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经皮二尖瓣球囊成形术后感染性心内膜炎经皮二尖瓣球囊成形术后感染性心内膜炎
张启高,江时森,陈锐华,宫剑滨,徐 军,李俭春
(南京军区南京总医院,江苏南京210002)
摘要:目的 报道两例二尖瓣球囊成形术(PBM V)后早发感染性心内膜炎的教训.方法 对两例PBM V后并发
嗜麦芽假单胞菌感染性心内膜炎患者发病过程,临床表现,诊断和治疗进行分析.结果 两例早发性感染性心内
膜炎的发生与侵入性治疗有关.结论 侵入性诊疗技术应严格无菌操作技术,采取综合监控措施,控制医院感染.
关键词:二尖瓣球囊成形术;感染性心内膜炎;医院感染
中图分类号:R654. 2 文献标识码:B 文章编号:100524529(2001)0520362202
应用经皮球囊二尖瓣成形术(PBM V)治疗二尖
瓣狭窄,在我国已有10余年历史,根据全国开展
PBM V10年的登记资料分析,各种并发症的总发生
率为9. 1% ,其中严重并发症发生率为3. 7% ,常见
的严重并发症有急性心包填塞,二尖瓣关闭不全,栓
塞等 1 .我科自1990年以来共施行PBM V术500
例,术后并发感染性心内膜炎两例,现报告如下.
1 病例报告
1.1 例1 患者女性47岁,因反复心悸,胸闷5年
加重3个月入院.入院时体温,血压,双肺听诊正常,
心率96次 分,心房纤颤.超声心动图(U CG)示二
尖瓣狭窄伴轻度关闭不全,主动脉瓣轻度关闭不全.
瓣口面积1. 1cm2,左房内径42. 7mm.入院后顺利
行PBM V术,共扩张瓣口4次,术后d3,患者突发
高热,体温39. 5℃,经用青霉素,诺氟沙星(氟哌酸)
治疗,术后d6体温恢复正常,期间多次血培养阴
性,於术后d8出院.出院后d3(术后11d)患者突
发畏寒,发热,最高体温达40℃,并出现一过性右侧
肢体瘫痪,右侧鼻唇沟变浅且有一次肉眼血尿.在当
地医院血培养为嗜麦芽假单胞菌,治疗两周无效后
转入本院.入院体检:体温39. 5℃,B P90 60
mm H g,神志恍惚,双肺呼吸音粗,心房纤颤,心率
146次 分,心尖可闻及2 6级舒张中晚期隆隆样杂
音及2 6级收缩期杂音,右上肢肌力 级,脾肋下7
cm,W BC5. 8×109 L,N84% ,血沉104mm h, 3次
血培养均为嗜麦芽假单胞菌生长,对头孢他啶,阿米
卡星(丁胺卡那霉素),氯霉素敏感.诊断为感染性心
内膜炎.病程中U CG未发现赘生物.根据药敏试验
选用抗生素头孢他啶(复达欣),氯霉素,氧氟沙星治
疗两月余.患者体温正常,精神状况良好,连续6次
血培养阴性,肌力恢复,白细胞正常,治愈出院.
收稿日期:2000208206; 修订日期:2001204215
1.2 例2 患者女性29岁,因活动后心慌,胸闷4
年入院.入院时体温,血压,肺部听诊正常,心率78
次 分,律齐,心尖可及4 6舒张中晚期杂音和2 6
收缩期杂音.胸片示:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄合
并肺瘀血.U CG示二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全,主
动脉瓣轻度关闭不全.瓣口面积约为1. 1cm2,左房
内径43. 4mm.入院后顺利行PBM V,术后瓣口面
积2. 6cm2,肺动脉压,左房压明显下降,胸片示心
影缩小,肺瘀血明显改善,患者自觉良好.於术后6d
出院.出院5d(术后11d),患者出现畏寒,发热,体
温达39. 5℃,在当地医院用抗生素治疗两周无效再
次转入本院.入院时体检:体温39. 5℃,双肺呼吸音
清,心率100次 分,可闻及2 6舒张中晚期隆隆样
杂音,脾肋下2. 5cm.W BC9. 9×109 L,N75%.4
次血培养均为嗜麦芽假单胞菌生长,对头孢哌酮(先
锋必),头孢他啶,环丙沙星敏感.病程中心脏U CG
检查发现二尖瓣前叶左房面有赘生物,诊断为感染
性心内膜炎,根据药敏试验选用多种抗生素治疗4
月余,未能控制菌血症,多次血培养仍阳性,转外科
行赘生物清除及二尖瓣膜置换术后治愈.
