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主旨:检送「疟疾预防用药」领用或购买流程及相关规定,请﹍查照.
说明:
出国前服用疟疾预防药物,请尽量於出国前一个月,先向医师谘询,评估感染之风险,预防性投药之需求.
目前国内疟疾预防用药计有下列三种:
氯奎宁(chloroquine):对氯奎宁仍敏感(尚无抗药性报告)之地区建议服用,口服两颗(500mg),每周一次,出发前一周开始,离开流行地区后继续吃4周,可至疾病管制局及所属分局和各县市卫生局免费索取,领用人每一位皆须填具「申请表及同意书」(如附件一),代团体领药者请备齐每一位领用人之申请书及同意书;赴氯奎宁有抗药性报告之地区,经卫教说明仍选择领用氯奎宁者,请另填具「切结书」(如附件二),并连同申请书及同意书交付发药单位,每人每次领用之药量以18周为上限.
美尔奎宁(mefloquine):对氯奎宁有抗药性之地区建议服用,每周口服1颗(250mg),出发前1-2周开始吃,离开流行地区后,继续吃4周.本药因副作用较大,请先向医师谘询,评估感染风险及服药副作用后,持医师处方至坊间药局购买,药局名单如附件三.
去氧羟四霉素(doxycycline):对氯奎宁和美尔奎宁有抗药性之地区建议服用,每天口服1颗(100mg),出发前1-2天前开始吃,离开流行地区之后继续吃4周,请至医院挂号或持医师处方购买.
出国超过3个月之行程,应实际确实了解疾病症状,并清楚搜集感染后在当地可以得到医疗帮助的管道,不建议使用疟疾预防药物.
禁忌及副作用参考
氯奎宁(chloroquine)的主要禁忌为:对氯奎宁过敏者,有癫痫及乾癣(psoriasis)病史者;长期使用者注意视网膜之变化.
美尔奎宁(mefloquine)的禁忌:对美尔奎宁过敏,癫痫,怀孕前3个月(first trimester),体重小於5公斤的孩童以及情绪性疾病病史者,可能的副作用为重度忧郁,暴燥等情绪性疾病.如果短期使用可以忍受其副作用,则长期使用并不会增加其严重副作用之危险性.
去氧羟四环素(doxycycline)的禁忌:对去氧羟四环素过敏者,肝功能不全者,怀孕妇女以及八岁以下孩童,副作用为可能使皮肤感光性增加而容易晒伤,也可能增加阴道念珠菌感染的机率.长期使用(例如:超过4-6个月)的经验有限.
即使正确使用预防用药,并不保证百分之百的保护力,因此个人防护措施也相当重要.
个人防护措施-避免蚊虫叮咬
避免在黄昏以后到黎明之间外出.
晚上外出时,应著浅色长袖,长裤衣物,裸露部位可擦防蚊药膏.
住在有纱门纱窗且卫生设备良好的房子.
睡觉时使用蚊帐,检查蚊帐是否有破洞,蚊帐内是否有蚊子,可以喷杀虫剂或点蚊香.
旅游期间或旅游后,如果出现间歇性发热,发冷或其他类以感冒症状,应怀疑感染疟疾,并迅速就医,同时告诉医师旅游史及曾否服用药物.感染后如延误治疗,可能会致命.在旅行中甚至离开感染危险地区数年后,如有类似疟疾症状发生时,应立即就医,并将您的旅行资料告知医师,以供诊断参考.
因疟原虫潜伏期可能长达数月或数年之久,若您曾在疫区感染或怀疑感染疟疾,无论曾接受过暂时或正式治疗,回国后均应就医,告知医师旅游史及治疗史,再作详细检查并追踪治疗至完全康复.
疟疾相关资讯可查询本局全球资讯网(网址:http://www.cdc.gov.tw/),点选疾病介绍(首页左侧)/法定传染病/第二类传染病/疟疾,附件亦可下载列印.
