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人工心脏瓣膜心内膜炎的外科治疗中华胸心血管外 盘盍 生 旦笙 鲞箜 Chin J Thorac Cardiovasc Su玻,D~3ember 2O04,Vo1.20—
人工心脏瓣膜心内膜炎的外科治疗
徐志云 张宝仁 邹良建梅举 王志农 于伟勇
【摘要】 目的总结人工心脏瓣膜心内膜炎(PⅦ)的外科治疗.方法 1990年至2003年8月,手
术治疗PvE病人21例,其中亚急性16例,急性5例.血细菌培养阳性13例.心脏超声检查主动脉瓣瓣
周漏6例,二尖瓣瓣周漏3例,主动脉瓣区赘生物3例,二尖瓣区5例.应用机械瓣再次手术行二尖瓣置
换l1例,主动脉瓣置换10例,同期行升主动脉假性瘤切除和主动脉修补成形1例.术中均见有赘生物;
二尖瓣环脓肿7例,瓣周脓肿3例;主动脉瓣环脓肿8例,瓣周脓肿4例.结果术后早期死亡5例,其
中3例死于感染复发,2例死于多脏器功能衰竭;晚期死亡1例.随访4个月至13年,1例PVE再发,内
科治疗无效,死亡.结论及时诊断PvE,正确掌握手术时机,彻底清除感染组织和围术期应用大剂量
敏感抗生素,是提高PVE手术效果的关键.
【关键词】心脏瓣膜假体植人 心内膜炎 心脏外科手术
Sm3gical trtatmcnt ofprosthetic valve endo~rditis XU Zhi-y~,Zt/ANG ecto-Tell,ZOU￡ ,et a1.Institute ofCardio—
thoracic Surgery,a Hospital,Second Mditary Medico1 U~vershy,Sho~ghai 200433,Ch/na
【Al~a-aet】Objective To report the outcome of surgical m of prosthetic valve endocai~tis(PVE).Methods From
1990 to Aug 2003.21 patients with PVE we operated Oil,including 5 acute PVE and 16 subacute PVE.Blood culture was positive
_m 13 cases.Echocardiographicf''ndir'' showed aortic andmitral valveleakagein6 and3 cases respectively.Aortic andmitral vegeta—
tion wasfoundin 3 and 5 cases.respectively.Mechanical valvewas usedto replacemitral valvein11 cases.aortic valveinl0 cases.
Ascending aortic false aneurysm WaS resected,and ascending aorta red in one case.Vegetations were found in all cases,mitral
annulus abscessin7 cases andmyocardial abscessin 3.aortic annulus abscessin 8 andmyocardial abfc~in4.Results Therewere
5 early-death.3 dueto recurrenceofinfection,2 duetomuhiorgansfailure.Onelate deathwas duetofungusinfection.The .1rviv0rs
werefollowedIlpflTonl4monthsto13 yeats,one ca.se had recurrence ofPVE and died afterineffectivemedicaltreatment.Conclusion
Early diagnosis of PVE,optimal timing of surgery,radical debridement of infected tissue,and utilizing sensitive and lli曲dose of
antibiotics periopenaively.a the key factors to improve the surgical outcome.
【Key words】Heart valve prosthesis Implantation Endocardifis Cardiac surgery procedure
人工心脏瓣膜心内膜炎(prosthetic valve endoear—
ditis,PVE)是心脏瓣膜置换术后一种严重并发症,绝
大多数需行再次瓣膜置换术,但其手术死亡率高,感
染再复发率也较高¨I3].因此,PVE仍是目前心脏
瓣膜外科最棘手的问题之一,现将我们1990年至
2003年8月手术治疗21例PVE的I临床疗效和体会
总结报道如下.
