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但胸腔内脏神经分支多,不容易完全切除,术后疼痛易复发.
而且不能准确判断腹腔内恶性疾患是否能够切除,如果有胆
道或胃肠道梗阻,不能同时行旁路手术.对良性疾病引起的
疼痛尚需经腹腔解决原发疾病,因此应严格掌握适应证.
经腹左侧内脏大神经切断术操作较简单.打开腹腔后,
切开胃小弯上方的肝胃韧带,向左侧牵拉食道,右侧尽量牵
开肝左叶,显露膈肌的腹主动脉裂孔,不过多分离膈肌脚以
避免副损伤.于膈肌脚旁腹主动脉左缘寻找左侧内脏大神
经,找到后以小直角钳挑起,钳夹切断!"#$%&'即可.需经
术中冰冻病理证实是神经纤维.如有其它细小的分支,一并
予以切断.在寻找该神经时,有时很难直视下看到,此时可
用手触摸,感觉相应位置有一琴弦样物即是该神经.我们曾
于%(()年%!月至*!!!年+月间为,-例存在顽固性上腹部
疼痛的病人施行该术式[-,)],止痛效果满意.绝大部分疼痛
无复发.目前,对于不能切除的胰腺癌已是本科室常规术
式.手术时间一般只需,$%!'./,术后仅部分病人有轻度腹
胀,无严重的腹泻等其它消化道功能紊乱及心血管系统功能
失调的表现.与其它内脏神经切断方法相比,该术式还有以
下优点:(%)开腹手术可更确切判断恶性疾病能否切除.(*)
对不能切除且伴有胆道和(或)胃肠道梗阻的病人可同时行
胆肠和(或)胃肠旁路手术.也有人报道[(,%!]经腹腔双侧内
脏大神经切断术,止痛效果也比较满意,但手术时间相对较
长,术中有一过性的低血压和膈肌损伤.
手术后可用疼痛评分,术前应用止痛药的程度,术后疼
痛缓解时间和程度以及疼痛复发的时间来判断手术效果.
总之,通过我们的观察认为,经腹腔左侧内脏大神经切
断术对于胰源性顽固性疼痛是一种有效合理的治疗手段.
特别是恶性疾患不能切除,同时需行胆道和(或)胃肠道旁路
手术时,可最大限度减轻病人的疼痛,提高生活质量.此时
尽管病人尚未出现难以忍受的疼痛,也可预防性施行左侧内
脏大神经切断术.
参考文献
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-刘永锋,李先亮,梁健<左侧内脏大神经切断术治疗顽固性上腹痛
,-例临床观察<中国实用外科杂志,*!!!,*!(():#+)
)刘永锋,李先亮,刘作良,等<经腹行左侧内脏大神经切断术治疗
难治性胰源性腹痛%#例临床观察<中华普通外科杂志,*!!!,%#
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文章编号:%!!#>**!)(*!!*)!)>!+G!>!+
原发性腹膜后肿瘤的诊治策略
李澍冷希圣王茂春
中图分类号:LG文献标识码:=
作者单位:北京大学人民医院肝胆外科中心(%!!!++)
原发性腹膜后肿瘤(A9.'19C9:396A:9.36/:1;3@'69,8LM)指
起源于腹膜后间隙的肿瘤,组织来源包括脂肪,疏松结缔组
织,筋膜,肌肉,血管组织,神经,淋巴组织和胚胎残留组织,
但传统上不包括胰腺,肾,肾上腺等实质性脏器和腹膜后的
大血管.8LM临床上比较少见,发生率占全身肿瘤的!"!-]
$!"*][%],及全部恶性肿瘤的!"#]以下.由于腹膜后间
隙容量很大,故在起病早期症状隐匿,出现症状时肿瘤往往
已经体积很大,并侵犯周围器官,不易完整切除,术后复发比
较常见,影响病人的预后.因此,提高对原发性腹膜后肿瘤
的认识十分必要.现结合文献和我们自己的体会讨论如下.
