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外伤性颅内出血外伤性颅内出血
许育弘医师 吴建忠医师
一,前言
头部外伤是现代工业社会常见的意外伤害,也是所有意外伤害中死亡率及残障率最高的一种伤害.分析受伤原因,交通事故最常见,其次是跌落;患者的年龄层,则是青壮年者居多.严重头部外伤存活下来的病患,几乎都有不同程度的身心障碍.以发生率,死亡率,残障率,社会成本支出及医疗资源使用的观点来看,头部外伤无疑是一个重要的医疗问题及社会问题.
头部外伤所造成的颅内出血,依解剖位置,可分为硬脑膜上腔出血,硬脑膜下腔出血,蜘蛛网膜下腔出血及脑出血.严重的颅内出血常合并有脑水肿及脑压过高的情形,并因而导致生命危险.但颅内出血若未合并有脑水肿及高脑压的状况,则大多数病患可顺利复原.
二,症状
外伤性颅内出血的症状依受伤严重程度而有所不同.轻微的出血,病患可能仅有头痛,头晕,恶心,而意识完全清楚.严重的出血,病患可能陷入深度昏迷.严重头部外伤的患者,大部份在受伤当场就陷入昏迷,但有些患者在刚受伤时,意识是清楚的,但却在随后的数个小时之内陷入昏迷.有些头部外伤的患者会产生延迟性脑出血,所谓延迟性脑出血是指受伤后一段时间才产生脑出血或出血量增大,而非受伤当时就产生.延迟性脑出血若发生,几乎都在受伤后72小时之内发生.
外伤性颅内出血,其严重程度的评估依据症状,临床表徵及影像检查.症状包括了病患是否有头痛,头晕,恶心,呕吐,受伤后是否曾有意识丧失的情形等等;临床表徵包括了意识状态,肢体力量,瞳孔大小,瞳孔对光反射,角膜反射,咳嗽反射等等;影像检查则是指X光或电脑断层扫瞄.其中最关键的评估依据为意识状态及脑部电脑断层扫瞄.对於头部外伤患者,评估意识状态最常用的方法为格拉斯哥昏迷指数,也就是俗称的昏迷指数.昏迷指数要看三个项目:睁眼反应,语言反应,及运动反应;三个项目的分数加起来,即是昏迷指数.昏迷指数满分为15分,表示患者是清醒的;昏迷指数最差为3分,表示患者为濒临死亡的状态.
昏迷指数的计算方式如下:
分数
睁眼反应(1-4)
语言反应(1-5)
运动反应(1-6)
6
听从命令
5
有条理的谈话
对疼痛刺激处会「用手拨除」
4
自发性张开眼睛
谈话语无伦次,答非所问
对疼痛有「上下肢收缩性运动」
3
听到声音刺激张开眼睛
只能说一些不适当的单字,词
对疼痛反射性上肢屈曲,下肢伸展性运动
2
对疼痛刺激才张开眼睛
只能发出无法分辨的声音
对疼痛反射性上下肢皆为伸展性运动
1
无张眼反应
无发声反应
对疼痛全无反应
三,治疗
颅内出血的治疗分成药物治疗及手术治疗.轻微的颅内出血通常只需一些缓解症状的药物及少量的降脑压药物,而颅内的血块在数天至数周之内会自行吸收.严重的颅内出血通常需要合并手术治疗及药物治疗.严重的颅内出血常合并脑水肿,其对於脑部所造成的伤害来自两方面,一是血块对脑组织的直接压迫,使脑压过高,造成脑细胞功能受损;一是脑水肿本身使得脑压过高,也造成脑细胞功能受损.因此,对於严重颅内出血的手术治疗,除了清除血块之外,也常因为脑部肿胀的关系,必须将部份颅骨移除,使得肿胀的脑子有空间来舒解压力.
外伤性颅内出血的病患,其复原良好与否,与其脑部受损程度有很大的关系.轻微颅内出血的患者大多可顺利复原,严重颅内出血患者,即使经过手术治疗,仍有许多患者复原不理想.一般说来,昏迷指数介於9至15分的患者,复原情形较理想,而昏迷指数介於3至8分的患者,即使能存活,也会产生严重的功能障碍,如植物人状态,肢体瘫痪,心智功能受损等等.而在各种不同类型的外伤性颅内出血中,最严重者应属急性硬脑膜下腔出血,而严重外伤性颅内出血的患者中,其出血类型最常见的也是急性硬脑膜下腔出血.急性硬脑膜下腔出血的死亡率达50-90%,若患者同时因其他疾病而服用抗凝血剂,则死亡率高达90-100%.急性硬脑膜下腔出血的患者,其昏迷指数,死亡率,及"有功能性"的存活率(也就是存活且还有能力照顾自己日常生活起居的比率)之间的关系如下表所示:
昏迷指数
死亡率
有功能之存活率
3
90%
5%
4
76%
10%
5
62%
18%
6及7
51%
44%
四,结语
严重的外伤性颅内出血常造成患者死亡或重残,而患者的年龄又以青壮年者居多,因此一旦存活下来,还有很长的寿命年限.若存活下来却是重残的状态,常常拖跨一个家庭的经济,并耗费许多社会资源.因此,面对外伤性颅内出血,最好的策略就是预防它的发生.如果人人能够遵守交通规则,注意行车安全,避免酒后驾车,而老年人及劳力工作者能注意自己的安全,避免跌落或跌倒等意外的发生,相信就能减少很多外伤性颅内出血的个案.
