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偏瘫患者合并肩关节外伤性脱位的治疗病例报告 偏瘫患者合并肩关节外伤性脱位的治疗病例报告
北京大学临床8年制02级4班 莫晓东(90201453)
指导教师:朱前拯
摘要: 肩关节是全身活动范围最大的关节.其解剖结构特殊,在各个方向均存在不稳定性,容易因为外伤发生脱位.偏瘫患者由于肌肉萎缩,肩胛骨周围肌肉力量失衡,本身就容易发生肩关节脱位,若偏瘫合并肩关节脱位则加重治疗的难度.恰当的手术治疗及术后功能训练是治疗的关键.本文通过本院收治的一例偏瘫并肩关节外伤性脱位的患者的治疗过程探讨偏瘫合并肩关节脱位的治疗.
关键词:肩关节脱位,偏瘫
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
患者范鹤文,男性,74岁,汉族,河北籍,主因"左肩部跌伤后疼痛,活动受限4小时"经急诊于2007-09-17以"左肩关节半脱位,肌腱损伤"收入院.患者5个月前,在外院接受脑卒中恢复按摩治疗时不慎左肩关节被拉伤,当时误以为肌肉拉伤并给予冰袋冷敷疼痛缓解但活动较差,10天后来我院就珍考虑"左肩关节半脱位"建议其手术治疗,患者未接受,5个月后再次来我院就诊,2007-09-17门诊以"左肩关节半脱位,肌腱损伤"收住入院,病程中无昏迷,抽搐.无头昏,头痛.无恶心,呕吐.无胸闷,心慌.无腹痛,肢体屈伸不利.既往高血压病史10年,最高180/120mmHg,口服药物治疗,血压控制在130/80mmHg.6个月前曾患"脑血栓"并在外院治疗,具体治疗不详.
入院查体:生命体征平稳,一般状况可,心肺腹(-),左肩方肩畸形,被动体位,肩关节前方可有触痛及空虚感,肩部皮肤感觉迟钝,肩关节主动活动消失,搭肩试验阳性,左手屈曲挛缩,伸指功能受限,肌力二级,左下肢肌力三级,膝腱反射亢进,余脊柱及肢体未见异常.
辅助检查:x-ray(2007-09-17,我院):肩关节向前下半脱位(图1-2).
图1 图2
左肩关节CT(2007-4-10,我院):肱骨头后缘粗糙,提示有骨折可能(图3-4)
图3 图4
左肩关节MR片(2007-04-1O,我院):冈上肌腱信号增高,提示冈上肌腱有炎症.肩峰下滑囊有高信号影,提示关节囊破裂,有关节液溢出(图5-6)
图5 图6
关节盂与盂唇间高信号影,提示关节盂与盂唇断裂,后方关节囊信号增高,提示后关节囊在肱骨头止点处撕脱(图7-10).
图7 图8
图9 图10
1.2 治疗方法:
完善入院常规检查:血尿常规,血型,凝血功能,快速肝功;普食,二级护理,监测血压.择期手术治疗.
手术方式:(1)取沿肩关节切口,以胸大肌与三角肌之间的间隙为入路.(图11-12)
图11 图12
(2)在关节盂前缘铆如两锚钉,重建前方盂唇和关节囊.(图13-14)
图13 图14
(3)切断肱二头肌长头腱,在小结节处拧入一枚锚钉,重建肩胛下肌和关节囊的止点.(图15-16)
图15 图16
图17 图18
2 结果
术后X线片可见在关节盂前缘拧入两枚锚钉,重建前方盂唇和关节囊.小结节处拧入一枚锚钉,重建肩胛下肌和关节囊的止点(图17-18)
3 讨论:
肩关节是全身活动范围最大的关节.关节面只占肱骨头面积的1/ 3～1/ 4 , 关节盂浅,关节囊薄而松弛皆使肩关节产生各个方向的不稳定.维持肩关节稳定的结构主要是肩关节周围的韧带和肌肉.
3.1 静力性的稳定结构:主要指关节囊,盂唇和韧带.其中喙肱韧带和盂肱韧带最为重要, 后者分为上,中,下三个部分.盂肱下韧带又分为前份,后份和中间的腋隐窝, 又称为盂肱下韧带复合体.选择性的松解某部分韧带后观察肱骨头移位可评价该韧带对维持肩关节稳定的作用.O''Connell等证实对于前方不稳来说, 肩关节0°外展时上,中盂肱韧带起主要作用, 90°外展时下盂肱韧带起主要作用.Warner等证实对于下方稳定在内收和外展位时分别是盂肱上韧带和盂肱下韧带起主要作用.Moorman描述在喙肩韧带和肩袖之间存在"喙肱膜", 松解之增加肱骨头向下位移.值得注意的是韧带之间存在交互作用, 喙肩韧带和上盂肱韧带共同在肩关节外旋和前伸时维持后方不稳定.75 %的关节盂有平均7°的后倾角, 关节盂的前倾或者过于后倾也可降低稳定性[1].
