸿沟
一,疾病资讯掌握的不对称性
二,病患健康信念与行为的顺从性
三,医师态度与社会价值的歧异
肆,人际沟通与社会沟通
社会沟通-乃运用言语,文字,姿势,或动作等媒体,以
交换讯息或意念的过程.类此之人类社会沟通其特徵如
下:
沟通在於不断的寻求目标;
沟通的目标是具有可变性的,并不断改变;
随著沟通而不断修正人们的行为;
沟通可以创造或维持相当高秩序的平衡
沟通的现象只是整体性功能体系的部份表现,
不能独立存在;
沟通与人类行为之因果关系极复杂,可能呈现循环关系.
[医疗社会学-廖荣利等]
伍,医疗体系的社会沟通-
谈沟通的艺术
医疗体系:医院及其外在环境的影响
医院中文化的附属体系及其不同参与对
医院人际关系的影响
内部体系与人际关系之关联性
1. 社会结构与权威
2. 地位与阶层
3. 内在组织冲突与压力对医疗人际关系
4. 医院文化与次文化,组织气候,
非正式组织,病友团体及义工
Betancourt, J. R. N Engl J Med 2004;351:953-955
Cultural Competence- Marginal
or Mainstream Movement
Cultural competence is necessary for the effective
practice of medicine.
Culture shapes the way we approach our world and
affects interactions between patients and clinicians.
" Culture is a pattern of learned beliefs, values, and
behavior that are shared within a group; it includes
language, styles of communication, practices,
customs, and views on roles and relationships."
Education vs Patients' Perception; interactive case-
based sessions,
[N Engl J Med 2004;351(10):753-4.]
陆,影响医病沟通的因素
文化(Cultural Competence)
语言(Medicine as a second language)
实习(Learner-centered Medical Education)
资讯(Electron in Flight- E-Mail between
Doctors)
术语(Becoming a Physician: Journal Clubs
Science as Conversation)
Narrative and Medicine
用心聆听观微知著
"Narrative competence includes an
awareness of the ethical complexity of
the relationship between teller and
listener, a relationship marked by duty
toward privileged knowledge and
gratitude of being heard."
[N Engl J Med 2004;350(9):862-4]
Narrative and Medicine
"Capacities that medicine now
sometimes lacks - attunements to
patients' individuality, sensitivity, to
emotional or cultural dimensions of
care, ethical commitment to patients
despite fragmentation and
subspecialization, acknowledgement
and then prevention of error- may be
provided through a rigorous
development of narrative skills."
Delbanco, T. et al. N Engl J Med 2004;350:1705-1707
Electronic Patient-Doctor Communication
Electron in Flight
- E-Mail between
Doctors
E-mail breeds informality and spawns new
shorthand. It encourages short messages,
permits rapid-fire interchange,…e-mail gives
doctors and patients more time to think.
Doctors and patients move closer together,
and trust grows strikingly. ..Electronic
communication will move medicine
inexorably toward such transparency,
enabling doctors and patients to share
knowledge, responsibility, and decision-
making more equally.
[N Engl J Med 2004;350:1705-7]
陆,影响医病沟通的因素
风格(Becoming a Physician:
Does Laughter Make Good)
教养(Disciplinary Actions
by Medical Boards and
prior Behavior in Medical School)
病重(Palliative Care)-濒死安宁照护
隐私(Illness and Secrecy
on the Supreme Court)
-大法官罹病后之裁决与社会公益
体制(Institutionalized)
(Corporate Treatment for the Ills of
Academic Medicine)
Does Laughter Make Good
Medicine
"Professionalism", we learned, "demands
placing the interests of patients above those
of the physician, setting and maintaining
standards of competence and integrity." …A
little laughter- if only behind closed doors-
might make us better at our profession. Put
another way, we laugh because we are still
sentient creatures. Allowing ourselves to
laugh keeps us alive and aware, in touch with
the emotions that allow us to care for other
human beings. [N Engl J Med 2006;354:1114]
Okie, S. N Engl J Med 2004;351:2675-2678
Okie, S. N Engl J Med 2004;351:2675-2678
The U.S. Supreme Court, 1972
Illness and Secrecy on the
Supreme Court
"Like other Americans, Supreme Court
justices have a right to maintain the
privacy of their medical records. However,
because of the justices'life tenure and the
Court's unique independence from
oversight, there is no formal mechanism
for monitoring their physical and mental
competence.""Regarding the serious
illness of a Supreme Court justice.