由于腹膜后组织构成繁杂,导致腹膜后肿瘤的病理类型
的多样性.统计国内%%+,例8LM病例,良性G,+例
(##"#]),恶性#!(例(++"#])[*].常见的良性肿瘤依次为
神经鞘瘤,畸胎瘤,囊状淋巴管瘤,副神经节瘤,纤维瘤;常见
的恶性肿瘤为脂肪肉瘤,淋巴肉瘤,平滑肌肉瘤,纤维肉瘤,
未分化的恶性肿瘤和恶性畸胎瘤.据我们医院的资料,腹膜
后良性肿瘤占+#"*],以单纯性囊肿,脂肪瘤,副神经节瘤,
淋巴管瘤和神经纤维瘤为主;恶性肿瘤占#+")],以恶性纤
维组织细胞瘤,脂肪肉瘤,纤维肉瘤和恶性淋巴瘤居多.见
表%[,].
!G+ 中国实用外科杂志*!!*年)月第**卷第)期
表!"#例原发性腹膜后肿瘤的病理类型
组织来源良性肿瘤!恶性肿瘤!
胚胎组织畸胎瘤!恶性卵黄囊瘤!
神经组织神经纤维瘤#神经纤维肉瘤!
副神经节瘤$神经母细胞瘤!
恶性外周神经鞘瘤!
间叶组织单纯囊肿"恶性纤维组织细胞瘤%
脂肪瘤$脂肪肉瘤&
纤维瘤!纤维肉瘤$
淋巴管瘤$恶性淋巴瘤$
平滑肌瘤!恶性间皮瘤#
错构瘤!
合计!'#$
()*临床表现以占位性和压迫性症状和体征最常见.
巨大的腹膜后肿瘤占据空间也大,病人常有腹部胀满感,于
肿瘤所在部位可触及位置深在,活动度较差的包块,并影响
呼吸功能.肿瘤内出血时症状可以突然加剧,并伴有剧痛.
依据肿瘤压迫器官的不同,可以产生相应的症状和体征.如
肿瘤累及消化道,可以出现腹痛,恶心,呕吐,直肠刺激症状,
程度不同的肠梗阻表现,梗阻性黄疸等;肿瘤侵犯泌尿系统,
可以出现肾积水和膀胱刺激症状,严重时可以发生肾功能不
全;肿瘤压迫静脉和淋巴管时导致血液和淋巴液的回流障
碍,出现下肢水肿,腹壁,腰背和下肢的浅静脉曲张,阴囊水
肿和精索静脉曲张,门静脉高压症等表现;肿瘤侵犯实质性
脏器的包膜和腹膜后的神经丛时,将引起疼痛,如腹背痛,会
阴部痛和下肢痛,受累神经支配区域的皮肤可以出现感觉,
知觉异常的表现.某些具有分泌功能的腹膜后肿瘤尚可以
产生内分泌征候群,如肾上腺外的嗜铬细胞瘤引发阵发性高
血压;某些巨大的纤维组织肿瘤能分泌胰岛素样物质,引起
低血糖症状;罕见的间叶组织肿瘤能引起抗维生素+的低
血磷性骨软化症.非特异性表现如体重减轻,乏力,发热等
慢性消耗症状也很多见[#,&].腹部包块,腹痛,腹胀在临床
上最常见.本组临床首发症状:腹部包块#"例(&-.!/),腹
痛,腹胀,恶心,呕吐等邻近脏器压迫症状!$例($0.'/),泌
尿系症状#例(".1/),体检时2超及3*发现#例(".1/),
其它症状!例(#."/).
选择恰当的辅助检查不仅可以明确肿瘤是否发生于腹
膜后,了解肿瘤和周边器官的关系,有无远处部位的转移,明
确肿瘤的病理类型,而且对手术方式的选择和术前对手术难
度的估计均有帮助.必需的辅助检查手段也是术后随访,早
期发现肿瘤复发的基本手段.
