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细菌性心内膜炎的预防-抗生素的使用细菌性心内膜炎的预防-抗生素的使用
前 言:
心内膜炎(endocarditis)虽然不常见,然而一旦发生,其致病率和致死率都相当高.因此,如何预防心内膜炎的发生,便成为目前研究的课题.一般而言,细菌性心内膜炎的发生有几个条件:a.病人的心脏(尤其是瓣膜)有结构上的异常b.菌血症(bacteremia)的出现 ,可能导因於他处的感染(如肺炎),也可能由於拔牙或其他术式(procedure), 经器械所导入.本篇文章探讨各种心脏结构异常及术式,其造成心内膜炎的危险性(risk)高低.并且根据不同的情况,提供抗生素使用的建议.
心脏结构异常和心内膜炎的关系:
不同的心脏结构异常,其引发心内膜炎的机率和严重性也不同. 因此,我们可将各种心脏结构异常者区分为高度危险群(high risk), 中度危险群(moderate risk),以及可忽略的低危险群(negligible risk). 分述如下:
高度危险群病人-
建议术前给予抗生素预防心内膜炎.这些病人包括 :曾接受人工心瓣膜置换的病人,曾罹患细菌性心内膜炎者,以及法洛氏四畸形(tetralogy of Fallot),大动脉错位症(transposition of the great arteries)等复杂的先天性心脏病等.
中度危险群病人-
建议术前给予抗生素预防心内膜炎.这些病人包括:上述以外的其他大部份先天性心脏病,风湿性心脏病,肥厚性心肌病变(hypertrophic cardiomyopathy),二尖瓣脱垂症(mitral valve prolapse)合并瓣膜增厚或逆流者.
可忽略的低危险群-
其危险性和一般常人无显著差别,故不须在术前给予抗生素预防心内膜炎.这些病人包括:经手术修补后的心房中隔缺损(ASD),心室中隔缺损(VSD)及开放性动脉导管(PDA)的病人,接受冠状动脉绕道手术(CABG)者,二尖瓣脱垂症无瓣膜逆流者,心杂音为功能性(functional)者,植入心律调整器(pacemaker)者.
各种术式和菌血症发生率的关系(见表1):
口腔手术
在一般的刷牙和咀嚼食物的过程中,常会引起短暂的菌血症,而菌血症的发生率和严重性与口腔发炎的程度有直接的相关性.因此维持良好的口腔卫生,可以减少菌血性心内膜炎的发生.另外,在口腔手术前使用漱口药水(内含Chlorhexidine hydrochloride和Povidone iodine等成分),也可以减低菌血症的发生率.然而长期的使用漱口药水,会导致抗药菌的出现,所以并不建议例行性的使用.
至於那些口腔手术需给予抗生素预防心内膜炎呢 一般来说,流血的机会较多的手术,如拔牙,洗牙,牙周手术,韧带内(intraligamentary)局部麻醉,人工牙根植入…等需给予抗生素预防;而补牙,镶牙,手术后拆线,装置活动假牙或矫正器…等则不需给予抗生素.
抗生素给予的方式
使用原则为:应在术前一小时内给予抗生素的剂量要足够不应长期使用(一般不超过术后8小时),以免产生抗药性.但是如 果有组织感染或愈合不佳的情况,则不在此限.
口腔,呼吸道和食道术式的预防
因以上的术式而引起心内膜炎者,以Streptococcus viridans为 最常见的病原菌.因此,预防所用的抗生素以盘尼西林类( 如Amoxicillin,Ampicillin,Penicillin V)为优先考量.其中又 以Amoxicillin为首选药物,因为它的肠道吸收良好,可提供较高且 稳定的血中浓度.其标准的给药方式:成人2.0g,小孩50mg/kg,术 前1小时口服给予.如此可以维持高於最小抑菌浓度约6~~14小时,故 术后不需再给予抗生素.
对於无法使用口服抗生素的病人,可给予Ampicillin Sodium, 成人2.0g,小孩50mg/kg,术前30分钟肌肉或静脉注射.至於对盘尼 西林过敏者,可考虑其他的替代方式,包括Clindamycin,成人600 mg,小孩20mg/kg术前1小时口服给予;无法口服者以同样剂量在术前 30分钟内静脉给予.Cephalexin或Cefadroxil,成人2.0g,小孩50 mg/kg术前1小时口服给予;无法口服者以Cefazolin成人1.0g,小 孩25mg/kg术前30分钟内肌肉或静脉注射给予(如果病人对盘尼西林 是出现立即性,经由IgE媒介的过敏反应,例如:荨麻疹,血管性水 肿或休克反应,则不可使用).Azithromycin或Clarithromycin, 成人500mg,小孩15mg/kg术前1小时口服给予.由於Erythromycin会 引起肠胃不适,且血中浓度不稳定,目前已不建议使用.
