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胸腔镜检术在不明原因胸腔积液中的应用分析
周 勇 商 艳 吴洪杰
作者单位:325600浙江省乐清市第一人民医院呼吸内科(周勇)
200433第二军医大学附属长海医院呼吸内科(商艳)
315400浙江省余姚市第一人民医院呼吸内科(吴洪杰)
胸腔积液是呼吸系统常见疾病之一,经常规的X线,胸
部CT,纤支镜,胸水实验室检查,细胞学及胸膜活组织检查
等诊断步骤,仍有1/3左右的病例得不到诊断,国内外的资
料显示胸腔镜检术对这部分患者有较高的确诊率.上海长
海医院呼吸内科自1998年8月至2003年3月,对经其他检
查诊断不明的178例胸腔积液患者行胸腔镜检术,现将结果
报告如下.
1 临床资料
111 一般资料 178例均系住院患者,男117例,女61例;
年龄21～77岁,平均(52±18.7)岁;病程1～24个月,平均
(2.6±2.1)个月;经胸部影像学,纤支镜,胸腔穿刺抽胸水实
验室,脱落细胞检查未能确诊.
112 器械 诊断用硬质冷光源胸腔镜(主镜外径7mm,具有
可视,操作双重功能,德国RichardWolf),日本Olympus摄录
接头,SONY显示器,带侧孔的引流硅胶管,水封瓶.
113 方法 (1)术前0.5h肌注阿托品0.5mg,安定10mg及
杜冷丁50mg;(2)患者健侧卧位,选择腋前线～腋后线第4
～6肋间为进镜部位,当影像学提示病灶位置特殊时,根据
病灶位置选择最佳穿刺点;(3)常规消毒,铺巾,用2%利多
卡因10～15ml逐层浸润麻醉达胸膜;(4)切开皮肤1.5～
2cm,将穿刺壳沿肋骨上缘垂直刺入,有突破感时表示穿刺壳
进入胸腔,拔出壳芯,在缓慢间断地抽净积液同时注入过滤
空气,使胸膜内的压力保持平衡,防止纵隔摆动;(5)沿穿刺
壳插入胸腔镜,从上至下,由近而远地对壁层和脏层胸膜,横
膈和纵隔面进行全面检查,选择可疑部位直视下多部位活检
3～5块组织;(6)操作完毕后胸腔置硅胶管接水封瓶引流净
胸液和气体,数日后酌情拔管;(7)术中密切观察神志并监测
血压,呼吸,心率,心律和血氧饱和度.
2 结果
211 178例患者胸腔镜下表现 胸腔镜下所见大致分为5
种,分别是:(1)单发或多发结节,部分呈菜花样或葡萄串状,
共93例,病理报告中绝大多数为恶性肿瘤;(2)灰白色弥漫
性粟粒样结节39例,病理报告中绝大多数为结核性胸膜炎;
(3)胸膜充血,水肿,共22例,病理报告结核性胸膜炎占多
数,其次为恶性肿瘤;(4)胸膜明显增厚呈乳白色,纤维组织
增生形成分隔或粘连带9例,病理报告为慢性炎症;(5)未见
明显异常改变15例.
212 胸膜活检的病理学结果 经胸腔镜病理学检查明确诊
断148例,确诊率83.1%,30例(16.9%)病理学描述无倾向
性,归为诊断不明.明确诊断病例中,以恶性肿瘤最多,共
97例(54.4%),良性疾病共51例(28.7%).恶性肿瘤中原
发于胸膜的弥漫性胸膜间皮瘤7例,其余均是其他部位恶性
肿瘤转移至胸膜或血液系统肿瘤累及胸膜,其中以肺癌转移
最多,共76例(腺癌65例,鳞癌8例,小细胞肺癌3例),占
恶性肿瘤的78.4%,其他包括乳癌胸膜转移5例,胃癌胸膜
转移3例,淋巴瘤2例,直肠癌胸膜转移2例,卵巢癌胸膜转
移1例,白血病1例.良性疾病中以结核性胸膜炎最多,共
41例,占所有病例的23.0%,占良性疾病的80.3%,其他包
括慢性炎症9例,结节病1例.