Mefloquine-药局名单
资料日期:95/03/10
药 局 名 称
联络人
电 话
地 址
洪恩
王药师
(02) 2511-8208
104 台北市中山区 民生东路一段9号6楼
上海联合药房
李药师
(02) 2311-6644
100 台北市中正区 衡阳路32号
吉星药局
谢药师
(02) 2311-7779
100 台北市中正区 襄阳路19号1楼
易昌药局
林药师
(02) 2389-0919
100 台北市中正区 怀宁街22号
南昌药局
林药师
(02) 2351-0322
100 台北市中正区 南昌路一段86号
中心药局
杨药师
(02) 2368-9889
100 台北市中正区 汀洲路三段121号
大学药局
李药师
(02) 2369-7228
106 台北市大安区 罗斯福路三段283巷21-1号
永康药局
陆药师
(02) 2322-4602
106 台北市大安区 永康街6巷3号
博生药局
杨药师
(02) 2531-3113
104 台北市中山区 民生东路一段7号1楼
康美药局,合江店
庄药师
(02) 2501-7688
104 台北市中山区 合江街81号
文德药局,龙江店
林药师
(02) 2518-1178
104 台北市中山区 龙江路356巷19号
加林药局,庆城店
苏药师
(02) 2717-4117
105 台北市松山区 南京东路三段303巷20号1楼
安郁药局,八德店
彭药师
(02) 2577-4551
105 台北市松山区 八德路三段12巷51弄16号1楼
生光药局
张药师
(02) 2778-0862
106 台北市大安区 忠孝东路三段248巷2号
弘升药局
萧药师
(02) 2711-0061
106 台北市大安区 复兴南路一段107巷32号
惠群药局,联合店
林药师
(02) 2767-9234
110 台北市信义区 忠孝东路四段559巷38号
通化店
刘药师
(02) 2737-1011
106 台北市大安区 临江街124号
富阳药局
蔡药师
(02) 2733-7099
110 台北市信义区 富阳街86号
德康大药局 (新川)
陈药师
(02) 2727-2502
110 台北市信义区 松山路541巷21号
今欣药局
陈药师
(02) 2872-5985
111 台北市士林区 天母西路41巷5之1号1F
川秀药局
陈药师
(02) 2827-0702
112 台北市北投区 石牌路二段99巷9号
康宁药局
王药师
(02) 2631-1230
114 台北市内湖区 康宁路3段189巷8号
加欣药局,南港店
薛药师
(02) 2783-6222
115 台北市南港区 兴华路16号
金彭药局,板桥民权店
彭药师
(02) 2966-5542
220 台北县板桥市 民权路202巷14弄1号
芳邻药局,桃园昆明店
丘药师
(03) 367-9498
330 桃园县桃园市 昆明路39号
乙霖药局,中坜中正店
赖药师
(03) 427-8266
320 桃园县中坜市 中正路213号
元化药局
郑药师
(03) 427-3003
320 桃园县中坜市 元化路83号
快安药师药局
(03) 385-6896
桃园县大园乡 新生北路41号
光华药局,新竹光华店
林药师
(03) 531-2005
300 新竹市 光华北街81号
博爱药局,台中复兴店
陈药师
(04) 2263-8996
402 台中市南区 复兴路二段10号
嘉文药局,台中游园店
沈药师
(04) 2691-5171
432 台中县大肚乡 游园路二段181巷17号
上华药局
游药师
(04) 2392-11389
434 台中县龙井乡 新兴路13巷2-2号
吉安药局,台南成功店
杜药师
(06) 222-7394
704 台南市北区 成功路289号
人禾药局,高雄九如店
汤药师
(07) 321-5681
807 高雄市三民区 九如二路324号
传家诊所
何药师
(07) 558-7919
813 高雄市左营区 裕诚路265号
南亿药局,凤山光复店
陈药师
(07) 710-5010
830 高雄县凤山市 光复路74号
宜康药局
陈药师
(089) 227-061
950 台东市 更生路685号
疟疾感染危险地区对Chloroquine 有抗药性报告之国家或地区
(Malaria Affected Regions or Areas With Report of Drug Resistant against Chloroquine)
95.04.20修正
亚洲地区
Asia
非洲地区
Africa
美洲地区
America
大洋洲
Oceania
Afghanistan 阿富汗
Angola 安哥拉
Madagascar 马达加斯加
Panama 巴拿马
除Bocas Del Toro
Papua New Guinea 巴布亚纽几内亚
Bangladesh 孟加拉
Benin 贝南
Malawi 马拉威
Brazil 巴西
Solomon Islands 所罗门群岛
Bhutan 不丹
Botswana 波札那
Mali 马利
Bolivia 玻利维亚
Vanuatu 万那杜
Burma (Myanmar) 缅甸