2超能够明确肿块的大小,肿块系囊性还是实性.但2
超对肿瘤是否侵及周围脏器有时判断困难,但因其具有无
创,安全,价廉的优点,目前仍是术前筛选和术后复查的常用
方法.总结我院"#例原发性腹膜后肿瘤的临床资料,显示
无论是初诊还是术后随访,2超对于本病的诊断正确率达
!00/.如果在2超引导下行细针穿刺活检,对术前明确肿瘤
的良性抑或恶性很有价值,裴象昌[%]报告,对恶性腹膜后肿
瘤的诊断正确率为-"/,'-/,而且对于病人的预后没有影
响.有时可以确定其病理类型,对于某些淋巴系统来源的肿
瘤如恶性淋巴瘤,霍奇金病等治疗方针的确定具有相当重要
的意义,如果能明确诊断则可以使这部分病人免于手术探
查.但也有学者对可能存在的肿瘤细胞沿针道播散的风险
有顾虑,对本方法持审慎态度[-].本组中有"例病人接受细
针穿刺活检,确诊为恶性腹膜后肿瘤,其中$例与术后病理
结果符合(正确率-&/).
3*和磁共振成像(4)5)是诊断()*较理想的方法,图象
分辨率较2超为高,可基本明确肿块的边界及邻近脏器受
侵犯的程度,对肿瘤的性质也能有一定的判断.4)5能行冠
状面,额状面,矢状面检查,可了解肿瘤与血管之间的关系.
因此其临床应用价值较2超大.本组3*检查$1例,4)5检
查1例,全部阳性显像.但3*和4)5也不能完全准确判断
邻近脏器是否受累,而且4)5价格昂贵不宜作为常规检查,
可作为疑难尤其是复发病例的补充手段.
为弥补3*和4)5的不足,可以有目的的选用其它一些
影像学技术,如上消化道钡餐和钡灌肠检查,静脉肾盂造影
(56()和逆行肾盂造影.本组中半数以上(##例)的病例选择
了消化道造影,56(.消化道钡餐检查##例,!%例显示肠道
受压移位或梗阻.56(检查-例,&例阳性(-!."/).只有
这样才能对肿块的边界有清晰的判断.
数字减影血管造影(+78)能够较好地显示瘤体血管来
源及分布.丰富的新生血管常提示恶性肿瘤的存在.+78
也可了解大血管受侵情况,对减少或控制术中出血十分有
用,并可同时行血管栓塞,减少肿瘤血供以便于手术[1].本
组行+78检查!!例,1!.1/阳性.+78通过显示与重要血
管及部分脏器的关系为正确判断病情及增加对切除巨大肿
瘤或与血管相通的囊性肿瘤的机会提供了重要依据['].下
腔静脉造影能够显示肿瘤对静脉壁的侵犯和推挤程度,有助
于术前设计对于受累的下腔静脉的处理方法,并予以适当的
准备.本组病人中有!例肿瘤侵犯肾静脉开口下方的下腔
静脉,由于术前3*,+78,56(和下腔静脉造影等检查措施的
选用,对于术中可能遇到的困难有了充分估计,顺利完成肿
瘤的完整切除.使我们认识到对于复杂的腹膜后肿瘤采用
多种合理的辅助检查手段进行术前评价的重要意义.
对于()*的治疗,手术完全切除肿瘤是最有效的手
段[!,",!0],良性肿瘤以膨胀性生长为主,有较完整的包膜和
边界,易于切除.本组良性肿瘤切除率为'".-/.对于周围
粘连难于切除的良性肿瘤,可施行部分切除,以减除或缓减
肿瘤对邻近脏器的压迫症状.本组!例部分切除者症状明
显改善.恶性肿瘤呈浸润性生长,易侵及邻近器官和大血管
发生远处转移,加之病人伴有营养状况差或恶病质,手术难
度大.本组切除率为1%.'/.对于难以切除的恶性肿瘤可
!%" 中国实用外科杂志#00#年1月第##卷第1期
实施部分切除,以改善症状.术中应注意探查肿瘤及周围情
况,沿肿瘤包膜分离或在恶性肿瘤假包膜内分离切除肿瘤是
手术操作要点,当移去瘤体后再切除包膜.我们认为包膜应
尽可能切除,这样能减少肿瘤复发的机会,同时腹膜后间隙
血管及淋巴管丰富,注意结扎,以免术后渗血或淋巴漏.
