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长期入退院统合失调症(精神分裂病)患者心理疗法Muroran Institute of Technology
Muroran-IT Academic Resources Archive
Title
长期入退院统合失调症(精神分裂病)患者の心理疗法 : 総合病院における心
理临床:リエゾン事态としての事例研究(3)
(The Process of the Psychotherapy for the Schizophrenic Patient Who
Has Been in and out of Hospitals for a Long Time : Psychological
Clinic in General Hospitals: Case Study as Liaison Situation(3))
Author(s)前田, 润; 狩野, 阳
Citation室兰工业大学纪要. 2004, 54, 55-65
Abstract
In this paper ,we discussed the process of clinical psychological
approach with schizophrenic male patient.nThis patient has been in and
out the psychiatric ward several times His condition was severe and
resistancento the medical and other social therapy. After suicide
behavior of him, behavioral therapy was attempted.nPatient was
gradually response to the attempt and was looked withdrawing positive
symptom temporarily.nWhen the attempt was changed to be needed more
voluntarily, he became back to former state.nWe pointed out that
schizophrenia was present issues in clinical psychology and the form
of partnershipnbetween psychologist and medical workers was often
important for the psychological attempt.
URLhttp://hdl.handle.net/10258/66
Right
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http://ir.lib.muroran-it.ac.jp/dspace/copyright.jsp
室工大纪要第54号 (2004) 55~65
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长期入退院统合失调症(精神分裂病)患者の心理疗法
-総合病院における心理临床:リエゾン事态としての事例研究(3)-
前田 润*1 , 狩野 阳*2
The Process of the Psychotherapy for the Schizophrenic Patient
Who Has Been in and out of Hospitals for a Long Time
—Psychological Clinic in General Hospitals : Case Study as Liaison Situation(3)—
Jun Maeda , Minami Kanoh
(原稿受付日 平成16年 5月17日 论文受理日 平成 16年 8月31日)
Abstract
In this paper ,we discussed the process of clinical psychological approach with schizophrenic male patient.
This patient has been in and out the psychiatric ward several times His condition was severe and resistance
to the medical and other social therapy. After suicide behavior of him, behavioral therapy was attempted.
Patient was gradually response to the attempt and was looked withdrawing positive symptom temporarily.
When the attempt was changed to be needed more voluntarily, he became back to former state.
We pointed out that schizophrenia was present issues in clinical psychology and the form of partnership
between psychologist and medical workers was often important for the psychological attempt.
Keywords : general hospital, schizophrenia, psychotherapy, liaison situation
1. はじめに
心理临床は,保健,福祉,医疗,教育,产业,司
法などの领域にまたがって,様々な年齢段阶,身体状
态,社会环境にある人の社会适応や病态适応,治愈,
问题解决,成长や発达,幸福や健康などに関わる対人
的な活动である.その専门性は心理临床の学に基础づ
けられ,対象とする事実は,心理临床者が経験する対
人的接触の场に现れる心理的事象である.つまり,心
理临床とは,人と人との関わりの中で有り得べき适応
を模索し,その実现を援助しようとする専门的な営み
*1共通讲座
*2札幌学院大学
なのである.しかし,固有の存在である个々の人それ
自身の内に実现する适応の様态,そして心理临床とし
て扱う事象である人との関わりを组织立て,调整して
いくあり方,対象となる人を巡って派生してくる动的
な人间関系の様态,そしてこれらが対象となる人の内
に有り得べき适応との関わりにおいて如何に実现され
ていくのか,は常に问われるべきものとなる.
人を巡る専门领域にはそれぞれの固有の论理と方
法,人间観,世界観が存すると考えられる.心理临床
におけるその固有性を问うことが,心理临床の学の一
つの课题となる.
本研究はこの课题の中で,総合病院における心理
临床の特性を明らかにしようとするものであり,本论
文は,一连の研究の一环として特に総合病院における
精神科の心理临床の活动を事例として取り上げるもの
である.
前田 润,狩野 阳
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2. 目的と方法
2.1 目的
総合病院の场にあって心理临床者は各科の専门家が
行う治疗方策や患者への対応と関连を持ちながら,総
合病院が担うべき役割の一翼を担い,専门家の一人と
して职务を果たすことが课される.
医学的治疗は,専门家や患者の个人的な个性を越え
て一定の计画と方策に基づく病态への効果が期待され
る.しかし,当の患者が,自分自身の病态に対して为
す认识や理解,また治疗方策に対して示す态度は,各々
の患者の背景や生活様式に対応した固有の様式を示す
ことになる.病态に対する対応としては相応しい処置
も,本来の患者当人にとっては不适切な処置になる可
能性がある(1).
心理学的治疗は対人的接触を基本する.そのため,
広い意味で心理临床者は患者のこの个性的な局面に関
わりを持つ.それゆえに心理学的治疗は,患者の现状
に対する调整を通じて,患者を唯一の存在として,适
応を模索する个人として捉え,患者の主体に向けられ
ることになるのは当然である(2).
総合病院に於いては大多数の患者は,各科におい
て一定の治疗効果を享受しており,心理临床者の関与
するところは全体にとっては局所的な问题となる.し
かし,心理临床者が関与するところは,治疗において
不确定さを含まざるを得ない患者を巡る事态に対する
心理学的局面となる.このとき,心理临床者は,共通
に探索すべき问题を巡って専门家との意志疎通や情报
交换のあり方が问われる.そして患者が専门家を含む
人间関系を自らのものとして活用し,统合していくこ
とを援助することが心理临床者の役割となるのである.
リエゾンの原意は,特定の连携や连络のあり方を
规定する用语ではなく,ある共通する问题を巡ってつ
ながりや连携が生じる事态を指す.そういう意味で,
心理临床はリエゾン事态であると言える(3).患者を巡
って形成される人间関系の诸相を,病态や治疗の経过
及び心理临床者との関わりにおいて捉え,その特性を
解明することは心理临床の学としての课题である.
今回扱うのは,精神医疗においては一般的な病态で
ある,妄想や强迫思考,强迫行为,幻覚等を主症状と
する统合失调症(旧病名:精神分裂病)の患者との心
理治疗过程である.治疗という観点からその有効性の
検讨はもちろんだが,さらに心理临床の活动で见られ
た心理学的な接触の特徴,そして治疗を巡って派生す
る専门家との连携のあり方,患者とのつながりの様态
を検讨し,心理临床の特性を考察することが本论文の
目的である.
2.2 方法
他の临床研究と同様に,心理临床では研究者の研
究计画に基づく条件统制を许さぬ面がある.心理临床
における治疗或いは心理临床活动に関わる研究は,そ
の导入に至る経过や背景要因,心理治疗以外の医学的
治疗の効果や治疗方策,専门医の方针,病态そのもの
の特性,患者の个性,などの幅広い要因を考虑せざる
を得ないのである.
心理临床の事象を规定する要因は多角的かつ多面
的であり,规定要因の検讨を必要する(4).この検讨は
しかも十分ということはない.
そこで今回は,病态特性,治疗方策とこれを决め
る病因论,心理临床活动の场となる総合病院精神科及
び心理理临床者の现状と役割,患者の个人的特性,生
活史および背景と,医学的治疗の経过,心理治疗の导
入の経纬と経过の検讨を行う.
心理治疗に関わる资料は,诊疗カルテ,看护记录,
心理临床者の记录である.
3.统合失调症の病态特性と総合病院精神医疗
3.1 疾病群としての统合失调症
ここでは统合失调症を,Schizophreniaの訳语と
して2002年の日本精神神経学会の改名に従って用い
る.この疾患は若年より人格の荒廃に至るとして
Kraepelin,Eによって早発性痴呆(dementia
preacox)と呼ばれ,Bleuler,Eによって今日の
Schizophreniaとの名称が用いられている.
Kraepelin,Eは,精神疾患の疾病分类と疾病単位の
确立に勤しんだ.早期性痴呆としてKraepelin,E.が
まとめたのは,躁郁病としての疾病単位のまとめより
も遅く,方々に散在していた疾病群がまとまったもの
であることが分かるという(5).この疾病単位としての
确立の困难さにこの疾患の特徴の一つが现れていると
も言える.
现在,アメリカの精神疾患の诊断基准である「精神
障害のための诊断及び统计マニュアル(DSM:Diag-
nosticandStatisticalManualforMental
Disorders)」シリーズの中でSchizophreniaは一つ
の疾病群として认められ,不十分ながらKraepelin,E
が提唱した下位分类が行われている.
いずれにしても疾病群として共通する症状形态を持
ちながら,今日においても临床形态,経过,転帰の个
人に実现する様态は多様で,鉴别及び治疗の不确定を
含むのである.
长期入退院统合失调症(精神分裂病)患者の心理疗法
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3.2 统合失调症の症状と诊断
统合失调症とまとめられている疾患群の症状は,通
常,阳性症状と阴性症状に分けられている.
阳性症状は,幻覚,妄想,奇妙な行动等过剰或いは
余剰を指し,阴性症状は行动面の不足から成り,意欲
丧失,无快感症,感情の平板化などがある.阳性症状
や阴性症状には分けられない紧张病性不动,蝋屈症な
どの症状も统合失调症の症状として扱われ,状况に不
适切な感情を示し,一つの情动から别の状态へ急速に
移ることも诊断上重要な指标とされる.
DSMは症状による操作的定义に基づく诊断基准で
ある.この中で统合失调症は,除外项目を设けながら
も,阳性症状或いは紧张病性の行动,感情の平板化な
どの阴性症状の内,二つ以上の症状が一ヶ月以上认め
られ,加えて社会または职业的な机能を半年以上障害
していることを基准とする(6).
但し,症状は,患者の言语报告を含めた行动面から
名付けられた症状であり,患者自身の内的な体験では
ない.行动の平板化があっても,その际の体験报告で
は健常者と违いはなく生理的反応は健常者よりも大き
い,という研究报告もある(7).そして统合失调症に见
られる症状は疾患特异的ではなく,统合失调症である
からといって全ての症状が见られるわけではない.
3.3 统合失调症の病因论と治疗
统合失调症の原因については身体及び心因论の议论
があった.古くはJung,C,G.は初期の著作において
心因を発症の主要な役割とした(8).しかし,その后
Jung,C.G.も発症の心因を否定するものではないが身
体因としての化学物质関与の可能性を指摘し(9),さら
に先天的要因にまで言及を行っている(10).
大规模家系调査や双生児研究等の遗伝疫学的研究は,
统合失调症の遗伝的素因を支持するものであり,遗伝
共有率と発症率の相関を明らかにしてきた.一方,病
因の多元的成因も示唆されている(11).最近の分子遗
伝学の研究は,遗伝的素因を介在する原因遗伝子の推
定を可能にしたが,特定するまでは至っていない.(12)
脳解剖学的研究から脳の局在论が议论され(13),ま
た発达过程における异常が示唆されるようになった.
その异常に関与する因子としては,遗伝子异常,胎生
期におけるウィルス感染,胎盘不全などによる栄养问
题,低酸素等の周产期障害,生后の随鞘化及びシナプ
ス构筑上の异常,性ホルモンなどが指摘されてきた(14).
统合失调症の発症に関する家族を要因とした研究,
代表的なものとしてBateson,G及びFromm-
Reichmann,Fなど,も盛んに行われたが,1960年
には衰退した.今日家族研究は発症よりも再発予防へ
と焦点が移っている(15).