Burkina Faso 布吉纳法索
Mauritania 茅利塔尼亚
Colombia 哥伦比亚
Cambodia 柬埔寨
Burundi 蒲隆地
Mayotte 马约特岛
Ecuador 厄瓜多尔含Galápagos 岛
China 中国(海南岛及云南省)
Cameroon 喀麦隆
Mozambique 莫三鼻克
French Guiana 法属圭亚那
East Timor(Timor-Leste) 东帝汶
Cape Verde 维德角群岛
Namibia 那密比亚
Guyana 盖亚那
India 印度
Central African Republic 中非共和国
Niger 尼日
Peru 秘鲁
Indonesia 印尼
Chad 查德
Nigeria 奈及利亚
Suriname 苏利南
Iran 伊朗
Comoros 葛摩群岛
Rwanda 卢安达
Venezuela 委内瑞拉
Laos 寮国
Congo 刚果
S o Tomé and Príncipe 圣多美及普林西比
Malaysia 马来西亚
Congo, Democratic Republic of the(formerly ZAIRE) 刚果民主共和国(前萨伊)
Senegal 塞加内尔
Nepal 尼泊尔
C te d'Ivoire 象牙海岸
Sierra Leone 狮子山
Oman 阿曼
Djibouti 吉布地
Somalia 索马利亚
Pakistan 巴基斯坦
Equatorial Guinea 赤道几内亚
South Africa 南非
Philippines 菲律宾(Basilan,Luzon,Mindanao,Mindoro,Palawan,Sulu Archipelago)
Eritrea 厄利垂亚
Sudan 苏丹
Saudi Arabia 沙乌地阿拉伯
Ethiopia 衣索比亚
Swaziland 史瓦济兰
Sri Lanka 斯里兰卡
Gabon 加彭
Tanzania 坦尚尼亚
Tajikistan 塔吉克
Gambia 甘比亚
Togo 多哥
Thailand 泰国
Guinea 几内亚
Uganda 乌干达
Vietnam 越南
Guinea-Bissau 几内亚比索
Zambia 尚比亚
Yemen 叶门
Kenya 肯亚
Zimbabwe 辛巴威
Liberia 赖比瑞亚
资料来源:美国疾病管制局 Source: from C.D.C. , U.S.A.
预防疟疾药品申请表及同意书
※ 请先看说明再填写此表
Please read the instructions on Application for Malaria chemoprophylaxis the reverse side , and complete this form .
姓名
Name
身份证(护照)号码
I.D.(Passport)NO.
国籍
Nationality
年龄
Age
职业
Occupation
电话号码
Phone NO.
(公 O)
(家 H)
(手机 M)
地址
Address
出国目的
Purpose of Going abroad
拟到访国家
Name(s) of Country
To be visited
旅行日期 起迄
Date of Travel
Begins on Ends on
※领取疟疾预防用药(含Chloroquine phosphate成分)同意书
本人已了解服用含Chloroquine phosphate成分之药品可能引起之副作用:恶心,呕吐,头痛,眩晕,视力模糊,搔痒,使乾癣症状恶化等.服药后,若发生不适或紧急之情况,应立刻至医院向医师谘询或接受医院必要之治疗.
此致 行政院卫生署疾病管制局
申请人及同意书签章: 申请日期: (Siganture of Applicant) ( Date of Application)
所属单位主管签章:
(Signature of chief of unit to which applicant is attached)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
药品供应
供应日期 供应药品名称
(Date of Provision) (Name of The Drug)
供应系列号码 供应药量(锭数)
(Serial NO.of Provision) (Amount of Drug Provided)(in Tablets)
主办人签章 科长签章 组长签章
(Person in Charge) (Section Chief) (Director)
说明
首先请您了解任何药品都会引起副作用,服用此种预防疟疾之药品亦不例外,非必要时不宜服用,如您前往的国家虽为疟疾疫区,但是您去的目的地并不是在这个国家的乡野之间,比如是为了观光商务开会等如果晚间都是住在大都市内,便不致感染到疟疾,因为疟疾是由嗜於夜晚叮咬人的疟所传播,它的生态习性不适於都市内孳生,所以住宿在都市里的人感染疟疾的机会极为少见,故而就不必服用预防疟的药品,反之,如果您去的目的地是在「疟疾疫区」国家乡野之间,就必要服用了.