肿瘤侵犯周围脏器并非手术切除的禁忌证.本组合并
受累脏器切除率为!!"!#,切除脏器以肾脏居多,也有小
肠,结肠,脾,胰体尾,胆总管下段等.只有彻底切除肿瘤及
其累及的脏器和组织,才可提高疗效,减少复发.大血管受
累是妨碍肿瘤完全切除的最常见原因,现多行肿瘤及大血管
合并切除,同步人造血管移植[$$,$%],其手术难度和风险较
大.本组$例&'(累及腹主动脉,行肿瘤合并腹主动脉切
除,同步人造血管移植术,手术成功.故大血管受累并不一
定是手术的绝对禁忌证.
大部分&'(都是在肿瘤长到一定程度压迫周围脏器才
发现,这时多已不允许切除足够的安全边界;且&'(恶性者
约占)*#+,*#,完全切除率较低,术后易复发[$*].复发性
腹膜后肿瘤因其解剖变异较大,范围较广和前次手术引起粘
连的影响,使手术难度较前次更大,更为复杂.因而目前对
复发性腹膜后肿瘤进行手术顾虑较大,临床上放弃手术治疗
的较多.其实,复发性腹膜后肿瘤大多恶性程度较低,多为
局部复发或种植转移,较少有远处转移,而且除淋巴瘤和生
殖源性肿瘤外,多数对化疗,放疗不敏感,手术依然为主要的
治疗措施.因此对复发性腹膜后肿瘤应积极创造条件争取
再次手术.如果情况允许,可多次手术,以解除压迫症状,提
高生存质量和延长生存时间[$!].本着尽可能完整切除的手
术原则,依据肿瘤与周边脏器关系的情况合理选择术式.本
组复发性腹膜后肿瘤再手术完整切除率为-%.!#,其中$例
恶性组织细胞瘤病人自$//)+$//,年共行)次肿瘤切除术,
效果较好.
为了提高再次及多次手术完全切除率,我们认为下列几
点非常重要[!]:($)术后定时随访,争取早期发现复发肿瘤,
以提高手术切除率和彻底性;(%)提高病人对疾病的认识,发
现异常即时就诊,以免延误治疗;(!)影像学检查对于判断肿
瘤的位置,范围,邻近器官血管受压,推移和浸润,主要血供,
性质及可切除性以及危险性有重要价值;(0)充分的术前准
备.所有病人均应进行肠道清洁准备,女性病人有的需行阴
道清洁准备.术前应行锁骨下或颈内静脉插管便于术中快
速,畅通的输液通路及中心静脉压(12&)测定以及术后胃肠
外营养的施行.有时需行输尿管插管以免术中误伤输尿管,
同时由于复发性腹膜后肿瘤手术时出血量较大,故对术中出
血量要有充分的估计和备足足够的血;())受累器官的正确
估计是肿瘤彻底切除的前提.复发性腹膜后肿瘤与腹腔内
一些脏器不宜分离,若勉强分离粘连而保脏器常常导致肿瘤
复发,因此常需联合切除整个或部分脏器.本组联合脏器切
除最多的是肾脏,其次是结肠和小肠,脾,胰体尾等,当切除
一侧肾脏时需了解对侧肾功能;(-)复发性腹膜后肿瘤常常
与腹部大血管关系密切,有时需进行肿瘤合并大血管切除,
故术前应作好血管修补和血管移植的准备,如备好血管器
材,人造血管等.以免术中出现意外而惊慌失措.
对于不能进行手术治疗的原发性腹膜后肿瘤病人,无
论放疗或化疗,对于病人的远期预后帮助不大.对已经接受
手术切除了原发肿瘤的病人,有学者尝试辅助性放射治疗,
虽然不能提高病人的远期生存率,但可以明显延长局部复发
所需要的时间,当放疗的剂量超过!)34时,部分病人的生存
时间得到一定程度的延长,接近有统计学意义.术前放疗加
扩大手术切除的治疗方案目前正在研究之中.