统合失调症患者の治疗は,1950年代からクロルプ
ロマジン,ハロペリドールなどの抗精神病薬が导入さ
れ,统合失调症における基本障害と言われた幻覚 妄
想などの阳性症状への有効性が知られるようになり,
特に脳内神経伝达物质であるドーパミンと阳性症状と
の関连に関心が集中した(16).しかし,薬剤抵抗性,
锥体外路性の副作用,多剤并用,大量処方の倾向,ま
た统合失调症の意欲の减退などの阴性症状が治疗上の
课题となった.
1990年代にはセロトニン及びドーパミン受容体阻
害作用を持つ薬剤であるクロザピンに代表される非定
型性抗精神病薬が导入されるようになり,新しい抗精
神病薬が次々と発売されている.
薬物治疗上も统合失调症の治疗は大きな転换期にあ
る.しかしやはり薬剤抵抗性患者の存在,薬剤の切り
替えと并行する従来の抗精神病薬减量に伴う症状の再
燃,副作用などの新たな课题がある(17).また有効性
についても结论は慎重であるべきと指摘もある(18).
统合失调症の治疗は脳内神経伝达物质と神経细胞の
受容体との相互作用を一つのターゲットとし,一定の
成果と成功を収め主流となっている.しかし,神経伝
达物质异常の発生因については不明である.现在では,
素因的な脆弱性が既にあって,そこに何らかのエピソ
ードやライフイベントが加わることで统合失调症の発
症に至る(19),という生物学的并びに心理社会的な成
因を包括した脆弱性-ストレスモデルが多くの示唆に
富むとされる(20).ただやはり素因から発症成因の形
成过程或いはライフイベントやエピソードの个别性に
よる疾病特异性の特定困难さという问题がある.
疾病特异性や成因の多元性,疾病に相関する多様な
因子とそこから生まれる仮说の検证,薬物治疗による
副次的症状の発生,薬物抵抗性,残遗状态等,ある程
度の见通しと方向性を持ちながら,统合失调症の発生
因や道程因及び治疗の生物,心理,社会的な立场から
の検讨は,今なお精神医学の现在的な课题である.こ
の解明にはさらに多くの临床知见の集积が求められる.
3.4 総合病院における精神医疗
日本の精神医疗は,精神科病床数の90%以上を単
科精神科病院が提供し,全体の1割弱を総合病院精
神科が担う.そういう点で総合病院は,精神医疗全体
の仅かの部分を担うに过ぎない.さらに総合病院はそ
の半数弱が精神科を设置しているのみで(21),その半
数近くは外来诊疗である.そして,総合病院の精神科
病床は减少倾向にある.総合病院における精神科医や
前田 润,狩野 阳
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看护者の配置人数も,一般诊疗科の病床数に比して极
端に贫困で,心理临床者やケースワーカー,作业疗法
士も総合病院精神科の半数以下にほぼ一名体制でおか
れているにすぎない.
一方,総合病院の精神科は,1970年代からコンサ
ルテーション-リエゾン精神医学の导入が図られるよ
うになり,现在では救命救急 ,ICU,CCU,各
种外科手术,热伤ユニット,移植,疼痛,老人医疗,
终末期医疗,慢性人工透析,各科の医疗者への精神医
学教育の普及,対人関系や社会问题の调整など,精神
医学の対象领域は広がりをみせている.
但し,コンサルテーション-リエゾン精神医学の医
疗业务としての诊疗报酬の请求は认められていない.
そして日本では医疗制度が出来高払い制度から,疾病
分类に基づく包括支払い方式などの定额払い方式への
比重が大きくなろうとしている.このような中で今后,
コンサルテーション-リエゾン业务の継続には,精神
科医の介入が身体の予后,改善,及び在院日数の短缩
などの具体的効果があることを示し,医疗経済的基盘
を确立することが课题となる(22).
近年,新たにSST(社会技能训练)や入院集団精
神疗法が诊疗报酬算定项目として创设された.しかし,
それは必要人员を确保出来るほど充分なものではない.
また精神保健及び精神障害者福祉に関する法律(略
称:精神保健福祉法)は,精神医疗を精神病者の社会
的隔离から社会复帰の促进へと强く方向づけ,患者の
処遇という点で大きな転换期を迎えた.
精神科入院病床の约60%は统合失调症患者が占め,
入院5年以上の长期になるとその割合は8割近くを
占める.1年以上入院している统合失调症患者の6
割以上に退院希望がある(21)が,精神症状活発,自杀
念虑 企図などの病状の不安定さがあるものの家族感
情(23)も入院の长期化要因となっている.退院の実现
には社会の受け皿づくり(24)及び社会资源の积极的活
用に対する援助の必要性(22)が指摘される.
一方,统合失调症患者の再発要因には服薬コンプラ
イアンス及びライフイベントなどが挙げられている.
再発率は発症后或いは退院后の年数によって変动は
あるものの3割から7割と高率である(25).
総合病院の精神科は,医疗経済的に见て贫困な现状
の中で,诊疗报酬の裏づけがないとしても一般诊疗科
との间でコンサルテーション-リエゾン机能を発挥す
ることが求められ,さらに従来からの精神科外来及び
病栋业务を行う.同时に,精神病者に対しての社会福
祉事业の充実と精神病者の社会复帰の拡大を図る施策
に连动しながら,精神医疗が担うべき役割と机能の模
索が课题となる.
患者の社会复帰には当然,その基本として病状の安
定や病态适応の个々の在り方が问われてくる.これは
最も基本的课题である.この课题に,医师を初めとす
る看护スタッフ,ケースワーカー,作业疗法士等の医
疗者と共に,先进诸国としては异例だが,日本では医
疗法制度上の身分が现在も未确定な中で心理临床者も
専门家として加わっているのである.アメリカでは,
1940年代にすでに公众卫生局などから资格化の要请
が行われ,现在では高度の教育に裏打ちされた専门家
としての位置づけられている.日本でも,心理职の教
育水准は高いが,职业としての位置づけは低い(26).
3.5 総合病院精神科における心理临床业务
総合病院における心理临床者の业务内容を表1に
示した.
この表は,著者が病院勤务をしていたときの业务内
容をまとめたものである.この业务がどこまで総合病
院における心理临床者の一般的な业务と言えるのかは
明确ではない.しかし,以前笔者らが行った调査(27)
によれば,ほぼどの総合病院の心理临床者も同じよう
な业务内容になっている.心理検査,个人及び集団心
理疗法は心理临床者の固有の职能と见なされ,これに
地域社会における保健福祉业务への寄与,并びに専门
学校等における讲义や启発讲演などが加わるのである.
さらにデイケアが加わる场合もある.
ただこの表1に示されている家庭访问业务は心理
临床者の业务としては珍しいものであった.本来はケ
ースワーカーの仕事であろう.しかし,日本の精神医
疗の地域社会での役割が强まるに连れて,医疗现场か
ら出て行う仕事が心理临床者にも求められるのである.
表1
【総合病院精神科の心理临床者の业务】
1.心理検査 个人心理疗法 集団精神疗法
2.病栋行事 作业疗法补助
3.家庭访问
4.社会复帰施设への协力
5.保健所事业への协力
【総合病院に於けるその他の业务】
1.心理相谈室
2.各诊疗科外来及び病栋
3.看护学校などで讲义及び学生相谈
4.地域への启蒙事业(讲演など)
长期入退院统合失调症(精神分裂病)患者の心理疗法
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4.事例
心理治疗を导入した事例は,X年に中学校を休みが
ちなことから精神科を受诊,X+4年に精神科に入院
したのを契机に,入退院を缲り返している统合失调症
男性患者である.
4.1 生活史及び病歴,入退院歴
患者はX-14年に出产时早期破水あるも正常分娩で
生まれた.父亲が统合失调症であり遗伝负因がある.
患者には兄弟が一人いるが,既往はない.生计はもっ
ぱら母方の実家へ母が手伝いに行くことで贿われてい
る.学童期は,耻ずかしがり屋で発言乏しいが,絵画
书字に优れ,展覧会にも入选し,学校教谕や家人から
将来を嘱望された.
中学に入り学校を休みがちとなり,起床が遅いので
登校しても途中で教室に入って行けず草むらに座って
いることが続き,母と学校教谕に勧められX年に精
神科を受诊した.このときは抑郁状态と诊断され,3
回の受诊记录がある.
中学にはその后も不登校倾向が続き卒业式にも行か
ず,高校受験の话もなく,中学卒业后,自宅に闭居.
たまに兴奋して叫び 食物をばらまくなどあったが家
人に暴力をふるうことはない.しかし,ほとんど外出
することもなく,昼夜逆転の生活,独语空笑が见られ,
食事も一日一回,风吕も数ヶ月入らない状态が続いた.
衰弱したため両亲が内科に本人を受诊させると精神
科に回され,X+4年即日入院となった.入院时,髪
は长く,爪も全て数センチ伸び,异臭を放った状态で
あった.
入院后の心理検査は,知的水准はWAISでIQ60と
精神遅滞域であり,人格検査でも质问纸であるTPI
でParanoid,Hebephrenia,Anti-SocialScale
がいずれも异常域にあり,ロールシャッハでは固执反
応が认められ,反応内容も形式も贫困で,感情や思考
内容の平板化や强迫倾向があり,精神病状态にあると
の所见で状态像と一致していた.
时に退院を希望するが,身辺整理が出来ず,学友の
声の幻聴に行动が左右される状态が続いた.しかし,
徐々に院内行事に参加するようになり,5年の入院の
后,X+9年に退院となっている.
退院后,外出はほとんどないが,周に一回は通院し,
保健所主催の社会复帰事业に一度だけ参加している.
しかし,一年も経たないうちに通院もしなくなり,
X+10年家人の依頼にて往诊.2度目の入院となった.
2度目の入院では幻聴や妄想に行动が左右され,攻
撃的となり器物も破壊したり主治医や妇长に暴力を振
るうことがあった.これを契机に処方内容がブチロフ
ェノン系からフェノチアジン系へ変更された.
「ドアの所で手を叩いて出たり入ったり」「手指洗
浄强迫」「腕をぐるぐる回す」などの强迫行为が认め
られ,幻聴が疑われる言动,患者が「O神」と述べ
るものによる迫害妄想などを主症状としていた.本人
が希望する院内の売店での买い物以外,外に出ること
もなく,院内の様々な行事やレクリエーションにも参
加することはなかった.
しかし,作业疗法が精神科に导入されるようになり,
患者も促され作业疗法士と一対一で作业疗法を行うよ
うになった.本人の退院の希望が强くなり,主治医に
退院を主张しはじめ,両亲と相谈のうえで退院して様
子を见ることになり,X+13年8月に退院となった.
4.2 心理疗法の适用
4.2.1 心理疗法开始の契机
X+13年の退院の前には,手を叩いて部屋を出入り
する患者の行动に注意が引かれ,いつの顷からか患者
に话しかけるなどをしていたので心理临床者と患者は
既に颜なじみであった.しかし,多くの患者と同様の
気ままな関わりに留まっていた.
X+13年の退院时には精神科の中で家庭访问を医师,
作业疗法士,心理临床者も担当するようになっていた.
この患者も心理临床者の访问対象となり,月に2度ほ
ど家庭を访问することとなった.
退院后一ヶ月もたたないうちに通院しなくなり,食
事,睡眠,服薬も不规则となった.退院后2ヶ月して,
「狼」「狐」についてわからないことを言い,独语空
笑が认められると亲から报告があり,「狐が(自分の
中に)入ってくれれば何でも出来るようになる」と心
理临床者にも狐が入ることを待ち望むことを述べるよ
うになった.