供应之预防疟疾药品所成分为磷酸氯酸奎宁(Chloroquine Phosphate),其剂量及服用方法均标示於与药品同时分发之「磷酸氯酸奎宁预防疟疾之剂量及方法」说明书上.
药品核发数量之标准是根据申请者的年龄及申请者在疟疾流行地区或国家的停留时间(n星期)而定,但最多以18周为限,服用方法也标示於「磷酸氯酸奎宁预防疟疾之剂量及方法」说明书上.
核发药量计算之方法:2锭/星期/成人剂量×(n+5)星期.
Note
First of all, you must understand that a drug, whatever it may be, will cause some side effects, chloroquine being used for malaria prophylaxis and therapy is not exceptional too. In this respect, you should not take drug unless when you need it for your protection. For example, when you travel to a country that has been known as a malarious area for sightseeing, business or meeting, etc, and your destination is not a rural area but large towns in the country, and night-time is spent in the towns, your risk of contracting malaria will be extremely low. The anopheles mosquito which transmits malaria is a night-feeder and usually does not breed in the urban area. In such a case you need not take the drug for prophylaxis. If your destination is a rural area and you have to stay there overnight, you had better take drug for protection yourself.
The drug to be provided for malaria prophylaxis is chloroquine phosphate; its dosage and administration are indicated in a separate leaflet. The leaflet is issued together with the drug.
The drug must be taken starting one week before travel, and continue for 4 weeks after returning. Therefore, the total number of tablets supplied will be enough for the travel period plus the pre- and post- travel period, up to a maximum of 18 weeks travel.
赴氯奎宁【Chloroquine】有抗药性报告地区选择领用氯奎宁切结书
本人 预定出国前往 ,
经贵单位人员详细说明下列事项,本人(立同意书人)已充份了解,并选择领用氯奎宁【Chloroquine】:
出国目的地为有氯奎宁【Chloroquine】抗药性报告的地区,已建议本人透过医师谘询,评估感染风险,选择其他适当之预防药物.
本人已确实了解,在氯奎宁【Chloroquine】有抗药性报告的地区使用氯奎宁感染疟疾之风险,本人仍选择领用.
服用疟疾预防药物并不保证百分之百效果,仍需配合个人防护措施,以降低感染风险.
此致
立切结书人签章
中华民国 年 月 日
背面
93492
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说明:
出国前服用疟疾预防药物,请尽量於出国前一个月,先向医师谘询,评估感染之风险,预防性投药之需求.
目前国内疟疾预防用药计有下列三种:
氯奎宁(chloroquine):对氯奎宁仍敏感(尚无抗药性报告)之地区建议服用,口服两颗(500mg),每周一次,出发前一周开始,离开流行地区后继续吃4周,可至疾病管制局及所属分局和各县市卫生局免费索取,领用人每一位皆须填具「申请表及同意书」(如附件一),代团体领药者请备齐每一位领用人之申请书及同意书;赴氯奎宁有抗药性报告之地区,经卫教说明仍选择领用氯奎宁者,请另填具「切结书」(如附件二),并连同申请书及同意书交付发药单位,每人每次领用之药量以18周为上限.
美尔奎宁(mefloquine):对氯奎宁有抗药性之地区建议服用,每周口服1颗(250mg),出发前1-2周开始吃,离开流行地区后,继续吃4周.本药因副作用较大,请先向医师谘询,评估感染风险及服药副作用后,持医师处方至坊间药局购买,药局名单如附件三.
去氧羟四霉素(doxycycline):对氯奎宁和美尔奎宁有抗药性之地区建议服用,每天口服1颗(100mg),出发前1-2天前开始吃,离开流行地区之后继续吃4周,请至医院挂号或持医师处方购买.
出国超过3个月之行程,应实际确实了解疾病症状,并清楚搜集感染后在当地可以得到医疗帮助的管道,不建议使用疟疾预防药物.
禁忌及副作用参考
氯奎宁(chloroquine)的主要禁忌为:对氯奎宁过敏者,有癫痫及乾癣(psoriasis)病史者;长期使用者注意视网膜之变化.
美尔奎宁(mefloquine)的禁忌:对美尔奎宁过敏,癫痫,怀孕前3个月(first trimester),体重小於5公斤的孩童以及情绪性疾病病史者,可能的副作用为重度忧郁,暴燥等情绪性疾病.如果短期使用可以忍受其副作用,则长期使用并不会增加其严重副作用之危险性.