参考文献
$567893,(6:;9 8@,6ABC"5D7E8;BC A7BA6E48:F78GB7476A79F678H
A9:6BCADG9D7 "I7J5D7E,$/,/,K-(0):!,)
%杨维良"原发性腹膜后肿瘤的诊断与治疗"陈孝平主编"普通外科
医师进修必读"北京:人民军医出版社,%***"$K0
!李澍,王茂春,朱继业,等"原发性腹膜后肿瘤的外科治疗(附0%
例分析)"中华普通外科杂志,%**%,$K())%/)
0何裕隆,詹文华,王吉甫"成人原发性腹膜后肿瘤的诊断与治疗"
中国实用外科杂志,$///,$/()):%/$
)L8CM6::4!JN,ICB:OLP,19F6CB:OQR"'6A79F678A9:6BC B7;9GB:A@C978OB6UF6786:;6"JVG19CC5D7E,$//-,$,%(0):!%/
-裴象昌,崔秀珍,王新明,等"针吸细胞学检查对腹膜后肿瘤的诊
治体会"实用外科杂志,$//$,$$(-):!*-
K郭俊超,赵玉沛,蔡力行,等"原发性腹膜后肿瘤的诊断和治疗"普
外临床,$//K,$%(%):/$
,5BCB8R,3B7:86MV,'DW8: A68:X,6ABC"&769F67BA8T6B:E89E7BFCB7E6F6CT8;ADG97 "J5D7EZ:;9C,$///,K*($):0$
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而且不能准确判断腹腔内恶性疾患是否能够切除,如果有胆
道或胃肠道梗阻,不能同时行旁路手术.对良性疾病引起的
疼痛尚需经腹腔解决原发疾病,因此应严格掌握适应证.
经腹左侧内脏大神经切断术操作较简单.打开腹腔后,
切开胃小弯上方的肝胃韧带,向左侧牵拉食道,右侧尽量牵
开肝左叶,显露膈肌的腹主动脉裂孔,不过多分离膈肌脚以
避免副损伤.于膈肌脚旁腹主动脉左缘寻找左侧内脏大神
经,找到后以小直角钳挑起,钳夹切断!"#$%&'即可.需经
术中冰冻病理证实是神经纤维.如有其它细小的分支,一并
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无复发.目前,对于不能切除的胰腺癌已是本科室常规术
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失调的表现.与其它内脏神经切断方法相比,该术式还有以
下优点:(%)开腹手术可更确切判断恶性疾病能否切除.(*)
对不能切除且伴有胆道和(或)胃肠道梗阻的病人可同时行
胆肠和(或)胃肠旁路手术.也有人报道[(,%!]经腹腔双侧内
脏大神经切断术,止痛效果也比较满意,但手术时间相对较
长,术中有一过性的低血压和膈肌损伤.
手术后可用疼痛评分,术前应用止痛药的程度,术后疼
痛缓解时间和程度以及疼痛复发的时间来判断手术效果.
总之,通过我们的观察认为,经腹腔左侧内脏大神经切
断术对于胰源性顽固性疼痛是一种有效合理的治疗手段.
特别是恶性疾患不能切除,同时需行胆道和(或)胃肠道旁路
手术时,可最大限度减轻病人的疼痛,提高生活质量.此时
尽管病人尚未出现难以忍受的疼痛,也可预防性施行左侧内
脏大神经切断术.