资料和方法
21例PvE病人中男10例,女11例;年龄18～
57岁,平均43.2岁.既往行二尖瓣置换(MVR)11
例,主动脉瓣置换(AVR)9例,二尖瓣和主动脉瓣双
瓣置换(DVR)1例.初次手术时置入机械瓣19例,
作者单位:200433上海,中国人民解放军胸心外科研究所第
二军医大学长海医院胸心外科
论著
应用无支架自体心包瓣置换主动脉瓣1例,带支架
生物瓣置换二尖瓣1例.初次手术时合并亚急性感
染性心内膜炎(SBE)9例.PVE发生于换瓣术后1
周至6年,其中9例为术后1年内并发PVE.急性
PVE病人5例,应用大剂量抗生素后仍有高热(39oC
以上),其中2例在高热不退10 d左右手术,3例因
出现明显的左心功能不全而限期手术;亚急性PVE
病人16例,应用大剂量敏感抗生素后发热消退或仍
有低热不退或反复发作,其中5例因反复发作先后
住院行内科治疗3～5次.术前动脉血细菌培养阴
性8例,阳性13例,其中金黄色葡萄球菌5例(凝固
酶阳性2例),草绿色链球菌3例,表皮葡萄球菌2
例,嗜麦芽假单胞菌,铜绿假单胞菌和绿脓假单胞菌
各1例.血培养阳性中亚急性PVE 10例,急性PVE
3例.术前心功能II级9例,III级9例,Ⅳ级3例.
心脏超声检查示主动脉瓣瓣周漏6例,二尖瓣瓣周
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胸心血管外 盘壹 生 箜 鲞箜 塑
漏3例,二尖瓣赘生物5例,主动脉瓣赘生物3例,
升主动脉假性动脉瘤l例.l2例经食管超声检查,
6例发现赘生物,而其中3例经胸部超声检查未见
赘生物.心电图示窦性心律14例,房颤7例,I度房
室传导阻滞(AVB)2例,II度AVB 1例,左束支传导
阻滞1例.术前曾并发肢端皮肤痛性结节7例.合
并有肾功能不全5例(血肌酐≥120 mmol/L),肝功能
损害4例(SGVI''>40U).
全组均采用气管内插管静脉复合麻醉.胸骨正
中切口,既往行AVR或DVR或主动脉根部粘连严
重者,行股动脉插管建立体外循环.心肌保护采用
首剂冷晶体停搏液顺灌,行AVR或需探查主动脉瓣
者,在首剂顺灌后改行冠状静脉窦持续逆行灌注.
经右房一房间隔径路行再次MVR,首先探查人工二
尖瓣和左心耳,清除容易脱落的赘生物或黏附的血
凝块,然后自二尖瓣前瓣环处切开,逐步去除原人工
心脏瓣膜,对原先保留的二尖瓣瓣下结构均予以剪
除,彻底清除瓣环脓肿和瓣周脓肿,以及心肌脓肿和
坏死组织,用0.5%碘伏反复擦洗创面,最后用大量
生理盐水冲洗.对瓣环缺损较大者,采用自体心包
片修复,用4—0丙烯线缝至左室后壁或侧壁及左房
面.带垫褥式缝合瓣环,置入适当大小的人工机械
瓣膜.本组中有11例为二尖瓣人工瓣膜心内膜炎,
包括1例DVR者,其中单纯二尖瓣后瓣环区心房面
结节样赘生物2例,前瓣环区结节样赘生物2例,后
瓣环区大量赘生物5例,前瓣环区近后交界大量赘
生物2例,同时有瓣周漏3例,其中1例瓣环撕裂近
一半.7例有瓣环脓肿,4例有瓣周脓肿,其中3例
侵犯至左室后壁心肌.
主动脉瓣PVE的手术方法与上述基本相似,均
置入人工机械瓣膜,对瓣环缺损明显或瓣环结构破
坏者,则用自体心包片修复瓣环.本组中1O例主动
脉瓣PVE者中均有赘生物,8例有瓣环脓肿和4例
瓣周脓肿,6例瓣周漏,其中1例同时有主动脉切口
缝线周围脓肿和升主动脉旁脓肿.1例合并有升主
动脉假性动脉瘤(3 cm×3 cm×2.5 cm)者,瘤腔内有
大量血栓和脓块,在切除瘤壁,彻底清洗和用0.5%
碘伏消毒后,用dacron人工血管补片修复升主动脉.
