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综述
胸腔镜在特发性脊柱侧凸治疗中的应用
赵新刚综述李明审校
中图分类号!"#$%&文献标识码'文章编号())*+#,-#($))&)(.,$)+(&#$+)$
作者单位:上海长海医院骨科,$)),&&
作者简介:赵新刚((.-*/),男,山东沂南人,医师,硕士学位.研究方
向.脊柱外科.电话:()$()"**-"""$0/1234:56278629/
:79;)(#)!8392%4!78>9 624及其同事[(]和美国
@<34@2;29[$]等人分别单独地开始了胸腔镜
用于脊柱疾病的治疗.随着技术发展,现在,不切开胸廓就
可以进行前路手术,这样,在矫正脊柱畸形的同时,减少了
开胸手术相关并发症,减轻疼痛,缩短住院时间,减少疤
痕,改善术后外观[&"*].本文综述了胸腔镜技术在特发性脊
柱侧凸治疗中的应用.
(术前准备[",-]
术前,要评估患者的骨盆倾斜度,双肩不平程度,旋转
柔韧性,矢状面平衡情况.拍摄后前位和侧位C线片,侧屈
位片,并测量D7EE角.手术采用静脉全身麻醉;进行双腔
气管插管,必须进行单侧通气,一侧肺脏要完全塌陷.
放置套管:肺脏塌陷后,在第"或第-肋间隙放置第一
个套管,这样,能避免对膈肌的损伤,具体位置要根据脊柱
旋转的程度来确定.然后,用手指探察,确定肺脏已经塌
陷,并且没有粘连后,插入套管,放入摄像头,通过内镜下
直径,放置其他套管.放置套管时,要确保在正确的肋间
隙.
$适应证和禁忌证
$%(适应证
特发性脊柱侧凸,进行胸腔镜手术的适应证[-]为:,*F以
上的进展性,胸椎侧凸或胸腰段侧凸,造成或不造成躯体失
平衡.
$%$胸腔镜手术的总禁忌证["]
无法进行选择性插管(例如:气管狭窄,!*岁);肺部
或肺实质性疾病,不能耐受单肺通气;严重胸膜粘连,无法
插入胸腔镜;其它内科疾病(如严重出血倾向,近期发生心
肌梗塞,严重心率失常等).
&胸腔镜下脊柱侧凸前路松解术
&%(在胸腔镜脊柱侧凸的治疗中,应用最多的就是前路松
解术.其中,如果切除纤维环,椎间盘,前纵韧带,则能够
更为安全矫正儿童患者发生的大角度僵硬脊柱侧凸.G3H9/
E2I1J,K3>L>HM,KH>8H',M3>E>H DN#进行一项尸体解剖
学研究,通过对$(具尸体的研究,作者认为,新器械的研制
使得胸腔镜前路松解术可以替代开放性前路松解术,胸腔镜
下前路松解术即快速又可靠.O%'H4> [.]综述了(*(例内镜下
前路松解术的结果,认为,该技术在中度脊柱侧凸(**"
-*F)的应用效果良好.
&%$手术步骤[-]
纵行切开脊柱表面的胸膜,将胸膜向前推离前纵韧带,
向后推离两侧的肋骨头.胸腔镜下,椎体形成一个"凹谷",
两"谷"之间的隆起即为椎间盘.D臂机确定肋间隙后,切
开纤维环,常规方法切除椎间盘.完全去除终板后,用骨锉
修平椎体上,下面,将凝胶海绵填塞椎间隙,控制出血.切
除全部椎间盘后,可以取髂骨或肋骨植入椎间隙.可以在-
"():后,进行二期后路脊柱融合术.
,胸腔镜下胸廓成型术
胸廓成型术切除数段肋骨,不仅可以矫正脊柱侧凸造成
剃刀背,而且可以作为植骨来源,是一种很好的办法[()].
(..-年,@>64129DP,QH2RS7H:'N,T74S!J[((]进行了两
侧胸腔镜下胸廓成型术,患者胸廓畸形在术后得到明显改
善,他们认为,胸腔镜技术可以应用于脊柱侧凸患者胸廓畸
形的改善,因此,将胸腔镜技术在脊柱外科的适应证进一步
扩展.M=%K3 3等人[-]已经进行*)多例胸腔
镜下前路内固定术,手术效果良好.