3.2 动力性的稳定结构:指肩关节周围参加肩关节活动的26块肌肉.这些肌肉的作用机制有: (1) 被动的肌肉紧张; (2) 主动的收缩,增加关节面压力; (3) 增加韧带的紧张度;(4) 屏障作用.一般认为组成肩袖的4 块肌肉最为重要, 肩胛下肌力占肩袖肌力51 %,而冈上肌只占15 %.Tuoheti[2]等定量分析复发性肩关节不稳定患者患侧肩胛下肌变薄,横截面积变小.改变肩胛下肌长度和止点可以增加肩关节前方稳定性已取得广泛共识.
本例患者的特殊性在于,其脱位的肩关节正好位于肢体偏瘫侧,偏瘫患者本来就容易合并患侧肩关节脱位,其主要原因为:偏瘫患者肩胛骨周围肌肉力量的失衡导致肩胛骨下旋,内收或后缩时肱骨在体侧相对于肩胛骨来说是外展位,这时的关节囊不再被拉紧,肱骨头也就容易向下滑出关节盂;而且偏瘫患者的冈上肌,三角肌及冈下肌的后部明显萎缩,无法活动以取代关节囊的作用,因此脱位就容易发生,同时肩关节的关节囊,韧带由于患肢的重力牵拉作用而被动延长和松弛,这样进一步加重肩关节半脱位的发生,由此加重治疗的难度[3]
本例患者为全麻下行开放性手术治疗,目前开放性肩关节复位治疗主要包括: (1) Bankart 损伤修复术为最经典的术式, 经喙突至腋前线侧方切口, T形切开关节囊, 修复盂唇和关节盂的撕裂点.(2) 前骨挡术( Edeb-Hibinette 术) ,在肩胛骨颈上做1 厘米深骨槽后移植骨使其突出骨槽1.5cm ,挡在肱骨头前方.此术式复发率较高且术后易并发肩关节炎.(3) 喙突移位术(Bristow -Latarjet 术) , 移植喙突于肩胛颈前方, 目的和骨挡手术相同, 其适应症是超过25 %面积的关节盂骨折.(4) 肩胛肌止点外移术(Magnuson-Stack 术) , 将肩胛下肌止点移至大结节, 术后可能出现肩关节外旋功能障碍.(5) 肩胛下肌短缩术( Putti-Platt 术) , 将肩胛下肌与关节囊重叠缝合,适用于关节囊缺损病例.并发症与Magnuson-Stack 术类似.(6) 肱骨旋转截骨术(Weber 术) , 适用于伴有中重度肱骨头损伤的患者[1].
本例患者采取Bankart术式.Bankart术式是1938年由Bankart根据大部分肩关节习惯性前脱位患者具有前盂唇撕裂病损的病理基础,提出了经肩胛盂钻孔缝合修补破损关节囊和盂唇的手术方式.1978年Rowe提出了包括重叠缝合加固松弛的关节囊以及喙突截骨的Bankart改良术式,以解剖性修复关节囊-盂唇损伤为主,强调在不破坏肩关节解剖的基础上,通过紧缩和加强松弛的关节囊并修补撕裂的前方盂唇来恢复肩关节的稳定性[4].同其他手术方式相比,它既修复了主要病理基础,特别是修补了在肩关节易脱位位置(即极度外旋外展时)起主要稳定作用的下盂肱韧带自盂唇的撕脱,同时又维持了肩关节的自然解剖结构,有效地避免了术后继发性肩关节骨关节炎的发生.后来,Thomas等还提出避免行喙突截骨并将肩胛下肌从关节囊分离,适度地将关节囊拉紧缝合于肩胛盂.此术式直接针对病理原因, 疗效良好, 治愈率可达83 % ～ 97 % , 复发率只有1 % ～7 %[5].