参考文献
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难治性胰源性腹痛%#例临床观察<中华普通外科杂志,*!!!,%#
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原发性腹膜后肿瘤的诊治策略
李澍冷希圣王茂春
中图分类号:LG文献标识码:=
作者单位:北京大学人民医院肝胆外科中心(%!!!++)
原发性腹膜后肿瘤(A9.'19C9:396A:9.36/:1;3@'69,8LM)指
起源于腹膜后间隙的肿瘤,组织来源包括脂肪,疏松结缔组
织,筋膜,肌肉,血管组织,神经,淋巴组织和胚胎残留组织,
但传统上不包括胰腺,肾,肾上腺等实质性脏器和腹膜后的
大血管.8LM临床上比较少见,发生率占全身肿瘤的!"!-]
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隙容量很大,故在起病早期症状隐匿,出现症状时肿瘤往往
已经体积很大,并侵犯周围器官,不易完整切除,术后复发比
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由于腹膜后组织构成繁杂,导致腹膜后肿瘤的病理类型
的多样性.统计国内%%+,例8LM病例,良性G,+例
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神经鞘瘤,畸胎瘤,囊状淋巴管瘤,副神经节瘤,纤维瘤;常见
的恶性肿瘤为脂肪肉瘤,淋巴肉瘤,平滑肌肉瘤,纤维肉瘤,
未分化的恶性肿瘤和恶性畸胎瘤.据我们医院的资料,腹膜
后良性肿瘤占+#"*],以单纯性囊肿,脂肪瘤,副神经节瘤,
淋巴管瘤和神经纤维瘤为主;恶性肿瘤占#+")],以恶性纤
维组织细胞瘤,脂肪肉瘤,纤维肉瘤和恶性淋巴瘤居多.见
表%[,].
!G+ 中国实用外科杂志*!!*年)月第**卷第)期
表!"#例原发性腹膜后肿瘤的病理类型
组织来源良性肿瘤!恶性肿瘤!
胚胎组织畸胎瘤!恶性卵黄囊瘤!
神经组织神经纤维瘤#神经纤维肉瘤!
副神经节瘤$神经母细胞瘤!
恶性外周神经鞘瘤!
间叶组织单纯囊肿"恶性纤维组织细胞瘤%
脂肪瘤$脂肪肉瘤&
纤维瘤!纤维肉瘤$
淋巴管瘤$恶性淋巴瘤$
平滑肌瘤!恶性间皮瘤#
错构瘤!
合计!'#$
()*临床表现以占位性和压迫性症状和体征最常见.
巨大的腹膜后肿瘤占据空间也大,病人常有腹部胀满感,于
肿瘤所在部位可触及位置深在,活动度较差的包块,并影响
呼吸功能.肿瘤内出血时症状可以突然加剧,并伴有剧痛.
依据肿瘤压迫器官的不同,可以产生相应的症状和体征.如
肿瘤累及消化道,可以出现腹痛,恶心,呕吐,直肠刺激症状,
程度不同的肠梗阻表现,梗阻性黄疸等;肿瘤侵犯泌尿系统,
可以出现肾积水和膀胱刺激症状,严重时可以发生肾功能不
全;肿瘤压迫静脉和淋巴管时导致血液和淋巴液的回流障
碍,出现下肢水肿,腹壁,腰背和下肢的浅静脉曲张,阴囊水
肿和精索静脉曲张,门静脉高压症等表现;肿瘤侵犯实质性
脏器的包膜和腹膜后的神经丛时,将引起疼痛,如腹背痛,会
阴部痛和下肢痛,受累神经支配区域的皮肤可以出现感觉,
知觉异常的表现.某些具有分泌功能的腹膜后肿瘤尚可以
产生内分泌征候群,如肾上腺外的嗜铬细胞瘤引发阵发性高
血压;某些巨大的纤维组织肿瘤能分泌胰岛素样物质,引起
低血糖症状;罕见的间叶组织肿瘤能引起抗维生素+的低
血磷性骨软化症.非特异性表现如体重减轻,乏力,发热等
慢性消耗症状也很多见[#,&].腹部包块,腹痛,腹胀在临床
上最常见.本组临床首发症状:腹部包块#"例(&-.!/),腹
痛,腹胀,恶心,呕吐等邻近脏器压迫症状!$例($0.'/),泌
尿系症状#例(".1/),体检时2超及3*发现#例(".1/),
其它症状!例(#."/).
选择恰当的辅助检查不仅可以明确肿瘤是否发生于腹
膜后,了解肿瘤和周边器官的关系,有无远处部位的转移,明
确肿瘤的病理类型,而且对手术方式的选择和术前对手术难
度的估计均有帮助.必需的辅助检查手段也是术后随访,早
期发现肿瘤复发的基本手段.