*%$手术步骤[-]
前路松解术后,取克氏针作导针,用电钻将克氏针穿到
对侧皮质下,但是不能穿透对侧皮质,否则会损伤对侧的节
段血管和肺脏,并且要确保克氏针平行于椎体;然后,用中
空的攻丝器进行攻丝,这时,要用钳子抓住克氏针;攻丝完
成后,选择合适螺钉(为了达到双侧皮质,螺钉的长度要比
椎体宽度长*11),旋入椎体;使所有螺钉侧壁呈一条直线;
取掉椎间隙内的凝胶海绵,置入植骨条;测量所需矫形棒的
长度;通过压棒,将矫形棒固定牢固.
"胸腔镜手术的并发症
进行内镜手术,对器械的感觉与开放手术不同,图像是
两维的,而且要通过套管进行,入口狭小,其学习曲线陡
$#&( 中国矫形外科杂志$))&年()月第((卷第(.,$)期WH 67LBD639,O74%((,X7%(.,$)WH$))&
万方数据
峭,特别是进行内镜手术的早期,容易发生并发症,其潜在
并发症与开放手术相同,分别叙述如下[!"!!#]:
$%!出血
胸腔镜术野放大了!&倍,所以,发生出血时,应保持冷
静.助手应该时刻将凝胶海绵准备好,以便出血时术者进行
止血.一般情况下,使用单极电凝就能够止血,尽管如此,
还要准备内镜用双极电凝或氩气电凝器.同时,也应准备好
血管夹和止血药.手术时,手术台下要确保备有常规开胸器
械,以免紧急情况下中转开胸.
$%"肺组织损伤
牵拉肺脏时,力量要轻,甚至不牵拉肺脏,而是利用肺
脏的自身重力进行牵引,就可以避免肺损伤.注意观察每次
放置牵引器的位置和方式,直视下小心分离粘连,如果有气
体从肺内溢出,可以在内镜下用肠线缝合裂口,在肺复张之
前和复张过程中要仔细检查肺脏表面是否有损伤.
$%'脑脊液漏
通常,发现有清亮的脑脊液溢,可确定有脑脊液漏.如果
量少,可以使用纤维胶,组织覆盖,腰椎穿刺留置引流管,止血
药等方法处理.
$%#淋巴管损伤
术野中出现牛奶样或云雾状的液体,常提示淋巴管损
伤,可能是胸导管或分支受损.通过使用内镜用夹子,小的
外科不锈钢夹或电凝可以使淋巴管损伤得到关闭.
如果术中没有发现,则术后引流管可引流出牛奶样液
体.常需要手术治疗,胸导管修复手术前数小时经鼻饲管给
予橄榄油可以促进乳糜液产生,这样有助于手术中发现乳糜
液溢出的部位,术中,胸导管可以用血管夹结扎,小的淋巴
管可以用缝合线多重结扎.
$%&脊髓损伤
())*监测,如果提示脊髓损伤的危险,应该立即给予
可的松,并且调整内固定器械的位置.
$%$交感神经切断
横断交感干,其后果极其轻微或丝毫没有影响,但是,
应该告诉患者及家属,这种并发症可能导致损伤平面以下体
温和肤色改变.
+展望
胸腔镜是一项新兴技术,新技术的出现,随之而来的是
新的挑战和新的责任:内镜医生需要掌握一套新的手术技
巧,这需要相对较长的学习时间,因此,刚开始时,手术花
费时间较长,并发症几率较高,所以,觉得手术并不顺利.
,-.**,/0..1/,23456-.78[!&]总结了"#!例连续病人,
其中!$#例胸腔镜下交感干切除术,$9例椎间盘切除术,&
例神经原性肿瘤切除术,:例椎体切除,重建术,"例前路松
解术,"例活检术,与开放手术相比并发症发生率要低,认
为,胸腔镜脊柱外科是一项效果良好的技术,能够完全,直
接的进行脊柱手术,而且看起来其并发症要比开放手术低,
术后患者不适感较少,外观与开放手术比要好,能缩短住院
时间.他们认为,胸腔镜术是其进行胸腔内脊柱旁良性肿瘤
切除术,中央型胸椎间盘切除术,活检术,胸交感干切除术
的首选术式.所以,虽然目前许多人对胸腔镜在脊柱外科的
应用存在疑虑,但是,如果胸腔镜在脊柱外科的应用和腹腔
镜胆囊切除术的应用一样,需要经过同样过程的话,患者将
要求创伤更小的术式,这样,胸腔镜将可能应用更加频繁和
广泛.