2 讨 论
目前假单胞菌已成为重要的致病菌,并有逐年
增高趋势,是医院感染的主要致病菌之一.占各种医
院感染的10%～20% ,且耐药菌株比例逐年增多,
其感染已成为临床治疗的难题之一 2, 3 ,但嗜麦芽假
单胞菌是条件致病菌,其感染的发生与机体免疫力
低下,广谱抗生素及激素的应用致菌群失调,无菌操
作和手术器械消毒不严有关.我科自1990年开展
PBM V术以来,共完成PBM V500余例,在前50例
连续发生两例同一类细菌感染性心内膜炎,而同期
安装永久起搏器,射频消融术,肺动脉瓣球囊成形术
等600余例无一例感染.其原因可能是PBM V后瓣
(转第388页)
263 Ch inJN o so com io lV o l. 11N o. 5 2001
3.3 铜绿假单胞菌主要分离自下呼吸道标本和外
科伤口分泌物.对头孢菌素一,二代如头孢唑林,头
孢呋辛的耐药率均达100% ,对头孢三代如头孢他啶
和头孢曲松的耐药率达43%～96% ,M IC90(32～64)
Lg m l,显示了很高的耐药性.对亚胺培南的耐药率
36% ,高于徐行礼等报道的12% ,而哌拉西林的耐药
率较低, 12% ,低于其报道的62. 4% 2 .这可能与我
院近两年较多地使用亚胺培南治疗重症感染性患者
而较少使用哌拉西林有关.我们分离的136株铜绿
假单胞菌100%显示了多重耐药性, 6重以上耐药菌
株占85%.这与铜绿假单胞菌的特殊耐药机制有关,
其外膜通透性只有大肠埃希菌的1%～8% ,此外还
产生了 型头孢菌素酶而对B2内酰胺类抗生素广泛
耐药,并且不为酶抑制剂所缓解.
3.4 阴沟肠杆菌和费劳地枸橼酸杆菌是产诱导型
B2内酰胺酶菌群,它们对三代头孢菌素和安曲南高
度耐药 3, 4 .这与我们的研究结果相符,对安曲南,头
孢他啶,头孢曲松的耐药率达49%～67% ,M IC90(32
～64)Lg m l.对一,二代头孢菌素,氨苄西林,替卡
西林,替卡西林 克拉维酸的耐药率67%～100%.但
未发现1株阴沟肠杆菌对亚胺培南耐药,费劳地枸
橼酸杆菌对亚胺培南的耐药率为17%(M IC9016
Lg m g),仍是治疗这两种菌感染的有效药物.
3.5 不动杆菌,嗜麦芽食窄单胞菌和黄杆菌对所测
抗生素广谱耐药,在治疗过程中常被筛选出来,造成
ICU医院感染.不动杆菌对亚胺培南的耐药率8% ,
M IC50,M IC904Lg m l,仍是目前较有效的药物.黄杆
菌对亚胺培南的耐药率50% ,对哌拉西林的耐药率
最低(33%).嗜麦芽食窄单胞菌对亚胺培南天然耐
药,对复方新诺明的耐药率最低(20%),目前认为磺
胺是首选药物.
我院革兰阴性杆菌的分离及耐药性监测结果提
示,G-杆菌的医院感染普遍存在,严重的G-杆菌的
感染呈上升趋势.临床分离菌的耐药现象已比较严
重.对感染性疾病患者常规进行耐药性监测,以指导
临床合理应用抗生素势在必行.
参考文献:
1 Ka t san isGP,Spo rgoJ,F e rra roM J,eta l.D e tect ionofK leb2
siel lap neum on iaeandE scherich iacol ist ra in sp roducingex tend2
edsp ect rum2lactam a se[J.JC linM icrob io l, 1994, 32: 691.
2 徐行礼,于文彬,孙怡群,等.呼吸道铜绿假单胞菌感染药物
应用研究[J.中华医院感染学杂志, 1998,(8)50251.
3 Em e rcyCL,W eym ou thLA.D e tect ionandclin ica lsign if icance
ofex tendedsp ect rumbe ta2lactam a se sinate rt ia ryca rem ed ica l
cen te r[J.JC linM icrob io l, 1997, 35(8): 206122067.
4 Coud ronP E,M o landES,Sande rsCC.O ccu rrenceandde tec2
t ionofex tendedsp ect rumbe ta2lactam a se sinm em be rsoffam i2
lyEn te robacte riaceaea taV e te ran sM ed ica lCen te r:seedand
youm ayf ind[J.JC linM icrob io l, 1997, 35(10): 259322597.