2超能够明确肿块的大小,肿块系囊性还是实性.但2
超对肿瘤是否侵及周围脏器有时判断困难,但因其具有无
创,安全,价廉的优点,目前仍是术前筛选和术后复查的常用
方法.总结我院"#例原发性腹膜后肿瘤的临床资料,显示
无论是初诊还是术后随访,2超对于本病的诊断正确率达
!00/.如果在2超引导下行细针穿刺活检,对术前明确肿瘤
的良性抑或恶性很有价值,裴象昌[%]报告,对恶性腹膜后肿
瘤的诊断正确率为-"/,'-/,而且对于病人的预后没有影
响.有时可以确定其病理类型,对于某些淋巴系统来源的肿
瘤如恶性淋巴瘤,霍奇金病等治疗方针的确定具有相当重要
的意义,如果能明确诊断则可以使这部分病人免于手术探
查.但也有学者对可能存在的肿瘤细胞沿针道播散的风险
有顾虑,对本方法持审慎态度[-].本组中有"例病人接受细
针穿刺活检,确诊为恶性腹膜后肿瘤,其中$例与术后病理
结果符合(正确率-&/).
3*和磁共振成像(4)5)是诊断()*较理想的方法,图象
分辨率较2超为高,可基本明确肿块的边界及邻近脏器受
侵犯的程度,对肿瘤的性质也能有一定的判断.4)5能行冠
状面,额状面,矢状面检查,可了解肿瘤与血管之间的关系.
因此其临床应用价值较2超大.本组3*检查$1例,4)5检
查1例,全部阳性显像.但3*和4)5也不能完全准确判断
邻近脏器是否受累,而且4)5价格昂贵不宜作为常规检查,
可作为疑难尤其是复发病例的补充手段.
为弥补3*和4)5的不足,可以有目的的选用其它一些
影像学技术,如上消化道钡餐和钡灌肠检查,静脉肾盂造影
(56()和逆行肾盂造影.本组中半数以上(##例)的病例选择
了消化道造影,56(.消化道钡餐检查##例,!%例显示肠道
受压移位或梗阻.56(检查-例,&例阳性(-!."/).只有
这样才能对肿块的边界有清晰的判断.
数字减影血管造影(+78)能够较好地显示瘤体血管来
源及分布.丰富的新生血管常提示恶性肿瘤的存在.+78
也可了解大血管受侵情况,对减少或控制术中出血十分有
用,并可同时行血管栓塞,减少肿瘤血供以便于手术[1].本
组行+78检查!!例,1!.1/阳性.+78通过显示与重要血
管及部分脏器的关系为正确判断病情及增加对切除巨大肿
瘤或与血管相通的囊性肿瘤的机会提供了重要依据['].下
腔静脉造影能够显示肿瘤对静脉壁的侵犯和推挤程度,有助
于术前设计对于受累的下腔静脉的处理方法,并予以适当的
准备.本组病人中有!例肿瘤侵犯肾静脉开口下方的下腔
静脉,由于术前3*,+78,56(和下腔静脉造影等检查措施的
选用,对于术中可能遇到的困难有了充分估计,顺利完成肿
瘤的完整切除.使我们认识到对于复杂的腹膜后肿瘤采用
多种合理的辅助检查手段进行术前评价的重要意义.
对于()*的治疗,手术完全切除肿瘤是最有效的手
段[!,",!0],良性肿瘤以膨胀性生长为主,有较完整的包膜和
边界,易于切除.本组良性肿瘤切除率为'".-/.对于周围
粘连难于切除的良性肿瘤,可施行部分切除,以减除或缓减
肿瘤对邻近脏器的压迫症状.本组!例部分切除者症状明
显改善.恶性肿瘤呈浸润性生长,易侵及邻近器官和大血管
发生远处转移,加之病人伴有营养状况差或恶病质,手术难
度大.本组切除率为1%.'/.对于难以切除的恶性肿瘤可
!%" 中国实用外科杂志#00#年1月第##卷第1期
实施部分切除,以改善症状.术中应注意探查肿瘤及周围情
况,沿肿瘤包膜分离或在恶性肿瘤假包膜内分离切除肿瘤是
手术操作要点,当移去瘤体后再切除包膜.我们认为包膜应
尽可能切除,这样能减少肿瘤复发的机会,同时腹膜后间隙
血管及淋巴管丰富,注意结扎,以免术后渗血或淋巴漏.