213 常见的并发症及其处理 (1)出血:多数患者活检部位
有少量出血,无须处理,未见大量出血者;(2)疼痛:术后<
48h有169例(94.0%)患者诉不同程度的胸痛,其中约60%
需使用镇痛药;(3)发热:术后<72h有4例(2.2%)出现
38℃左右的发热,对症处理后消失;(4)胸膜腔气体残留:有
3例结核性胸膜炎患者出现该并发症,表现为胸膜腔内体积
大小不等的包裹性气体或气液平,占结核性胸膜炎的7.3%.
3 讨论胸膜疾病是呼吸系统常见疾病,约占呼吸系统住院患者
的25%,胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现形式[1].尽管
通过反复多次常规胸穿细胞学检查和闭式胸膜活检,大部分
胸腔积液的病因可以明确,但仍有20%～30%患者无法明确
病因[2].
任何延误诊断都将影响患者的远期生存率和预后.内
科诊断性胸腔镜检术是诊断胸膜疾病最直接的一种介入方
法,不仅能直接窥视病灶,且可以多部位活检.除活检标本
大外,且可以达到纵隔,隔面和肋膈窦等针刺活检的盲区.
据报道胸腔镜检术中对胸膜疾病的的诊断准确率达71%～
97%,平均为89.8%[3],本组178例中,经胸腔镜活检病理学
证实恶性肿瘤占54.5%,结核性胸膜炎占23.0%,诊断准确
率为83.1%.
恶性胸腔积液典型的胸膜表现为结节状病变,呈孤立或
多发性结节,部分呈菜花状或葡萄串状,表面颜色不一,白色
至鲜红色,结节大小自粟粒样至5cm直径以上.除以上特征
性表现外,本组结果显示,粟粒样结节多为肺腺癌或小细胞
肺癌转移引起;少数恶性病变表现为胸膜充血,水肿,易同炎
症混淆.恶性胸腔积液的胸膜病变大多数分布在胸膜的中
下部,提示做胸膜针刺活检时,应尽量采取较低部位胸膜组
织,而胸腔镜检查时应特别注意心膈窦,肋膈窦,横膈及纵膈
胸膜等部位.恶性胸腔积液最常见的原因是肺癌转移,其他
原因包括恶性胸膜间皮瘤,乳腺癌,胃肠道肿瘤转移,以及恶
性淋巴瘤,占恶性胸腔积液病因约20%.
胸腔镜下早期结核性胸膜炎表现为胸膜充血,水肿等急
性炎症改变.其后迅速出现密集的,直径1～3mm的灰白色
粟粒样结节,均匀地分布于壁层胸膜和横膈胸膜,特别是肋
816 浙江临床医学2005年6月第7卷第6期
膈窦处.这种特异性的结核性病变常持续3～4周,在这段
时期进行胸腔镜检查,诊断率可达100%.如在发病1个多
月以后再检查,常因胸膜脏,壁层之间广泛的粘连,极大地限
制了观察的部位,而且上述特异性改变基本消失,仅表现为
胸膜充血伴明显的纤维素反应等一般炎症改变,诊断阳性率
因此明显降低.
对病因不明的胸腔积液患者行胸腔镜检术不仅可提高
确诊率,且可帮助医生提高对少见疾病的认识.如本组中1
例白血病患者,以胸腔积液和胸膜结节为首发表现,骨髓和
外周血像均正常;另1例发现纵膈,肺门淋巴结肿大,两肺弥
漫性病变,双侧胸腔积液,胸腔镜检查发现胸膜多发结节,病
理学诊断为结节病.这些在以前均罕有报道.
除诊断阳性率高外,胸腔镜检术并发症少,操作简便,安
全,患者易接受.本组178例中均无与胸腔镜检查相关的死
亡,最常见的并发症是术后疼痛(94.9%),是由于切口或引
流管刺激引起;少数患者(2.2%)出现中等度发热,一般持续
12～72h,对症处理后均消失.一旦怀疑胸腔有感染,应积极
行穿刺培养,使用抗生素和胸水引流.本组中有7.3%的结
核性胸膜炎患者出现胸膜腔内气体残留,其原因一方面可能
与结核性胸腔积液蛋白含量高,容易形成分膈,包裹有关,另
一方面可能与胸管放置位置较低,气体引流不及时有关.此
后对所有怀疑结核性胸膜炎患者行负压闭式引流,无类似情
况发生.此外还应注意以下几点:(1)严格掌握适应症.高
龄,心肺功能不全,严重粘连者是不适于本检查;(2)胸水量
多影响视野时,抽液速度不可过快,而且要注入等量的空气,
以免诱发心,肺功能不全;(3)操作谨慎,最好在壁层胸膜活
检,避免损伤重要脏器;(4)尽可能多部位活检,提高诊断阳
性率;(5)要严格无菌操作.