结 果
本组21例早期死亡5例(23.8%),其中3例死
于毒血症及中毒性休克,均为金黄色葡萄球菌感染
所致的急性PVE,2例死于术后多脏器功能衰竭,且
Chin J Thorac Cardiovasc SIJ ,De—cember 2004,
—
Vo1.20 No.6
术前均有肾功及肝功不全;术后早期生存16例
(76.2%).l例术后36d死于霉菌感染.本组2l例
中,1999年以后手术者共14例,仅1例死亡(7.1%)
较1999年以前手术死亡率(71.4%)显著降低.
痊愈出院的15例病人中,术后并发低心排出量
综合征2例,肾功能不全3例(但无需透析治疗),呼
吸功能不全2例,胸骨切口愈合不良1例.术后应
用抗生素4～6周.随访4个月至13年,PVE再次
复发1例,内科治疗无效,最终死于毒血症及中毒性
休克.
讨论
心脏瓣膜置换术后PVE多发生在术后1年内,
其发生率约为3%,而手术1年后PVE的发生率降
至1%/年 .J.近期文献报告早期PVE的发生率已
降至1%~4].术前存在感染性心内膜炎者,换瓣术
后PVE的发生率明显升高.同样,因PVE而再手术
者,其感染复发率高达20%,也是导致手术死亡的
主要原因 ].PVE手术死亡率近年有较明显降低,
但仍高达15%～25%~1I3J.本组21例中,初次手术
前有SBE者9例,术后住院死亡率达40%,而PVE
术后因感染复发的死亡率高达19%,但在1999年后
手术治疗的14例PVE病人中术后仅死亡1例,手术
成功率显著提高.
PVE的诊断一般依据Durack的标准 ,本组21
例均符合.尽管本组术中均发现有赘生物,但术前
明确诊断有赘生物者仅11例,值得注意的是,经食
管超声检查可以明显提高二尖瓣和主动脉瓣赘生物
的检出率.本组外周血培养阳性率为61.9%,与血
培养前已经应用大剂量抗生素有关.因此,我们主
张,对瓣膜置换术后发热病人,应首先考虑PVE,在
应用抗生素以前,至少连续3次(间隔1 h)或在发热
时抽取股动脉血1OⅡll作细菌和霉菌培养,以及药
敏试验.这样有利于针对性地应用抗生素,对提高
内科或外科手术治疗效果,以及防止PVE复发具有
重要的指导作用.
PVE的手术时机是影响手术疗效的重要因素.
我们认为,亚急性PVE者的手术时机,最好是在术
前应用抗生素2～3周,体温基本正常1周后为佳;
但若有严重的瓣周漏而引起心脏功能受损较明显
时,应尽早手术.本组中亚急性PVE 16例,术后早
期生存14例.急性PVE,尤其是术后早期PVE者,
往往表现为高热不退,抗生素治疗效果不佳,这部分
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血管外科杂志20 生 旦箜 鲞箜 Chin J Thorac Cardiovasc Surg,December 2004,Vo1.20 No.6
病人的手术死亡率很高,本组5例术后早期死亡3
例,晚期死亡1例.因此,对急性PVE病人最好能
根据血培养结果,选择有效的抗生素,待体温基本正
常3～5 d后手术,否则,术后也常因感染复发死亡;
但根据本组病人术中病理所见,其感染程度和范围
均较大,表明手术时机已经偏晚.