(接第362页)
膜连合处分离,撕裂,手术本身对心内膜和瓣膜的创
伤使其对细菌感染的易感性增加.动物实验和尸体
解剖已证明心导管对心内膜的损伤和其后的菌血症
可产生感染性心内膜炎 4 .心导管术后菌血症可能
与手术操作时间的长短,多种导管的交替使用,某些
导管附件的重复使用及无菌操作技术不严有关.本
文报道的两例患者PBM V前都有轻度二尖瓣关闭
不全和主动脉瓣关闭不全,关闭不全的高速射流冲
击心内膜可造成局部损伤,易于感染.Ku lka rn i等 5
报道二维超声积分高易产生术后心内膜炎,本文病
例无类似现象.本文两例患者在PBM V术后未进行
其他侵入性诊断和治疗,均在术后11d产生高热,
且是连续的两台手术,同一类型细菌感染.因此心内
膜炎无疑与PBM V有关.尽管我们不知道感染的具
体来源,但严格无菌消毒技术,不重复使用导管,减
少手术操作时间是避免PBM V后感染性心内膜炎
的重要途径.
参考文献:
1 沈潞华,邓华,黄建军,等.全国心血管病介入性治疗并发症
防治专题研讨会纪要[J.中华心血管病杂志, 1994, 22(5):
329.
2 李萍,肖平.郑秀兰,等.医院感染铜绿假单胞菌耐药谱及质
粒图谱分析[J.中华医院感染学杂志, 1999, 9(1): 10.
3 郑瑞强,杨毅,邱海波,等.综合性ICU获得性感染的调查分
析[J.中华医院感染学杂志, 2000, 10(1): 1.
4 Row leyKM,C lubbKS,Sm ithGJW,eta l.R igh tsidedinfec2
t iveendoca rd it isa sacon sequenceoff lowd irectedp u lm ona ry
a rte ryca the te risa t ion[J.NEng lJM ed, 1984, 311: 1152.
5 Ku lka rn iSM,L oyaYS,Sha rm aS.Infect iveendoca rd it isfo l2
low ingba lloond ila t ionofm it ra lva lve[J.In tJCa rd io l,
1992, 34(1): 103.
883 Ch inJN o so com io lV o l. 11N o. 5 2001
392475
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张启高,江时森,陈锐华,宫剑滨,徐 军,李俭春
(南京军区南京总医院,江苏南京210002)
摘要:目的 报道两例二尖瓣球囊成形术(PBM V)后早发感染性心内膜炎的教训.方法 对两例PBM V后并发
嗜麦芽假单胞菌感染性心内膜炎患者发病过程,临床表现,诊断和治疗进行分析.结果 两例早发性感染性心内
膜炎的发生与侵入性治疗有关.结论 侵入性诊疗技术应严格无菌操作技术,采取综合监控措施,控制医院感染.
关键词:二尖瓣球囊成形术;感染性心内膜炎;医院感染
中图分类号:R654. 2 文献标识码:B 文章编号:100524529(2001)0520362202
应用经皮球囊二尖瓣成形术(PBM V)治疗二尖
瓣狭窄,在我国已有10余年历史,根据全国开展
PBM V10年的登记资料分析,各种并发症的总发生
率为9. 1% ,其中严重并发症发生率为3. 7% ,常见
的严重并发症有急性心包填塞,二尖瓣关闭不全,栓
塞等 1 .我科自1990年以来共施行PBM V术500
例,术后并发感染性心内膜炎两例,现报告如下.
1 病例报告
1.1 例1 患者女性47岁,因反复心悸,胸闷5年
加重3个月入院.入院时体温,血压,双肺听诊正常,
心率96次 分,心房纤颤.超声心动图(U CG)示二
尖瓣狭窄伴轻度关闭不全,主动脉瓣轻度关闭不全.