去氧羟四环素(doxycycline)的禁忌:对去氧羟四环素过敏者,肝功能不全者,怀孕妇女以及八岁以下孩童,副作用为可能使皮肤感光性增加而容易晒伤,也可能增加阴道念珠菌感染的机率.长期使用(例如:超过4-6个月)的经验有限.
即使正确使用预防用药,并不保证百分之百的保护力,因此个人防护措施也相当重要.
个人防护措施-避免蚊虫叮咬
避免在黄昏以后到黎明之间外出.
晚上外出时,应著浅色长袖,长裤衣物,裸露部位可擦防蚊药膏.
住在有纱门纱窗且卫生设备良好的房子.
睡觉时使用蚊帐,检查蚊帐是否有破洞,蚊帐内是否有蚊子,可以喷杀虫剂或点蚊香.
旅游期间或旅游后,如果出现间歇性发热,发冷或其他类以感冒症状,应怀疑感染疟疾,并迅速就医,同时告诉医师旅游史及曾否服用药物.感染后如延误治疗,可能会致命.在旅行中甚至离开感染危险地区数年后,如有类似疟疾症状发生时,应立即就医,并将您的旅行资料告知医师,以供诊断参考.
因疟原虫潜伏期可能长达数月或数年之久,若您曾在疫区感染或怀疑感染疟疾,无论曾接受过暂时或正式治疗,回国后均应就医,告知医师旅游史及治疗史,再作详细检查并追踪治疗至完全康复.
疟疾相关资讯可查询本局全球资讯网(网址:http://www.cdc.gov.tw/),点选疾病介绍(首页左侧)/法定传染病/第二类传染病/疟疾,附件亦可下载列印.
Mefloquine-药局名单
资料日期:95/03/10
药 局 名 称
联络人
电 话
地 址
洪恩
王药师
(02) 2511-8208
104 台北市中山区 民生东路一段9号6楼
上海联合药房
李药师
(02) 2311-6644
100 台北市中正区 衡阳路32号
吉星药局
谢药师
(02) 2311-7779
100 台北市中正区 襄阳路19号1楼
易昌药局
林药师
(02) 2389-0919
100 台北市中正区 怀宁街22号
南昌药局
林药师
(02) 2351-0322
100 台北市中正区 南昌路一段86号
中心药局
杨药师
(02) 2368-9889
100 台北市中正区 汀洲路三段121号
大学药局
李药师
(02) 2369-7228
106 台北市大安区 罗斯福路三段283巷21-1号
永康药局
陆药师
(02) 2322-4602
106 台北市大安区 永康街6巷3号
博生药局
杨药师
(02) 2531-3113
104 台北市中山区 民生东路一段7号1楼
康美药局,合江店
庄药师
(02) 2501-7688
104 台北市中山区 合江街81号
文德药局,龙江店
林药师
(02) 2518-1178
104 台北市中山区 龙江路356巷19号
加林药局,庆城店
苏药师
(02) 2717-4117
105 台北市松山区 南京东路三段303巷20号1楼
安郁药局,八德店
彭药师
(02) 2577-4551
105 台北市松山区 八德路三段12巷51弄16号1楼
生光药局
张药师
(02) 2778-0862
106 台北市大安区 忠孝东路三段248巷2号
弘升药局
萧药师
(02) 2711-0061
106 台北市大安区 复兴南路一段107巷32号
惠群药局,联合店
林药师
(02) 2767-9234
110 台北市信义区 忠孝东路四段559巷38号
通化店
刘药师
(02) 2737-1011
106 台北市大安区 临江街124号
富阳药局
蔡药师
(02) 2733-7099
110 台北市信义区 富阳街86号
德康大药局 (新川)
陈药师
(02) 2727-2502
110 台北市信义区 松山路541巷21号
今欣药局
陈药师
(02) 2872-5985
111 台北市士林区 天母西路41巷5之1号1F
川秀药局
陈药师
(02) 2827-0702
112 台北市北投区 石牌路二段99巷9号
康宁药局
王药师
(02) 2631-1230
114 台北市内湖区 康宁路3段189巷8号
加欣药局,南港店
薛药师
(02) 2783-6222
115 台北市南港区 兴华路16号
金彭药局,板桥民权店
彭药师
(02) 2966-5542
220 台北县板桥市 民权路202巷14弄1号
芳邻药局,桃园昆明店
丘药师
(03) 367-9498
330 桃园县桃园市 昆明路39号
乙霖药局,中坜中正店
赖药师
(03) 427-8266
320 桃园县中坜市 中正路213号
元化药局
郑药师
(03) 427-3003
320 桃园县中坜市 元化路83号
快安药师药局