退院后3ヶ月経过して何度目かになる访问时に患者
が入水自杀未遂を図り,両亲に保护された所に心理临
床者が遭遇した.主治医に报告后,来院するよう勧め
ると本人はあっさりと応じX+13年11月,3度目の
入院となった.
再入院后,心理临床者はしばしば患者の病室を访ね
るようになり,作业疗法は作业疗法士の転勤に伴って
中止となっていたため,心理临床者は心理学的援助の
可能性を模索するようになったのである.
4.2.2 患者の妄想内容と心理学的课题
入水自杀の动机は「O神」と「M」の幻聴または妄
想による责めに耐えかねた为であった.3度目の入院
后の患者との対话から,「O神」は精神的に患者を苦
前田 润,狩野 阳
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しめ绝えず患者の邪魔をし,患者本人ばかりか家族を
も迫害しかねず,さらに世界中にまで危害を加えるか
もしれない危険な存在であることがわかった.退院し
てもほとんど闭居のままであり外出することもないの
は,この「O神」に代表されるような妄想観念や幻聴
に精神生活を夺われているためであることがわかって
いった.それに対して患者は全く为すすべがないので
ある.しかし「狼」が患者を助ける存在として现れた.そ
して「狼が太鼓を叩いてくれること」が望みであると
语るようになった.「狼」には名前も付き,一匹が二
匹になったり,妄想も変化を见せた.あるとき,狼が
太鼓を叩いてくれることになったとの托宣が患者にあ
り,患者はその日を待ち望むようになった.しかし,
结局その日は何も起こらず「叩いてくれなかったわ」
と残念そうに笑颜を见せるのであった.「狼」は3匹
となり,「狼が入ってくれると良い」と「狐」が入る
ことを望んでいたのと类似した态度を示すようになっ
た. 患者の入院生活は食事と吃烟以外は病床に座ったり
寝っ転がったりすることがほとんどで,廊下をほとん
ど无目的に行ったり来たりして,时々立ち止まっては
虚空に何かを书くような动作を见せていた.
この患者のおかれた现状に対してどのような心理学
的援助があるかを模索することが,心理临床者の课题
であった.
4.2.3 心理疗法の导入
心理临床者は,患者の「O神」の与える苦しみを主
诉と捉えて,これをターゲットにアプローチをしよう
としても,ほとんど为すすべがなく,ただ患者の妄想
を闻くばかりであった.妄想の苦しみによって患者の
生活は病栋の病床上の生活となり,强迫行动に缚られ,
行动范囲は狭まっている.
患者が再入院して一年が过ぎ,心理临床者は妄想を
ターゲットとするのではなく,その结果として缩减し
た患者の日常の行动范囲と行动レパートリーを広げる
方策をとった.患者の生活に幅が生まれれば,精神生
活の内容を豊かにすることにつながり,それが妄想へ
の囚われを軽减することになるのではないか,そして
患者はこれに応じてくれるのではないかとの仮说を立
てたのである.つまり行动疗法的アプローチの导入で
ある.この适用を図るためにこれまでの不定期に患者の病
室で会う形态をやめ,定期的に会うことにして,まず
病栋を出ることから始めた.
それは患者の再入院2年目のX+14年12月のこと
であった.
4.2.4心理学的アプローチの経过
患者を作业疗法室に诱い,コーヒーを饮んだり,音
楽を闻いたり,本人が子供の顷得意としていたという
絵画,书道を一绪に行ったりを重ねた.加えて院内食
堂で一绪に食事をし,徐々に外に食事に行く为に外出
し
1211
97654320
回数
心理学的アプローチ
面接院外阶段
阶段自主
X+14X+15X+16X+17X+18X+19
患者との関わり
図1
长期入退院统合失调症(精神分裂病)患者の心理疗法
- 61 -
しようとする动机づけを高める手続きを踏んだのであ
る.患者は外出すると苦痛が强まるとの恐れを抱いてお
り,いざ外出するとなると直前になって取りやめてし
まった.调子が悪くなるとの予期不安からであった.
心理临床者は落胆したが,X+15年3月にとうとう
外に行くことになった.初めての心理临床者との外出
では,食べ放题の焼き肉をたらふく食べ,食后に患者
は少し散歩しようと言い,本屋によって书籍の购入も
している.そして「来て良かった.调子も悪くならな
かった」と述べた.
外出は食事や买い物を目的としたものである.この
外出は,月に1,2回実施され,患者との心理面接の
会话も,妄想的内容は会话にあまり上らず,外出时の
感想や外出の计画,患者の回顾的な话题,芸能,音楽
などが中心になっていった.
この中で患者は,中学の顷,父亲の病気のために家
庭が生活保护となり,给食费を払わないことになった
ため给食を食べる気になれず,学校にも行き难くなっ
たのだと述べている.発病の顷の回顾的エピソードで
ある.
X+15年7月主治医及び作业疗法士,看护师による
カンファレンスが持たれ,心理临床者は患者との心理
疗法の経过を报告することとなった.この报告に対し
て,病栋管理の立场から,主治医は外出に伴う金銭に
ついて,看护师からは身体管理の立场から食事による
肥満の助长への悬念が各々述べられた.
患者との外出や心理面接,作业疗法室での音楽鉴赏
などはさらに続けられ,患者の入院生活の日课となっ
た.
X+16年2月に,看护师から心理临床者に再び患者
への心理疗法の目的や方法についての说明を求められ,
カンファレンスが持たれた.
この中で患者が喜んで买い物や食事のために外出を
する方法に対して身体管理,金銭管理の代理行为を担
う看护师から疑念が表明された.心理临床者も,行动
范囲の拡大が妄想を主体とする精神生活に変更が加え
られるのではないかと述べるが,それは仮说でしかな
く,纳得を与え得るものではなかった.しかし,一方
で,各々の立场において,患者に対して有効と思われ
る确信の持てる方法はないのであった.どこか纳得は
出来ないが否定も出来ないという了解のもとで,この
心理疗法のやり方は継続することになった.
総合病院の中では,看护师は1年或いは数年単位で
病栋の移动がある.病栋看护师の度重なる移动のもと
で,いつしか患者とのこのような関わりは既定の事実
となって时は経过していった.
継続して5年目のX+18年には地域の社会复帰学级
にも,入院中ながら心理临床者の勧めに従って,心理
临床者も同伴して出席し,病栋行事のバス远足にも参
加し,远く离れた地に行きさえするようになったので
ある.この间,父が亡くなるというエピソードがあった.
父が死んで患者は,兄弟に电话し,行かなくても良
いかと寻ね,良いと言われたとのことで葬仪には出席
していない.自分は変なことするし,迷惑を挂けるし
耻ずかしいから,と葬仪に出席しない理由を心理临床
者に述べている.
患者に外出行动は定着し,次の外出を待ち望むよう
になった.しかし,强迫行动は続き,病栋での生活の
スタイルに変化はなかった.
そしてX+19年1月のある日,いつものように作业
疗法室でコーヒーを饮みながら音楽を聴いていると患
者は「先生といろんなところ行った」と突然语り,こ
れまで一绪に行ったところを一つ一つ挙げ,「その方
が思い出になる」と患者が言うのである.それは心理
临床者にとっては,当初患者の精神生活を支配してい
た妄想観念群を軽视する発言のように闻こえるもので
あり,5年以上にわたってある意味で医疗者から积极
的な支持のない,寄る辺のない中で継続してきたこと
の报酬とさえ感じるものであった.
X+19年4月に病院の周休完全二日制导入に伴って
外出时间がなくなり,病院内の阶段登りを持ちかける
こととした.患者はこれにも良く応じ,半年に亘って
阶段上りも周に3回一绪に行ったのである.そして次
に,自発的に阶段上りに行くと看护师长から判をもら
える,という形で报酬を设定して自発行动を促すこと
とした.
この形式を患者は喜んで,チェックリストを一绪に
作ったが,一人での阶段登りには一回行っただけで,
すぐに全く阶段上りをしなくなってしまった.それば
かりか心理临床者が阶段登りに诱っても断わるように
なり,机会を见つけて外出しようとしても消极的な姿
势を示すようになったのである.
4.2.6 心理疗法に対する患者の行动
心理疗法として开始する以前は病室に心理临床者が
访れていたが,定期的に面接を开始してからは,患者
ともっぱら作业疗法室を利用して面接を行った.院外
への外出は全て心理临床者同伴である.
ここでは,患者との関わりをグラフ化して,心理疗
法に対する患者の反応について検讨する材料を示した.
図1は,患者と心理临床者の関わりを,心理面接,
院外への外出,阶段登り,患者による自主的阶段登り
に分类し,一ヶ月の回数をプロットしたものである.
前田 润,狩野 阳
- 62 -
初めは患者の予期不安により実现が不确定だった外
出にも,患者はよく応えている.病院の勤务时间の変
更で,外出时间を作り出すことが困难となったために
取り入れた阶段登りにも,さらによく応じている.し
かし,自主的な行动を强化しようとの働きかけには一
旦は応じたものの,これを契机に,それまではよく応
じていた阶段登りも応じなくなり,外出も消极的とな
り,再び作业疗法室での面接が中心となり,病栋内だ
けの生活となっている.5.考察
考察は次の三点から行う.
まず初めに,生活史,病态特性,総合病院精神科
医疗という観点から,患者の発症过程,行动,治疗に
ついて検讨する.第二は患者に対して行った心理治疗
及び心理疗法的なアプローチの有効性,导入及び経过
を考察し,心理治疗の特性について考察を行う.そし
て第三は,患者と関わる上で派生してくる専门家同士
の连携のあり方について検讨する.
5.1 患者の行动と病态および医疗状况
患者には父亲の遗伝负因がある.早期破水あるも正
常分娩であるとのことから発达过程上の明らかな问题
は认められない.児童期には,一般的态度として消极
的ではあるが,才気を発挥して将来を嘱望されている
ほどであった.翳りが生じたのは中学期である.この
とき,患者によると父亲が発病し,経済的に困苦に陥
るというエピソードを経験している.给食费も公费か
ら贿われることとなり,これが苦になって患者は学校
から远ざかり,闭居がちの生活に入るのである.精神
科の初诊では,抑郁状态との诊断が下される状态像で
あった.その数年后,昼夜逆転,时に大声を出すが独
语空笑が认められ,身辺自立は低下,衰弱し,精神科
入院に至っている.
DSMの诊断基准でも幻覚妄想状态の持続と社会生
活の障害という点で统合失调症に分类される.
遗伝负因があり,発症の契机と思われる中学期に父
亲の発症,経済困苦というエピソードが重なっている.
症状の形成は患者が回顾的に述べるエピソードから数
年の时间経过があり,遗伝负因,エピソード,発症は
相関しているものの具体的関连については不明である.
薬物治疗が根気よく行われているが,患者の幻覚(幻
聴)及び妄想(O神の迫害など),强迫行动,无为自
闭的な生活状况はほとんど不変である.つまり阳性症
状,阴性症状共に薬物にあまり反応していない.この
点で,薬物抵抗性の病态である.服薬コンプライアン
スは悪く,退院してもすぐに通院を远ざかる.そして
症状の悪化を来たし,再入院になっていることから,
一见薬効はなく症状は不変だが,病状の安定に薬効を
认めることができるだろう.病识欠如や治疗意欲の低
さという面の问题がある.