Illness and Secrecy on the
Supreme Court
First, does the public have a right to
information about the justice's diagnosis,
treatment, and condition "
And second, what measures can ensure the
timely retirement of a justice who is severely
impaired by physical or mental illness -The
question of how to ensure that justices are
competent also deserves wider public
discussion.
[N Engl J Med 2004;351(26):2675-78.]
Disciplinary Action by Medical
Boards and Prior Behavior in
Medical School
Disciplinary action by a medical board was strongly
associated with prior unprofessional behavior in medical
school (odds ratio, 3.0; 95 percent confidence interval,
1.9 to 4.8), for a population attributable risk of
disciplinary action of 26 percent. The types of
unprofessional behavior most strongly linked with
disciplinary action were severe irresponsibility (odds ratio,
8.5; 95 percent confidence interval, 1.8 to 40.1) and
severely diminished capacity for self-improvement (odds
ratio, 3.1; 95 percent confidence interval, 1.2 to 8.2).
Disciplinary action by a medical board was also
associated with low scores on the Medical College
Admission Test and poor grades in the first two years of
medical school (1 percent and 7 percent population
attributable risk, respectively), but the association with
these variables was less strong than that with
unprofessional behavior.
[N Engl J Med 2005;353:2673-2682.]
Papadakis, M. A. et al. N Engl J Med 2005;353:2673-2682
Types of Unprofessional Behavior in Action
Medical School and Association with Subsequent Disciplinary
Papadakis, M. A. et al. N Engl J Med 2005;353:2673-2682
Adjusted Analyses of Medical-School Predictors of Disciplinary Action among 235 Disciplined
Physicians and 469 Control Physicians
柒,沟通的策略与方法
脑力激荡_各位各大医院的同仁怎麼做
经验分享-教学相长:
顾客至上,关系管理,全面品质提升,持
续品质改进,教育训练,自我觉醒与体
察,提案制度,体制革新,观念更新,团
队激励,工作流程及服务动线规划,满足
病患心理及物质层面的需求等.
医病沟通与课程设计
长庚大学以多样性多元化活泼性教授为原
则.包括:辩论演讲讨论会影片观赏心得
讨论:再生之旅心灵点滴;角色扮演,座
谈会口语沟通医疗争议医师誓词情境
讨论专业人员沟通演练病患权利讨论以
期让学生有完整,优质的医病观念与沟通
训练.医学生自己扮演「病人」并体会其
内心的感受;譬如说:On NG tube, On IV,
进入开刀房,或特殊检查角色体验等.
医病沟通与病患隐私权保护
及告知同意
医学伦理四大原则:
利益病患,切勿伤害,
病人自主,秉持正义.保护病患隐私,同侪自律
医师向病患提供医疗专业之说明属法定义务盖以
现代医疗高度发展医疗科技甚为复杂若医师未对
其即将实施之医疗行为详加解说病人就无法了解
其对健康是否有害 从而无法对医疗行为之实施
与否,做充分有效之考虑.惟有医师尽其说明义
务并取得病患同意,医疗行为始具合法性.
病患手术同意书及麻醉同意书或
接受特殊检查同意书等.
影响医病关系的重要因素
壹,病患安全-三读五对与环境安全
贰,优质团队-热诚策略与规划效率
参,医疗品质-结构程序与结果表现
肆,整合照护-跨科合作与人员编训
伍,追踪管理-建档管理与回院复诊
陆,到府服务-长期照护与卫教访视
柒,健康管理-预防医学与健康谘询
捌,医病沟通,
医疗品质与医疗纠纷
医疗品质-理论建构与事例分析
医疗纠纷-理论基础与事件因果
建立以病患为中心之安全医疗环境
建构以病人为中心之稳健医疗品质-以妊
娠高血压的诊断及治疗为例说明
产前检查,住院生产,产程监测及
分娩医疗照护计划-全方位优生保健整合
性医疗照护;成人预防医学与健康促进之
特色医疗与疾病防治的整合型计划
良好的医病沟通为
预防医疗纠纷的根本之道
美国约翰霍普金斯大学Dr. Debra Roter专
门研究医病关系. 她认为营造良好的气氛,
耐心聆听,让病人主动参与治疗过程的讨论,
是让病人获得信心而建立双方良好就诊关
系( Rapport ) 之方法.