瓣口面积1. 1cm2,左房内径42. 7mm.入院后顺利
行PBM V术,共扩张瓣口4次,术后d3,患者突发
高热,体温39. 5℃,经用青霉素,诺氟沙星(氟哌酸)
治疗,术后d6体温恢复正常,期间多次血培养阴
性,於术后d8出院.出院后d3(术后11d)患者突
发畏寒,发热,最高体温达40℃,并出现一过性右侧
肢体瘫痪,右侧鼻唇沟变浅且有一次肉眼血尿.在当
地医院血培养为嗜麦芽假单胞菌,治疗两周无效后
转入本院.入院体检:体温39. 5℃,B P90 60
mm H g,神志恍惚,双肺呼吸音粗,心房纤颤,心率
146次 分,心尖可闻及2 6级舒张中晚期隆隆样杂
音及2 6级收缩期杂音,右上肢肌力 级,脾肋下7
cm,W BC5. 8×109 L,N84% ,血沉104mm h, 3次
血培养均为嗜麦芽假单胞菌生长,对头孢他啶,阿米
卡星(丁胺卡那霉素),氯霉素敏感.诊断为感染性心
内膜炎.病程中U CG未发现赘生物.根据药敏试验
选用抗生素头孢他啶(复达欣),氯霉素,氧氟沙星治
疗两月余.患者体温正常,精神状况良好,连续6次
血培养阴性,肌力恢复,白细胞正常,治愈出院.
收稿日期:2000208206; 修订日期:2001204215
1.2 例2 患者女性29岁,因活动后心慌,胸闷4
年入院.入院时体温,血压,肺部听诊正常,心率78
次 分,律齐,心尖可及4 6舒张中晚期杂音和2 6
收缩期杂音.胸片示:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄合
并肺瘀血.U CG示二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全,主
动脉瓣轻度关闭不全.瓣口面积约为1. 1cm2,左房
内径43. 4mm.入院后顺利行PBM V,术后瓣口面
积2. 6cm2,肺动脉压,左房压明显下降,胸片示心
影缩小,肺瘀血明显改善,患者自觉良好.於术后6d
出院.出院5d(术后11d),患者出现畏寒,发热,体
温达39. 5℃,在当地医院用抗生素治疗两周无效再
次转入本院.入院时体检:体温39. 5℃,双肺呼吸音
清,心率100次 分,可闻及2 6舒张中晚期隆隆样
杂音,脾肋下2. 5cm.W BC9. 9×109 L,N75%.4
次血培养均为嗜麦芽假单胞菌生长,对头孢哌酮(先
锋必),头孢他啶,环丙沙星敏感.病程中心脏U CG
检查发现二尖瓣前叶左房面有赘生物,诊断为感染
性心内膜炎,根据药敏试验选用多种抗生素治疗4
月余,未能控制菌血症,多次血培养仍阳性,转外科
行赘生物清除及二尖瓣膜置换术后治愈.
2 讨 论
目前假单胞菌已成为重要的致病菌,并有逐年
增高趋势,是医院感染的主要致病菌之一.占各种医
院感染的10%～20% ,且耐药菌株比例逐年增多,
其感染已成为临床治疗的难题之一 2, 3 ,但嗜麦芽假
单胞菌是条件致病菌,其感染的发生与机体免疫力
低下,广谱抗生素及激素的应用致菌群失调,无菌操
作和手术器械消毒不严有关.我科自1990年开展
PBM V术以来,共完成PBM V500余例,在前50例
连续发生两例同一类细菌感染性心内膜炎,而同期
安装永久起搏器,射频消融术,肺动脉瓣球囊成形术
等600余例无一例感染.其原因可能是PBM V后瓣
(转第388页)
263 Ch inJN o so com io lV o l. 11N o. 5 2001
3.3 铜绿假单胞菌主要分离自下呼吸道标本和外
科伤口分泌物.对头孢菌素一,二代如头孢唑林,头
孢呋辛的耐药率均达100% ,对头孢三代如头孢他啶
和头孢曲松的耐药率达43%～96% ,M IC90(32～64)
Lg m l,显示了很高的耐药性.对亚胺培南的耐药率
36% ,高于徐行礼等报道的12% ,而哌拉西林的耐药
率较低, 12% ,低于其报道的62. 4% 2 .这可能与我
院近两年较多地使用亚胺培南治疗重症感染性患者
而较少使用哌拉西林有关.我们分离的136株铜绿
假单胞菌100%显示了多重耐药性, 6重以上耐药菌
株占85%.这与铜绿假单胞菌的特殊耐药机制有关,
其外膜通透性只有大肠埃希菌的1%～8% ,此外还
产生了 型头孢菌素酶而对B2内酰胺类抗生素广泛
耐药,并且不为酶抑制剂所缓解.
3.4 阴沟肠杆菌和费劳地枸橼酸杆菌是产诱导型
B2内酰胺酶菌群,它们对三代头孢菌素和安曲南高
度耐药 3, 4 .这与我们的研究结果相符,对安曲南,头
孢他啶,头孢曲松的耐药率达49%～67% ,M IC90(32
～64)Lg m l.对一,二代头孢菌素,氨苄西林,替卡
西林,替卡西林 克拉维酸的耐药率67%～100%.但
未发现1株阴沟肠杆菌对亚胺培南耐药,费劳地枸
橼酸杆菌对亚胺培南的耐药率为17%(M IC9016
Lg m g),仍是治疗这两种菌感染的有效药物.