由于本例患者合并患侧偏瘫,故复位后的康复训练及防止再脱位是书后治疗的关键.康复训练主要包括:
(1)正确的体位: 有研究认为,患者应该患侧卧,躯干稍向后旋转,后背用枕头稳固支持,患侧上肢应充分前伸,前臂旋后,肘伸展;在健侧卧时患肢由枕头支持在患者的前面,使肩胛骨处于前伸位,肘伸展;在仰卧时患侧肩胛下需垫枕,使肩胛骨处于前伸位,同时患侧上肢也应垫枕,使伸肘,腕背伸和伸指.这样可以保持关节的正常位置,对关节有正常的本体刺激,利于患肢恢复.
; (2)刺激稳定肩关节的肌群:所有可促进恢复上肢功能的活动均可刺激肩关节周围的稳定肌,如Bobath握手并上举的动作;坐位患侧上肢负重动作;患臂前伸,治疗师通过患侧手掌向肩的方向做快速,反复的挤压等动作可以反射性地刺激肌肉的活动.此外,肌电图和生物反馈也可以加强肩关节周围的肌群.
(3)矫正肩胛骨位置:矫正肩胛骨的位置就是恢复肩关节的锁定机制.治疗师可先运用运动躯干近端的活动方式以解除肩胛骨远端的痉挛状态,如向患侧翻身,患侧上肢的负重,向两侧重心转移,并采用手法向需要的方向活动肩胛骨(使肩胛骨充分上提并前伸),然后鼓励患者经常用健侧手帮助患臂做充分上举运动.而吊带会加重或促进偏瘫臂的屈肌痉挛模式,妨碍上肢的代偿性摆动及步态训练中对患侧的指导,使偏瘫上肢从全身功能性运动中分离开来,并危及患肢的血液循环,故不提倡使用.
参考文献:
1:杨帆,黄富国,肩关节不稳定的基础研究及治疗进展,华西医学,2007 , 22 (3),685-686
2:Tuoheti Y, Itoi E , Minagawa H , et al .Quantitative assessment of thinning of the subscapularis tendon in recurrent anterior dislocation of the shoulder by use of magnetic resonance imaging [ J ] . J Shoulder Elbow Surg , 2005 , 14 : 11 – 5
3:陈君,李泽兵,偏瘫患者肩关节半脱位的康复(综述),中国康复,1999,14(4):243-244
4: 张治华,张伟宾,王蕾,肩关节习惯性前脱位的病理特点和治疗进展,国外医学.骨科学分册,2004,25(2):89-92.
5:Lembeck B , Nikolaus W. Open procedures for shoulder instability [ J ] . Current Orthop , 2004 , 18 : 169 - 180.
393905
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北京大学临床8年制02级4班 莫晓东(90201453)
指导教师:朱前拯
摘要: 肩关节是全身活动范围最大的关节.其解剖结构特殊,在各个方向均存在不稳定性,容易因为外伤发生脱位.偏瘫患者由于肌肉萎缩,肩胛骨周围肌肉力量失衡,本身就容易发生肩关节脱位,若偏瘫合并肩关节脱位则加重治疗的难度.恰当的手术治疗及术后功能训练是治疗的关键.本文通过本院收治的一例偏瘫并肩关节外伤性脱位的患者的治疗过程探讨偏瘫合并肩关节脱位的治疗.
关键词:肩关节脱位,偏瘫
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
患者范鹤文,男性,74岁,汉族,河北籍,主因"左肩部跌伤后疼痛,活动受限4小时"经急诊于2007-09-17以"左肩关节半脱位,肌腱损伤"收入院.患者5个月前,在外院接受脑卒中恢复按摩治疗时不慎左肩关节被拉伤,当时误以为肌肉拉伤并给予冰袋冷敷疼痛缓解但活动较差,10天后来我院就珍考虑"左肩关节半脱位"建议其手术治疗,患者未接受,5个月后再次来我院就诊,2007-09-17门诊以"左肩关节半脱位,肌腱损伤"收住入院,病程中无昏迷,抽搐.无头昏,头痛.无恶心,呕吐.无胸闷,心慌.无腹痛,肢体屈伸不利.既往高血压病史10年,最高180/120mmHg,口服药物治疗,血压控制在130/80mmHg.6个月前曾患"脑血栓"并在外院治疗,具体治疗不详.
入院查体:生命体征平稳,一般状况可,心肺腹(-),左肩方肩畸形,被动体位,肩关节前方可有触痛及空虚感,肩部皮肤感觉迟钝,肩关节主动活动消失,搭肩试验阳性,左手屈曲挛缩,伸指功能受限,肌力二级,左下肢肌力三级,膝腱反射亢进,余脊柱及肢体未见异常.
辅助检查:x-ray(2007-09-17,我院):肩关节向前下半脱位(图1-2).