(White SE: Best defense is no
offence Hospital and Health Network
1997; 71: 70)
医病沟通的迷思
医疗谘商照护的特质(张苙云,医疗与社会)
主观性,私密性,分殊性-强调每个生命表徵
的特殊性与个别性
成功医病沟通三向度评估:
1. 语言适用性
2. 口语的沟通-专业语言的阐释
3.非口语的沟通-情境的掌握,集体取向
医病沟通的迷思
台湾地区医病关系的特色(张苙云)
一,社会控制的延伸
二,托付式的顺从
三,随时准备翻脸的尊敬
四,隐形病人-成功的医疗照护必须了解病人对
疾病知觉的重要性,在医疗过程中各个参与者必
须从不同的角度和使用不同的方法了解病人的疾
病;去探索病患疾病的意义和去译解病人与语意
有关的疾病网络,以达疗效.
影响医病关系的重要因素
壹,病患安全-三读五对与环境安全
贰,优质团队-热诚策略与规划效率
参,医疗品质-结构程序与结果表现
肆,整合照护-跨科合作与人员编训
伍,追踪管理-建档管理与回院复诊
陆,到府服务-长期照护与卫教访视
柒,健康管理-预防医学与健康谘询
组织文化医病沟通与医疗品质
有效的医病沟通有赖於医护团队的共识与
推动, 但若无追求企业之使命与愿景的组织
文化相配合, 其效果仍然有限.
如果能将有效的医病沟通, 视为增进医疗品
质的第一步,而再配套实施个人之持续品质
改善与团队之全面性的品质管理, 那麼有效
的医病沟通就不仅是医师们的个人行为, 而
形成全院之共识与价值观了.
组织文化与医病关系
组织文化是组织中共同具有的价值观与信
念,亦称企业文化.[使命愿景价值观]
为员工潜移默化下之行为准则
组织文化的五大要素:企业环境,价值
观,英雄人物,仪式典礼,沟通网路.
构面特性:可见的行为准则,主流价值,
工作规范,规则,感觉或气氛,组织政策
哲学观.
[戴国良:组织行为学-从企业观点出发]
组织文化与医病关系
心中有爱,有同理心,设身处地为病患著
想,就能做好医护病关系;并能提升医疗
品质.热情,执著与爱心是医病间的『润
滑油』.奇美塑造之组织文化:「尽善尽
美」「人性化」.
医疗品质,医学伦理,经营效率
唯有互相关怀的医疗同仁,才会关心病患
的感受;关心病患及家属的感受,才会设
身处地的提供病患最适切的医疗.[詹启贤]
玖,医学伦理,医病关系与
医学人文素养的提升
医学-科学,艺术,人文
医学人文与医学教育
医学人文与医病沟通
医学人文与行医表现及素养
医学人文如何教
医学人文与医学伦理
学校或医院如何安排医学人文的课程
医学人文素养如何界定
上医医国,中医医人,下医治病
一,北城妇幼医院打错针事件
二,邱小妹「人球」事件
三,林志玲就医启示录.
四,张氏三兄弟罹患罕见疾病获社会钜额
捐献赴美就医事件.…..
请问大家究竟是「医-病」沟通中的那一环节出
了问题 医师关心社会与国家,弱势族群,社会
公义应当仁不让,影响群伦.让优质的理念及作
法,逐渐形成福国利民的公共政策.
「我在乎你」!是医学人文之根本东森电子报2006/02/22 00:17
刘竞明
日前联合报(95.2.8) 吴建国院长发自苏州的报导,校训用「我在乎你!」虽为新潮,但颇为实际.