3.5 不动杆菌,嗜麦芽食窄单胞菌和黄杆菌对所测
抗生素广谱耐药,在治疗过程中常被筛选出来,造成
ICU医院感染.不动杆菌对亚胺培南的耐药率8% ,
M IC50,M IC904Lg m l,仍是目前较有效的药物.黄杆
菌对亚胺培南的耐药率50% ,对哌拉西林的耐药率
最低(33%).嗜麦芽食窄单胞菌对亚胺培南天然耐
药,对复方新诺明的耐药率最低(20%),目前认为磺
胺是首选药物.
我院革兰阴性杆菌的分离及耐药性监测结果提
示,G-杆菌的医院感染普遍存在,严重的G-杆菌的
感染呈上升趋势.临床分离菌的耐药现象已比较严
重.对感染性疾病患者常规进行耐药性监测,以指导
临床合理应用抗生素势在必行.
参考文献:
1 Ka t san isGP,Spo rgoJ,F e rra roM J,eta l.D e tect ionofK leb2
siel lap neum on iaeandE scherich iacol ist ra in sp roducingex tend2
edsp ect rum2lactam a se[J.JC linM icrob io l, 1994, 32: 691.
2 徐行礼,于文彬,孙怡群,等.呼吸道铜绿假单胞菌感染药物
应用研究[J.中华医院感染学杂志, 1998,(8)50251.
3 Em e rcyCL,W eym ou thLA.D e tect ionandclin ica lsign if icance
ofex tendedsp ect rumbe ta2lactam a se sinate rt ia ryca rem ed ica l
cen te r[J.JC linM icrob io l, 1997, 35(8): 206122067.
4 Coud ronP E,M o landES,Sande rsCC.O ccu rrenceandde tec2
t ionofex tendedsp ect rumbe ta2lactam a se sinm em be rsoffam i2
lyEn te robacte riaceaea taV e te ran sM ed ica lCen te r:seedand
youm ayf ind[J.JC linM icrob io l, 1997, 35(10): 259322597.
(接第362页)
膜连合处分离,撕裂,手术本身对心内膜和瓣膜的创
伤使其对细菌感染的易感性增加.动物实验和尸体
解剖已证明心导管对心内膜的损伤和其后的菌血症
可产生感染性心内膜炎 4 .心导管术后菌血症可能
与手术操作时间的长短,多种导管的交替使用,某些
导管附件的重复使用及无菌操作技术不严有关.本
文报道的两例患者PBM V前都有轻度二尖瓣关闭
不全和主动脉瓣关闭不全,关闭不全的高速射流冲
击心内膜可造成局部损伤,易于感染.Ku lka rn i等 5
报道二维超声积分高易产生术后心内膜炎,本文病
例无类似现象.本文两例患者在PBM V术后未进行
其他侵入性诊断和治疗,均在术后11d产生高热,
且是连续的两台手术,同一类型细菌感染.因此心内
膜炎无疑与PBM V有关.尽管我们不知道感染的具
体来源,但严格无菌消毒技术,不重复使用导管,减
少手术操作时间是避免PBM V后感染性心内膜炎
的重要途径.
参考文献:
1 沈潞华,邓华,黄建军,等.全国心血管病介入性治疗并发症
防治专题研讨会纪要[J.中华心血管病杂志, 1994, 22(5):
329.
2 李萍,肖平.郑秀兰,等.医院感染铜绿假单胞菌耐药谱及质
粒图谱分析[J.中华医院感染学杂志, 1999, 9(1): 10.
3 郑瑞强,杨毅,邱海波,等.综合性ICU获得性感染的调查分
析[J.中华医院感染学杂志, 2000, 10(1): 1.
4 Row leyKM,C lubbKS,Sm ithGJW,eta l.R igh tsidedinfec2
t iveendoca rd it isa sacon sequenceoff lowd irectedp u lm ona ry
a rte ryca the te risa t ion[J.NEng lJM ed, 1984, 311: 1152.
5 Ku lka rn iSM,L oyaYS,Sha rm aS.Infect iveendoca rd it isfo l2
low ingba lloond ila t ionofm it ra lva lve[J.In tJCa rd io l,
1992, 34(1): 103.
883 Ch inJN o so com io lV o l. 11N o. 5 2001
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