参考文献
1谢灿茂.胸膜疾病的流行情况.中华结核和呼吸杂志,2001,24(1):12.
2MenziesR,CharbonneauM.Thoracoscopyforthediagnosisofpleural
disease.AnnInternMed,1991,114:271.
3MarelM,StastnyB,MelinoraL,etal.Diagnosisofplauraleffusions:
experiencewithclinicalstudies,1986to1990.Chest,1995,107(6):
1598.
聚酯缝线治疗髌骨骨折
寿志强 管国华
作者单位:313000浙江省湖州市中心医院
髌骨骨折一般采用钢丝或克氏针张力带固定,但需2次
手术取内固定,亦有用10号丝线缝合治疗,但其强度不确
切,不能早期功能锻炼,有丝线断裂可能.爱惜康5u.s.p缝
线为编织聚酯缝线,具有很好的强度和持久性.本院自2002
年始采用爱惜康5u.s.p缝线治疗髌骨骨折11例,取得良好
效果.
1 临床资料
111 一般资料 本组11例中男7例,女4例;年龄24～65
岁,平均40岁;其中粉碎性骨折5例,横行骨折6例,开放性
骨折4例.
112 手术方法 所有患者均予腰麻,将骨折块间软组织,凝
血块及关节腔中淤血清除,复位,横行骨折予骨折上下横行
用有孔克氏针钻孔后,用二道5u.s.p缝线一道U形,一道8
字形固定,粉碎性骨折在髌韧带中环绕髌骨作荷包缝合,加
一道8字缝合,修复髌韧带及扩张部,逐层缝合.
113 术后处理 术后予预防性抗感染3d,止血剂2d,石膏
托固定2周后开始不负重功能锻炼,1个月后行走.
114 结果 本组患者均随访3个月～2年,平均8个月,切
口均Ⅰ期愈合,骨折均愈合,X线复查示骨折解剖复位,髌骨
关节面平整,膝关节功能恢复良好,无切口感染,皮肤坏死,
关节腔积液,关节活动受限,股四头肌萎缩等.
2 讨论
髌骨骨折作为一种常见骨折,钢丝或克氏针钢丝张力带
固定比较常用,但需再次手术取出,增加患者的痛苦及费用,
普通缝线固定强度不可靠,可吸收线在骨折愈合前即发生降
解而致固定失败,用爱惜康5u.s.p缝线治疗髌骨骨折优点:
(1)方法简单,固定可靠,术后早期即可活动,不会发生断裂
或松动;(2)5u.s.p缝线较粗(一般为0.6mm),不易发生切
割作用而使固定失败,特别是粉碎性骨折[1];(3)可避免再
次手术,减少患者痛苦,减低费用;(4)不易发生异物反应,有
一定的弹性,可使骨折处紧密嵌合,利于骨折愈合;(5)强度
大,其原本用于关节镜下撕脱性骨折,韧带重建,代替钢
丝[2].(6)没有传统金属内置物引起的并发症,如钢丝松
动,断裂,克氏针戳穿皮肤等[3].
本手术需注意:打结要牢固可靠,因缝线较光滑,一般要
5～6结左右,第1个结拉紧后用血管钳夹住再打结,使缝线
有一定弹力作用,线结较明显可包埋于髌韧带中,避免直接
置于皮下,触及产生不适感.
爱惜康5u.s.p缝线作为新的固定材料在髌骨骨折中成
功应用,值得推广使用.
参考文献
1赵钟岳.伸膝装置的生物力学.中华骨科杂志,1996,16:65.
2赵金忠.关节镜下缝线固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折.中
华骨科杂志,2003,9(19):569.
3唐三元.钢丝环扎法治疗髌骨骨折的临床疗效评价.中国骨伤,
1995,8(5):7.