(03) 385-6896
桃园县大园乡 新生北路41号
光华药局,新竹光华店
林药师
(03) 531-2005
300 新竹市 光华北街81号
博爱药局,台中复兴店
陈药师
(04) 2263-8996
402 台中市南区 复兴路二段10号
嘉文药局,台中游园店
沈药师
(04) 2691-5171
432 台中县大肚乡 游园路二段181巷17号
上华药局
游药师
(04) 2392-11389
434 台中县龙井乡 新兴路13巷2-2号
吉安药局,台南成功店
杜药师
(06) 222-7394
704 台南市北区 成功路289号
人禾药局,高雄九如店
汤药师
(07) 321-5681
807 高雄市三民区 九如二路324号
传家诊所
何药师
(07) 558-7919
813 高雄市左营区 裕诚路265号
南亿药局,凤山光复店
陈药师
(07) 710-5010
830 高雄县凤山市 光复路74号
宜康药局
陈药师
(089) 227-061
950 台东市 更生路685号
疟疾感染危险地区对Chloroquine 有抗药性报告之国家或地区
(Malaria Affected Regions or Areas With Report of Drug Resistant against Chloroquine)
95.04.20修正
亚洲地区
Asia
非洲地区
Africa
美洲地区
America
大洋洲
Oceania
Afghanistan 阿富汗
Angola 安哥拉
Madagascar 马达加斯加
Panama 巴拿马
除Bocas Del Toro
Papua New Guinea 巴布亚纽几内亚
Bangladesh 孟加拉
Benin 贝南
Malawi 马拉威
Brazil 巴西
Solomon Islands 所罗门群岛
Bhutan 不丹
Botswana 波札那
Mali 马利
Bolivia 玻利维亚
Vanuatu 万那杜
Burma (Myanmar) 缅甸
Burkina Faso 布吉纳法索
Mauritania 茅利塔尼亚
Colombia 哥伦比亚
Cambodia 柬埔寨
Burundi 蒲隆地
Mayotte 马约特岛
Ecuador 厄瓜多尔含Galápagos 岛
China 中国(海南岛及云南省)
Cameroon 喀麦隆
Mozambique 莫三鼻克
French Guiana 法属圭亚那
East Timor(Timor-Leste) 东帝汶
Cape Verde 维德角群岛
Namibia 那密比亚
Guyana 盖亚那
India 印度
Central African Republic 中非共和国
Niger 尼日
Peru 秘鲁
Indonesia 印尼
Chad 查德
Nigeria 奈及利亚
Suriname 苏利南
Iran 伊朗
Comoros 葛摩群岛
Rwanda 卢安达
Venezuela 委内瑞拉
Laos 寮国
Congo 刚果
S o Tomé and Príncipe 圣多美及普林西比
Malaysia 马来西亚
Congo, Democratic Republic of the(formerly ZAIRE) 刚果民主共和国(前萨伊)
Senegal 塞加内尔
Nepal 尼泊尔
C te d'Ivoire 象牙海岸
Sierra Leone 狮子山
Oman 阿曼
Djibouti 吉布地
Somalia 索马利亚
Pakistan 巴基斯坦
Equatorial Guinea 赤道几内亚
South Africa 南非
Philippines 菲律宾(Basilan,Luzon,Mindanao,Mindoro,Palawan,Sulu Archipelago)
Eritrea 厄利垂亚
Sudan 苏丹
Saudi Arabia 沙乌地阿拉伯
Ethiopia 衣索比亚
Swaziland 史瓦济兰
Sri Lanka 斯里兰卡
Gabon 加彭
Tanzania 坦尚尼亚
Tajikistan 塔吉克
Gambia 甘比亚
Togo 多哥
Thailand 泰国
Guinea 几内亚
Uganda 乌干达
Vietnam 越南
Guinea-Bissau 几内亚比索
Zambia 尚比亚
Yemen 叶门
Kenya 肯亚
Zimbabwe 辛巴威
Liberia 赖比瑞亚
资料来源:美国疾病管制局 Source: from C.D.C. , U.S.A.