PvE手术关键是彻底清除感染组织,以避免术
后再发PVE.因此,在拆除人工瓣膜后,应彻底清除
感染,坏死的瓣环组织和心肌组织,然后用0.5%～
1.0%的碘伏擦洗,大量生理盐水冲洗.对于遗留的
瓣环或心肌(主要是室间隔和左室后壁部位)缺损,
可用自体心包组织修补,一般情况下不会导致术后
瓣周漏.对于二尖瓣部位的PVE,初次手术时保留
二尖瓣瓣下结构已受染或可疑有感染应予以彻底剪
除.目前,主张对主动脉瓣PvE者手术时应尽可能
用无支架同种瓣或异种瓣,而对二尖瓣PvE者则选
用带支架生物瓣,这对降低术后感染复发率有较明
显作用.但本组病人均再次应用机械瓣,也可能与
术后感染复发率较高有关.我们认为,随着手术技
术的改进,手术经验的积累以及手术时机的正确掌
握,PVE的手术效果会进一步提高.
PVE手术病人在术中必须应用术前敏感的抗生
素,术后仍然继续应用大剂量敏感的抗生素.我们
对PVE术后病人常规静脉应用抗生素4周,但在体
329
温正常1周后抗生素剂量应逐渐降低.在应用抗生
素的同时,必须及时监测和防治霉菌感染.特别要
注意口腔和肺部霉菌感染,我们多在大剂量抗生素
应用2周后,常规预防性应用抗霉菌制剂,一般口服
酮康唑.而当明确有肺部或尿路霉菌感染时,应及
时静脉应用抗霉菌制剂.此外,在应用大剂量抗生
素的同时,要注意肠道菌群失调和肠功能紊乱
参考文献
l Kuyvenhoven JP.vall Rijk-Zwikker GL,Hemma~s J,et a1.Prosthetic ValVe
endocarditis:analysis of risk factors for mortalit)Em J C''ardiothorac Surg,
1994,8:47.0—424.
2 Lvtle BW,Priest BP,Taylor PC,et a1.Surgical treatment of prosthetic
valve endocarditis.J Thorac Cardiovasc Surg,1996,Il I:198—207.
3 Calderwood SB,Swinski LA,Karchmer AW,eI a1.Prosthetic valve end<)一
carditis:analysis of factors''affecting outcome of therapy.J Thorac Cardio—
vane su ,l986,92:776—783.
4 Gordon SM,Serkey JM,Longworth DL,et a1.Early~lSet prosthetic valve
endocarditis:the Cleveland Clinic experience 1992—1997.Ann Thorac
Surg,2000,69:1388一I392.
5 Renzulli A,Carozza A,Romano G,et a1.Recto-lent ird~ctive end~ardi—
tis:a muhivariate analysis of 2l years t)f experience ran I''horae Surg.
20oI.72:39—43.
6 Durack DT, lkesAS,Bright DK,e,t a1.New crileliafor diaJg~osis(.fin—
fective end~''arditis:utilization of specific ech(~:mdiographic findings.Am J
Med,1994.3:200—2o9.
(收稿日期:2004.04-06)
"第七届全国电视胸腔镜外科学术研讨会"会议纪要 会议纪要
由中华医学会胸心血管外科学分会和中华胸心血管外科杂志主办,北京大学人民医院和新疆自治区人民医院协办的"第
七届全国电视胸腔镜外科学术研讨会"于2004年8月5～8日在新疆乌鲁木齐市召开.
此次会议受到了全国胸外科同道的高度重视,包括中华医学会胸心血管外科学分会主任委员朱晓东院士在内的30余位
我国胸心外科学界著名教授应邀参加了会议的开幕式.来自包括台湾,香港在内的全国二十多个省,市,自治区的160名代表
参加了此次学术会议.会议共收到100余篇学术论文,大会发言30篇.
本届会议是我国胸外科医师的又一次高规格聚会,是一次求真务实的学术交流活动.