患者が5年入院后,1年退院し,再び3年入院して
退院するが,3ヶ月でまた入院,そしてそれから事例
报告した期间だけでも6年以上入院が持続しているこ
とは,精神病床の多くの倾向に一致している.
患者は,心理検査上,知的水准が精神遅滞域であっ
た.知的水准と,患者の社会适応水准との関连が议论
されるべきであろうが,これは小学校时代の学校教谕
の印象や家人の评価と解离する.病理水准の深い人格
検査所见と総合すると,知的机能に対する検査时にお
ける统合失调症の影响も考虑すべきであろう.
本邦での精神医疗の基本的な枠组みが,法的に见直
されるようになった时期と患者の入院は重なる.患者
の入院する精神科病栋にも作业疗法士が配属され,作
业疗法が导入され,この作业疗法を通じて浓密な対人
的接触による治疗を患者は経験することになった.退
院中の社会复帰学级への参加や,心理临床者との通级
も精神障害者の社会复帰の促进という精神医疗の方向
づけの中にあったと言える.
医疗経済的に见て贫困といわれる中で,作业疗法士
が配属され,心理临床者も置かれていた本事例の精神
科は人的には豊富だと言えるだろう.作业疗法の导入
を促し,患者からの退院への意欲の申し出を尊重する,
また心理临床者との接触を许容する,という主治医の
治疗方针や姿势は大きい.
5.2 心理疗法の导入とその経过,有効性
事例の中で,心理临床者として适用した技法は,行
动疗法的アプローチであった.构成度を高めた心理面
接の开始前,一年近く患者の苦しみを作り上げている
妄想としての「O神」の迫害に関しては,患者同様心
理临床者は无力であり,それに対抗する妄想构成要素
の働きに期待するばかりであった.
心理治疗の転机は,行动范囲や行动レパートリーを
拡大することで,精神生活の大半を占めているように
见える,妄想観念の影响を軽减するのではないか,と
行动疗法的アプローチの导入を図った时点である.
结果的には,これに基づく患者への心理面接の継続,
外出,阶段登りなどの働きかけに対して,患者はよく
反応している.患者と心理临床者との会话内容は,妄
想から离れ,现実的な楽しみや関心事が主体となって
いった.病栋行事への参加は増え,同伴ではあるが社
会复帰学级等の社会资源の利用もするようになった.
长期入退院统合失调症(精神分裂病)患者の心理疗法
- 63 -
そして外出を楽しみにさえするようになり,长い経过
の中で,妄想観念群を軽视するような発言もみられて
いる.
しかし,心理临床者との仅かな时间以外の大半を占
める病栋生活では强迫行为および生活様式は変化が见
られなかった.つまり,心理临床者と过ごしている间
の行动からは,阳性症状は背景に退いているように见
える.ただ,そうした时间以外の阳性,阴性症状は共
に不変であった.
そして病院の勤务日程の変化に伴い,患者に自発的
行动を期待し,一度はこれに応えて自発的に阶段登り
に出かけている.しかし,それ以后,患者は自分一人
で阶段登りに出かけることもなく,心理临床者からの
诱いも断り,外出の働きかけにも消极的となった.自
発的行动を求めた以外,患者の生活は他に大きな変化
がなかったことから,この自発性を求めるという试み
が,患者の消极的姿势を引き起こしたと推测される.
患者との関わりを増やせば,それに応じて行动范囲
や行动レパートリーはそれなりに拡大し,妄想観念群
も軽视するかのような态度も垣间见られるまでになっ
た,という面では,确かに行动疗法的アプローチは患
者の行动范囲や行动レパートリーの拡大に寄与したと
言える.しかし,その维持には他者からのかなりの浓
密な関与と働きかけを必要とする.それは,薬物では
効果が得にくいという,统合失调症の感情や行动の平
板化という阴性症状の强さを示しているとも考えられ
る.行动范囲の拡大や病栋行事,社会资源の利用は,统
合失调症の症状の軽减というばかりでなく,退院后の
社会资源を利用し再発を予防するための策でもあった.
しかし,経过から见ると,患者の场合,退院后も浓密
な他者からの関与と支持が継続的になければ,これら
の社会资源を自発的に利用することはないことが予想
される.逆に言うと,他者との浓厚な安定した関わり
が,これらの社会资源の利用を可能にするとも言える.
薬物治疗の中では,长い入院生活を患者は,ただ病
栋の一室の病床の上で或いは廊下で一日を过ごしてい
た.患者の行动范囲と関心の幅の拡大は,患者の入院
生活の质という点での寄与はあったと考えられる.
また,患者は外出すると苦痛が强まるとの不安感を
持っており,実际に外出を计画してそれが実行される
までに3ヶ月以上の时间が経过している.外出への予
期不安,消极的な姿势,统合失调症の症状の中で徐々
に院内行动を広げるという,一种の系统的な脱感作を
缲り返す工夫を図りながらも,実际に外出行动を実行
出来るかは不确定な中で行わねばならない.しかも,
それが期待するような効果となって现れるか,は勿论,
外出不安が恐怖へと変わる可能性も孕んでいる.効果
の不确定さはどのような治疗法も有しているものであ
るが,治疗の导入とその効果の発现までのプロセスに,
患者自身の动机づけ,つまり协力姿势が不可欠である
という点に心理治疗の特徴の一つを见ることが出来る.
患者の协力の上に心理治疗が成り立つがゆえに,治
疗そのものが継続し,そこに何らかの进展があったと
き,感谢の念が患者に対して沸くということも起きや
すい.心理临床者が患者から,色々なところに行けて
良かった,という言叶を闻いたときに,まるで报酬の
ように感じ嬉しく思ったのは,治疗者-患者という役
割関系から,より共同或いは协力関系にあったことを
示すものではなかったかと思われる.
5.3 専门家同士の连携
専门家としての心理临床者は,医疗者の中では现在
日本においては法的にも明确な位置づけを持たぬ无资
格の职种である.これは先进诸国の中では异例である.
心理临床にとっては导入や有効性について不确定さ
を含み,さらにそれ自体长期に亘るが,実际に実施を
试みながら検讨を行うことは意味のある试みである.
このとき,医疗の现场にあっては患者を囲む他の医疗
専门家との共同のあり方が问われる.
事例では二度のカンファレンスがあり,二度目は看
护师からの依頼という形で持たれている.しかし,患
者に対する心理疗法のアプローチについて,医疗者と
十分共通の理解をもって患者に当たることは出来なか
った.本事例では精神医学の言う意味でのリエゾン,
つまり専门家同士の连携や协力関系の形成,という点
で问题を含んでいる.互いの専门性への理解と尊重を
基に,専门家同士が必要に基づいて,患者を巡って连
携协力し合うことは,有り得べきリエゾンのあり方で
ある.しかし,そのような理解がないままに,试みと
して行わなければならない场合もある.その场合,谁
がその试みを,何に基づいて主导するかが问われる.
本事例では,患者に対する有効な治疗策を,代替策
として医疗者も持つわけではなかった.しかし,行动
范囲の拡大のために采られた方法が,食事や买い物目
的の外出であったため,医疗者から见ると金銭管理,
身体管理上问题あるものと见えたのである.心理临床
者もそれを覆すなにものも持つわけではなかった.た
だ,心理临床者も効果については不确定であり,医疗
者の理解も得られないが,现に患者の协力が得られ,
応えてくれているこのやり方を止めてしまう理由には
ならないように思えたのである.つまりこの场合,心
理临床者は,患者が応じてくれているというただその
一点のみを頼りに,この试みを主导したのである.
前田 润,狩野 阳
- 64 -
このとき医疗者には理解はせぬが,尊重はする,と
いう态度があった.つまり,理解という协力はないが,
患者への心理临床者のかかわりを阻害するような働き
かけは,患者にも心理临床者にも一度もなく,看护师
は淡々と院内外出や院外外出の手続きを行ってくれ,
心理临床者の试みを専门的なアプローチとして,主治
医や専门医は许容してくれたのである.
これは患者の侧から见ると,精神科病栋の専门家は
一致した态度を示したこととなる.たとえ积极的な支
持はなくとも全体として许容された中で,心理临床者
との外出などが実行されたのである.
互いに専门家が理解し合い,尊重し合う中で协力し
合えるよう努力を払うことは必要なことである.しか
し,そうした互いの理解と尊重のないままに事态その
ものは経过し,不十分な协力関系であることを越えて,
互いの専门性を発挥せざるを得ない场合がある.しか
も,その経过の中でやはり専门家は患者を巡ってつな
がりを有しているのである.つまり,有り得べきリエ
ゾンを形成できぬままに,専门家は他の専门家とつな
がりを持ちながら,患者と関わらねばならない场合も
出てくるのである.これもまた患者を巡って派生する
専门家同士の関系様态であろう.
统合失调症の治疗は,今日の精神医疗にあっては薬
物疗法が主流であり,これが大きな成果を上げて精神
医疗における患者への処遇を一変させた.SSTや生活
临床,入院集団精神疗法の导入は,患者の社会复帰を
支える重要な役割を担うものとして期待される.ここ
には,异なった学问的背景を持った専门家が関わって
くる.このとき,异なった治疗観や人间観を认め,许
容できるか,が専门家同士に问われることがある.こ
の事実は,たとえ心理临床者が日本において法的に位
置づけられても不変であろう.
理解はなくとも阻害しない,という医疗者の态度は,
専门家としての心理临床者への尊重ある态度と见るこ
とが出来る.この点で,本事例の心理临床者は恵まれ
た环境にあったと言える.この尊重を背景に,患者へ
の行动疗法的な心理治疗の试みは継続された.
本研究で扱ったような患者は,薬物抵抗性の病态に
あり,他の心理治疗のような働きかけにもなかなか応
じようとせず,今も犹,精神医疗にとって课题であり
続けている.
心理临床は患者との対人関系によって成立するばか
りでなく,心理临床を囲む医疗者との共同のあり方に
よって左右される.専门家同士の连携は,异なる背景
を许容しながら,それぞれが専门家として尊重すると
いう,驯れ合いとは远いつながり方の场合がある.そ
れは时に専门家に孤独を経験させるが,それは谁も救
うことの出来ぬ,事态そのものの専门家としての主観
的体験である.
6 まとめ
患者との比较的长い関わりの中で,心理临床者との
かかわりの浓密さが,妄想や强迫行动という阳性症状
の軽减に寄与したかは疑问である.患者の言动から,
このような心理治疗が,平板になりがちな病栋生活の
中で,患者に「何処に行くか」「次に何をしようか」
と考える材料を提供し,患者の生活に幅と彩りを确か
に与えていた.患者の自主性を求めたアプローチを导
入したことを契机に,患者は,数年継続してきた行动
を后退させ,もとの病栋と病室を中心とした入院生活
に返った.その点は失败であった.それは,薬物によ
る効果が得にくい,と言われる统合失调症の阴性症状
の现れかもしれない.ただ,心理临床者との関わりの
中で见られた,患者の行动の范囲のひとときの拡大を,
患者は楽しみ,心理临床者も楽しんだ.これは経験的
事実である.
长く幻覚や妄想,强迫行为,强迫観念が持続する病
态に対する治疗は,医学的课题であるのと同様に临床
心理学においても学问的な课题である.この古くて新
しい今日的な课题に向かおうとするとき,専门家は患
者との関わりの中で他の専门家との连携という点で,
困难を経験することがある.それは,それ自体が,患
者を巡る対人现象の一局面なのである.