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·上一篇：外伤性颅内血肿
·下一篇：四肢创伤伴外伤性谵妄心理分析及护理对策
许育弘医师 吴建忠医师
一,前言
头部外伤是现代工业社会常见的意外伤害,也是所有意外伤害中死亡率及残障率最高的一种伤害.分析受伤原因,交通事故最常见,其次是跌落;患者的年龄层,则是青壮年者居多.严重头部外伤存活下来的病患,几乎都有不同程度的身心障碍.以发生率,死亡率,残障率,社会成本支出及医疗资源使用的观点来看,头部外伤无疑是一个重要的医疗问题及社会问题.
头部外伤所造成的颅内出血,依解剖位置,可分为硬脑膜上腔出血,硬脑膜下腔出血,蜘蛛网膜下腔出血及脑出血.严重的颅内出血常合并有脑水肿及脑压过高的情形,并因而导致生命危险.但颅内出血若未合并有脑水肿及高脑压的状况,则大多数病患可顺利复原.
二,症状
外伤性颅内出血的症状依受伤严重程度而有所不同.轻微的出血,病患可能仅有头痛,头晕,恶心,而意识完全清楚.严重的出血,病患可能陷入深度昏迷.严重头部外伤的患者,大部份在受伤当场就陷入昏迷,但有些患者在刚受伤时,意识是清楚的,但却在随后的数个小时之内陷入昏迷.有些头部外伤的患者会产生延迟性脑出血,所谓延迟性脑出血是指受伤后一段时间才产生脑出血或出血量增大,而非受伤当时就产生.延迟性脑出血若发生,几乎都在受伤后72小时之内发生.
外伤性颅内出血,其严重程度的评估依据症状,临床表徵及影像检查.症状包括了病患是否有头痛,头晕,恶心,呕吐,受伤后是否曾有意识丧失的情形等等;临床表徵包括了意识状态,肢体力量,瞳孔大小,瞳孔对光反射,角膜反射,咳嗽反射等等;影像检查则是指X光或电脑断层扫瞄.其中最关键的评估依据为意识状态及脑部电脑断层扫瞄.对於头部外伤患者,评估意识状态最常用的方法为格拉斯哥昏迷指数,也就是俗称的昏迷指数.昏迷指数要看三个项目:睁眼反应,语言反应,及运动反应;三个项目的分数加起来,即是昏迷指数.昏迷指数满分为15分,表示患者是清醒的;昏迷指数最差为3分,表示患者为濒临死亡的状态.
昏迷指数的计算方式如下:
分数
睁眼反应(1-4)
语言反应(1-5)
运动反应(1-6)
6
听从命令
5
有条理的谈话
对疼痛刺激处会「用手拨除」
4
自发性张开眼睛
谈话语无伦次,答非所问
对疼痛有「上下肢收缩性运动」
3
听到声音刺激张开眼睛
只能说一些不适当的单字,词
对疼痛反射性上肢屈曲,下肢伸展性运动
2
对疼痛刺激才张开眼睛
只能发出无法分辨的声音
对疼痛反射性上下肢皆为伸展性运动
1
无张眼反应
无发声反应
对疼痛全无反应
三,治疗
颅内出血的治疗分成药物治疗及手术治疗.轻微的颅内出血通常只需一些缓解症状的药物及少量的降脑压药物,而颅内的血块在数天至数周之内会自行吸收.严重的颅内出血通常需要合并手术治疗及药物治疗.严重的颅内出血常合并脑水肿,其对於脑部所造成的伤害来自两方面,一是血块对脑组织的直接压迫,使脑压过高,造成脑细胞功能受损;一是脑水肿本身使得脑压过高,也造成脑细胞功能受损.因此,对於严重颅内出血的手术治疗,除了清除血块之外,也常因为脑部肿胀的关系,必须将部份颅骨移除,使得肿胀的脑子有空间来舒解压力.
外伤性颅内出血的病患,其复原良好与否,与其脑部受损程度有很大的关系.轻微颅内出血的患者大多可顺利复原,严重颅内出血患者,即使经过手术治疗,仍有许多患者复原不理想.一般说来,昏迷指数介於9至15分的患者,复原情形较理想,而昏迷指数介於3至8分的患者,即使能存活,也会产生严重的功能障碍,如植物人状态,肢体瘫痪,心智功能受损等等.而在各种不同类型的外伤性颅内出血中,最严重者应属急性硬脑膜下腔出血,而严重外伤性颅内出血的患者中,其出血类型最常见的也是急性硬脑膜下腔出血.急性硬脑膜下腔出血的死亡率达50-90%,若患者同时因其他疾病而服用抗凝血剂,则死亡率高达90-100%.急性硬脑膜下腔出血的患者,其昏迷指数,死亡率,及"有功能性"的存活率(也就是存活且还有能力照顾自己日常生活起居的比率)之间的关系如下表所示:
昏迷指数
死亡率
有功能之存活率
3
90%
5%
4
76%
10%
5
62%
18%
6及7
51%
44%
四,结语
严重的外伤性颅内出血常造成患者死亡或重残,而患者的年龄又以青壮年者居多,因此一旦存活下来,还有很长的寿命年限.若存活下来却是重残的状态,常常拖跨一个家庭的经济,并耗费许多社会资源.因此,面对外伤性颅内出血,最好的策略就是预防它的发生.如果人人能够遵守交通规则,注意行车安全,避免酒后驾车,而老年人及劳力工作者能注意自己的安全,避免跌落或跌倒等意外的发生,相信就能减少很多外伤性颅内出血的个案.
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