916 浙江临床医学2005年6月第7卷第6期
86424
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周 勇 商 艳 吴洪杰
作者单位:325600浙江省乐清市第一人民医院呼吸内科(周勇)
200433第二军医大学附属长海医院呼吸内科(商艳)
315400浙江省余姚市第一人民医院呼吸内科(吴洪杰)
胸腔积液是呼吸系统常见疾病之一,经常规的X线,胸
部CT,纤支镜,胸水实验室检查,细胞学及胸膜活组织检查
等诊断步骤,仍有1/3左右的病例得不到诊断,国内外的资
料显示胸腔镜检术对这部分患者有较高的确诊率.上海长
海医院呼吸内科自1998年8月至2003年3月,对经其他检
查诊断不明的178例胸腔积液患者行胸腔镜检术,现将结果
报告如下.
1 临床资料
111 一般资料 178例均系住院患者,男117例,女61例;
年龄21～77岁,平均(52±18.7)岁;病程1～24个月,平均
(2.6±2.1)个月;经胸部影像学,纤支镜,胸腔穿刺抽胸水实
验室,脱落细胞检查未能确诊.
112 器械 诊断用硬质冷光源胸腔镜(主镜外径7mm,具有
可视,操作双重功能,德国RichardWolf),日本Olympus摄录
接头,SONY显示器,带侧孔的引流硅胶管,水封瓶.
113 方法 (1)术前0.5h肌注阿托品0.5mg,安定10mg及
杜冷丁50mg;(2)患者健侧卧位,选择腋前线～腋后线第4
～6肋间为进镜部位,当影像学提示病灶位置特殊时,根据
病灶位置选择最佳穿刺点;(3)常规消毒,铺巾,用2%利多
卡因10～15ml逐层浸润麻醉达胸膜;(4)切开皮肤1.5～
2cm,将穿刺壳沿肋骨上缘垂直刺入,有突破感时表示穿刺壳
进入胸腔,拔出壳芯,在缓慢间断地抽净积液同时注入过滤
空气,使胸膜内的压力保持平衡,防止纵隔摆动;(5)沿穿刺
壳插入胸腔镜,从上至下,由近而远地对壁层和脏层胸膜,横
膈和纵隔面进行全面检查,选择可疑部位直视下多部位活检
3～5块组织;(6)操作完毕后胸腔置硅胶管接水封瓶引流净
胸液和气体,数日后酌情拔管;(7)术中密切观察神志并监测
血压,呼吸,心率,心律和血氧饱和度.
2 结果
211 178例患者胸腔镜下表现 胸腔镜下所见大致分为5
种,分别是:(1)单发或多发结节,部分呈菜花样或葡萄串状,
共93例,病理报告中绝大多数为恶性肿瘤;(2)灰白色弥漫
性粟粒样结节39例,病理报告中绝大多数为结核性胸膜炎;
(3)胸膜充血,水肿,共22例,病理报告结核性胸膜炎占多
数,其次为恶性肿瘤;(4)胸膜明显增厚呈乳白色,纤维组织
增生形成分隔或粘连带9例,病理报告为慢性炎症;(5)未见
明显异常改变15例.
212 胸膜活检的病理学结果 经胸腔镜病理学检查明确诊
断148例,确诊率83.1%,30例(16.9%)病理学描述无倾向
性,归为诊断不明.明确诊断病例中,以恶性肿瘤最多,共
97例(54.4%),良性疾病共51例(28.7%).恶性肿瘤中原
发于胸膜的弥漫性胸膜间皮瘤7例,其余均是其他部位恶性
肿瘤转移至胸膜或血液系统肿瘤累及胸膜,其中以肺癌转移
最多,共76例(腺癌65例,鳞癌8例,小细胞肺癌3例),占
恶性肿瘤的78.4%,其他包括乳癌胸膜转移5例,胃癌胸膜
转移3例,淋巴瘤2例,直肠癌胸膜转移2例,卵巢癌胸膜转
移1例,白血病1例.良性疾病中以结核性胸膜炎最多,共
41例,占所有病例的23.0%,占良性疾病的80.3%,其他包
括慢性炎症9例,结节病1例.