肿瘤侵犯周围脏器并非手术切除的禁忌证.本组合并
受累脏器切除率为!!"!#,切除脏器以肾脏居多,也有小
肠,结肠,脾,胰体尾,胆总管下段等.只有彻底切除肿瘤及
其累及的脏器和组织,才可提高疗效,减少复发.大血管受
累是妨碍肿瘤完全切除的最常见原因,现多行肿瘤及大血管
合并切除,同步人造血管移植[$$,$%],其手术难度和风险较
大.本组$例&'(累及腹主动脉,行肿瘤合并腹主动脉切
除,同步人造血管移植术,手术成功.故大血管受累并不一
定是手术的绝对禁忌证.
大部分&'(都是在肿瘤长到一定程度压迫周围脏器才
发现,这时多已不允许切除足够的安全边界;且&'(恶性者
约占)*#+,*#,完全切除率较低,术后易复发[$*].复发性
腹膜后肿瘤因其解剖变异较大,范围较广和前次手术引起粘
连的影响,使手术难度较前次更大,更为复杂.因而目前对
复发性腹膜后肿瘤进行手术顾虑较大,临床上放弃手术治疗
的较多.其实,复发性腹膜后肿瘤大多恶性程度较低,多为
局部复发或种植转移,较少有远处转移,而且除淋巴瘤和生
殖源性肿瘤外,多数对化疗,放疗不敏感,手术依然为主要的
治疗措施.因此对复发性腹膜后肿瘤应积极创造条件争取
再次手术.如果情况允许,可多次手术,以解除压迫症状,提
高生存质量和延长生存时间[$!].本着尽可能完整切除的手
术原则,依据肿瘤与周边脏器关系的情况合理选择术式.本
组复发性腹膜后肿瘤再手术完整切除率为-%.!#,其中$例
恶性组织细胞瘤病人自$//)+$//,年共行)次肿瘤切除术,
效果较好.
为了提高再次及多次手术完全切除率,我们认为下列几
点非常重要[!]:($)术后定时随访,争取早期发现复发肿瘤,
以提高手术切除率和彻底性;(%)提高病人对疾病的认识,发
现异常即时就诊,以免延误治疗;(!)影像学检查对于判断肿
瘤的位置,范围,邻近器官血管受压,推移和浸润,主要血供,
性质及可切除性以及危险性有重要价值;(0)充分的术前准
备.所有病人均应进行肠道清洁准备,女性病人有的需行阴
道清洁准备.术前应行锁骨下或颈内静脉插管便于术中快
速,畅通的输液通路及中心静脉压(12&)测定以及术后胃肠
外营养的施行.有时需行输尿管插管以免术中误伤输尿管,
同时由于复发性腹膜后肿瘤手术时出血量较大,故对术中出
血量要有充分的估计和备足足够的血;())受累器官的正确
估计是肿瘤彻底切除的前提.复发性腹膜后肿瘤与腹腔内
一些脏器不宜分离,若勉强分离粘连而保脏器常常导致肿瘤
复发,因此常需联合切除整个或部分脏器.本组联合脏器切
除最多的是肾脏,其次是结肠和小肠,脾,胰体尾等,当切除
一侧肾脏时需了解对侧肾功能;(-)复发性腹膜后肿瘤常常
与腹部大血管关系密切,有时需进行肿瘤合并大血管切除,
故术前应作好血管修补和血管移植的准备,如备好血管器
材,人造血管等.以免术中出现意外而惊慌失措.
对于不能进行手术治疗的原发性腹膜后肿瘤病人,无
论放疗或化疗,对于病人的远期预后帮助不大.对已经接受
手术切除了原发肿瘤的病人,有学者尝试辅助性放射治疗,
虽然不能提高病人的远期生存率,但可以明显延长局部复发
所需要的时间,当放疗的剂量超过!)34时,部分病人的生存
时间得到一定程度的延长,接近有统计学意义.术前放疗加
扩大手术切除的治疗方案目前正在研究之中.
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