图1 图2
左肩关节CT(2007-4-10,我院):肱骨头后缘粗糙,提示有骨折可能(图3-4)
图3 图4
左肩关节MR片(2007-04-1O,我院):冈上肌腱信号增高,提示冈上肌腱有炎症.肩峰下滑囊有高信号影,提示关节囊破裂,有关节液溢出(图5-6)
图5 图6
关节盂与盂唇间高信号影,提示关节盂与盂唇断裂,后方关节囊信号增高,提示后关节囊在肱骨头止点处撕脱(图7-10).
图7 图8
图9 图10
1.2 治疗方法:
完善入院常规检查:血尿常规,血型,凝血功能,快速肝功;普食,二级护理,监测血压.择期手术治疗.
手术方式:(1)取沿肩关节切口,以胸大肌与三角肌之间的间隙为入路.(图11-12)
图11 图12
(2)在关节盂前缘铆如两锚钉,重建前方盂唇和关节囊.(图13-14)
图13 图14
(3)切断肱二头肌长头腱,在小结节处拧入一枚锚钉,重建肩胛下肌和关节囊的止点.(图15-16)
图15 图16
图17 图18
2 结果
术后X线片可见在关节盂前缘拧入两枚锚钉,重建前方盂唇和关节囊.小结节处拧入一枚锚钉,重建肩胛下肌和关节囊的止点(图17-18)
3 讨论:
肩关节是全身活动范围最大的关节.关节面只占肱骨头面积的1/ 3～1/ 4 , 关节盂浅,关节囊薄而松弛皆使肩关节产生各个方向的不稳定.维持肩关节稳定的结构主要是肩关节周围的韧带和肌肉.
3.1 静力性的稳定结构:主要指关节囊,盂唇和韧带.其中喙肱韧带和盂肱韧带最为重要, 后者分为上,中,下三个部分.盂肱下韧带又分为前份,后份和中间的腋隐窝, 又称为盂肱下韧带复合体.选择性的松解某部分韧带后观察肱骨头移位可评价该韧带对维持肩关节稳定的作用.O''Connell等证实对于前方不稳来说, 肩关节0°外展时上,中盂肱韧带起主要作用, 90°外展时下盂肱韧带起主要作用.Warner等证实对于下方稳定在内收和外展位时分别是盂肱上韧带和盂肱下韧带起主要作用.Moorman描述在喙肩韧带和肩袖之间存在"喙肱膜", 松解之增加肱骨头向下位移.值得注意的是韧带之间存在交互作用, 喙肩韧带和上盂肱韧带共同在肩关节外旋和前伸时维持后方不稳定.75 %的关节盂有平均7°的后倾角, 关节盂的前倾或者过于后倾也可降低稳定性[1].
3.2 动力性的稳定结构:指肩关节周围参加肩关节活动的26块肌肉.这些肌肉的作用机制有: (1) 被动的肌肉紧张; (2) 主动的收缩,增加关节面压力; (3) 增加韧带的紧张度;(4) 屏障作用.一般认为组成肩袖的4 块肌肉最为重要, 肩胛下肌力占肩袖肌力51 %,而冈上肌只占15 %.Tuoheti[2]等定量分析复发性肩关节不稳定患者患侧肩胛下肌变薄,横截面积变小.改变肩胛下肌长度和止点可以增加肩关节前方稳定性已取得广泛共识.
本例患者的特殊性在于,其脱位的肩关节正好位于肢体偏瘫侧,偏瘫患者本来就容易合并患侧肩关节脱位,其主要原因为:偏瘫患者肩胛骨周围肌肉力量的失衡导致肩胛骨下旋,内收或后缩时肱骨在体侧相对于肩胛骨来说是外展位,这时的关节囊不再被拉紧,肱骨头也就容易向下滑出关节盂;而且偏瘫患者的冈上肌,三角肌及冈下肌的后部明显萎缩,无法活动以取代关节囊的作用,因此脱位就容易发生,同时肩关节的关节囊,韧带由于患肢的重力牵拉作用而被动延长和松弛,这样进一步加重肩关节半脱位的发生,由此加重治疗的难度[3]
本例患者为全麻下行开放性手术治疗,目前开放性肩关节复位治疗主要包括: (1) Bankart 损伤修复术为最经典的术式, 经喙突至腋前线侧方切口, T形切开关节囊, 修复盂唇和关节盂的撕裂点.(2) 前骨挡术( Edeb-Hibinette 术) ,在肩胛骨颈上做1 厘米深骨槽后移植骨使其突出骨槽1.5cm ,挡在肱骨头前方.此术式复发率较高且术后易并发肩关节炎.(3) 喙突移位术(Bristow -Latarjet 术) , 移植喙突于肩胛颈前方, 目的和骨挡手术相同, 其适应症是超过25 %面积的关节盂骨折.(4) 肩胛肌止点外移术(Magnuson-Stack 术) , 将肩胛下肌止点移至大结节, 术后可能出现肩关节外旋功能障碍.(5) 肩胛下肌短缩术( Putti-Platt 术) , 将肩胛下肌与关节囊重叠缝合,适用于关节囊缺损病例.并发症与Magnuson-Stack 术类似.(6) 肱骨旋转截骨术(Weber 术) , 适用于伴有中重度肱骨头损伤的患者[1].