参考文献:
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万方数据
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胸腔镜在特发性脊柱侧凸治疗中的应用
赵新刚综述李明审校
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开胸手术相关并发症,减轻疼痛,缩短住院时间,减少疤
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柱侧凸治疗中的应用.
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术前,要评估患者的骨盆倾斜度,双肩不平程度,旋转
柔韧性,矢状面平衡情况.拍摄后前位和侧位C线片,侧屈
位片,并测量D7EE角.手术采用静脉全身麻醉;进行双腔
气管插管,必须进行单侧通气,一侧肺脏要完全塌陷.
放置套管:肺脏塌陷后,在第"或第-肋间隙放置第一
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旋转的程度来确定.然后,用手指探察,确定肺脏已经塌
陷,并且没有粘连后,插入套管,放入摄像头,通过内镜下
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$%(适应证
特发性脊柱侧凸,进行胸腔镜手术的适应证[-]为:,*F以
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或肺实质性疾病,不能耐受单肺通气;严重胸膜粘连,无法
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纵行切开脊柱表面的胸膜,将胸膜向前推离前纵韧带,
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开纤维环,常规方法切除椎间盘.完全去除终板后,用骨锉
修平椎体上,下面,将凝胶海绵填塞椎间隙,控制出血.切
除全部椎间盘后,可以取髂骨或肋骨植入椎间隙.可以在-
"():后,进行二期后路脊柱融合术.
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胸廓成型术切除数段肋骨,不仅可以矫正脊柱侧凸造成
剃刀背,而且可以作为植骨来源,是一种很好的办法[()].
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侧胸腔镜下胸廓成型术,患者胸廓畸形在术后得到明显改
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扩展.M=%K3 3等人[-]已经进行*)多例胸腔
镜下前路内固定术,手术效果良好.
*%$手术步骤[-]
前路松解术后,取克氏针作导针,用电钻将克氏针穿到
对侧皮质下,但是不能穿透对侧皮质,否则会损伤对侧的节
段血管和肺脏,并且要确保克氏针平行于椎体;然后,用中
空的攻丝器进行攻丝,这时,要用钳子抓住克氏针;攻丝完
成后,选择合适螺钉(为了达到双侧皮质,螺钉的长度要比
椎体宽度长*11),旋入椎体;使所有螺钉侧壁呈一条直线;
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长度;通过压棒,将矫形棒固定牢固.
"胸腔镜手术的并发症
进行内镜手术,对器械的感觉与开放手术不同,图像是
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血管夹和止血药.手术时,手术台下要确保备有常规开胸器
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$%"肺组织损伤
牵拉肺脏时,力量要轻,甚至不牵拉肺脏,而是利用肺
脏的自身重力进行牵引,就可以避免肺损伤.注意观察每次
放置牵引器的位置和方式,直视下小心分离粘连,如果有气
体从肺内溢出,可以在内镜下用肠线缝合裂口,在肺复张之
前和复张过程中要仔细检查肺脏表面是否有损伤.
$%'脑脊液漏
通常,发现有清亮的脑脊液溢,可确定有脑脊液漏.如果
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$%#淋巴管损伤
术野中出现牛奶样或云雾状的液体,常提示淋巴管损
伤,可能是胸导管或分支受损.通过使用内镜用夹子,小的
外科不锈钢夹或电凝可以使淋巴管损伤得到关闭.
如果术中没有发现,则术后引流管可引流出牛奶样液
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液溢出的部位,术中,胸导管可以用血管夹结扎,小的淋巴
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$%&脊髓损伤
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横断交感干,其后果极其轻微或丝毫没有影响,但是,
应该告诉患者及家属,这种并发症可能导致损伤平面以下体
温和肤色改变.
+展望
胸腔镜是一项新兴技术,新技术的出现,随之而来的是
新的挑战和新的责任:内镜医生需要掌握一套新的手术技
巧,这需要相对较长的学习时间,因此,刚开始时,手术花
费时间较长,并发症几率较高,所以,觉得手术并不顺利.
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接的进行脊柱手术,而且看起来其并发症要比开放手术低,
术后患者不适感较少,外观与开放手术比要好,能缩短住院
时间.他们认为,胸腔镜术是其进行胸腔内脊柱旁良性肿瘤
切除术,中央型胸椎间盘切除术,活检术,胸交感干切除术
的首选术式.所以,虽然目前许多人对胸腔镜在脊柱外科的
应用存在疑虑,但是,如果胸腔镜在脊柱外科的应用和腹腔
镜胆囊切除术的应用一样,需要经过同样过程的话,患者将
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参考文献:
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