医生若在乎病患的感受,能够有最起码的同理心,又那会发生所谓的「医疗纠纷」与「邱小妹事
件」!医院的管理阶层,若在乎病患的感受,能将心比心,又岂会产生医疗错误与低落的医疗品
质!医院的经营者,若能有最基本的社会责任 能在乎社会大众的感受,又岂会用不当手法,欺骗
病患并诈领健保给付!卫生署及健保局若不在乎医院及基层诊所经营日窘,导致病患就医品质受影
响,只想用总额预算的「高压锅」来控制年年成长的医疗费用 不顾医界的呼吁与病患之诉求时,
岂能让健保永续经营呢
主管若能在乎基层员工的感受,自然不会产生所谓「一言堂」的企业文化;高阶主管的权力核心人
士,若能在乎专业从业人员的工作尊严与对员工人格的尊重,就不会口不择言的,任意要「开除」
或无预警的解雇员工 或订定一些根本做不到的苛刻的工作要求及绩效标准与「退场机制」 毫不
考虑从业员工的内心需求及其感受,只在乎其个人表现与团队的利润与业绩 又岂会获得基层的人
心呢 当然国家领导人,若不能倾听人民的声音,在乎人民对衣食温饱的基本需求,而妄图天马行
空,言不及义 大概只会让其政权尽速轮替吧 反之,中国的国家领导人,若不在乎台湾人民想当
家做主的意愿,只想用州际导弹对准台湾 又强势阻断台湾政府一切赖以生存的外交空间 又如何
能够争取到台湾的民心呢
虽然只是「我在乎你」四个字,却蕴涵了人性尊严,相互关怀与尊重,理性沟通及倾听理解,经验
分享与组织学习.吾人的确不必大动干戈,大做文章;只要将「我在乎你」!这四个字彻底落实,
就是人生的大道理,也是医界现今最缺乏之「医学人文」的所在.最要紧的是这种「医学人文」,
必需生根於文化,落实於员工的内心深处;假如只是开一天的会议,而无后续的努力 效果仍然有
限.
(●作者刘竞明,现任林口长庚医院总院妇产部主治医师,台湾医务管理学会高阶医管师认证及
格,美国约翰霍普金斯大学公共卫生硕士.本文为ETtoday.com网友投稿,言论不代表本报立场.
※刘竞明特区)
组织文化与医病关系
照护品质与医病关系
照护品质与病患安全
照护品质与人员训练
照护品质与人性关怀
照护品质与尊重沟通
照护品质与卫生教育
照护品质与预防医学
照护品质与社区医疗
医护整合照护团队的建构
创造团队与合作文化
了解团队的使命愿景与价值观
企业文化的塑造与制度化的管理
工作规范的制定执行及检讨
团队领导人的培训及人员素质提升与教育
利益共同体绩效考核业绩导向赏罚分明
团队会议因应冲突授权与相互评估检讨
促进医病沟通
提高医疗品质实务
医病沟通
视病犹亲
优质化的医疗照护
重症之危机处理与专科会诊
互动与参与医疗模式的援用
科际整合的产前诊断与遗传谘询
经验传承
医疗纠纷处理与化解之方
壹,首重预防,居安思危,事事用心
贰,提升医疗品质,防微杜渐
参,用心聆听,同理关怀,双向沟通
肆,疑难重症转诊或跨领域专科协同会诊
伍,危机管理对策与危机事件处理能力
未来医疗环境冲击与挑战
实践以急重症病患之问题导向及跨科际及专业领域的整合
式医疗照护模式.
医学伦理与医病关系,医学人文素养之提升,如何拟定教
材,教案 如何培育术德兼修,视病犹亲的医疗人员
未来之挑战-科际整合与新医疗技术,医学人文
与医师素养[使命,愿景,价值观]历史为人性的终极关怀
而医学是人类追求生命意义与价值的终极体验.
医疗机构整体发展与品质保证皆影响未来的医病关系
及有效沟通
结论
医病关系之建立依赖有效的医病沟通以相互参与
模式(Mutual participation model) 最为人性化.
有效医病沟通之要素, 除了语言文字, 网际网路之
外, 身体语言的重要性亦不容忽视, 其次文化层面
的考量也为要件, 以创造无障碍沟通环境.
医师诊病答问技巧策略固然重要, 但是主动聆听,
同理关怀, 安慰鼓舞, 厥为有效沟通之精髓.
组织文化,医病沟通与医疗品质为相互影响更有赖
於医护团队之共识与推动,以成就企业使命与愿景
相期许, 形成全院之价值观方能经验传承.
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