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Muroran-IT Academic Resources Archive
Title
长期入退院统合失调症(精神分裂病)患者の心理疗法 : 総合病院における心
理临床:リエゾン事态としての事例研究(3)
(The Process of the Psychotherapy for the Schizophrenic Patient Who
Has Been in and out of Hospitals for a Long Time : Psychological
Clinic in General Hospitals: Case Study as Liaison Situation(3))
Author(s)前田, 润; 狩野, 阳
Citation室兰工业大学纪要. 2004, 54, 55-65
Abstract
In this paper ,we discussed the process of clinical psychological
approach with schizophrenic male patient.nThis patient has been in and
out the psychiatric ward several times His condition was severe and
resistancento the medical and other social therapy. After suicide
behavior of him, behavioral therapy was attempted.nPatient was
gradually response to the attempt and was looked withdrawing positive
symptom temporarily.nWhen the attempt was changed to be needed more
voluntarily, he became back to former state.nWe pointed out that
schizophrenia was present issues in clinical psychology and the form
of partnershipnbetween psychologist and medical workers was often
important for the psychological attempt.
URLhttp://hdl.handle.net/10258/66
Right
See also Muroran-IT Academic Resources Archive Copyright Policy
http://ir.lib.muroran-it.ac.jp/dspace/copyright.jsp
室工大纪要第54号 (2004) 55~65
- 55 -
长期入退院统合失调症(精神分裂病)患者の心理疗法
-総合病院における心理临床:リエゾン事态としての事例研究(3)-
前田 润*1 , 狩野 阳*2
The Process of the Psychotherapy for the Schizophrenic Patient
Who Has Been in and out of Hospitals for a Long Time
—Psychological Clinic in General Hospitals : Case Study as Liaison Situation(3)—
Jun Maeda , Minami Kanoh
(原稿受付日 平成16年 5月17日 论文受理日 平成 16年 8月31日)
Abstract
In this paper ,we discussed the process of clinical psychological approach with schizophrenic male patient.
This patient has been in and out the psychiatric ward several times His condition was severe and resistance
to the medical and other social therapy. After suicide behavior of him, behavioral therapy was attempted.
Patient was gradually response to the attempt and was looked withdrawing positive symptom temporarily.
When the attempt was changed to be needed more voluntarily, he became back to former state.
We pointed out that schizophrenia was present issues in clinical psychology and the form of partnership
between psychologist and medical workers was often important for the psychological attempt.
Keywords : general hospital, schizophrenia, psychotherapy, liaison situation
1. はじめに
心理临床は,保健,福祉,医疗,教育,产业,司
法などの领域にまたがって,様々な年齢段阶,身体状
态,社会环境にある人の社会适応や病态适応,治愈,
问题解决,成长や発达,幸福や健康などに関わる対人
的な活动である.その専门性は心理临床の学に基础づ
けられ,対象とする事実は,心理临床者が経験する対
人的接触の场に现れる心理的事象である.つまり,心
理临床とは,人と人との関わりの中で有り得べき适応
を模索し,その実现を援助しようとする専门的な営み
*1共通讲座
*2札幌学院大学
なのである.しかし,固有の存在である个々の人それ
自身の内に実现する适応の様态,そして心理临床とし
て扱う事象である人との関わりを组织立て,调整して
いくあり方,対象となる人を巡って派生してくる动的
な人间関系の様态,そしてこれらが対象となる人の内
に有り得べき适応との関わりにおいて如何に実现され
ていくのか,は常に问われるべきものとなる.
人を巡る専门领域にはそれぞれの固有の论理と方
法,人间観,世界観が存すると考えられる.心理临床
におけるその固有性を问うことが,心理临床の学の一
つの课题となる.
本研究はこの课题の中で,総合病院における心理
临床の特性を明らかにしようとするものであり,本论
文は,一连の研究の一环として特に総合病院における
精神科の心理临床の活动を事例として取り上げるもの
である.
前田 润,狩野 阳
- 56 -
2. 目的と方法
2.1 目的
総合病院の场にあって心理临床者は各科の専门家が
行う治疗方策や患者への対応と関连を持ちながら,総
合病院が担うべき役割の一翼を担い,専门家の一人と
して职务を果たすことが课される.
医学的治疗は,専门家や患者の个人的な个性を越え
て一定の计画と方策に基づく病态への効果が期待され
る.しかし,当の患者が,自分自身の病态に対して为
す认识や理解,また治疗方策に対して示す态度は,各々
の患者の背景や生活様式に対応した固有の様式を示す
ことになる.病态に対する対応としては相応しい処置
も,本来の患者当人にとっては不适切な処置になる可
能性がある(1).
心理学的治疗は対人的接触を基本する.そのため,
広い意味で心理临床者は患者のこの个性的な局面に関
わりを持つ.それゆえに心理学的治疗は,患者の现状
に対する调整を通じて,患者を唯一の存在として,适
応を模索する个人として捉え,患者の主体に向けられ
ることになるのは当然である(2).
総合病院に於いては大多数の患者は,各科におい
て一定の治疗効果を享受しており,心理临床者の関与
するところは全体にとっては局所的な问题となる.し
かし,心理临床者が関与するところは,治疗において
不确定さを含まざるを得ない患者を巡る事态に対する
心理学的局面となる.このとき,心理临床者は,共通
に探索すべき问题を巡って専门家との意志疎通や情报
交换のあり方が问われる.そして患者が専门家を含む
人间関系を自らのものとして活用し,统合していくこ
とを援助することが心理临床者の役割となるのである.
リエゾンの原意は,特定の连携や连络のあり方を
规定する用语ではなく,ある共通する问题を巡ってつ
ながりや连携が生じる事态を指す.そういう意味で,
心理临床はリエゾン事态であると言える(3).患者を巡
って形成される人间関系の诸相を,病态や治疗の経过
及び心理临床者との関わりにおいて捉え,その特性を
解明することは心理临床の学としての课题である.
今回扱うのは,精神医疗においては一般的な病态で
ある,妄想や强迫思考,强迫行为,幻覚等を主症状と
する统合失调症(旧病名:精神分裂病)の患者との心
理治疗过程である.治疗という観点からその有効性の
検讨はもちろんだが,さらに心理临床の活动で见られ
た心理学的な接触の特徴,そして治疗を巡って派生す
る専门家との连携のあり方,患者とのつながりの様态
を検讨し,心理临床の特性を考察することが本论文の
目的である.
2.2 方法
他の临床研究と同様に,心理临床では研究者の研
究计画に基づく条件统制を许さぬ面がある.心理临床
における治疗或いは心理临床活动に関わる研究は,そ
の导入に至る経过や背景要因,心理治疗以外の医学的
治疗の効果や治疗方策,専门医の方针,病态そのもの
の特性,患者の个性,などの幅広い要因を考虑せざる
を得ないのである.
心理临床の事象を规定する要因は多角的かつ多面
的であり,规定要因の検讨を必要する(4).この検讨は
しかも十分ということはない.
そこで今回は,病态特性,治疗方策とこれを决め
る病因论,心理临床活动の场となる総合病院精神科及
び心理理临床者の现状と役割,患者の个人的特性,生
活史および背景と,医学的治疗の経过,心理治疗の导
入の経纬と経过の検讨を行う.
心理治疗に関わる资料は,诊疗カルテ,看护记录,
心理临床者の记录である.
3.统合失调症の病态特性と総合病院精神医疗
3.1 疾病群としての统合失调症
ここでは统合失调症を,Schizophreniaの訳语と
して2002年の日本精神神経学会の改名に従って用い
る.この疾患は若年より人格の荒廃に至るとして
Kraepelin,Eによって早発性痴呆(dementia
preacox)と呼ばれ,Bleuler,Eによって今日の
Schizophreniaとの名称が用いられている.
Kraepelin,Eは,精神疾患の疾病分类と疾病単位の
确立に勤しんだ.早期性痴呆としてKraepelin,E.が
まとめたのは,躁郁病としての疾病単位のまとめより
も遅く,方々に散在していた疾病群がまとまったもの
であることが分かるという(5).この疾病単位としての
确立の困难さにこの疾患の特徴の一つが现れていると
も言える.
现在,アメリカの精神疾患の诊断基准である「精神
障害のための诊断及び统计マニュアル(DSM:Diag-
nosticandStatisticalManualforMental
Disorders)」シリーズの中でSchizophreniaは一つ
の疾病群として认められ,不十分ながらKraepelin,E
が提唱した下位分类が行われている.
いずれにしても疾病群として共通する症状形态を持
ちながら,今日においても临床形态,経过,転帰の个
人に実现する様态は多様で,鉴别及び治疗の不确定を
含むのである.
长期入退院统合失调症(精神分裂病)患者の心理疗法
- 57 -
3.2 统合失调症の症状と诊断
统合失调症とまとめられている疾患群の症状は,通
常,阳性症状と阴性症状に分けられている.
阳性症状は,幻覚,妄想,奇妙な行动等过剰或いは
余剰を指し,阴性症状は行动面の不足から成り,意欲
丧失,无快感症,感情の平板化などがある.阳性症状
や阴性症状には分けられない紧张病性不动,蝋屈症な
どの症状も统合失调症の症状として扱われ,状况に不
适切な感情を示し,一つの情动から别の状态へ急速に
移ることも诊断上重要な指标とされる.
DSMは症状による操作的定义に基づく诊断基准で
ある.この中で统合失调症は,除外项目を设けながら
も,阳性症状或いは紧张病性の行动,感情の平板化な
どの阴性症状の内,二つ以上の症状が一ヶ月以上认め
られ,加えて社会または职业的な机能を半年以上障害
していることを基准とする(6).
但し,症状は,患者の言语报告を含めた行动面から
名付けられた症状であり,患者自身の内的な体験では
ない.行动の平板化があっても,その际の体験报告で
は健常者と违いはなく生理的反応は健常者よりも大き
い,という研究报告もある(7).そして统合失调症に见
られる症状は疾患特异的ではなく,统合失调症である
からといって全ての症状が见られるわけではない.
3.3 统合失调症の病因论と治疗
统合失调症の原因については身体及び心因论の议论
があった.古くはJung,C,G.は初期の著作において
心因を発症の主要な役割とした(8).しかし,その后
Jung,C.G.も発症の心因を否定するものではないが身
体因としての化学物质関与の可能性を指摘し(9),さら
に先天的要因にまで言及を行っている(10).
大规模家系调査や双生児研究等の遗伝疫学的研究は,
统合失调症の遗伝的素因を支持するものであり,遗伝
共有率と発症率の相関を明らかにしてきた.一方,病
因の多元的成因も示唆されている(11).最近の分子遗
伝学の研究は,遗伝的素因を介在する原因遗伝子の推
定を可能にしたが,特定するまでは至っていない.(12)
脳解剖学的研究から脳の局在论が议论され(13),ま
た発达过程における异常が示唆されるようになった.
その异常に関与する因子としては,遗伝子异常,胎生
期におけるウィルス感染,胎盘不全などによる栄养问
题,低酸素等の周产期障害,生后の随鞘化及びシナプ
ス构筑上の异常,性ホルモンなどが指摘されてきた(14).
统合失调症の発症に関する家族を要因とした研究,
代表的なものとしてBateson,G及びFromm-
Reichmann,Fなど,も盛んに行われたが,1960年
には衰退した.今日家族研究は発症よりも再発予防へ
と焦点が移っている(15).