213 常见的并发症及其处理 (1)出血:多数患者活检部位
有少量出血,无须处理,未见大量出血者;(2)疼痛:术后<
48h有169例(94.0%)患者诉不同程度的胸痛,其中约60%
需使用镇痛药;(3)发热:术后<72h有4例(2.2%)出现
38℃左右的发热,对症处理后消失;(4)胸膜腔气体残留:有
3例结核性胸膜炎患者出现该并发症,表现为胸膜腔内体积
大小不等的包裹性气体或气液平,占结核性胸膜炎的7.3%.
3 讨论胸膜疾病是呼吸系统常见疾病,约占呼吸系统住院患者
的25%,胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现形式[1].尽管
通过反复多次常规胸穿细胞学检查和闭式胸膜活检,大部分
胸腔积液的病因可以明确,但仍有20%～30%患者无法明确
病因[2].
任何延误诊断都将影响患者的远期生存率和预后.内
科诊断性胸腔镜检术是诊断胸膜疾病最直接的一种介入方
法,不仅能直接窥视病灶,且可以多部位活检.除活检标本
大外,且可以达到纵隔,隔面和肋膈窦等针刺活检的盲区.
据报道胸腔镜检术中对胸膜疾病的的诊断准确率达71%～
97%,平均为89.8%[3],本组178例中,经胸腔镜活检病理学
证实恶性肿瘤占54.5%,结核性胸膜炎占23.0%,诊断准确
率为83.1%.
恶性胸腔积液典型的胸膜表现为结节状病变,呈孤立或
多发性结节,部分呈菜花状或葡萄串状,表面颜色不一,白色
至鲜红色,结节大小自粟粒样至5cm直径以上.除以上特征
性表现外,本组结果显示,粟粒样结节多为肺腺癌或小细胞
肺癌转移引起;少数恶性病变表现为胸膜充血,水肿,易同炎
症混淆.恶性胸腔积液的胸膜病变大多数分布在胸膜的中
下部,提示做胸膜针刺活检时,应尽量采取较低部位胸膜组
织,而胸腔镜检查时应特别注意心膈窦,肋膈窦,横膈及纵膈
胸膜等部位.恶性胸腔积液最常见的原因是肺癌转移,其他
原因包括恶性胸膜间皮瘤,乳腺癌,胃肠道肿瘤转移,以及恶
性淋巴瘤,占恶性胸腔积液病因约20%.
胸腔镜下早期结核性胸膜炎表现为胸膜充血,水肿等急
性炎症改变.其后迅速出现密集的,直径1～3mm的灰白色
粟粒样结节,均匀地分布于壁层胸膜和横膈胸膜,特别是肋
816 浙江临床医学2005年6月第7卷第6期
膈窦处.这种特异性的结核性病变常持续3～4周,在这段
时期进行胸腔镜检查,诊断率可达100%.如在发病1个多
月以后再检查,常因胸膜脏,壁层之间广泛的粘连,极大地限
制了观察的部位,而且上述特异性改变基本消失,仅表现为
胸膜充血伴明显的纤维素反应等一般炎症改变,诊断阳性率
因此明显降低.
对病因不明的胸腔积液患者行胸腔镜检术不仅可提高
确诊率,且可帮助医生提高对少见疾病的认识.如本组中1
例白血病患者,以胸腔积液和胸膜结节为首发表现,骨髓和
外周血像均正常;另1例发现纵膈,肺门淋巴结肿大,两肺弥
漫性病变,双侧胸腔积液,胸腔镜检查发现胸膜多发结节,病
理学诊断为结节病.这些在以前均罕有报道.
除诊断阳性率高外,胸腔镜检术并发症少,操作简便,安
全,患者易接受.本组178例中均无与胸腔镜检查相关的死
亡,最常见的并发症是术后疼痛(94.9%),是由于切口或引
流管刺激引起;少数患者(2.2%)出现中等度发热,一般持续
12～72h,对症处理后均消失.一旦怀疑胸腔有感染,应积极
行穿刺培养,使用抗生素和胸水引流.本组中有7.3%的结
核性胸膜炎患者出现胸膜腔内气体残留,其原因一方面可能
与结核性胸腔积液蛋白含量高,容易形成分膈,包裹有关,另
一方面可能与胸管放置位置较低,气体引流不及时有关.此
后对所有怀疑结核性胸膜炎患者行负压闭式引流,无类似情
况发生.此外还应注意以下几点:(1)严格掌握适应症.高
龄,心肺功能不全,严重粘连者是不适于本检查;(2)胸水量
多影响视野时,抽液速度不可过快,而且要注入等量的空气,
以免诱发心,肺功能不全;(3)操作谨慎,最好在壁层胸膜活
检,避免损伤重要脏器;(4)尽可能多部位活检,提高诊断阳
性率;(5)要严格无菌操作.