与会代表普遍认为,此次会议反映了新世纪我国电视胸腔镜技术发展过程中的一些新特点:在技术上,已经走向成熟,能
够完成包括胸腺(瘤)扩大切除,肺叶切除,食管切除在内的多数复杂的胸外科手术以及部分心脏外科手术;在普及上,全国已
经有60%左右的胸外科开展了这一技术,绝大多数医师已经认识到,作为新时期的胸外科医师掌握胸部微创技术的重要性和
紧迫性;在观念上,从过去一味追求在胸腔镜下或微小切13下完成手术,到目前兼顾手术切13,手术质量和手术时间的整体微
创化;在新进展上,紧盯国际发展新动向,创造性地开展了一些新的手术方法,并且走出了单纯依赖胸腔镜一种技术的胸部微
创之路,发展到能够同时掌握电视纵隔镜,电视激光硬质气管镜,硬质食管镜等多种微创胸外科技术的新局面.充分表明,以
电视胸腔镜手术为代表的胸部微创外科,在我国开始走上了规范的理性化发展轨道.
(刘彦国 王俊)
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人工心脏瓣膜心内膜炎的外科治疗
徐志云 张宝仁 邹良建梅举 王志农 于伟勇
【摘要】 目的总结人工心脏瓣膜心内膜炎(PⅦ)的外科治疗.方法 1990年至2003年8月,手
术治疗PvE病人21例,其中亚急性16例,急性5例.血细菌培养阳性13例.心脏超声检查主动脉瓣瓣
周漏6例,二尖瓣瓣周漏3例,主动脉瓣区赘生物3例,二尖瓣区5例.应用机械瓣再次手术行二尖瓣置
换l1例,主动脉瓣置换10例,同期行升主动脉假性瘤切除和主动脉修补成形1例.术中均见有赘生物;
二尖瓣环脓肿7例,瓣周脓肿3例;主动脉瓣环脓肿8例,瓣周脓肿4例.结果术后早期死亡5例,其
中3例死于感染复发,2例死于多脏器功能衰竭;晚期死亡1例.随访4个月至13年,1例PVE再发,内
科治疗无效,死亡.结论及时诊断PvE,正确掌握手术时机,彻底清除感染组织和围术期应用大剂量
敏感抗生素,是提高PVE手术效果的关键.
【关键词】心脏瓣膜假体植人 心内膜炎 心脏外科手术
Sm3gical trtatmcnt ofprosthetic valve endo~rditis XU Zhi-y~,Zt/ANG ecto-Tell,ZOU￡ ,et a1.Institute ofCardio—
thoracic Surgery,a Hospital,Second Mditary Medico1 U~vershy,Sho~ghai 200433,Ch/na
【Al~a-aet】Objective To report the outcome of surgical m of prosthetic valve endocai~tis(PVE).Methods From
1990 to Aug 2003.21 patients with PVE we operated Oil,including 5 acute PVE and 16 subacute PVE.Blood culture was positive
_m 13 cases.Echocardiographicf''ndir'' showed aortic andmitral valveleakagein6 and3 cases respectively.Aortic andmitral vegeta—
tion wasfoundin 3 and 5 cases.respectively.Mechanical valvewas usedto replacemitral valvein11 cases.aortic valveinl0 cases.
Ascending aortic false aneurysm WaS resected,and ascending aorta red in one case.Vegetations were found in all cases,mitral
annulus abscessin7 cases andmyocardial abscessin 3.aortic annulus abscessin 8 andmyocardial abfc~in4.Results Therewere
5 early-death.3 dueto recurrenceofinfection,2 duetomuhiorgansfailure.Onelate deathwas duetofungusinfection.The .1rviv0rs
werefollowedIlpflTonl4monthsto13 yeats,one ca.se had recurrence ofPVE and died afterineffectivemedicaltreatment.Conclusion
Early diagnosis of PVE,optimal timing of surgery,radical debridement of infected tissue,and utilizing sensitive and lli曲dose of
antibiotics periopenaively.a the key factors to improve the surgical outcome.