统合失调症患者の治疗は,1950年代からクロルプ
ロマジン,ハロペリドールなどの抗精神病薬が导入さ
れ,统合失调症における基本障害と言われた幻覚 妄
想などの阳性症状への有効性が知られるようになり,
特に脳内神経伝达物质であるドーパミンと阳性症状と
の関连に関心が集中した(16).しかし,薬剤抵抗性,
锥体外路性の副作用,多剤并用,大量処方の倾向,ま
た统合失调症の意欲の减退などの阴性症状が治疗上の
课题となった.
1990年代にはセロトニン及びドーパミン受容体阻
害作用を持つ薬剤であるクロザピンに代表される非定
型性抗精神病薬が导入されるようになり,新しい抗精
神病薬が次々と発売されている.
薬物治疗上も统合失调症の治疗は大きな転换期にあ
る.しかしやはり薬剤抵抗性患者の存在,薬剤の切り
替えと并行する従来の抗精神病薬减量に伴う症状の再
燃,副作用などの新たな课题がある(17).また有効性
についても结论は慎重であるべきと指摘もある(18).
统合失调症の治疗は脳内神経伝达物质と神経细胞の
受容体との相互作用を一つのターゲットとし,一定の
成果と成功を収め主流となっている.しかし,神経伝
达物质异常の発生因については不明である.现在では,
素因的な脆弱性が既にあって,そこに何らかのエピソ
ードやライフイベントが加わることで统合失调症の発
症に至る(19),という生物学的并びに心理社会的な成
因を包括した脆弱性-ストレスモデルが多くの示唆に
富むとされる(20).ただやはり素因から発症成因の形
成过程或いはライフイベントやエピソードの个别性に
よる疾病特异性の特定困难さという问题がある.
疾病特异性や成因の多元性,疾病に相関する多様な
因子とそこから生まれる仮说の検证,薬物治疗による
副次的症状の発生,薬物抵抗性,残遗状态等,ある程
度の见通しと方向性を持ちながら,统合失调症の発生
因や道程因及び治疗の生物,心理,社会的な立场から
の検讨は,今なお精神医学の现在的な课题である.こ
の解明にはさらに多くの临床知见の集积が求められる.
3.4 総合病院における精神医疗
日本の精神医疗は,精神科病床数の90%以上を単
科精神科病院が提供し,全体の1割弱を総合病院精
神科が担う.そういう点で総合病院は,精神医疗全体
の仅かの部分を担うに过ぎない.さらに総合病院はそ
の半数弱が精神科を设置しているのみで(21),その半
数近くは外来诊疗である.そして,総合病院の精神科
病床は减少倾向にある.総合病院における精神科医や
前田 润,狩野 阳
- 58 -
看护者の配置人数も,一般诊疗科の病床数に比して极
端に贫困で,心理临床者やケースワーカー,作业疗法
士も総合病院精神科の半数以下にほぼ一名体制でおか
れているにすぎない.
一方,総合病院の精神科は,1970年代からコンサ
ルテーション-リエゾン精神医学の导入が図られるよ
うになり,现在では救命救急 ,ICU,CCU,各
种外科手术,热伤ユニット,移植,疼痛,老人医疗,
终末期医疗,慢性人工透析,各科の医疗者への精神医
学教育の普及,対人関系や社会问题の调整など,精神
医学の対象领域は広がりをみせている.
但し,コンサルテーション-リエゾン精神医学の医
疗业务としての诊疗报酬の请求は认められていない.
そして日本では医疗制度が出来高払い制度から,疾病
分类に基づく包括支払い方式などの定额払い方式への
比重が大きくなろうとしている.このような中で今后,
コンサルテーション-リエゾン业务の継続には,精神
科医の介入が身体の予后,改善,及び在院日数の短缩
などの具体的効果があることを示し,医疗経済的基盘
を确立することが课题となる(22).
近年,新たにSST(社会技能训练)や入院集団精
神疗法が诊疗报酬算定项目として创设された.しかし,
それは必要人员を确保出来るほど充分なものではない.
また精神保健及び精神障害者福祉に関する法律(略
称:精神保健福祉法)は,精神医疗を精神病者の社会
的隔离から社会复帰の促进へと强く方向づけ,患者の
処遇という点で大きな転换期を迎えた.
精神科入院病床の约60%は统合失调症患者が占め,
入院5年以上の长期になるとその割合は8割近くを
占める.1年以上入院している统合失调症患者の6
割以上に退院希望がある(21)が,精神症状活発,自杀
念虑 企図などの病状の不安定さがあるものの家族感
情(23)も入院の长期化要因となっている.退院の実现
には社会の受け皿づくり(24)及び社会资源の积极的活
用に対する援助の必要性(22)が指摘される.
一方,统合失调症患者の再発要因には服薬コンプラ
イアンス及びライフイベントなどが挙げられている.
再発率は発症后或いは退院后の年数によって変动は
あるものの3割から7割と高率である(25).
総合病院の精神科は,医疗経済的に见て贫困な现状
の中で,诊疗报酬の裏づけがないとしても一般诊疗科
との间でコンサルテーション-リエゾン机能を発挥す
ることが求められ,さらに従来からの精神科外来及び
病栋业务を行う.同时に,精神病者に対しての社会福
祉事业の充実と精神病者の社会复帰の拡大を図る施策
に连动しながら,精神医疗が担うべき役割と机能の模
索が课题となる.
患者の社会复帰には当然,その基本として病状の安
定や病态适応の个々の在り方が问われてくる.これは
最も基本的课题である.この课题に,医师を初めとす
る看护スタッフ,ケースワーカー,作业疗法士等の医
疗者と共に,先进诸国としては异例だが,日本では医
疗法制度上の身分が现在も未确定な中で心理临床者も
専门家として加わっているのである.アメリカでは,
1940年代にすでに公众卫生局などから资格化の要请
が行われ,现在では高度の教育に裏打ちされた専门家
としての位置づけられている.日本でも,心理职の教
育水准は高いが,职业としての位置づけは低い(26).
3.5 総合病院精神科における心理临床业务
総合病院における心理临床者の业务内容を表1に
示した.
この表は,著者が病院勤务をしていたときの业务内
容をまとめたものである.この业务がどこまで総合病
院における心理临床者の一般的な业务と言えるのかは
明确ではない.しかし,以前笔者らが行った调査(27)
によれば,ほぼどの総合病院の心理临床者も同じよう
な业务内容になっている.心理検査,个人及び集団心
理疗法は心理临床者の固有の职能と见なされ,これに
地域社会における保健福祉业务への寄与,并びに専门
学校等における讲义や启発讲演などが加わるのである.
さらにデイケアが加わる场合もある.
ただこの表1に示されている家庭访问业务は心理
临床者の业务としては珍しいものであった.本来はケ
ースワーカーの仕事であろう.しかし,日本の精神医
疗の地域社会での役割が强まるに连れて,医疗现场か
ら出て行う仕事が心理临床者にも求められるのである.
表1
【総合病院精神科の心理临床者の业务】
1.心理検査 个人心理疗法 集団精神疗法
2.病栋行事 作业疗法补助
3.家庭访问
4.社会复帰施设への协力
5.保健所事业への协力
【総合病院に於けるその他の业务】
1.心理相谈室
2.各诊疗科外来及び病栋
3.看护学校などで讲义及び学生相谈
4.地域への启蒙事业(讲演など)
长期入退院统合失调症(精神分裂病)患者の心理疗法
- 59 -
4.事例
心理治疗を导入した事例は,X年に中学校を休みが
ちなことから精神科を受诊,X+4年に精神科に入院
したのを契机に,入退院を缲り返している统合失调症
男性患者である.
4.1 生活史及び病歴,入退院歴
患者はX-14年に出产时早期破水あるも正常分娩で
生まれた.父亲が统合失调症であり遗伝负因がある.
患者には兄弟が一人いるが,既往はない.生计はもっ
ぱら母方の実家へ母が手伝いに行くことで贿われてい
る.学童期は,耻ずかしがり屋で発言乏しいが,絵画
书字に优れ,展覧会にも入选し,学校教谕や家人から
将来を嘱望された.
中学に入り学校を休みがちとなり,起床が遅いので
登校しても途中で教室に入って行けず草むらに座って
いることが続き,母と学校教谕に勧められX年に精
神科を受诊した.このときは抑郁状态と诊断され,3
回の受诊记录がある.
中学にはその后も不登校倾向が続き卒业式にも行か
ず,高校受験の话もなく,中学卒业后,自宅に闭居.
たまに兴奋して叫び 食物をばらまくなどあったが家
人に暴力をふるうことはない.しかし,ほとんど外出
することもなく,昼夜逆転の生活,独语空笑が见られ,
食事も一日一回,风吕も数ヶ月入らない状态が続いた.
衰弱したため両亲が内科に本人を受诊させると精神
科に回され,X+4年即日入院となった.入院时,髪
は长く,爪も全て数センチ伸び,异臭を放った状态で
あった.
入院后の心理検査は,知的水准はWAISでIQ60と
精神遅滞域であり,人格検査でも质问纸であるTPI
でParanoid,Hebephrenia,Anti-SocialScale
がいずれも异常域にあり,ロールシャッハでは固执反
応が认められ,反応内容も形式も贫困で,感情や思考
内容の平板化や强迫倾向があり,精神病状态にあると
の所见で状态像と一致していた.
时に退院を希望するが,身辺整理が出来ず,学友の
声の幻聴に行动が左右される状态が続いた.しかし,
徐々に院内行事に参加するようになり,5年の入院の
后,X+9年に退院となっている.
退院后,外出はほとんどないが,周に一回は通院し,
保健所主催の社会复帰事业に一度だけ参加している.
しかし,一年も経たないうちに通院もしなくなり,
X+10年家人の依頼にて往诊.2度目の入院となった.
2度目の入院では幻聴や妄想に行动が左右され,攻
撃的となり器物も破壊したり主治医や妇长に暴力を振
るうことがあった.これを契机に処方内容がブチロフ
ェノン系からフェノチアジン系へ変更された.
「ドアの所で手を叩いて出たり入ったり」「手指洗
浄强迫」「腕をぐるぐる回す」などの强迫行为が认め
られ,幻聴が疑われる言动,患者が「O神」と述べ
るものによる迫害妄想などを主症状としていた.本人
が希望する院内の売店での买い物以外,外に出ること
もなく,院内の様々な行事やレクリエーションにも参
加することはなかった.
しかし,作业疗法が精神科に导入されるようになり,
患者も促され作业疗法士と一対一で作业疗法を行うよ
うになった.本人の退院の希望が强くなり,主治医に
退院を主张しはじめ,両亲と相谈のうえで退院して様
子を见ることになり,X+13年8月に退院となった.
4.2 心理疗法の适用
4.2.1 心理疗法开始の契机
X+13年の退院の前には,手を叩いて部屋を出入り
する患者の行动に注意が引かれ,いつの顷からか患者
に话しかけるなどをしていたので心理临床者と患者は
既に颜なじみであった.しかし,多くの患者と同様の
気ままな関わりに留まっていた.
X+13年の退院时には精神科の中で家庭访问を医师,
作业疗法士,心理临床者も担当するようになっていた.
この患者も心理临床者の访问対象となり,月に2度ほ
ど家庭を访问することとなった.
退院后一ヶ月もたたないうちに通院しなくなり,食
事,睡眠,服薬も不规则となった.退院后2ヶ月して,
「狼」「狐」についてわからないことを言い,独语空
笑が认められると亲から报告があり,「狐が(自分の
中に)入ってくれれば何でも出来るようになる」と心
理临床者にも狐が入ることを待ち望むことを述べるよ
うになった.