参考文献
1谢灿茂.胸膜疾病的流行情况.中华结核和呼吸杂志,2001,24(1):12.
2MenziesR,CharbonneauM.Thoracoscopyforthediagnosisofpleural
disease.AnnInternMed,1991,114:271.
3MarelM,StastnyB,MelinoraL,etal.Diagnosisofplauraleffusions:
experiencewithclinicalstudies,1986to1990.Chest,1995,107(6):
1598.
聚酯缝线治疗髌骨骨折
寿志强 管国华
作者单位:313000浙江省湖州市中心医院
髌骨骨折一般采用钢丝或克氏针张力带固定,但需2次
手术取内固定,亦有用10号丝线缝合治疗,但其强度不确
切,不能早期功能锻炼,有丝线断裂可能.爱惜康5u.s.p缝
线为编织聚酯缝线,具有很好的强度和持久性.本院自2002
年始采用爱惜康5u.s.p缝线治疗髌骨骨折11例,取得良好
效果.
1 临床资料
111 一般资料 本组11例中男7例,女4例;年龄24～65
岁,平均40岁;其中粉碎性骨折5例,横行骨折6例,开放性
骨折4例.
112 手术方法 所有患者均予腰麻,将骨折块间软组织,凝
血块及关节腔中淤血清除,复位,横行骨折予骨折上下横行
用有孔克氏针钻孔后,用二道5u.s.p缝线一道U形,一道8
字形固定,粉碎性骨折在髌韧带中环绕髌骨作荷包缝合,加
一道8字缝合,修复髌韧带及扩张部,逐层缝合.
113 术后处理 术后予预防性抗感染3d,止血剂2d,石膏
托固定2周后开始不负重功能锻炼,1个月后行走.
114 结果 本组患者均随访3个月～2年,平均8个月,切
口均Ⅰ期愈合,骨折均愈合,X线复查示骨折解剖复位,髌骨
关节面平整,膝关节功能恢复良好,无切口感染,皮肤坏死,
关节腔积液,关节活动受限,股四头肌萎缩等.
2 讨论
髌骨骨折作为一种常见骨折,钢丝或克氏针钢丝张力带
固定比较常用,但需再次手术取出,增加患者的痛苦及费用,
普通缝线固定强度不可靠,可吸收线在骨折愈合前即发生降
解而致固定失败,用爱惜康5u.s.p缝线治疗髌骨骨折优点:
(1)方法简单,固定可靠,术后早期即可活动,不会发生断裂
或松动;(2)5u.s.p缝线较粗(一般为0.6mm),不易发生切
割作用而使固定失败,特别是粉碎性骨折[1];(3)可避免再
次手术,减少患者痛苦,减低费用;(4)不易发生异物反应,有
一定的弹性,可使骨折处紧密嵌合,利于骨折愈合;(5)强度
大,其原本用于关节镜下撕脱性骨折,韧带重建,代替钢
丝[2].(6)没有传统金属内置物引起的并发症,如钢丝松
动,断裂,克氏针戳穿皮肤等[3].
本手术需注意:打结要牢固可靠,因缝线较光滑,一般要
5～6结左右,第1个结拉紧后用血管钳夹住再打结,使缝线
有一定弹力作用,线结较明显可包埋于髌韧带中,避免直接
置于皮下,触及产生不适感.
爱惜康5u.s.p缝线作为新的固定材料在髌骨骨折中成
功应用,值得推广使用.
参考文献
1赵钟岳.伸膝装置的生物力学.中华骨科杂志,1996,16:65.
2赵金忠.关节镜下缝线固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折.中
华骨科杂志,2003,9(19):569.
3唐三元.钢丝环扎法治疗髌骨骨折的临床疗效评价.中国骨伤,
1995,8(5):7.
916 浙江临床医学2005年6月第7卷第6期
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