特殊情况下的心内膜炎预防
已接受抗生素治疗的病人
不论是感染症的治疗或是风湿热的预防,都会用到抗生素.对於 这些正在服用抗生素的病人,应该如何进行心内膜炎的预防呢 首先 ,如果病人所用的抗生素正好是预防心内膜炎者(如Amoxicillin), 这时候我们最好改换别种抗生素,而非增加原有抗生素的剂量.值得注意 的是,由於对Penicillin有抗药性的细菌对Cephalosporin也可能有 抗药性,故应避免使用Cephalosporin做为替代药物.当然,如果可 能的话,最好等感染控制住,而完整的抗生素疗程结束后9~~14~14天再进 行手术.如此即可避免抗药菌的产生.
感染组织术式的心内膜炎预防
如切开及引流(Incision and drainage)等涉及感染组织的手术, 可能会引起菌血症.因此,对於可能发生心内膜炎的高度及中度危险 群病人,事先的抗生素预防是必须的.蜂窝组织炎(Cellulitis),骨 髓炎(Osteomyelitis)等口腔以外的软组织感染,应在术前给予抗金 黄葡萄球菌的盘尼西林或第一代Cephalosporin,盘尼西林过敏者可改用 Clindamycin.无法接受口服抗生素或有MRSA菌血症者,Vancomycin则 是首选药物.至於泌尿道感染的病人,可使用第三代Cephalosporin或Aminoglycosides等抗革兰氏阴性菌的抗生素.
使用抗凝血剂者的心内膜炎预防
对於那些正在使用Heparin或Warfarin等抗凝血剂的病人,应避 免肌肉注射以防止出血.可改用静脉注射或口服的方式来给药.
如何判断术式和心内膜炎的因果关系
病人在接受某术式后发生心内膜炎,是否即可认定两者间有必然 的因果关系呢 我们可由以下几点来探讨:
潜伏期,即术式和心内膜炎症状出现相隔的时间.一般而言, 不会超过二星期.因此,若是潜伏期远大於二星期,则术式和心内膜 炎的因果关系就难以成立.
引起心内膜炎的病原菌,是否为该术式所常见.例如拔牙后发 生心内膜炎,若血液培养为Viridans streptococcus,则彼此的相关 性很高;若其血液培养为Enterococcus,则不应认为拔牙为引起心内 膜炎的原因.
某术式引起菌血症的机率如何,如果很低,则造成心内 膜炎的可能性也相对减少了.
参考资料
Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al: Prevention of bacterial endocarditis. JAMA 1997; 277: 1794-801.
Durack DT: Prevention of infective endocarditis. Engl J Med 1995; 332: 38-44.
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前 言:
心内膜炎(endocarditis)虽然不常见,然而一旦发生,其致病率和致死率都相当高.因此,如何预防心内膜炎的发生,便成为目前研究的课题.一般而言,细菌性心内膜炎的发生有几个条件:a.病人的心脏(尤其是瓣膜)有结构上的异常b.菌血症(bacteremia)的出现 ,可能导因於他处的感染(如肺炎),也可能由於拔牙或其他术式(procedure), 经器械所导入.本篇文章探讨各种心脏结构异常及术式,其造成心内膜炎的危险性(risk)高低.并且根据不同的情况,提供抗生素使用的建议.
心脏结构异常和心内膜炎的关系:
不同的心脏结构异常,其引发心内膜炎的机率和严重性也不同. 因此,我们可将各种心脏结构异常者区分为高度危险群(high risk), 中度危险群(moderate risk),以及可忽略的低危险群(negligible risk). 分述如下:
高度危险群病人-
建议术前给予抗生素预防心内膜炎.这些病人包括 :曾接受人工心瓣膜置换的病人,曾罹患细菌性心内膜炎者,以及法洛氏四畸形(tetralogy of Fallot),大动脉错位症(transposition of the great arteries)等复杂的先天性心脏病等.
中度危险群病人-
建议术前给予抗生素预防心内膜炎.这些病人包括:上述以外的其他大部份先天性心脏病,风湿性心脏病,肥厚性心肌病变(hypertrophic cardiomyopathy),二尖瓣脱垂症(mitral valve prolapse)合并瓣膜增厚或逆流者.
可忽略的低危险群-
其危险性和一般常人无显著差别,故不须在术前给予抗生素预防心内膜炎.这些病人包括:经手术修补后的心房中隔缺损(ASD),心室中隔缺损(VSD)及开放性动脉导管(PDA)的病人,接受冠状动脉绕道手术(CABG)者,二尖瓣脱垂症无瓣膜逆流者,心杂音为功能性(functional)者,植入心律调整器(pacemaker)者.
各种术式和菌血症发生率的关系(见表1):
口腔手术
在一般的刷牙和咀嚼食物的过程中,常会引起短暂的菌血症,而菌血症的发生率和严重性与口腔发炎的程度有直接的相关性.因此维持良好的口腔卫生,可以减少菌血性心内膜炎的发生.另外,在口腔手术前使用漱口药水(内含Chlorhexidine hydrochloride和Povidone iodine等成分),也可以减低菌血症的发生率.然而长期的使用漱口药水,会导致抗药菌的出现,所以并不建议例行性的使用.