【Key words】Heart valve prosthesis Implantation Endocardifis Cardiac surgery procedure
人工心脏瓣膜心内膜炎(prosthetic valve endoear—
ditis,PVE)是心脏瓣膜置换术后一种严重并发症,绝
大多数需行再次瓣膜置换术,但其手术死亡率高,感
染再复发率也较高¨I3].因此,PVE仍是目前心脏
瓣膜外科最棘手的问题之一,现将我们1990年至
2003年8月手术治疗21例PVE的I临床疗效和体会
总结报道如下.
资料和方法
21例PvE病人中男10例,女11例;年龄18～
57岁,平均43.2岁.既往行二尖瓣置换(MVR)11
例,主动脉瓣置换(AVR)9例,二尖瓣和主动脉瓣双
瓣置换(DVR)1例.初次手术时置入机械瓣19例,
作者单位:200433上海,中国人民解放军胸心外科研究所第
二军医大学长海医院胸心外科
论著
应用无支架自体心包瓣置换主动脉瓣1例,带支架
生物瓣置换二尖瓣1例.初次手术时合并亚急性感
染性心内膜炎(SBE)9例.PVE发生于换瓣术后1
周至6年,其中9例为术后1年内并发PVE.急性
PVE病人5例,应用大剂量抗生素后仍有高热(39oC
以上),其中2例在高热不退10 d左右手术,3例因
出现明显的左心功能不全而限期手术;亚急性PVE
病人16例,应用大剂量敏感抗生素后发热消退或仍
有低热不退或反复发作,其中5例因反复发作先后
住院行内科治疗3～5次.术前动脉血细菌培养阴
性8例,阳性13例,其中金黄色葡萄球菌5例(凝固
酶阳性2例),草绿色链球菌3例,表皮葡萄球菌2
例,嗜麦芽假单胞菌,铜绿假单胞菌和绿脓假单胞菌
各1例.血培养阳性中亚急性PVE 10例,急性PVE
3例.术前心功能II级9例,III级9例,Ⅳ级3例.
心脏超声检查示主动脉瓣瓣周漏6例,二尖瓣瓣周
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漏3例,二尖瓣赘生物5例,主动脉瓣赘生物3例,
升主动脉假性动脉瘤l例.l2例经食管超声检查,
6例发现赘生物,而其中3例经胸部超声检查未见
赘生物.心电图示窦性心律14例,房颤7例,I度房
室传导阻滞(AVB)2例,II度AVB 1例,左束支传导
阻滞1例.术前曾并发肢端皮肤痛性结节7例.合
并有肾功能不全5例(血肌酐≥120 mmol/L),肝功能
损害4例(SGVI''>40U).
全组均采用气管内插管静脉复合麻醉.胸骨正
中切口,既往行AVR或DVR或主动脉根部粘连严
重者,行股动脉插管建立体外循环.心肌保护采用
首剂冷晶体停搏液顺灌,行AVR或需探查主动脉瓣
者,在首剂顺灌后改行冠状静脉窦持续逆行灌注.
经右房一房间隔径路行再次MVR,首先探查人工二
尖瓣和左心耳,清除容易脱落的赘生物或黏附的血
凝块,然后自二尖瓣前瓣环处切开,逐步去除原人工
心脏瓣膜,对原先保留的二尖瓣瓣下结构均予以剪
除,彻底清除瓣环脓肿和瓣周脓肿,以及心肌脓肿和
坏死组织,用0.5%碘伏反复擦洗创面,最后用大量
生理盐水冲洗.对瓣环缺损较大者,采用自体心包
片修复,用4—0丙烯线缝至左室后壁或侧壁及左房
面.带垫褥式缝合瓣环,置入适当大小的人工机械
瓣膜.本组中有11例为二尖瓣人工瓣膜心内膜炎,
包括1例DVR者,其中单纯二尖瓣后瓣环区心房面
结节样赘生物2例,前瓣环区结节样赘生物2例,后
瓣环区大量赘生物5例,前瓣环区近后交界大量赘
生物2例,同时有瓣周漏3例,其中1例瓣环撕裂近
一半.7例有瓣环脓肿,4例有瓣周脓肿,其中3例
侵犯至左室后壁心肌.