预防疟疾药品申请表及同意书
※ 请先看说明再填写此表
Please read the instructions on Application for Malaria chemoprophylaxis the reverse side , and complete this form .
姓名
Name
身份证(护照)号码
I.D.(Passport)NO.
国籍
Nationality
年龄
Age
职业
Occupation
电话号码
Phone NO.
(公 O)
(家 H)
(手机 M)
地址
Address
出国目的
Purpose of Going abroad
拟到访国家
Name(s) of Country
To be visited
旅行日期 起迄
Date of Travel
Begins on Ends on
※领取疟疾预防用药(含Chloroquine phosphate成分)同意书
本人已了解服用含Chloroquine phosphate成分之药品可能引起之副作用:恶心,呕吐,头痛,眩晕,视力模糊,搔痒,使乾癣症状恶化等.服药后,若发生不适或紧急之情况,应立刻至医院向医师谘询或接受医院必要之治疗.
此致 行政院卫生署疾病管制局
申请人及同意书签章: 申请日期: (Siganture of Applicant) ( Date of Application)
所属单位主管签章:
(Signature of chief of unit to which applicant is attached)
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药品供应
供应日期 供应药品名称
(Date of Provision) (Name of The Drug)
供应系列号码 供应药量(锭数)
(Serial NO.of Provision) (Amount of Drug Provided)(in Tablets)
主办人签章 科长签章 组长签章
(Person in Charge) (Section Chief) (Director)
说明
首先请您了解任何药品都会引起副作用,服用此种预防疟疾之药品亦不例外,非必要时不宜服用,如您前往的国家虽为疟疾疫区,但是您去的目的地并不是在这个国家的乡野之间,比如是为了观光商务开会等如果晚间都是住在大都市内,便不致感染到疟疾,因为疟疾是由嗜於夜晚叮咬人的疟所传播,它的生态习性不适於都市内孳生,所以住宿在都市里的人感染疟疾的机会极为少见,故而就不必服用预防疟的药品,反之,如果您去的目的地是在「疟疾疫区」国家乡野之间,就必要服用了.
供应之预防疟疾药品所成分为磷酸氯酸奎宁(Chloroquine Phosphate),其剂量及服用方法均标示於与药品同时分发之「磷酸氯酸奎宁预防疟疾之剂量及方法」说明书上.
药品核发数量之标准是根据申请者的年龄及申请者在疟疾流行地区或国家的停留时间(n星期)而定,但最多以18周为限,服用方法也标示於「磷酸氯酸奎宁预防疟疾之剂量及方法」说明书上.
核发药量计算之方法:2锭/星期/成人剂量×(n+5)星期.
Note
First of all, you must understand that a drug, whatever it may be, will cause some side effects, chloroquine being used for malaria prophylaxis and therapy is not exceptional too. In this respect, you should not take drug unless when you need it for your protection. For example, when you travel to a country that has been known as a malarious area for sightseeing, business or meeting, etc, and your destination is not a rural area but large towns in the country, and night-time is spent in the towns, your risk of contracting malaria will be extremely low. The anopheles mosquito which transmits malaria is a night-feeder and usually does not breed in the urban area. In such a case you need not take the drug for prophylaxis. If your destination is a rural area and you have to stay there overnight, you had better take drug for protection yourself.
The drug to be provided for malaria prophylaxis is chloroquine phosphate; its dosage and administration are indicated in a separate leaflet. The leaflet is issued together with the drug.
The drug must be taken starting one week before travel, and continue for 4 weeks after returning. Therefore, the total number of tablets supplied will be enough for the travel period plus the pre- and post- travel period, up to a maximum of 18 weeks travel.
赴氯奎宁【Chloroquine】有抗药性报告地区选择领用氯奎宁切结书
本人 预定出国前往 ,
经贵单位人员详细说明下列事项,本人(立同意书人)已充份了解,并选择领用氯奎宁【Chloroquine】:
出国目的地为有氯奎宁【Chloroquine】抗药性报告的地区,已建议本人透过医师谘询,评估感染风险,选择其他适当之预防药物.
本人已确实了解,在氯奎宁【Chloroquine】有抗药性报告的地区使用氯奎宁感染疟疾之风险,本人仍选择领用.
服用疟疾预防药物并不保证百分之百效果,仍需配合个人防护措施,以降低感染风险.
此致
立切结书人签章
中华民国 年 月 日
背面
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