退院后3ヶ月経过して何度目かになる访问时に患者
が入水自杀未遂を図り,両亲に保护された所に心理临
床者が遭遇した.主治医に报告后,来院するよう勧め
ると本人はあっさりと応じX+13年11月,3度目の
入院となった.
再入院后,心理临床者はしばしば患者の病室を访ね
るようになり,作业疗法は作业疗法士の転勤に伴って
中止となっていたため,心理临床者は心理学的援助の
可能性を模索するようになったのである.
4.2.2 患者の妄想内容と心理学的课题
入水自杀の动机は「O神」と「M」の幻聴または妄
想による责めに耐えかねた为であった.3度目の入院
后の患者との対话から,「O神」は精神的に患者を苦
前田 润,狩野 阳
- 60 -
しめ绝えず患者の邪魔をし,患者本人ばかりか家族を
も迫害しかねず,さらに世界中にまで危害を加えるか
もしれない危険な存在であることがわかった.退院し
てもほとんど闭居のままであり外出することもないの
は,この「O神」に代表されるような妄想観念や幻聴
に精神生活を夺われているためであることがわかって
いった.それに対して患者は全く为すすべがないので
ある.しかし「狼」が患者を助ける存在として现れた.そ
して「狼が太鼓を叩いてくれること」が望みであると
语るようになった.「狼」には名前も付き,一匹が二
匹になったり,妄想も変化を见せた.あるとき,狼が
太鼓を叩いてくれることになったとの托宣が患者にあ
り,患者はその日を待ち望むようになった.しかし,
结局その日は何も起こらず「叩いてくれなかったわ」
と残念そうに笑颜を见せるのであった.「狼」は3匹
となり,「狼が入ってくれると良い」と「狐」が入る
ことを望んでいたのと类似した态度を示すようになっ
た. 患者の入院生活は食事と吃烟以外は病床に座ったり
寝っ転がったりすることがほとんどで,廊下をほとん
ど无目的に行ったり来たりして,时々立ち止まっては
虚空に何かを书くような动作を见せていた.
この患者のおかれた现状に対してどのような心理学
的援助があるかを模索することが,心理临床者の课题
であった.
4.2.3 心理疗法の导入
心理临床者は,患者の「O神」の与える苦しみを主
诉と捉えて,これをターゲットにアプローチをしよう
としても,ほとんど为すすべがなく,ただ患者の妄想
を闻くばかりであった.妄想の苦しみによって患者の
生活は病栋の病床上の生活となり,强迫行动に缚られ,
行动范囲は狭まっている.
患者が再入院して一年が过ぎ,心理临床者は妄想を
ターゲットとするのではなく,その结果として缩减し
た患者の日常の行动范囲と行动レパートリーを広げる
方策をとった.患者の生活に幅が生まれれば,精神生
活の内容を豊かにすることにつながり,それが妄想へ
の囚われを軽减することになるのではないか,そして
患者はこれに応じてくれるのではないかとの仮说を立
てたのである.つまり行动疗法的アプローチの导入で
ある.この适用を図るためにこれまでの不定期に患者の病
室で会う形态をやめ,定期的に会うことにして,まず
病栋を出ることから始めた.
それは患者の再入院2年目のX+14年12月のこと
であった.
4.2.4心理学的アプローチの経过
患者を作业疗法室に诱い,コーヒーを饮んだり,音
楽を闻いたり,本人が子供の顷得意としていたという
絵画,书道を一绪に行ったりを重ねた.加えて院内食
堂で一绪に食事をし,徐々に外に食事に行く为に外出
し
1211
97654320
回数
心理学的アプローチ
面接院外阶段
阶段自主
X+14X+15X+16X+17X+18X+19
患者との関わり
図1
长期入退院统合失调症(精神分裂病)患者の心理疗法
- 61 -
しようとする动机づけを高める手続きを踏んだのであ
る.患者は外出すると苦痛が强まるとの恐れを抱いてお
り,いざ外出するとなると直前になって取りやめてし
まった.调子が悪くなるとの予期不安からであった.
心理临床者は落胆したが,X+15年3月にとうとう
外に行くことになった.初めての心理临床者との外出
では,食べ放题の焼き肉をたらふく食べ,食后に患者
は少し散歩しようと言い,本屋によって书籍の购入も
している.そして「来て良かった.调子も悪くならな
かった」と述べた.
外出は食事や买い物を目的としたものである.この
外出は,月に1,2回実施され,患者との心理面接の
会话も,妄想的内容は会话にあまり上らず,外出时の
感想や外出の计画,患者の回顾的な话题,芸能,音楽
などが中心になっていった.
この中で患者は,中学の顷,父亲の病気のために家
庭が生活保护となり,给食费を払わないことになった
ため给食を食べる気になれず,学校にも行き难くなっ
たのだと述べている.発病の顷の回顾的エピソードで
ある.
X+15年7月主治医及び作业疗法士,看护师による
カンファレンスが持たれ,心理临床者は患者との心理
疗法の経过を报告することとなった.この报告に対し
て,病栋管理の立场から,主治医は外出に伴う金銭に
ついて,看护师からは身体管理の立场から食事による
肥満の助长への悬念が各々述べられた.
患者との外出や心理面接,作业疗法室での音楽鉴赏
などはさらに続けられ,患者の入院生活の日课となっ
た.
X+16年2月に,看护师から心理临床者に再び患者
への心理疗法の目的や方法についての说明を求められ,
カンファレンスが持たれた.
この中で患者が喜んで买い物や食事のために外出を
する方法に対して身体管理,金銭管理の代理行为を担
う看护师から疑念が表明された.心理临床者も,行动
范囲の拡大が妄想を主体とする精神生活に変更が加え
られるのではないかと述べるが,それは仮说でしかな
く,纳得を与え得るものではなかった.しかし,一方
で,各々の立场において,患者に対して有効と思われ
る确信の持てる方法はないのであった.どこか纳得は
出来ないが否定も出来ないという了解のもとで,この
心理疗法のやり方は継続することになった.
総合病院の中では,看护师は1年或いは数年単位で
病栋の移动がある.病栋看护师の度重なる移动のもと
で,いつしか患者とのこのような関わりは既定の事実
となって时は経过していった.
継続して5年目のX+18年には地域の社会复帰学级
にも,入院中ながら心理临床者の勧めに従って,心理
临床者も同伴して出席し,病栋行事のバス远足にも参
加し,远く离れた地に行きさえするようになったので
ある.この间,父が亡くなるというエピソードがあった.
父が死んで患者は,兄弟に电话し,行かなくても良
いかと寻ね,良いと言われたとのことで葬仪には出席
していない.自分は変なことするし,迷惑を挂けるし
耻ずかしいから,と葬仪に出席しない理由を心理临床
者に述べている.
患者に外出行动は定着し,次の外出を待ち望むよう
になった.しかし,强迫行动は続き,病栋での生活の
スタイルに変化はなかった.
そしてX+19年1月のある日,いつものように作业
疗法室でコーヒーを饮みながら音楽を聴いていると患
者は「先生といろんなところ行った」と突然语り,こ
れまで一绪に行ったところを一つ一つ挙げ,「その方
が思い出になる」と患者が言うのである.それは心理
临床者にとっては,当初患者の精神生活を支配してい
た妄想観念群を軽视する発言のように闻こえるもので
あり,5年以上にわたってある意味で医疗者から积极
的な支持のない,寄る辺のない中で継続してきたこと
の报酬とさえ感じるものであった.
X+19年4月に病院の周休完全二日制导入に伴って
外出时间がなくなり,病院内の阶段登りを持ちかける
こととした.患者はこれにも良く応じ,半年に亘って
阶段上りも周に3回一绪に行ったのである.そして次
に,自発的に阶段上りに行くと看护师长から判をもら
える,という形で报酬を设定して自発行动を促すこと
とした.
この形式を患者は喜んで,チェックリストを一绪に
作ったが,一人での阶段登りには一回行っただけで,
すぐに全く阶段上りをしなくなってしまった.それば
かりか心理临床者が阶段登りに诱っても断わるように
なり,机会を见つけて外出しようとしても消极的な姿
势を示すようになったのである.
4.2.6 心理疗法に対する患者の行动
心理疗法として开始する以前は病室に心理临床者が
访れていたが,定期的に面接を开始してからは,患者
ともっぱら作业疗法室を利用して面接を行った.院外
への外出は全て心理临床者同伴である.
ここでは,患者との関わりをグラフ化して,心理疗
法に対する患者の反応について検讨する材料を示した.
図1は,患者と心理临床者の関わりを,心理面接,
院外への外出,阶段登り,患者による自主的阶段登り
に分类し,一ヶ月の回数をプロットしたものである.
前田 润,狩野 阳
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初めは患者の予期不安により実现が不确定だった外
出にも,患者はよく応えている.病院の勤务时间の変
更で,外出时间を作り出すことが困难となったために
取り入れた阶段登りにも,さらによく応じている.し
かし,自主的な行动を强化しようとの働きかけには一
旦は応じたものの,これを契机に,それまではよく応
じていた阶段登りも応じなくなり,外出も消极的とな
り,再び作业疗法室での面接が中心となり,病栋内だ
けの生活となっている.5.考察
考察は次の三点から行う.
まず初めに,生活史,病态特性,総合病院精神科
医疗という観点から,患者の発症过程,行动,治疗に
ついて検讨する.第二は患者に対して行った心理治疗
及び心理疗法的なアプローチの有効性,导入及び経过
を考察し,心理治疗の特性について考察を行う.そし
て第三は,患者と関わる上で派生してくる専门家同士
の连携のあり方について検讨する.
5.1 患者の行动と病态および医疗状况
患者には父亲の遗伝负因がある.早期破水あるも正
常分娩であるとのことから発达过程上の明らかな问题
は认められない.児童期には,一般的态度として消极
的ではあるが,才気を発挥して将来を嘱望されている
ほどであった.翳りが生じたのは中学期である.この
とき,患者によると父亲が発病し,経済的に困苦に陥
るというエピソードを経験している.给食费も公费か
ら贿われることとなり,これが苦になって患者は学校
から远ざかり,闭居がちの生活に入るのである.精神
科の初诊では,抑郁状态との诊断が下される状态像で
あった.その数年后,昼夜逆転,时に大声を出すが独
语空笑が认められ,身辺自立は低下,衰弱し,精神科
入院に至っている.
DSMの诊断基准でも幻覚妄想状态の持続と社会生
活の障害という点で统合失调症に分类される.
遗伝负因があり,発症の契机と思われる中学期に父
亲の発症,経済困苦というエピソードが重なっている.
症状の形成は患者が回顾的に述べるエピソードから数
年の时间経过があり,遗伝负因,エピソード,発症は
相関しているものの具体的関连については不明である.
薬物治疗が根気よく行われているが,患者の幻覚(幻
聴)及び妄想(O神の迫害など),强迫行动,无为自
闭的な生活状况はほとんど不変である.つまり阳性症
状,阴性症状共に薬物にあまり反応していない.この
点で,薬物抵抗性の病态である.服薬コンプライアン
スは悪く,退院してもすぐに通院を远ざかる.そして
症状の悪化を来たし,再入院になっていることから,
一见薬効はなく症状は不変だが,病状の安定に薬効を
认めることができるだろう.病识欠如や治疗意欲の低
さという面の问题がある.