至於那些口腔手术需给予抗生素预防心内膜炎呢 一般来说,流血的机会较多的手术,如拔牙,洗牙,牙周手术,韧带内(intraligamentary)局部麻醉,人工牙根植入…等需给予抗生素预防;而补牙,镶牙,手术后拆线,装置活动假牙或矫正器…等则不需给予抗生素.
抗生素给予的方式
使用原则为:应在术前一小时内给予抗生素的剂量要足够不应长期使用(一般不超过术后8小时),以免产生抗药性.但是如 果有组织感染或愈合不佳的情况,则不在此限.
口腔,呼吸道和食道术式的预防
因以上的术式而引起心内膜炎者,以Streptococcus viridans为 最常见的病原菌.因此,预防所用的抗生素以盘尼西林类( 如Amoxicillin,Ampicillin,Penicillin V)为优先考量.其中又 以Amoxicillin为首选药物,因为它的肠道吸收良好,可提供较高且 稳定的血中浓度.其标准的给药方式:成人2.0g,小孩50mg/kg,术 前1小时口服给予.如此可以维持高於最小抑菌浓度约6~~14小时,故 术后不需再给予抗生素.
对於无法使用口服抗生素的病人,可给予Ampicillin Sodium, 成人2.0g,小孩50mg/kg,术前30分钟肌肉或静脉注射.至於对盘尼 西林过敏者,可考虑其他的替代方式,包括Clindamycin,成人600 mg,小孩20mg/kg术前1小时口服给予;无法口服者以同样剂量在术前 30分钟内静脉给予.Cephalexin或Cefadroxil,成人2.0g,小孩50 mg/kg术前1小时口服给予;无法口服者以Cefazolin成人1.0g,小 孩25mg/kg术前30分钟内肌肉或静脉注射给予(如果病人对盘尼西林 是出现立即性,经由IgE媒介的过敏反应,例如:荨麻疹,血管性水 肿或休克反应,则不可使用).Azithromycin或Clarithromycin, 成人500mg,小孩15mg/kg术前1小时口服给予.由於Erythromycin会 引起肠胃不适,且血中浓度不稳定,目前已不建议使用.
特殊情况下的心内膜炎预防
已接受抗生素治疗的病人
不论是感染症的治疗或是风湿热的预防,都会用到抗生素.对於 这些正在服用抗生素的病人,应该如何进行心内膜炎的预防呢 首先 ,如果病人所用的抗生素正好是预防心内膜炎者(如Amoxicillin), 这时候我们最好改换别种抗生素,而非增加原有抗生素的剂量.值得注意 的是,由於对Penicillin有抗药性的细菌对Cephalosporin也可能有 抗药性,故应避免使用Cephalosporin做为替代药物.当然,如果可 能的话,最好等感染控制住,而完整的抗生素疗程结束后9~~14~14天再进 行手术.如此即可避免抗药菌的产生.
感染组织术式的心内膜炎预防
如切开及引流(Incision and drainage)等涉及感染组织的手术, 可能会引起菌血症.因此,对於可能发生心内膜炎的高度及中度危险 群病人,事先的抗生素预防是必须的.蜂窝组织炎(Cellulitis),骨 髓炎(Osteomyelitis)等口腔以外的软组织感染,应在术前给予抗金 黄葡萄球菌的盘尼西林或第一代Cephalosporin,盘尼西林过敏者可改用 Clindamycin.无法接受口服抗生素或有MRSA菌血症者,Vancomycin则 是首选药物.至於泌尿道感染的病人,可使用第三代Cephalosporin或Aminoglycosides等抗革兰氏阴性菌的抗生素.
使用抗凝血剂者的心内膜炎预防
对於那些正在使用Heparin或Warfarin等抗凝血剂的病人,应避 免肌肉注射以防止出血.可改用静脉注射或口服的方式来给药.
如何判断术式和心内膜炎的因果关系
病人在接受某术式后发生心内膜炎,是否即可认定两者间有必然 的因果关系呢 我们可由以下几点来探讨:
潜伏期,即术式和心内膜炎症状出现相隔的时间.一般而言, 不会超过二星期.因此,若是潜伏期远大於二星期,则术式和心内膜 炎的因果关系就难以成立.
引起心内膜炎的病原菌,是否为该术式所常见.例如拔牙后发 生心内膜炎,若血液培养为Viridans streptococcus,则彼此的相关 性很高;若其血液培养为Enterococcus,则不应认为拔牙为引起心内 膜炎的原因.
某术式引起菌血症的机率如何,如果很低,则造成心内 膜炎的可能性也相对减少了.
参考资料
Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al: Prevention of bacterial endocarditis. JAMA 1997; 277: 1794-801.
Durack DT: Prevention of infective endocarditis. Engl J Med 1995; 332: 38-44.
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