主动脉瓣PVE的手术方法与上述基本相似,均
置入人工机械瓣膜,对瓣环缺损明显或瓣环结构破
坏者,则用自体心包片修复瓣环.本组中1O例主动
脉瓣PVE者中均有赘生物,8例有瓣环脓肿和4例
瓣周脓肿,6例瓣周漏,其中1例同时有主动脉切口
缝线周围脓肿和升主动脉旁脓肿.1例合并有升主
动脉假性动脉瘤(3 cm×3 cm×2.5 cm)者,瘤腔内有
大量血栓和脓块,在切除瘤壁,彻底清洗和用0.5%
碘伏消毒后,用dacron人工血管补片修复升主动脉.
结 果
本组21例早期死亡5例(23.8%),其中3例死
于毒血症及中毒性休克,均为金黄色葡萄球菌感染
所致的急性PVE,2例死于术后多脏器功能衰竭,且
Chin J Thorac Cardiovasc SIJ ,De—cember 2004,
—
Vo1.20 No.6
术前均有肾功及肝功不全;术后早期生存16例
(76.2%).l例术后36d死于霉菌感染.本组2l例
中,1999年以后手术者共14例,仅1例死亡(7.1%)
较1999年以前手术死亡率(71.4%)显著降低.
痊愈出院的15例病人中,术后并发低心排出量
综合征2例,肾功能不全3例(但无需透析治疗),呼
吸功能不全2例,胸骨切口愈合不良1例.术后应
用抗生素4～6周.随访4个月至13年,PVE再次
复发1例,内科治疗无效,最终死于毒血症及中毒性
休克.
讨论
心脏瓣膜置换术后PVE多发生在术后1年内,
其发生率约为3%,而手术1年后PVE的发生率降
至1%/年 .J.近期文献报告早期PVE的发生率已
降至1%~4].术前存在感染性心内膜炎者,换瓣术
后PVE的发生率明显升高.同样,因PVE而再手术
者,其感染复发率高达20%,也是导致手术死亡的
主要原因 ].PVE手术死亡率近年有较明显降低,
但仍高达15%～25%~1I3J.本组21例中,初次手术
前有SBE者9例,术后住院死亡率达40%,而PVE
术后因感染复发的死亡率高达19%,但在1999年后
手术治疗的14例PVE病人中术后仅死亡1例,手术
成功率显著提高.
PVE的诊断一般依据Durack的标准 ,本组21
例均符合.尽管本组术中均发现有赘生物,但术前
明确诊断有赘生物者仅11例,值得注意的是,经食
管超声检查可以明显提高二尖瓣和主动脉瓣赘生物
的检出率.本组外周血培养阳性率为61.9%,与血
培养前已经应用大剂量抗生素有关.因此,我们主
张,对瓣膜置换术后发热病人,应首先考虑PVE,在
应用抗生素以前,至少连续3次(间隔1 h)或在发热
时抽取股动脉血1OⅡll作细菌和霉菌培养,以及药
敏试验.这样有利于针对性地应用抗生素,对提高
内科或外科手术治疗效果,以及防止PVE复发具有
重要的指导作用.
PVE的手术时机是影响手术疗效的重要因素.
我们认为,亚急性PVE者的手术时机,最好是在术
前应用抗生素2～3周,体温基本正常1周后为佳;
但若有严重的瓣周漏而引起心脏功能受损较明显
时,应尽早手术.本组中亚急性PVE 16例,术后早
期生存14例.急性PVE,尤其是术后早期PVE者,
往往表现为高热不退,抗生素治疗效果不佳,这部分
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血管外科杂志20 生 旦箜 鲞箜 Chin J Thorac Cardiovasc Surg,December 2004,Vo1.20 No.6
病人的手术死亡率很高,本组5例术后早期死亡3
例,晚期死亡1例.因此,对急性PVE病人最好能
根据血培养结果,选择有效的抗生素,待体温基本正
常3～5 d后手术,否则,术后也常因感染复发死亡;
但根据本组病人术中病理所见,其感染程度和范围
均较大,表明手术时机已经偏晚.