患者が5年入院后,1年退院し,再び3年入院して
退院するが,3ヶ月でまた入院,そしてそれから事例
报告した期间だけでも6年以上入院が持続しているこ
とは,精神病床の多くの倾向に一致している.
患者は,心理検査上,知的水准が精神遅滞域であっ
た.知的水准と,患者の社会适応水准との関连が议论
されるべきであろうが,これは小学校时代の学校教谕
の印象や家人の评価と解离する.病理水准の深い人格
検査所见と総合すると,知的机能に対する検査时にお
ける统合失调症の影响も考虑すべきであろう.
本邦での精神医疗の基本的な枠组みが,法的に见直
されるようになった时期と患者の入院は重なる.患者
の入院する精神科病栋にも作业疗法士が配属され,作
业疗法が导入され,この作业疗法を通じて浓密な対人
的接触による治疗を患者は経験することになった.退
院中の社会复帰学级への参加や,心理临床者との通级
も精神障害者の社会复帰の促进という精神医疗の方向
づけの中にあったと言える.
医疗経済的に见て贫困といわれる中で,作业疗法士
が配属され,心理临床者も置かれていた本事例の精神
科は人的には豊富だと言えるだろう.作业疗法の导入
を促し,患者からの退院への意欲の申し出を尊重する,
また心理临床者との接触を许容する,という主治医の
治疗方针や姿势は大きい.
5.2 心理疗法の导入とその経过,有効性
事例の中で,心理临床者として适用した技法は,行
动疗法的アプローチであった.构成度を高めた心理面
接の开始前,一年近く患者の苦しみを作り上げている
妄想としての「O神」の迫害に関しては,患者同様心
理临床者は无力であり,それに対抗する妄想构成要素
の働きに期待するばかりであった.
心理治疗の転机は,行动范囲や行动レパートリーを
拡大することで,精神生活の大半を占めているように
见える,妄想観念の影响を軽减するのではないか,と
行动疗法的アプローチの导入を図った时点である.
结果的には,これに基づく患者への心理面接の継続,
外出,阶段登りなどの働きかけに対して,患者はよく
反応している.患者と心理临床者との会话内容は,妄
想から离れ,现実的な楽しみや関心事が主体となって
いった.病栋行事への参加は増え,同伴ではあるが社
会复帰学级等の社会资源の利用もするようになった.
长期入退院统合失调症(精神分裂病)患者の心理疗法
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そして外出を楽しみにさえするようになり,长い経过
の中で,妄想観念群を軽视するような発言もみられて
いる.
しかし,心理临床者との仅かな时间以外の大半を占
める病栋生活では强迫行为および生活様式は変化が见
られなかった.つまり,心理临床者と过ごしている间
の行动からは,阳性症状は背景に退いているように见
える.ただ,そうした时间以外の阳性,阴性症状は共
に不変であった.
そして病院の勤务日程の変化に伴い,患者に自発的
行动を期待し,一度はこれに応えて自発的に阶段登り
に出かけている.しかし,それ以后,患者は自分一人
で阶段登りに出かけることもなく,心理临床者からの
诱いも断り,外出の働きかけにも消极的となった.自
発的行动を求めた以外,患者の生活は他に大きな変化
がなかったことから,この自発性を求めるという试み
が,患者の消极的姿势を引き起こしたと推测される.
患者との関わりを増やせば,それに応じて行动范囲
や行动レパートリーはそれなりに拡大し,妄想観念群
も軽视するかのような态度も垣间见られるまでになっ
た,という面では,确かに行动疗法的アプローチは患
者の行动范囲や行动レパートリーの拡大に寄与したと
言える.しかし,その维持には他者からのかなりの浓
密な関与と働きかけを必要とする.それは,薬物では
効果が得にくいという,统合失调症の感情や行动の平
板化という阴性症状の强さを示しているとも考えられ
る.行动范囲の拡大や病栋行事,社会资源の利用は,统
合失调症の症状の軽减というばかりでなく,退院后の
社会资源を利用し再発を予防するための策でもあった.
しかし,経过から见ると,患者の场合,退院后も浓密
な他者からの関与と支持が継続的になければ,これら
の社会资源を自発的に利用することはないことが予想
される.逆に言うと,他者との浓厚な安定した関わり
が,これらの社会资源の利用を可能にするとも言える.
薬物治疗の中では,长い入院生活を患者は,ただ病
栋の一室の病床の上で或いは廊下で一日を过ごしてい
た.患者の行动范囲と関心の幅の拡大は,患者の入院
生活の质という点での寄与はあったと考えられる.
また,患者は外出すると苦痛が强まるとの不安感を
持っており,実际に外出を计画してそれが実行される
までに3ヶ月以上の时间が経过している.外出への予
期不安,消极的な姿势,统合失调症の症状の中で徐々
に院内行动を広げるという,一种の系统的な脱感作を
缲り返す工夫を図りながらも,実际に外出行动を実行
出来るかは不确定な中で行わねばならない.しかも,
それが期待するような効果となって现れるか,は勿论,
外出不安が恐怖へと変わる可能性も孕んでいる.効果
の不确定さはどのような治疗法も有しているものであ
るが,治疗の导入とその効果の発现までのプロセスに,
患者自身の动机づけ,つまり协力姿势が不可欠である
という点に心理治疗の特徴の一つを见ることが出来る.
患者の协力の上に心理治疗が成り立つがゆえに,治
疗そのものが継続し,そこに何らかの进展があったと
き,感谢の念が患者に対して沸くということも起きや
すい.心理临床者が患者から,色々なところに行けて
良かった,という言叶を闻いたときに,まるで报酬の
ように感じ嬉しく思ったのは,治疗者-患者という役
割関系から,より共同或いは协力関系にあったことを
示すものではなかったかと思われる.
5.3 専门家同士の连携
専门家としての心理临床者は,医疗者の中では现在
日本においては法的にも明确な位置づけを持たぬ无资
格の职种である.これは先进诸国の中では异例である.
心理临床にとっては导入や有効性について不确定さ
を含み,さらにそれ自体长期に亘るが,実际に実施を
试みながら検讨を行うことは意味のある试みである.
このとき,医疗の现场にあっては患者を囲む他の医疗
専门家との共同のあり方が问われる.
事例では二度のカンファレンスがあり,二度目は看
护师からの依頼という形で持たれている.しかし,患
者に対する心理疗法のアプローチについて,医疗者と
十分共通の理解をもって患者に当たることは出来なか
った.本事例では精神医学の言う意味でのリエゾン,
つまり専门家同士の连携や协力関系の形成,という点
で问题を含んでいる.互いの専门性への理解と尊重を
基に,専门家同士が必要に基づいて,患者を巡って连
携协力し合うことは,有り得べきリエゾンのあり方で
ある.しかし,そのような理解がないままに,试みと
して行わなければならない场合もある.その场合,谁
がその试みを,何に基づいて主导するかが问われる.
本事例では,患者に対する有効な治疗策を,代替策
として医疗者も持つわけではなかった.しかし,行动
范囲の拡大のために采られた方法が,食事や买い物目
的の外出であったため,医疗者から见ると金銭管理,
身体管理上问题あるものと见えたのである.心理临床
者もそれを覆すなにものも持つわけではなかった.た
だ,心理临床者も効果については不确定であり,医疗
者の理解も得られないが,现に患者の协力が得られ,
応えてくれているこのやり方を止めてしまう理由には
ならないように思えたのである.つまりこの场合,心
理临床者は,患者が応じてくれているというただその
一点のみを頼りに,この试みを主导したのである.
前田 润,狩野 阳
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このとき医疗者には理解はせぬが,尊重はする,と
いう态度があった.つまり,理解という协力はないが,
患者への心理临床者のかかわりを阻害するような働き
かけは,患者にも心理临床者にも一度もなく,看护师
は淡々と院内外出や院外外出の手続きを行ってくれ,
心理临床者の试みを専门的なアプローチとして,主治
医や専门医は许容してくれたのである.
これは患者の侧から见ると,精神科病栋の専门家は
一致した态度を示したこととなる.たとえ积极的な支
持はなくとも全体として许容された中で,心理临床者
との外出などが実行されたのである.
互いに専门家が理解し合い,尊重し合う中で协力し
合えるよう努力を払うことは必要なことである.しか
し,そうした互いの理解と尊重のないままに事态その
ものは経过し,不十分な协力関系であることを越えて,
互いの専门性を発挥せざるを得ない场合がある.しか
も,その経过の中でやはり専门家は患者を巡ってつな
がりを有しているのである.つまり,有り得べきリエ
ゾンを形成できぬままに,専门家は他の専门家とつな
がりを持ちながら,患者と関わらねばならない场合も
出てくるのである.これもまた患者を巡って派生する
専门家同士の関系様态であろう.
统合失调症の治疗は,今日の精神医疗にあっては薬
物疗法が主流であり,これが大きな成果を上げて精神
医疗における患者への処遇を一変させた.SSTや生活
临床,入院集団精神疗法の导入は,患者の社会复帰を
支える重要な役割を担うものとして期待される.ここ
には,异なった学问的背景を持った専门家が関わって
くる.このとき,异なった治疗観や人间観を认め,许
容できるか,が専门家同士に问われることがある.こ
の事実は,たとえ心理临床者が日本において法的に位
置づけられても不変であろう.
理解はなくとも阻害しない,という医疗者の态度は,
専门家としての心理临床者への尊重ある态度と见るこ
とが出来る.この点で,本事例の心理临床者は恵まれ
た环境にあったと言える.この尊重を背景に,患者へ
の行动疗法的な心理治疗の试みは継続された.
本研究で扱ったような患者は,薬物抵抗性の病态に
あり,他の心理治疗のような働きかけにもなかなか応
じようとせず,今も犹,精神医疗にとって课题であり
続けている.
心理临床は患者との対人関系によって成立するばか
りでなく,心理临床を囲む医疗者との共同のあり方に
よって左右される.専门家同士の连携は,异なる背景
を许容しながら,それぞれが専门家として尊重すると
いう,驯れ合いとは远いつながり方の场合がある.そ
れは时に専门家に孤独を経験させるが,それは谁も救
うことの出来ぬ,事态そのものの専门家としての主観
的体験である.
6 まとめ
患者との比较的长い関わりの中で,心理临床者との
かかわりの浓密さが,妄想や强迫行动という阳性症状
の軽减に寄与したかは疑问である.患者の言动から,
このような心理治疗が,平板になりがちな病栋生活の
中で,患者に「何処に行くか」「次に何をしようか」
と考える材料を提供し,患者の生活に幅と彩りを确か
に与えていた.患者の自主性を求めたアプローチを导
入したことを契机に,患者は,数年継続してきた行动
を后退させ,もとの病栋と病室を中心とした入院生活
に返った.その点は失败であった.それは,薬物によ
る効果が得にくい,と言われる统合失调症の阴性症状
の现れかもしれない.ただ,心理临床者との関わりの
中で见られた,患者の行动の范囲のひとときの拡大を,
患者は楽しみ,心理临床者も楽しんだ.これは経験的
事実である.
长く幻覚や妄想,强迫行为,强迫観念が持続する病
态に対する治疗は,医学的课题であるのと同様に临床
心理学においても学问的な课题である.この古くて新
しい今日的な课题に向かおうとするとき,専门家は患
者との関わりの中で他の専门家との连携という点で,
困难を経験することがある.それは,それ自体が,患
者を巡る対人现象の一局面なのである.
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