本例患者采取Bankart术式.Bankart术式是1938年由Bankart根据大部分肩关节习惯性前脱位患者具有前盂唇撕裂病损的病理基础,提出了经肩胛盂钻孔缝合修补破损关节囊和盂唇的手术方式.1978年Rowe提出了包括重叠缝合加固松弛的关节囊以及喙突截骨的Bankart改良术式,以解剖性修复关节囊-盂唇损伤为主,强调在不破坏肩关节解剖的基础上,通过紧缩和加强松弛的关节囊并修补撕裂的前方盂唇来恢复肩关节的稳定性[4].同其他手术方式相比,它既修复了主要病理基础,特别是修补了在肩关节易脱位位置(即极度外旋外展时)起主要稳定作用的下盂肱韧带自盂唇的撕脱,同时又维持了肩关节的自然解剖结构,有效地避免了术后继发性肩关节骨关节炎的发生.后来,Thomas等还提出避免行喙突截骨并将肩胛下肌从关节囊分离,适度地将关节囊拉紧缝合于肩胛盂.此术式直接针对病理原因, 疗效良好, 治愈率可达83 % ～ 97 % , 复发率只有1 % ～7 %[5].
由于本例患者合并患侧偏瘫,故复位后的康复训练及防止再脱位是书后治疗的关键.康复训练主要包括:
(1)正确的体位: 有研究认为,患者应该患侧卧,躯干稍向后旋转,后背用枕头稳固支持,患侧上肢应充分前伸,前臂旋后,肘伸展;在健侧卧时患肢由枕头支持在患者的前面,使肩胛骨处于前伸位,肘伸展;在仰卧时患侧肩胛下需垫枕,使肩胛骨处于前伸位,同时患侧上肢也应垫枕,使伸肘,腕背伸和伸指.这样可以保持关节的正常位置,对关节有正常的本体刺激,利于患肢恢复.
; (2)刺激稳定肩关节的肌群:所有可促进恢复上肢功能的活动均可刺激肩关节周围的稳定肌,如Bobath握手并上举的动作;坐位患侧上肢负重动作;患臂前伸,治疗师通过患侧手掌向肩的方向做快速,反复的挤压等动作可以反射性地刺激肌肉的活动.此外,肌电图和生物反馈也可以加强肩关节周围的肌群.
(3)矫正肩胛骨位置:矫正肩胛骨的位置就是恢复肩关节的锁定机制.治疗师可先运用运动躯干近端的活动方式以解除肩胛骨远端的痉挛状态,如向患侧翻身,患侧上肢的负重,向两侧重心转移,并采用手法向需要的方向活动肩胛骨(使肩胛骨充分上提并前伸),然后鼓励患者经常用健侧手帮助患臂做充分上举运动.而吊带会加重或促进偏瘫臂的屈肌痉挛模式,妨碍上肢的代偿性摆动及步态训练中对患侧的指导,使偏瘫上肢从全身功能性运动中分离开来,并危及患肢的血液循环,故不提倡使用.
参考文献:
1:杨帆,黄富国,肩关节不稳定的基础研究及治疗进展,华西医学,2007 , 22 (3),685-686
2:Tuoheti Y, Itoi E , Minagawa H , et al .Quantitative assessment of thinning of the subscapularis tendon in recurrent anterior dislocation of the shoulder by use of magnetic resonance imaging [ J ] . J Shoulder Elbow Surg , 2005 , 14 : 11 – 5
3:陈君,李泽兵,偏瘫患者肩关节半脱位的康复(综述),中国康复,1999,14(4):243-244
4: 张治华,张伟宾,王蕾,肩关节习惯性前脱位的病理特点和治疗进展,国外医学.骨科学分册,2004,25(2):89-92.
5:Lembeck B , Nikolaus W. Open procedures for shoulder instability [ J ] . Current Orthop , 2004 , 18 : 169 - 180.
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