PvE手术关键是彻底清除感染组织,以避免术
后再发PVE.因此,在拆除人工瓣膜后,应彻底清除
感染,坏死的瓣环组织和心肌组织,然后用0.5%～
1.0%的碘伏擦洗,大量生理盐水冲洗.对于遗留的
瓣环或心肌(主要是室间隔和左室后壁部位)缺损,
可用自体心包组织修补,一般情况下不会导致术后
瓣周漏.对于二尖瓣部位的PVE,初次手术时保留
二尖瓣瓣下结构已受染或可疑有感染应予以彻底剪
除.目前,主张对主动脉瓣PvE者手术时应尽可能
用无支架同种瓣或异种瓣,而对二尖瓣PvE者则选
用带支架生物瓣,这对降低术后感染复发率有较明
显作用.但本组病人均再次应用机械瓣,也可能与
术后感染复发率较高有关.我们认为,随着手术技
术的改进,手术经验的积累以及手术时机的正确掌
握,PVE的手术效果会进一步提高.
PVE手术病人在术中必须应用术前敏感的抗生
素,术后仍然继续应用大剂量敏感的抗生素.我们
对PVE术后病人常规静脉应用抗生素4周,但在体
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温正常1周后抗生素剂量应逐渐降低.在应用抗生
素的同时,必须及时监测和防治霉菌感染.特别要
注意口腔和肺部霉菌感染,我们多在大剂量抗生素
应用2周后,常规预防性应用抗霉菌制剂,一般口服
酮康唑.而当明确有肺部或尿路霉菌感染时,应及
时静脉应用抗霉菌制剂.此外,在应用大剂量抗生
素的同时,要注意肠道菌群失调和肠功能紊乱
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(收稿日期:2004.04-06)
"第七届全国电视胸腔镜外科学术研讨会"会议纪要 会议纪要
由中华医学会胸心血管外科学分会和中华胸心血管外科杂志主办,北京大学人民医院和新疆自治区人民医院协办的"第
七届全国电视胸腔镜外科学术研讨会"于2004年8月5～8日在新疆乌鲁木齐市召开.
此次会议受到了全国胸外科同道的高度重视,包括中华医学会胸心血管外科学分会主任委员朱晓东院士在内的30余位
我国胸心外科学界著名教授应邀参加了会议的开幕式.来自包括台湾,香港在内的全国二十多个省,市,自治区的160名代表
参加了此次学术会议.会议共收到100余篇学术论文,大会发言30篇.
本届会议是我国胸外科医师的又一次高规格聚会,是一次求真务实的学术交流活动.
与会代表普遍认为,此次会议反映了新世纪我国电视胸腔镜技术发展过程中的一些新特点:在技术上,已经走向成熟,能
够完成包括胸腺(瘤)扩大切除,肺叶切除,食管切除在内的多数复杂的胸外科手术以及部分心脏外科手术;在普及上,全国已
经有60%左右的胸外科开展了这一技术,绝大多数医师已经认识到,作为新时期的胸外科医师掌握胸部微创技术的重要性和
紧迫性;在观念上,从过去一味追求在胸腔镜下或微小切13下完成手术,到目前兼顾手术切13,手术质量和手术时间的整体微
创化;在新进展上,紧盯国际发展新动向,创造性地开展了一些新的手术方法,并且走出了单纯依赖胸腔镜一种技术的胸部微
创之路,发展到能够同时掌握电视纵隔镜,电视激光硬质气管镜,硬质食管镜等多种微创胸外科技术的新局面.充分表明,以
电视胸腔镜手术为代表的胸部微创外科,在我国开始走上了规范的理性化发展轨道.
(刘彦国 王俊)
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